Крюков переломы

SVUv 61().7l7/.7l8-001.r>-092

t

В монографии обобщен большой материал по исследованию механизмов травмы плоских и длин­ ных трубчатых костей, чем восполняется значи­ тельный пробел в современной литературе по су­ дебной медицине и травматологии. На основании анализа более 3500 переломов костей скелета, воз­ никших при травме тупыми предметами, выявлен ряд новых морфологических признаков, которые позволяют судить о механизмах травмы.

В работе использованы современные методы исследований с применением электротензометрии и физико-математических расчетов. Приведены опи­ сания наиболее типичных видов повреждений плоских и длинных трубчатых костей, возникаю­ щих при различных условиях травмы. Книга иллю­ стрирована схемами механизмов переломов ко­ стей.

Издание рассчитано на судебно-медицинских экспертов, хирургов, ортопедов, экспертов-крими­ налистов, а также па работников следствия и суда.

Издательство «Медицина». Москва, Петровернгскнй пер., 6/8. Типография издательства «Курская правда», г. Курск, ул. Ленина. 77.

— 3 — 1

244 70

• 1

Введение

Повреждения плоских и длинных трубчатых костей встречаются весьма часто.

Знание механизмов таких повреждений помогает травматологам правильно ориентироваться в выборе метода лечения, а судебным медикам — при решении вопросов об условиях и обстоятельствах травмы.

К настоящему времени описаны отдельные законо­ мерности повреждений скелета человека твердыми ту­ пыми предметами, в особенности частями движущего­ ся автотранспорта.

Однако среди судебных медиков нет единства взгля­ дов на механизмы повреждений костей скелета. Мы по­ ставили своей задачей исследовать характер и особен­ ности повреждений плоских и длинных трубчатых кос­ тей, а также комплексов плоских костей (черепа, груд­ ной клетки, таза), вызванных твердыми тупыми пред­ метами.

В судебно-медицинском понимании следует считать тупыми такие предметы, которые во время действия сдавливают предмет какой-либо плоскостью. Действие тупого предмета может осуществляться • под прямым углом или близким к нему (удар или сдавление кра­ ем, всей поверхностью), а также под острым углом (скольжение краем, всей поверхностью). Учитывая ис­ ключительное многообразие твердых тупых предметов, которые могут причинять повреждения, мы их сгруппи­ ровали по отдельным основным признакам.

Одним из главных моментов, определяющим меха­ низм действия предмета на костную ткань, является величина площади, которой наносится повреждение. Так, например, предмет, равный по ширине двум диа­ метрам длинной трубчатой кости, при ударе способен «выбить» такой же по величине фрагмент, в то время как повреждающий предмет с меньшим диаметром фор­ мирует оскольчатый (или безоскольчатый) перелом. Все предметы по величине площади, которой наносится

повреждение, мы разделили на две группы: А — предме­ ты, у которых площадь равна или больше травмируемой поверхности части тела, и Б — предметы, у которых площадь меньше травмируемой поверхности части тела.

В каждой из групп предметов были выделены под­ группы по признакам формы повреждающей поверх­ ности.

Повреждения, причиняемые предметами группы А. чаще всего бывают при компрессии. Действие таких предметов на тело человека под острым углом вызывает повреждение костей в виде своеобразного шлифа после разрушения мягких тканей например при волочении.

Действие края ударяющей плоскости твердого тупо­ го предмета по своему характеру и механизму весьма сходно с повреждениями, причиняемыми тупогранными предметами. Следует отметить, что самые частые и наи­ более обширные повреждения возникают в результате лействия на тело человека плоских твердых предметов. При решении вопросов, связанных с изучением законов деформации костной ткани, нами были использованы современные методы, применяемые в учении о сопротив­ лении материалов и строительной механике.

Как известно, сопротивляемость исследуемого объ­ екта внешним нагрузкам зависит не только от характе­ ристики вещества этого объекта, но и от его формы (архитектоники). Исходя из этого положения, мы изу­ чили особенности строения отдельных костей, их комп­ лексов и применили физико-математические методы расчета конкретных условий деформации костной, тка­ ни. Результаты экспериментальных исследований были апробированы на практическом судебно-медицинском материале при исследовании лиц, погибших вследствие повреждений, причиненных твердыми тупыми предме­ тами, в том числе и частями движущегося автотранс­ порта. Полученные нами данные свидетельствуют о том, что по характеру и особенностям разрушения костей, представляется возможным диагностировать механизмы, их переломов (по типу сгибания, разрыва, сдвига, ком­ прессии).

Закономерности повреждений комплексов плоских костей, возникающих от воздействия на них твердыми, тупыми предметами, изучались нами в связи с направ­ лением действия повреждающего орудия и особенностя-

Глава I

Повреждения длинных трубчатых костей

Действие тупого предмета на кость в поперечном направлении

(под углом 90—75°)

ведущее место и составляют от 40 до 64% по отношению

кобщему числу травм костей (К. И. Барышников, 1930;

Н.М. Волковы-., 1928; В. В. Гориневская, 1952; Н. Г. Дамье, 1950; П. М. Максимов, 1936- Л. Г. Смоляк, 1938; С. Я. Фрейдлин, 1963; В. Д. Чаклин, 1936; Bruns,1906;

Alfram, Bauer, 1962; Tessor, Bogin, Pollono, 1964; Zetkin, Kiihtz, 1955, и др.).

Большинство таких повреждений возникает от не­ посредственного воздействия на кости твердых тупых предметов (например, при автопроисшествиях).

Об условиях повреждений длинных трубчатых кос­ тей конечностей наибольшее количество данных накоп­ лено клиницистами. Однако эти сведения, вполне до­ статочные для успешного лечения повреждений, не мо­ гут полностью удовлетворить нужды судебной травма­ тологии. Вопросы, связанные с установлением места приложения внешнего воздействия, направления удара, последовательности нанесения повреждений и т. п., не являются основными для лечащих врачей и решение их не может оказать заметного влияния на методы и исход лечения. В судебно-медицинском отношении знание по­ добных деталей имеет исключительно важное значение для воссоздания картины происшествия по характеру и особенностям повреждений. Научно обоснованное за­ ключение эксперта о механизмах и условиях воз­ никновения травмы в ряде случаев помогает судебноследственным органам проверить показания обвиня­ емого, свидетелей и самого потерпевшего. Заключение

эксперта может явиться и отправным пунктом при реше­ нии неясных или спорных вопросов в случаях проис­ шествий при отсутствии свидетелей.

Многие вопросы, связанные с установлением меха­ низмов повреждений длинных трубчатых костей при травме тупыми орудиями, по характеру и особенностям переломов не получили еще должной разработки. Кро­ ме того, в имеющейся литературе по судебной медици­ не и травматологии нередко можно встретить противо­ речивые данные, которые, естественно, могут не только дезориентировать практического врача, но и стать источ­ ником экспертной, а следовательно, и судебной ошибки.

Общая схема деформаций длинных трубчатых кос­ тей от действия твердых тупых предметов в попереч­ ном направлении освещена в основном в литературе по травматологии. Наиболее полным является классиче­ ское описание механизмов переломов трубчатых кос­ тей, сделанное Bruns (1886), а затем Zuppinger и Chris­ ten (1913).

Все повреждения костей Zuppinger (1913) подразде­ лил на статические и динамические.

К группе статических повреждений он относил отры­ вы и разрывы костного вещества, например отрыв участка кортикального слоя кости в месте прикрепления сухожилия под действием резко сократившейся мышцы.

Переломы от сгибания составляют основное количе­ ство всех повреждений длинных трубчатых костей.

Перелом при сгибании возникает на выпуклой сто­ роне сгиба, т. е. в месте растяжения кости. На вогну­ той стороне возникает сжатие. Между зонами сжатия и растяжения располагается нейтральная зона, где си­ лы сжатия и растяжения выражены минимально. Пе­ релом, возникнув в месте наибольшей выпуклости, рас­ пространяется в поперечном направлении до нейтраль­ ного слоя. Наиболее типичным является раздвоение в нейтральной зоне проскости перелома и продолжение ее до вогнутой стороны в виде двух линий, ограничиваю­ щих костный фрагмент (рис. 1).

Zuppinger отметил и особенности переломов, возни­ кающих при травме костной ткани у детей и у лиц по­ жилого возраста. У детей происходит разрыв кости на выпуклой поверхности, но со стороны костномозгового канала. У лиц пожилого возраста отмечается возникно­ вение трещин, имеющих продольное направление. Автор

объяснял эти явления большой эластичностью костной ткани у детей и повышенной хрупкостью ее у лиц по­ жилого возраста.

Из группы статических переломов Zuppinger вы­ делял повреждения, являющиеся следствием комбина­ ций сгибания и растяжения (перелом надколенника под действием сокращения четырехглавой мышцы бедра), сгибания и сжатия (переломы костей голени от удара тупым предметом при вертикальном положении тела).

Рис. 1. Схема механизма образования перелома трубчатой кости (по Zuppinger, 1913).

АВ — средняя линия; Q — направление распространения линии перелома.

Автор выделял и так называемые срезанные пере­ ломы, которые возникают вследствие воздействия двух параллельных, но противоположно направленных сил, когда точки их приложения на противоположных сто­ ронах очень близко отстоят друг от друга.

К группе статических переломов отнесены и пов­ реждения от сдавления в поперечном и продольном на­ правлениях. Эти переломы образуются в случаях, когда внешнее насилие превышает прочность кости; они ха­ рактеризуются возникновением большого количества ко­ стных осколков.

Повреждения при торсии костей автор рассматри­ вал как переломы от разрыва по спиральной линии.

В группе динамических переломов Zuppinger выде­ лял повреждения, возникающие вследствие удара твер­ дым предметом, и повреждения огнестрельного проис­ хождения. Автор обращал внимание на такие стороны формирования перелома, как время воздействия силы, с которым связаны понятия скорости и ускорения. Он считал, что если сила удара велика, то возникают пе-

реломы типа «срезанных». При незначительной кине­ тической энергии повреждающего орудия переломы длинных трубчатых костей могут формироваться по ти­ пу сгибания.

Н.М. Волкович (1928) считал, что кость вследствие

еепластинчатого строения не может ломаться в одной плоскости. Г. А. Ботаен (1950) отмечал, что кратковре­ менное насилие формирует крупнооскольчатый перелом; при действии той же силы более продолжительное время образуется мелкооскольчатый перелом. Этой же точки зрения придерживаются и многие другие авторы.

И.Г. Руфанов (1957) считал, что при переломах

длинных трубчатых костей каких-либо закономерностей в образовании и распространении трещин установить нельзя, что они могут идти в различных направлениях, ограничивая осколок.

О. Ы. Гудушаури (1956) утверждает, что линия пе­ релома при деформации кости на изгиб, начавшись на вогнутой стороне, часто идет сразу в двух направлениях, минуя уплотненные участки наибольшей выпуклости. Такие две линии, идущие в разные стороны, образуют треугольный осколок.

При изучении особенностей переломов диафизов длинных трубчатых костей экспериментальным путем и па основании анализа экспертного материала нам удалось отметить ряд устойчивых признаков, позволя­ ющих судить о механизмах деформации кости (В. Н. Крюков, 1956). Эти данные были впоследствии под­ тверждены не только нашими работами (В. Н. Крюков, 1957, 1958, 1959), но и исследованиями других авторов (В. К. Беликов, 1962; Ю. В. Капитанов, 1963; X. И. Муртазаев, 1963; А. А. Матышев, 1963). Во всех известных нам работах действие повреждающего орудия рассмат­ ривается только при условии внешнего насилия на кость в поперечном или продольном направлениях и было изучено преимущественно при травме частями движу­ щегося автотранспорта.

Механизм деформации длинных трубчатых костей в области метафизов и диафизов при действии твердых тупых предметов в поперечном направлении в конечном счете сводится к разрушению за пределами упругой деформации от сгибания. Резкий толчок в поперечном направлении (удар) вызывает сгибание диафиза вслед­ ствие того, что участок кости в точке приложения силы

смещается в направлении внешнего насилия, а сосед­ ние участки в результате инерции покоя продолжают оставаться на месте.

Как установлено (К- К. Гильзен, 1896; М. Ф. Иваницкий, 1938; П. Ф. Лесгафт, 1884, 1905; Л. Н. Никола­ ев, 1950; К. И. Татиев и Д. М. Кобызев, 1949; А. М. Шкловский, 1955; Kapf, 1832; Rauber, 1876; Wertheim, 1847, и др.), кость значительно прочнее на сжатие, чем на растяжение. Этим и обусловливается то, что кость начинает разрушаться на выпуклой стороне, т. е. в мес­ те растяжения. Доказательством начала формирования перелома в точке, противоположной месту приложения

Рис. 2. Неполный перелом большеберцовой кости.

Условия эксперимента: ско­ рость движения ударяюще­ го предмета б м/сек, кинети­ ческая энергия 51,2 кгм. Стрелкой указаны направле­

ние и место удара.

внешнего воздействия, является наше наблюдение, в ко­ тором впервые в эксперименте был получен неполный перелом большеберцовой кости (рис. 2).

Вдлинной трубчатой кости, подвергающейся дефор­ мации изгиба, можно выделить три зоны, в которых кость испытывает резко отличные друг от друга нагруз­ ки (рис. 3).

Вместе действия травмирующего агента кость под­ вергается сжатию, а на противоположной стороне — растяжению. Между ними находится точка О (нейтраль­ ная зона), где силы сжатия и растяжения выражены минимально.

Если внешнее воздействие по своей величине пре­ вышает запас прочности кости, последняя начинает раз­ рушаться в точке. Трещина, возникшая в этом месте, имеет поперечное направление, так как разрушение про­ исходит по кратчайшей линии. Силы растяжения наи­ более выражены в кортикальном слое выпуклой поверх­ ности кости и резко убывают в направлениях к ней­ тральной точке О.

Большая величина кинетической энергии в начале деформации кости и своеобразие распределения внут­ ренних сил напряжения при сгибании определяют на­ правление распространения возникшей трещины, и в этот

Момент влияние анатомического строения кости отсту­ пает па второй план. Доказательством служит то, что независимо от вида длинной трубчатой кости (плече­ вая, Гюдреиная, малоберцовая и т. д.) и направления удара мы всегда обнаруживали в месте начала разру­ шения кости поперечно расположенный участок линии перелома. В процессе деформации кости кинетическая энергия повреждающего орудия, расходуясь на разруше­ ние кости, затухает. Кроме того, линия перелома, до­ стигнув нейтральной точки О, продолжает формировать

Рис. 3; Схема распределения напряжений в длинной трубчатой кости при сгибании.

ЛОВ — нейтральная линия; F — направление внешнего воздей­ ствия; + зона сжатия; — зона растяжения; М, N — крайние точки зоны сжатия; D — точка начала разрушения кости.

перелом уже в новых, резко отличных условиях. Эти об­ стоятельства четко отражаются на характере распро­ странения трещины — она приобретает тенденцию рас­ пространяться веерообразно.

Следует указать, что кость как относительно мало эластичный предмет, обладающий небольшим модулем упругости, в момент деформации прогибается на незна­ чительную величину. Разница же в прочности кости на сжатие и растяжение весьма существенная: первая пре­ вышает вторую в 10—15 раз. Это оказывает большое влияние на локализацию нейтральной точки О — она, как правило, располагается не по средней линии (АВ), а перемещается к выпуклой стороне. Это подтверждает­ ся тем, что мы ни в одном случае не смогли констатироьать поперечно идущую часть линии перелома до по­ ловины диаметра кости. Она обычно занимает от xh до 7з длины окружности кости.

От нейтральной точки О линия перелома меняет свое направление и распространяется по границе участ­ ка сжатия. Линия перелома может распространяться