Костная пластика при переломах

Существует несколько типов костных трансплантатов:

1. накладной;
2. простой вкладной;
3. скользящий вкладной;
4. ромбовидный;
5. интрамедуллярный (рис. 118).

Рис. 118. Методы костной пластики.
а, б — вкладной трансплантат; в — ромбовидный вкладной трансплантат; г — скользящий вкладной трансплантат; д — внутрикостный трансплантат; е, ж.— интрамедуллярное штифтование гвоздем с добавлением костных осколков спонгиозной ткани; к — накладной трансплантат; л, м — скользящий накладной трансплантат; и — двойные накладные трансплантаты.

Накладной трансплантат

К освеженной поверхности фиксируется массивный костный трансплантат, взятый с большеберцовой кости. В настоящее время обычно трансплантат фиксируется гвоздями из виталлиума, которые не разбалтываются и не адсорбируются. Фиксация металлическими гвоздями считается наиболее эффективным методом операции.

Вкладной трансплантат

Техника этой операции описана Albee. Ложе приготовляют предложенной Albee двойной пилой. Лезвия пилы расставлены на ширину требуемого трансплантата, и потому срезаемый с большеберцовой кости трансплантат точно соответствует приготовленному ложу. Если техника точна, то трансплантат вкладывают в ложе с некоторым усилием, но после того, как он уже вложен, происходит хорошая, естественная фиксация, и дополнительная фиксация гвоздями или проволокой излишня. Применение вкладного трансплантата рекомендуется при несрастании бедренной, большеберцовой и других трубчатых костей. Некоторые трудности могут возникнуть при несросшихся переломах метакарпальных костей, ключицы и других узких костей (см. рис. 118, а, б).

Скользящий трансплантат

Скользящий трансплантат представляет собой тип вкладного трансплантата, избавляющий от нанесения травмы здоровой ноге. Трансплантат передвигается от одного отломка через щель на другой (рис. 118, д). Если такой скользящий трансплантат имеет прямоугольные очертания, то он уже, чем ложе, на ширину двух надрезов пилы, и тогда фиксация недостаточна. Трансплантат должен быть несколько клинообразно заострен наточно высчитанный угол.

Такая техника применяется и в тех случаях, когда больной отказывается от взятия трансплантата со здоровой ноги (рис. 118-120).

Рис. 119. Техника наложения накладного трансплантата. Концы костных фрагментов освежают и подготавливают ложе на поверхности каждого из них (о). Из большеберцовой кости берут трансплантат (б, в), который фиксируют к ложу винтами после продолжения дрелью хода (г). Винты должны выходить на противоположную сторону кортикального слоя (е). Требуемая длина гвоздя должна быть предварительно точно измерена (ж). Направитель и держатель винта необходимы (а).

Рис. 120. Перелом средней и нижней трети голени (1). Был взят скользящий трансплантат с верхнего (центрального) и наружного фрагментов большеберцовой кости. Взят гребешок вместе с частью наружной и внутренней поверхности большеберцовой кости. Более длинный трансплантат, взятый из центрального отломка, смещают книзу и фиксируют винтами так, чтобы он проходил над линией перемещения. Меньший трансплантат, взятый из дистального отломка, используют для заполнения дефекта в верхнем фрагменте; его фиксируют одним винтом (2).

Рис. 121. Несросшийся перелом бедра с дефектом кости (1). При костнопластической операции использование одного накладного трансплантата было бы неправильным, так как оно не дало бы надежной фиксации. Порозность кости вызвала бы расшатывание винтов. Наложение двойного накладного трансплантата обеспечило лучшую фиксацию (2). Костный дефект заполнен осколками спонгиозной ткани, взятой с гребешка подвздошной кости; перелом сросся.

Ромбовидный трансплантат

Ромбовидный трансплантат в виде бубнового туза представлен на рис. 118, в. Gallie предложил применять трансплантат, наибольшая ширина которого приходится на место перелома, где склероз наиболее выражен. Преимущество этой техники заключается в удалении значительного количества склерозированной кости, но она менее эффективна в смысле обеспечения неподвижности отломков, так как труднее вырезать трансплантат, соответствующий форме и размерам ложа, чем вырезать трансплантат двойной пилой.

Интрамедуллярный трансплантат

Интрамедуллярный трансплантат наименее удовлетворителен, так как при сверлении канала для вставления больцунга большая часть склерозированной костной ткани остается неудаленной. Кроме того, костномозговой канал при этой технике оказывается закрытым и источник образования грануляционной ткани выключенным. В случаях сильного склероза костных отломков эта операция ненадежна. Даже тогда, когда, помимо больцунга, склерозированные концы костей удаляются и широкая щель между отломками заполняется костной стружкой (по методу Hey Groves), результат остается не вполне удовлетворительным, так как трансплантат слаб в месте перелома. Кроме того, интрамедуллярный костный трансплантат не исключает ротационные движения. Таким образом, подобный трансплантат нельзя признать отвечающим требованиям полной внутренней фиксации.

Техника операции с вкладным трансплантатом

Давность несрастания не имеет значения. Можно получить одинаково хорошие результаты спустя 10 лет и 10 месяцев после перелома. В застарелых случаях могут наблюдаться значительная деформация и укорочение конечности. Насколько возможно, такие деформации должны быть исправлены до операции. Угловое искривление исправляют вытяжением сокращенных тканей и конечность иммобилизуют в гипсовой повязке. При наличии деформации близлежащих суставов их также следует корригировать. Кожу подготавливают за 24-48 часов до операции и оставляют затем в покое. Конечность обескровливают и накладывают на нее пневматический жгут. Разрез делают прямо до кости в одной плоскости. Отделяют надкостницу с прикрепленными к ней мышцами так, чтобы не нарушить кровоснабжение. Фиброзную и рубцовую ткань с костных отломков удаляют. Удаляют остеофиты из плотной кости и склерозированную часть просверливают или выбивают долотом. Костные концы не следует удалять на слишком большом расстоянии во избежание значительного укорочения. Лезвия двойной пилы расставлены на максимальную ширину, но все же так, чтобы не нарушить прочность стенки противоположной стороны кости. Ложе выпиливают на каждом отломке отдельно (рис. 121, 1, 2). Трансплантат укладывают таким образом, чтобы после его наложения было обеспечено точное сопоставление отломков. При переломах локтевой, лучевой кости и ключицы ложе должно иметь около 7,5 см длины, а при переломах бедренной, большеберцовой и плечевой кости 10 см и более. В последнем случае лезвия пилы должны быть на расстоянии 0,8 см. Внутреннее расстояние между лезвиями пилы должно быть не меньше размеров приготовленного ложа. Обнажают подкожную клетчатку поверхности большеберцовой кости, надкостницу отделяют от нее. Клинический опыт тысяч операций костной пластики доказал, что нет необходимости в пересадке надкостницы вместе с костью. Это подтверждено и экспериментально. Вырезают трансплантат, по размерам точно соответствующий ложу. Взятый трансплантат помещают в ложе щипцами.

Необходимость надежной фиксации трансплантата

Трансплантат должен быть сразу хорошо фиксирован. Если достигнута абсолютная фиксация, то неудовлетворительный результат операции бывает исключением. С другой стороны, если ложе приготовлено с недостаточной тщательностью остеотомом или долотом и трансплантат только погружается в него и удерживается в нем с помощью кетгутовых швов, то непосредственной фиксации не получается, остаются легкая ротация и раздвигающее натяжение мышц, нарушающие цельность клеток, функция которых состоит в заполнении пространства между ложем и трансплантатом. Результат операции получается неудовлетворительный даже при полной внешней фиксации с помощью гипсовой повязки (рис. 122).

Рис. 122. Несросшийся перелом локтевой кости после огнестрельного ранения (1). После ликвидации инфекции (через 12 месяцев) произведена костнопластическая операция с применением накладного трансплантата, фиксированного четырьмя виталлиевыми винтами (2). Через 3 месяца на рентгенограмме обнаружена резорбция кости. Через несколько недель, когда конечность еще находилась в гипсовой повязке, больной начал жаловаться на боли. На рентгенограмме в верхнем конце трансплантата выявлен перелом (3). На операции обнаружено сращение проксимальной и дистальной частей трансплантата, но центральная часть его аваскулярна и окружена гноем. Мертвая часть трансплантата и винты были удалены и дефект костной ткани заполнен кусочками спонгиозной ткани, взятой из гребешка подвздошной кости. Несмотря на инфекцию, произошла регенерация костной ткани (4) и достигнуто надежное восстановление кости (5). При наличии слабой инфекции можно пользоваться только спонгиозной тканью. Кортикальная кость и металл вызывают длительную инфекцию и ведут себя, как секвестры.

Фиксация трансплантата гвоздями из виталлиума

Этот метод в настоящее время стал общепринятым при применении накладных трансплантатов. Он может быть использован и для вкладных трансплантатов. Прежде чем вынуть трансплантат из большеберцовой кости, в нем просверливают 4 отверстия соответственно диаметру гвоздей. Когда трансплантат поставлен на место, глубокий слой ложа также просверливают и ввинчивают винты из виталлиума соответствующей длины (см. рис. 119). Самое важное, чтобы винты были из нетоксичных и неэлектролитных сплавов. При достаточной точности техники даже широкие пространства между отломками с успехом поддаются заполнению костной спонгиозной стружкой.

Первое, что необходимо, это хорошо фиксировать трансплантат в ложе. Во-вторых, надо заполнить пространство или щель между отломками осколками спонгиозной ткани и области костномозгового канала, содержащей эндост, являющийся наиболее активным источником роста новых клеток. Третье условие — обеспечить защиту трансплантата надежной и постоянной иммобилизацией (рис. 123).

Рис. 123. Больному произведено 14 безуспешных операций по поводу несросшегося перелома плеча в течение 10 лет (1). Нами произведено освежение костных отломков, фиксация их интрамедуллярным гвоздем и заполнение окружности места перелома кусочками спонгиозной ткани (2). После операции наложена гипсовая повязка на 3,5 месяца.

Важность непрерывной и длительной иммобилизации

Как правило, несросшийся перелом диафиза после операции костной пластики срастается за 3-4 месяца. Тем не менее могут быть индивидуальные отклонения, как и при срастании обычных переломов. Многие неудачные исходы при операциях костной пластики объясняются недостаточной наружной фиксацией в гипсовой повязке. Сроки не должны иметь для хирурга определяющего значения. Не существенно, прошло ли 6 или 12 месяцев после операции. Даже явление абсорбции трансплантата еще не означает неудачи. Оно только свидетельствует о недостаточности иммобилизации. Признаком действительной неудачи служат склерозирование поверхности перелома с исчезновением трансплантата.

——————————

Переломы костей и повреждения суставов

——————————