Классификация переломы таза

Переломы костей таза составляют 7% — 22,3% повреждений в структуре скелетной травмы.

Анатомо-функциональные особенности

Таз человека представлен костным кольцом, состоящим из двух безымянных костей и крестца. Фиксация костей таза осуществляется развитым суставно-связочным аппаратом.

Крестцово-подвздошные суставы — это полуподвижные соединения тазовых костей и крестца. По форме сустав плоский, но вследствие наличия мощного связочного аппарата движение в нем практически невозможно Задняя поверхность сустава укреплена межкостными крестцово-подвздошными связками и задними крестцово-подвздошными связками. Между поперечными отростками двух нижних поясничных позвонков и гребнем подвздошной кости натянута подвздошно-поясничная связка. Лобковый симфиз соединяет правые и левые безымянные кости между собой и относится к полусуставам.

Стабильность тазового кольца может быть определена как способность выдержать физиологические нагрузки без существенного смещения. Очевидно что стабильность таза зависит не только от костных структур, но также от связочных структур, связывающих вместе кости таза. Если убрать эти связочные структуры, таз распадется на три составляющих части Стабильность тазового кольца зависит от целостности заднего нагружаемого крестцово-подвздошного комплекса. Главные задние связки тазового кольца: крестцово-подвздошные, сакротуберальные и сакроспинальные. Связки играют главную роль как задние стабилизирующие элементы, потому что крестец, вопреки ожиданиям, не является краеугольным камнем и основой «конструкции», а, скорее, полностью наоборот. Комплекс в целом выглядит и функционирует подобно подвесному мосту. Сложный задний крестцово-подвздошный комплекс — мастерски сконструированная природой биомеханическая структура, способная выдержать передачу сил нагрузки от позвоночного столба до нижних конечностей.

Биомеханика переломов таза

Большинство сил, действующих на тазовое кольцо — это силы направленные горизонтально (наружная ротация, внутренняя ротация — боковое сжатие) или сила, приложенная в вертикальной плоскости. При сложной высокоэнергетической травме некоторые силы не отвечают в точности этому описанию, но они — три главных вектора, действующие на тазовое кольцо.

Силы наружной ротации встречаются при прямом ударе по задней верхней ости или принудительной наружной ротации тазобедренных суставов односторонне, или с двух сторон. Эта сила обычно производит повреждение типа «открытая книга», то есть разрушается лобковый симфиз (перелом лонной и седалищной костей). При дальнейшем действии травмирующей силы повреждаются сакроспинальная и передние связки крестцово-подвздошного сустава (возможно повреждение крестца или подвздошной кости), то есть тазовое кольцо «открывается».

Сила внутренней ротации или бокового сжатия может быть передана прямым ударом по подвздошному гребню, часто вызывая восходящую ротацию половины таза или так называемый перелом «ручки ведра», часто вызывая одностороннее повреждение. При этом изменяется конфигурация тазового кольца.

Срезывающие силы в вертикальной плоскости пересекают главную трабекулярную структуру заднего крестцово-подвздошного комплекса. Вертикальные силы вызывают значительное смещение фрагментов кости и большое разрушение мягкотканых структур. Продолжение действия этих сил за пределом прочности мягких тканей приводит к нестабильности тазового кольца со смещением передних и задних отделов. При этом механизме буквально целая половина таза может быть отсоединена от тела.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Из большого ряда классификаций наибольшее распространение нашли классификации А.В. Каплана (1948), Л.Г. Школьникова с соавт. (1966), А.Н. Каралина (1985).

Классификация переломов костей таза по А.В. Каплану:

1. Краевые переломы отделов таза, не участвующие в образовании тазового кольца:

а) Отрывы остей подвздошной кости.

б) Продольные и поперечные переломы крыла подвздошной кости.

в) Переломы крестца ниже крестцово-подвздошного сочленения.

г) Переломы копчика.

2. Переломы костей тазового кольца без нарушения непрерывности его:

а) Односторонние или двусторонние переломы лобковой кости.

б) Односторонний или двусторонний переломы седалищной кости.

в) Перелом лобковой ветви с одной стороны и седалищной кости с другой.

3. Переломы костей тазового кольца с нарушением его непрерывности:

в) Переломы переднего отдела таза.

б) Односторонний или двусторонний перелом обеих ветвей лобковой кости.

в) Односторонний или двусторонний перелом лобковой и седалищной кости.

г) Разрывы симфиза.

д) Переломы заднего отдела таза.

е) Продольный перелом подвздошной кости.

ж) Разрыв крестцово-подвздошного сочленения (сочетается с переломим крестца и подвздошной кости).

4. Комбинированный перелом переднего и заднего отделов:

а) Односторонний и двусторонний вертикальный перелом типа Мальгеня (Вуаллемье).

б) Диагональные переломы (Нидерля).

в) Сочетания переломов переднего и заднего отдела таза.

5. Перелом вертлужной впадины:

а) Перелом края.

б) Перелом дна.

в) Перелом дна с центральным вывихом бедра.

г) Перелом вертлужной впадины в сочетание с переломом других отделов таза.

Переломы костей таза могут быть открытые и закрытые. Переломы подразделяют на неосложненные (без нарушения целостности органов таза) И осложненные с нарушением органов таза (уретры, мочевого пузыря, сосудист нервного пучка, прямой кишки).

На основе двух концепций — анатомии и стабильности тазового кольца, разработана классификация АО ASIF (1996), способная помочь в выборе метода лечения больного. Переломы таза могут быть разделены на дна ТИП! стабильные и нестабильные.

По определению «нестабильный» означает нарушение непрерывности тазового кольца в вертикальной плоскости, то есть, присутствует вертикальное смещение.

КЛИНИКА

При первичном осмотре, оценка жизненно важных проблем, включающих состояние дыхательных путей, кровотечение (шок), и состояние центральной нервной системы, имеет самый высокий приоритет. Немедленные реанимационные меры, спасающие жизнь, должны быть направлены на борьбу с шоком. При тазовой травме шок может достичь 3-4 стадии из-за массивного кровотечения. Переломы костей таза рассматриваются как «кровоточащая костная рана». При обширных повреждениях таза больные, как правило, состоянии травматического шока. 

Травматический шок 30% пострадавших из-за потери крови, изливающейся в пространство. В рыхлую тазовую клетчатку происходит объему, длительное по времени кровотечение, порой возобновляющееся при транспортировке и перекладывании больного, что может служить причиной усугубления шока (забрюшинное кровоизлияние составляет 1,5-2 литра). Наличие забрюшинных гематом подтверждается одним из клинических симптомов — тупостью в отлогих местах живота, не исчезающей при перемене положения больного (симптом Джойса).

При осмотре больного определяется вынужденное горизонтальное положение. Ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах с отведением и наружной ротацией бедер это симптом Волковича.

У пострадавшего, возможно, определить следующие симптомы:

1. Симптом Вернея. При сдавливании костей таза в поперечном направлении боль в области повреждения.

2. Симптом Ларрея. Появление боли в месте перелома костей таза при растягивании его руками за гребни подвздошных костей.

3. Симптом «прилипшей пятки» (Гориневской) — больной не может поднять вытянутую ногу, скользит пяткой но постели.

4. Симптом Мыши. Расстояния от мечевидного отростка до передне-верхней подвздошной ости изменяется с поврежденной стороны.

5. Симптом Чеглецова. Изменение угла, образованного средней линией живота и линией проведенной от пупка до передне-верхней подвздошной ости.

6. «Признак перпендикулярности линий» (симптом Полиевткова). Одна линия проводится от мечевидного отростка до симфиза. От передне — верхних подвздошных остей проводятся две перпендикулярные линии к последней. При наличии повреждения линии разойдутся.

7. При вертикальном переломе тазового кольца происходит смещение половины таза вверх и кнаружи. Линия биспиналис и битрохантерика под углом к оси тела.

8. Симптом «заднего хода» (Лозинского). При отрыве передне — верхней ости подвздошной кости больному легче передвигаться, пятясь назад.

9. Перелом края вертлужной впадины приводит к относительному укорочению конечности, ограничению подвижности и боли при движениях в суставе.

10. При центральном вывихе бедра происходит укорочение расстояния между большим вертелом и синтезом, отсутствие движений в тазобедренном суставе.

11. Притупление перкуторного звука в отлогих местах живота за счет забрюшинной и предбрюшинной гематомы.

12. 3ападение при пальпации лонного сочленения.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Необходимо обследовать пациента на предмет гематомы или кровотечения из уретры, влагалища, или прямой кишки. Если эти последние две области тщательно не осмотрены, могут быть просмотрены скрытые разрывы, что приведет к тяжелыми последствиями, так как эти разрывы всегда означают открытый перелом таза. Для уточнения повреждений уретры и мочевого пузыря производят исследование мочи на эритроциты, проводится контрастная цистография.

Рентгенологическое обследование:

1. Передне-задняя обзорная рентгенография таза обязательна для первичной экстренной диагностики.

2. Дополнительная внутренняя косая проекция выполняется за счет направления рентгеновского луча под углом 45 градусов в направлении от головы к середине таза, и является лучшей рентгенографической проекцией, для выявления заднего смещения.

3. Дополнительная наружная косая проекция получается, когда рентгеновский луч направлен от ног пациента к симфизу под углом 45 градусов, и демонстрирует верхнее или нижнее перемещение половины таза.

4. Компьютерная томография — лучший метод исследования для определения тазовой нестабильности, так как крестцово-подвздошная область лучше всего визуализируется этим способом. Стабильные вколоченные переломы крестца могут быть отчетливо дифференцированы этим методом от нестабильных переломов.

Лечение повреждений таза

Переломы костей таза с разрывом тазового кольца относятся к тяжелым повреждениям. Больные требуют бережной транспортировки, противошоковых мероприятий, специализированного стационарного лечения и последующих реабилитационных мероприятий. Транспортировать пострадавшего необходимо на жестких носилках в положении лежа на спине с согнутыми коленными и тазобедренными суставами (положение Волковича], провести минимум противошоковых мероприятий (обезболивание, начало инфузионной терапии). При поступлении в стационар больного желательно не перекладывать, а обследовать на тех же носилках.

Наиболее распространенным и простым способом анестезии является внутритазовая блокада, предложенная Л.Г. Школьниковым и B.C. Селивановым (1955). Введение иглы длиной 12 см и более производят у передне-наружней кости и, предпосылая вперед раствор местного анестетика, продвигают ее по внутренней поверхности крыла подвздошной кости. Основное количество новокаина нагнетают в область подвздошной ямки. Используют новокаин 0,25% в количестве до 250мл.

Тазовые кости представляют собой основной опорный комплекс человеческого организма, соединены между собой мощными связками и хорошо укрыты массивным слоем мышц. Чтобы сломать таз, требуется приложить большую силу, поэтому изолированные переломы таза отмечаются только в 13—38,2% (Pohlemarn Т., 1998, Лазарев А.Ф., 1992), а в остальных случаях они наблюдаются у пострадавших с сочетанной и множественной травмой как результат автотравм и падений с высоты. 

Для практических целей мы разделили все переломы таза на две группы, тактика и техника лечения которых принципиально различаются. В 1-ю группу входят переломы переднего и заднего полуколец таза, разрывы лобкового симфиза и крестцово-подвздошного сочленения.Эти переломы составляют около 80% всех повреждений (по нашим данным — 78%). Ко 2-й группе относятся переломы и переломовывихи вертлужной впадины (22% всех повреждений таза). 

Все повреждения таза и вертлужной впадины мы классифицировали по принятой международной системе AO/ASIF. В основу этой классификации, известной в настоящее время как классификация АО, вошли классификационные системы повреждений таза по Tile (1987) и вертлужной впадины по Letournel (1981), которые были модернизированы группой АО в 1990 г. 

Данная классификация универсальна, учитывает направление действия смещающих моментов, локализацию и характер повреждения связочного аппарата и стабильность тазового кольца, что значительно облегчает диагностику и выбор оптимального метода лечения. В соответствии с классификацией повреждения таза делятся на 3 типа (рис. 3-2). 

• Переломы типа А — стабильные, с минимальным смещением и, как правило, без нарушения целостности тазового кольца. 

• Переломы типа В — так называемые ротационно-нестабильные (но вертикально- стабильные), возникающие вследствие воздействия на таз боковых компрессионных или ротационных сил. 

• Переломы типа С — повреждения с ротационной и вертикальной нестабильностью, с полным разрывом тазового кольца. 

Согласно указанной схеме, анатомические повреждения разделены по степени стабильности по отношению ко всему тазовому кольцу (рис. 3-3). 

А — все переломы без повреждения тазового кольца. Это отрыв передневерхнего или передненижнего гребня подвздошных костей, переломы седалищных бугров. К типу А2 относятся одно- или двусторонние переломы лонных и седалищных костей, но без смещения фрагментов, поэтому с сохраненным, в стабильном состоянии тазовым кольцом. К типу A3 отнесены поперечные или краевые переломы крестца и копчика, как без, так и с минимальным смещением. Целостность тазового кольца также не нарушается. 

В — повреждения характеризуются ротационной нестабильностью. При этом связочный комплекс задних отделов таза и дна остается неповрежденным или частично поврежденным с одной или двух сторон. 

Переломы типа В1 называются повреждениями типа «открытая книга», т.е. наружноротационными. Обе половины таза нестабильны, развернуты с одной или с двух сторон, а лобковый симфиз разорван.

Рис. 3-2. Принцип классификации переломов и разрывов сочленений таза по Tile-AO- ASIF.

Если лонное сочленение разошлось в пределах 20-25 мм, то, как правило, разрываются только связки лобкового симфиза. При большем его расхождении обязательно повреждаются крестцово-подвздошные связки.

Рис. 3-3. Классификация переломов и разрывов сочленений таза по Tile-AO-ASIF.

При повреждениях типа В2 происходит разрыв крестцовоподвздошных связок с одной стороны с переломом лобковых и седалищных костей той же половины таза. При этом лобковый симфиз может быть как сохраненным, так и разорванным, чаще в переднезаднем направлении. Сзади может иметь место перелом крестца, нопри этом не происходит смещения тазового кольца вертикально. 

К типу ВЗ отнесены двусторонние переломы заднего и переднего полуколец таза, как правило, с разрывом лобкового симфиза по типу «открытая книга». 

С — анатомически тяжелые повреждения с ротационной и вертикальной нестабильностью. Они характеризуются полным разрывом тазового кольца и дна, включая весь задний комплекс крестцово-подвздошных связок. Смещение тазового кольца уже происходит и по горизонтали и по вертикали. А при переломах типа С2 СЗ смещение возникает в переднезаднем направлении. При повреждениях типа С1 с выраженным односторонним смещением могут быть односторонний перелом подвздошной кости, переломовывих в крестцово-подвздошном сочленении или полный вертикальный перелом крестца. 

При повреждениях типа С2 разрушения тазового кольца более существенны, особенно в задних отделах. Полностью, со смещением ломаются подвздошная кость и крестец, смещение кзади более 10 мм. 

Повреждения типа СЗ обязательно двусторонние, с более значительным смещением одной половины таза в переднезаднем направлении, а также в сочетании с переломом вертлужнои впадины. 

Переломы вертлужнои впадины также делятся на 3 типа (рис. 3-4). Тип А — переломы распространяются на переднюю или (чаще) заднюю часть суставной поверхности. Костные отломки вертлужнои впадины локализуются в пределах только одной колонны таза — передней или задней. Во всех 3 группах этого типа переломов суставная поверхность впадины не имеет значительных разрушений. 

Тип В — линия перелома или хотя бы ее часть располагается поперечно. Часть суставной поверхности всегда остается связанной с подвздошной костью. Поперечные переломы могут быть Т- и У-образными. Если при переломах типов В1 и В2 смещения происходят только в зоне вертлужнои впадины, то при повреждениях типа ВЗ в зону перелома включается колонна таза или подвздошная кость. 

Тип С — переломы обеих колонн и соответствующих частей суставных поверхностей вертлужнои впадины. Имеются значительные анатомические разрушения, распространяющиеся на кости таза. При повреждениях типа С1 линия перелома распространяется на подвздошную кость. При повреждениях типа С2 разобщение костных фрагментов идет по передней границе всей подвздошной кости и передней колонны. Если в зону перелома вовлекаются крестцово-подвздошное сочленение и крестец, то эти повреждения относятся к самому опасному для жизни больного типу — СЗ, так как они сопровождаются значительным кровотечением из пресакральных сосудистых сплетений. 

Рис. 3-4. Классификация переломов вертлужной впадины по Letournel-AO-ASIF.

Практика наблюдений показала, что в общей структуре повреждений тазового кольца отмечается абсолютное увеличение анатомичес ки наиболее тяжелых переломов костей таза и вертлужной впадины, квалифицируемых по международной системе АО как повреждения типов В и С. 

Поскольку тазовые кости и окружающие их мягкие ткани хорошо кровоснабжаются, травма таза сопровождается кровопотерей, достигающей 2—3 л и более. В связи с этим переломы таза являются достаточно значимым шокогенным фактором. 

Если имеются переломы переднего полукольца таза, излившаяся кровь локализуется в переднем отделе малого таза в околопузырной клетчатке и через запирательные отверстия и приводящие мыщцы выходит на внутреннюю поверхность бедра. При разрывах лобкового симфиза гематома располагается между разошедшимися лонными костями и распространяется на околопузырную клетчатку, промежность, а также по клетчатке, окружающей семенные канатики у мужчин в область мошонки. Мошонка при этом может достигать размеров футбольного мяча, поскольку рыхлая клетчатка не препятствует свободному распространению крови. У женщин гематома распространяется по круглым связкам в область половых губ и промежности. 

Смещенные переломы подвздошных костей и крестца вызывают повреждение не только внутрикостных сосудов, но главным образом многочисленных венозных сплетений, окружающих кости большого таза и сосудов мышц. Изливающаяся кровь распространяется в забрюшинную клетчатку, которая достаточно рыхлая и не препятствует свободному распространению и накоплению крови, в результате чего формируется так называемая забрюшинная гематома. В забрюшинном пространстве различают передний и задний отделы: передний располагается кпереди от fascia praerenalis и передней стенкой его является задний листок брюшины, а задний — кзади от fascia refrorenalis, и задней стенкой его являются поясничные мышцы (рис. 3-5). 

В переднем забрюшинном пространстве находятся забрюшинные органы — почки, поджелудочная железа, часть двенадцатиперстной кишки и восходящая и нисходящая части толстой кишки, а в заднем — подвздошные сосуды, аорта и нижняя полая вена. 

При смещенных переломах большого таза гематома распространяется большей частью по заднему забрюшинному пространству. Гематомы переднего забрюшинного пространства более характерны для повреждения почек и поджелудочной железы. Имбибиция обоих забрюшинных пространств происходит при множественных переломах тазовых костей.

Рис. 3-5. Топография забрюшинного пространства. А — сагиттальный разрез через правую почку. В — то же, через левую почку. Обозначения: 1 — печень; 2 — fascia praerenalis; 3 — fascia refrorenalis; 4 — правая почка; 5 — двенадцатиперстная кишка; 6 — capsula adiposa; 7 — брюшная полость; 8 — слепая кишка; 9 — поджелудочная железа; 10 — сигмовидная кишка; 11 — левая почка.

Различают большие, средние и малые забрюшинные гематомы. Большая гематома доходит до верхнего полюса почки, средняя — до нижнего, малая не переходит уровень передневерхних остей подвздошных костей. Кровь из переднего забрюшинного пространства может пропотевать в брюшную полость, вызывая картину острого живота. В отличие от гемоперитонеума, вследствие травмы органов брюшной полости количество крови бывает не более 300-500 мл и появляется она через 2 ч и более после травмы. 

Локальные повреждения вертлужной впадины, как правило, не вызывают образования забрюшинных и предбрюшинных гематом. 

Излившаяся кровь концентрируется в области тазобедренного сустава и под ягодичными мышцами. Объем гематомы значительно меньше из-за ограниченного пространства для ее распространения: с одной стороны, так как этому препятствуют тазовые кости и мышцы, их выстилающие, а с другой — мышцы, окружающие тазобедренный сустав снаружи и прочная малорастяжимая широкая фасция бедра.

Частота внетазовых повреждений у пострадавших с переломом таза представлена в табл. 3-3 (наши данные). 

Таблица 3-3. Сопутствующие повреждения (в%) у пострадавших с травмой костей и сочленений таза.

Как видно из табл. 3-3, при политравме с переломами таза значительно чаще наблюдаются травмы органов живота и малого таза. Специфичными повреждениями являются разрывы мочевого пузыря и уретры, которые в большинстве случаев происходят вследствие прямого ранения отломками лонных и седалищных костей. Разрыв мочевого пузыря может произойти от так называемого гидравлического удара, когда при резком сдавлении отломками лонных костей наполненного мочой пузыря последний разрывается изнутри. Эти разрывы чаще всего бывают внутрибрюшинными. 

Среди переломов конечностей преобладают переломы бедра и голени, причем большинство из них имеют сложный многооскольчатый характер. 

Диагностика переломов таза на реанимационном этапе базируется прежде всего на обзорной рентгенографии таза, которая входит в стандарты обследования пострадавших с политравмой. Диагностика с помощью физикальных методов имеет предположительный характер и более или менее достоверна у относительно нетяжелых пациентов, находящихся в сознании, или при так называемых бесспорных признаках переломов таза. Наличие переломов нижних конечностей не позволяет проверить многие классические симптомы, которые можно определить у пострадавшего с изолированной травмой таза (например, симптом «прилипшей пятки»).

Физикальная диагностика не должна быть направлена на выявление переломов костей таза — они в подавляющем большинстве хорошо видны на рентгенограмме, и тратить драгоценное время на проверку симптомов Ларрея, Вернея, Стадфарда, Каралина и т.п. нет никакой необходимости. Ее цели на реанимационном этапе другие — выявить наличие повреждений мочевыводящих путей и органов брюшной полости. 

Повреждение мочеиспускательного канала можно заподозрить по наличию крови у наружного его отверстия, невозможности помочиться при перкуторно определяемом над лоном мочевом пузыре, невозможности осторожной катетеризации резиновым катетером — катетер не проходит в мочевой пузырь из-за препятствия и по извлечении окрашен кровью. Описанные симптомы характерны для повреждения мочеиспускательного канала, в подавляющем большинстве его мембранозной части. В этих случаях показана уретрография. 

Если пострадавший в сознании, уретрографию производят следующим образом. В 20-граммовый шприц набирают любой рентгеноконтрастный раствор, применяемый для ангиографии, на шприц надевают кусок тонкого резинового катетера длиной 4—5 см, под таз пациента подкладывают кассету, настраивают рентгеновский переносной аппарат. Катетер вводят в мочеиспускательный канал пациента, отводя пенис в сторону, и начинают медленно вводить контрастный раствор. Рентгеновский снимок делают, когда 3/4 контрастного вещества введено, одновременно продолжая инъекцию, чтобы контрастировался сам мочеиспускательный канал. Появление экстравазатов на рентгенограмме свидетельствует о наличии разрыва уретры. Если имеется внебрюшинный разрыв мочевого пузыря, то пациент может даже самостоятельно помочиться — только мочи будет небольшое количество, и она будет окрашена кровью. Катетер легко может быть введен в мочевой пузырь, а выпущенная в 3 приема моча будет интенсивно окрашена кровью во всех 3 порциях. Если окрашена только последняя порция, это скорое говорит о травме почек. 

Цистография. 

При внутрибрюшинном разрыве мочевого пузыря катетер может быть свободно введен в мочевой пузырь, однако окрашенной кровью мочи будет очень мало (20—30 мл) или не будет вовсе, так как она излилась в полость брюшины. Катетер, располагающийся своим концом высоко над лоном, будет хорошо виден на обзорной рентгенограмме таза. Одновременно с этим будут определяться признаки острого живота, а на УЗИ брюшной полости — признаки свободной жидкости в полости брюшины.

Определить точно физикальными методами, какой орган брюшной полости поврежден, невозможно. В 85% случаев сочетанной травмы повреждаются паренхиматозные органы (селезенка и/или печень) и будут признаки гемоперитонеума, в 15% — признаки повреждения полого органа живота. Симптомы внутрибрюшного разрыва мочевого пузыря аналогичны симптомам гемоперитонеума. 

При гемоперитонеуме отмечается умеренное вздутие живота, перкуторно притупление перкуторного звука в боковых отделах живота (слева при повреждении селезенки, справа при повреждении печени). Если пострадавший в сознании, есть возможность проверить симптом Щеткина—Блюмберга, который будет резко положительным. Одновременно в той или иной степени будут локально напряжены мышцы живота. У пострадавшего в глубоком бессознательном состоянии эти признаки отсутствуют или выражены неотчетливо, поэтому у них приходится полагаться на данные УЗ И, которое в сомнительных и неясных случаях проводят в динамике. 

Симптомы разрыва полого органа живота более яркие, если пострадавший в сознании, и менее отчетливы у пострадавшего в коме. При переломах таза чаще всего повреждаются мочевой пузырь, затем тонкая кишка и внутрибрюшная часть толстой кишки. Разрывы мочевого пузыря, как уже говорилось выше, имеют признаки, аналогичные признакам внутрибрюшного кровотечения (гемоперитонеума). При разрыве кишки у больного, находящегося в сознании, отмечаются резкие боли в животе, локальное напряжение мышц брюшной стенки, резко положительный симптом Щеткина—Блюмберга, вначале уменьшение, а через 1— 2 ч полное отсутствие перистальтических шумов при аускультации. У пострадавшего в коме диагноз ставят путем динамического наблюдения и сопоставления клинической картины; усиление вздутия живота, нарастание дефанса, полное отсутствие перистальтики, учащение пульса, сухой язык свидетельствуют о развитии перитонита, причиной которого является разрыв полого органа живота. 

Обзорная рентгенография таза у пострадавших с политравмой проводится без предварительной подготовки, поэтому не всегда удается установить все переломы тазовых костей, особенно если они без смещения и располагаются в области крестца и крестцово-подвздошных сочленений. Более точную топическую диагностику откладывают на профильный клинический этап. 

Классическая укладка с валиком под коленями возможна, если не повреждены нижние конечности. При хорошем качестве снимка онадает наибольшую информацию — видны все переломы как в переднем, так и в заднем отделе таза, характер смещений отломков таза, в том числе ротационные и вертикальные. Должны быть обязательно захвачены крылья подвздошных костей, по уровню расположения которых можно судить о наличии вертикального смещения какой-либо половины таза. При наличии переломов бедра желательно делать обзорный рентгеновский снимок таза после укладывания травмированной конечности на шину Белера с валиком под коленом неповрежденной ноги. 

Отдельно следует остановиться на диагностике повреждений вертлужной впадины. При переломах без смещения отмечается только белезненность при пальпации, попытках движений в тазобедренном суставе и поколачивании по пятке. Все это можно проводить при неповрежденных нижних конечностях и когда пациент в сознании. В остальных случаях диагноз устанавливают по обзорной рентгенограмме. 

У более чем половины пострадавших с политравмой перелом вертлужной впадины сочетается с наружными и (реже) центральными вывихами головки бедра. При значительной люксации клиническая картина достаточно яркая и соответствует таковой при травматических вывихах бедра. Налицо будут укорочение конечности, фиксированное ротационное смещение, западение большого вертела при ротационных смещениях. Все это опять же справедливо, если не повреждены нижние конечности. Обзорная рентгенография при всех повреждениях вертлужной впадины является также наиболее информативной. Трудности возникают при диагностике задних вывихов и подвывихов головки бедра — в переднезадней проекции они могут быть не видны, поскольку при переломах задней колонны вертлужной впадины головка бедра смещается кзади вместе с костными отломками и нет характерного для чистых задних вывихов отсутствия малого вертела вследствие фиксированной внутренней ротации бедра. Если головка бедра смещена кверху, то диагноз заднего переломо-вывиха вполне возможно установить по рентгенограмме. 

Обзорная рентгенограмма таза дает представление о наиболее выраженных повреждениях костей таза и смещении кверху, однако определить характер смещения отломков таза спереди назад, положение головки бедра в вертлужной впадине, наличие разрыва крестцово-подвздошного сочленения, переломов крестца без смещения не представляется возможным. Топическую диагностику этих повреждений откладывают до перевода в ОМСТ, т.е. на 2—3 дня.

В.А. Соколов 

Множественные и сочетанные травмы