Классификация переломов дистального отдела плеча
Переломы дистального отдела плечевой кости. Классификация, диагностика и лечение
Переломы дистального отдела плечевой кости чаще всего встречаются у детей в возрасте от 3 до 11 лет или у взрослых старше 50 лет. У детей 60% всех переломов области локтевого сустава являются надмыщелковыми, в других возрастных группах эти переломы часто бывают оскольчатыми.
Классификация переломов дистального отдела плечевой кости
В данном описании переломы дистального отдела плечевой кости классифицируют по анатомическому принципу. По сравнению со многими ортопедическими тестами деление переломов на следующие пять категорий представляет собой упрощенный подход. Авторы искали классификацию, содержащую целостный подход, в которой переломы, сходные как по анатомическим признакам, так и по способам лечения, были бы сгруппированы по единому принципу. Ниже перечислены пять классов переломов дистального отдела плечевой кости.
Горизонтальные переломы дистального отдела плечевой кости:
Класс А: надмыщелковые и чрезмыщелковые переломы
Класс Б: межмыщелковые переломы, включая Т-образные и Y-виды
Класс В: переломы мыщелков
Класс Г: переломы суставных поверхностей головчатого возвышения и блока
Класс Д: переломы падмыщелков, большинство из которых отрывные
Наружная и внутренняя стороны дистального отдела плечевой кости могут быть теоретически рассмотрены как две нисходящие колонны, образующие своим нижним отделом сочленение с лучевой и локтевой костями. Кость между двумя мыщелками очень тонкая
Дистальный отдел плечевой кости состоит из двух костных колонн, терминальные отделы которых образуют мыщелки. Венечная ямка является местом, где очень тонкая, иногда прозрачная кость соединяет два мыщелка дистального отдела плечевой кости. Суставную поверхность внутреннего мыщелка называют блоком, наружную — головчатым возвышением. Внесуставные участки мыщелков называют надмыщелками, они служат местами прикрепления мышц предплечья. Мышцы, относящиеся к сгибателям предплечья, крепятся к медиальному надмыщелку, а относящиеся к разгибателям — к латеральному. Проксимальнее каждого надмыщелка находятся надмыщелковые гребни, также служащие точками прикрепления мышц предплечья. Участок кости, включающий надмыщелковые гребни и все, что дистальнее, анатомически определяют как дистальный отдел плечевой кости.
Мышцы, окружающие дистальный отдел плечевой кости, изображены на рисунке. При переломе постоянная тяга этих мышц приводит к смещению фрагментов и иногда сводит к нулю результаты репозиции. Более подробное описание мышечного действия будет включено в обсуждение отдельных видов переломов.
Нервно-сосудистые пучки дистального отдела плечевой кости изображены на рисунке. Диагностика повреждений этих пучков чрезвычайно важна при лечении переломов дистального отдела плечевой кости. Далее они будут рассмотрены в разделе о лечении отдельных видов переломов.
Мышцы, окружающие дистальный отдел плечевой кости. При переломах эти мышцы вызывают смещение фрагментов. ПЛ —плечелучевая; ДЛРЗ — длинный лучевой разгибатель запястья; СОР — сухожилие общего разгибателя; КП — круглый пронатор; СОС — сухожилие общего сгибателя; ДМ —двуглавая мышца; ТМ —трехглавая мышца
К переломам дистального отдела плечевой кости приводят два механизма травмы. Прямой удар по согнутому локтю может закончиться переломом дистального отдела плечевой кости. Положение фрагментов зависит от мощности и направления действующей силы, так же как и от исходящей позиции локтя и предплечья (например, сгибания и супинации), и от мышечного тонуса.
Непрямой механизм заключается в падении на вытянутую руку. Положение фрагментов, как и в предыдущем случае, определяют мощность и направление действующей силы, положение локтя и мышечный тонус.
Более 90% переломов дистального отдела плечевой кости — следствие непрямого механизма воздействия. Типичный перелом является разгибательным, при нем дистальный фрагмент смещен кзади. Сгибательные переломы, когда дистальный фрагмент смещен кпереди, составляют только 10% переломов плечевой кости. К сгибательным переломам могут привести как прямой, так и непрямой механизмы.
Трехглавая и двуглавая мышцы плеча тянут лучевую и лок гевую кости в проксимальную сторону, этим самым вызывая захождение фрагментов дисгального отдела плеча друг за друга
Исходное рентгенографическое исследование должно включать снимки в переднезадней и боковой проекциях. На снимке в передне-задней проекции предплечье должно быть супинировано, а локтевой сустав как можно больше разогнут. Боковые снимки делают при локтевом суставе, согнутом под углом 90°. Дополнительные косые проекции с разогнутым локтевым суставом могут быть полезны при диагностике скрытых переломов головки лучевой кости, венечный ямки и даже небольших переломов мыщелков.
Признаки задней жировой подушки, определяемые на рентгенограммах локтевого сустава, часто могут помочь при выявлении скрытых переломов. В норме капсула локтевого сустава покрыта тонким слоем жировой клетчатки. Когда при травме капсула растягивается из-за кровоизлияния, на снимках можно увидеть растяжение и смещение тени жирового слоя.
Признак передней жировой подушки. Передняя жировая подушка расположена над венечной ямкой и иногда определяется в виде тонкого прозрачного слоя чуть кпереди от венечной ямки на рентгенограммах в норме. При переломе излившаяся кровь растягивает суставную капсулу, и передняя жировая подушка смещается кпереди от венечной ямки.
Сосудисто-нервные образования дистального отдела плеча
Признак задней жировой подушки. Задняя жировая подушка расположена над ямкой локтевого отростка. Поскольку ямка локтевого отростка намного глубже венечной, задняя жировая подушка на рентгенограммах в норме никогда не определяется. Она будет заметна только при растяжении суставной капсулы, например при внутрисуставном переломе с внутрикапсульной гематомой. У ребенка идентификация перелома затруднена из-за наличия хрящевого роста и различных центров окостенения, поэтому наличие задней жировой подушки рассматривают как диагностический признак внутрисуставного перелома.
Аксиома: признак задней жировой подушки у ребенка или подростка указывает на перелом или вывих в локтевом суставе. Лечение следует начинать после абсолютно точного исключения внутрисуставного перелома или вывиха.
У детей и подростков дистальный отдел плечевой кости имеет четыре центра окостенения. При подозрении на перелом у ребенка или подростка следует сделать сравнительные рентгенограммы в сходных укладках.
При согнутом локтевом суставе прямой удар по локтевому отростку может привести к перелому дистального отдела плечевой кости.
Лечение перелома дистального отдела плечевой кости
При переломах дистального отдела плечевой кости дистальный фрагмент может отойти от проксимального с образованием различных деформаций. По отдельности или в сочетании могут наблюдаться следующие виды деформаций: 1) переднее или заднее смещение; 2) медиальное или латеральное смещение; 3) медиальная или латеральная ротация; 4) медиальная или латеральная угловая деформация.
Кроме того, следует помнить, что мыщелки плечевой кости действуют в одной горизонтальной плоскости, являясь как бы центром движения в суставе. Это следует принимать во внимание при репозиции перелома, поскольку неточное сопоставление приведет к ограничению разгибания и сгибания.
Непрямой механизм, вызывающий надмыщелковый перелом, заключается в падении на вытянутую руку. Две силы передаются на локтевой сустав: первая — продольная, вызывающая либо переднее, либо заднее смещение дистального фрагмента в зависимости от степени сгибания локтя, вторая — горизонтальная, ответственная за возникновение горизонтальной линии перелома. Вертикальная сила приведет к межмыщелковому перелому или перелому мыщелков
Аксиома: у ребенка или подростка следует корригировать ротационные и угловые деформации. Ремоделирование в процессе роста может исправить некоторое поперечное смещение, но не исправит углового или значительного ротационного смещения.
Перед рентгенологическим исследованием врач неотложной помощи должен провести тщательное физикальное обследование, уделяя особое внимание и документируя состояние пульса на плечевой, лучевой и локтевой артериях и функции срединного, лучевого и локтевого нервов. Сравнение со здоровой конечностью должно стать рутинной частью каждого обследования. Часто эти переломы связаны со значительным кровоизлиянием и отеком, что в некоторых случаях может ухудшить артериальный приток и венозный отток.
Центр вращения в суставе в норме расположен в той же плоскости, что и головка мыщелка и блок. При некоторых переломах мыщелков происходит смещение или ротационная деформация. Если ее не исправить, разовьется ограничение сгибания и разгибания. Эта деформация должна быть корригирована
Лечение переломов дистального отдела плечевой кости имеет три основных варианта:
1. Закрытая репозиция с наложением гипсовой повязки или лонгеты.
2. Скелетное вытяжение за локтевой отросток или накожное вытяжение (по методу Dunlop) с последующим наложением гипса.
3. Открытая репозиция с внутренней фиксацией.
Каждый способ лечения имеет свои показания и противопоказания (хотя во многих случаях выбор его полемичен) и будет рассмотрен в разделе о лечении отдельного вида перелома.
— Также рекомендуем «Надмыщелковые разгибательные переломы плечевой кости. Диагностика и лечение»
Оглавление темы «Переломы костей предплечья, плеча»:
- Перелом диафиза лучевой кости. Диагностика и лечение
- Переломы диафиза локтевой кости. Диагностика и лечение
- Перелом локтевой кости III типа — переломы Монтеджи. Диагностика и лечение
- Сочетанные переломы лучевой и локтевой костей. Диагностика и лечение
- Разгибательные переломы костей предплечья Коллиса. Диагностика и лечение
- Переломы дистального отдела лучевой кости у детей: эпифизеолиз и перелом Смита. Диагностика и лечение
- Краевые переломы лучевой кости I типа — переломы Бартона. Диагностика и лечение
- Переломы дистального отдела плечевой кости. Классификация, диагностика и лечение
- Надмыщелковые разгибательные переломы плечевой кости. Диагностика и лечение
- Надмыщелковые сгибательные переломы плечевой кости. Диагностика и лечение
Источник
Наиболее полная классификация переломов данной локализации представлена ассоциацией остеосинтеза AO/ASIF. Классификация имеет сугубо практическое значение, так как в ней даны рекомендации к применению метода остеосинтеза конструкциями АО. Согласно этой классификации переломы дистального конца плеча подразделяются на 3 основные группы, каждая из которых имеет 3 вида перелома.
Классификация переломов дистального конца плеча AO/ASIF:
А. Околосуставные переломы.
А1. Отрывной перелом внутреннего надмыщелка.
А2. Простой чрезметафизарный перелом.
А3. Оскольчатый трансметафизарный перелом.
В. Внутрисуставные переломы мыщелка.
В1. Трансблоковидный перелом.
В2. Перелом головки мыщелка плеча.
В3. Поперечный перелом блока плеча.
С. Чрезмыщелковые переломы.
С1. Y–образный перелом.
С2. Y–образный перелом с множеством надмыщелковых фрагментов.
С3. Многооскольчатый перелом.
Данная классификация довольно полно отражает многообразие переломов дистального конца плеча.
Таким образом, из рассмотренных классификаций наиболее полной и имеющей практическое значение представляется классификация AO. Хотя и она не лишена недостатков.
Классификация переломов проксимального конца локтевой кости
Наиболее удачной и полной считается классификация переломов проксимального конца локтевой кости, которую приводит Muller (1991):
А. Околосуставные переломы:
1. Перелом бугристости.
2. Простой перелом метафиза.
3. Оскольчатый перелом метафиза.
В. Внутрисуставные переломы:
1. Перелом локтевого отростка изолированный.
2. Перелом локтевого и венечного отростков.
3. Оскольчатый эпиметафизарный перелом.
Приведенная классификация более всего отвечает практическим целям.
Следует отметить, что существуют различные мнения по поводу трактовки смещения отломков при переломе локтевого отростка.
Wolfgang G. et .al. (1987) считают вполне допустимым смещение менее 2 мм, при котором перелом срастается без операции. Некоторые авторы считают допустимым смещение 3-4 мм (не более 4 мм).
Классификация переломов проксимального конца лучевой кости
Первое описание перелома головки лучевой кости и методов его лечения предложил Helferich в 1897 году.
Stankovic P. (1974) дает более простую и пригодную для практических целей классификацию, подразделяя ее наследующие группы:
1. Трещины и надломы;
2. Краевые переломы головки
– без смещения;
– со смещением;
3. Оскольчатые переломы;
4. Переломы шейки лучевой кости;
5.Эпифизиолиз.
9. Вопросы по теме занятия:
1. Особенности переломов у детей.
2. Особенности диагностики надмыщелковых переломов плеча.
3. Сроки появления ядер окостенения.
4. Допустимые смещения при надмыщелковых переломах.
5. Классификация переломов локтевого сустава
10. Тестовые задания по теме с эталонами ответов:
1. АВТОР МОНОГРАФИИ «ТРАВМЫ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА У ДЕТЕЙ»
1. Исаков
2. Долецкий
3. Баиров
4. Эпштейн
5. Рокицкий
2. СРЕДИ ПЕРЕЛОМОВ ПРОКСИМАЛЬНОГО КОНЦА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ВСТРЕЧАЮТСЯ
1. перелом в/з плеча
2. перелом хирургической шейки
3. субкапитальный перелом
4. перелом мыщелков
5. перелом с/з плеча
3. ПРИ ОТРЫВНОМ ПЕРЕЛОМЕ ВНУТРЕННЕГО НАДМЫЩЕЛКА 12-14 ЛЕТНИМ НАИБОЛЕЕ ПРЕДПОЧТИТЕЛЬНА ФИКСАЦИЯ ОТЛОМКОВ
1. аппаратом Илизарова
2. пластиной
3. лонгетой
4. костным швом
5. спицей Киршнера
4. ПЕРЕЛОМО-ВЫВИХ МОНТЕДЖИ – ЭТО
1. вывих костей предплечья на одной руке и перелом их на другой
2. вывих кисти и перелом костей предплечья в средней трети
3. вывих костей предплечья в локтевом суставе и перелом одной из костей н/з костей предплечья
4. вывих локтевой кости и перелом лучевой кости
5. вывих головки лучевой кости и перелом локтевой кости на границе средней и верхней трети на одноименной руке
5. ДЛЯ ОТРЫВА ЛОКТЕВОГО ОТРОСТКА НЕ ХАРАКТЕРНО
1. гематома
2. нарушенный треугольник Гюнтера
3. положительный симптом Маркса
4. ограничение движений
5. симптом Мантеджи
6. ПРЕДПЛЕЧЬЕ ПРИ ПЕРЕЛОМЕ НАРУЖНОГО МЫЩЕЛКА
1) приведено
2) отведено
3) кнутри
3) ротировано внутрь
5) ротировано внутрь и приведено
7. ДЛЯ ПЕРЕЛОМА-ВЫВИХА ГОЛОВКИ ПЛЕЧА ХАРАКТЕРНО
1) укорочение плеча
2) плечо не отведено
3) «пружинящие» движения отсутствуют
4) при пассивных движениях ощущается «костный хруст»
5) все перечисленное верно
8. СРОКИ ИММОБИЛИЗАЦИИ ПЛЕЧА ПОСЛЕ ВПРАВЛЕНИЯ ВЫВИХА СОСТАВЛЯЕТ
1) 1-2 недели
2) 4 недели
3) 6 недель
4) 8 недель
5) 10 недель
9.ПОЧЕМУ У ДЕТЕЙ ПОДНАДКОСТНИЧНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ
1) плотная, богато васкуляризованная надкостница
2) преобладание минеральных веществ в кости
3) преобладание органических веществ
10.УКАЖИТЕ КЕМ СОЗДАНА КЛАССИФИКАЦИЯ ДЕТСКОГО ТРАВМАТИЗМА:
1) Дамье
2) Исаковым
3) Долецким
4) Эпштейном
Эталоны ответов:
1. 3
2. 2
3. 5
4. 5
5. 5
6. 2
7. 5
8. 2
9. 1
10. 4
11. Ситуационные задачи по теме:
Задача №1
Во время игры в футбол мальчик 10-ти лет упал на разогнутую руку, при этом почувствовал боль в области правого локтевого сустава, где возникла деформация. Ребёнок поддерживает конечность здоровой рукой, движения ограничены.
Задания:
1. Поставьте диагноз.
2. Каков объем помощи на догоспитальном этапе?
3. Объем помощи на госпитального этапа?
Задача №2
Ребёнок 3-х лет шёл по лестнице с отцом, оступился, стал падать. Отец потянул его за руку и удержал от падения, ребёнок закричал от болей в руке. Внешне форма локтевого сустава не изменилась. Движения в локтевом суставе ограничены. Супинация и пронация невозможны из-за боли.
Задания:
1. Ваш предположительный диагноз?
2. Догоспитальная помошь.
3. Объём дополнительного исследования.
4. Тактика, лечение.
5. Амбулаторная реабилитация.
Задача №3
Мальчик 6 лет упал с дерева на согнутую руку. Появилась резкая боль, припухлость, деформация. Отец доставил ребёнка на своей машине в
Стационар, предварительно подвесив руку на косынку. При осмотре правый локтевой сустав отечен, имеется обширная гематома, движения отсутствуют,
треугольник Гюнтера отсутствует, симптом Маркса отрицательный. На R-грамме в 2-х проекциях линия перелома проходит через мыщелки, смещение дистального фрагмента вперёд на 2/3.
Задания:
1. Поставьте диагноз.
2. Назначьте лечение.
3. Срок иммобилизации.
4. Амбулаторная реабилитация.
5. Критерии выписки к труду травматологического пациента:
Задача №4
Ребёнок 11 лет получил травму верхней трети правого предплечья. Он был доставлен в ДТО с жалобами на боли в в/3 предплечья, деформацию и резкую боль при движении в области головки лучевой кости.
Задания:
1. Ваш предварительный диагноз?
2. Объём дополнительного исследования.
3. Тактика, лечение.
4. Срок иммобилизации.
5. Амбулаторная реабилитация.
Задача № 5
В клинику детской хирургии поступил ребенок 6 лет с диагнозом перелома Галиацци.
Задания:
1. Укажите, какие данные характерны для перелома Галиацци у ребёнка 6-ти лет.
2. Дополнительные методы обследования.
3. Срок иммобилизации.
4. Этапы ЛФК.
5. Амбулаторная реабилитация.
Эталон ответов к задачам:
К задаче № 1:
1.Диагноз: подозрение на закрытый чрезмыщелковый перелом правой плечевой кости или вывих костей
2.Рекомендовано проверить пульс и чувствительность, показаны иммобилизация шиной Крамера, введение обезболивающих, госпитализация.
3.Рентгенофафия в 2-х проекциях, репозиция перелома или вправление вывиха, гипсовая лонгета.
4.Организация занятий в спецучреждениях, извещение организациями о каждом случае спортивной травмы, разграничение занятий по возрасту, использование исправного специнвентаря по возрасту.
5. На срок 3-4 недели.
К задаче № 2
1. Диагноз: Подвывих головки лучевой кости.
2 Иммобилизация конечности шиной Крамера.
3. Рентгенография локтевого сустава в 2-х проекциях.
4. Показано вправление подвывиха без последующей иммобилизации. 5.ЛФК. При переломах верхней конечности акцент в реабилитации делается на профилактику контрактур и тугоподвижности суставов, сохранение способности захвата и удержания предметов. Необходимо возможно раннее включение больным поврежденной конечности в процесс самообслуживания, а в завершающей фазе реабилитации – восстановление полноценных навыков самообслуживания.
К задаче № 3:
1.Диагноз: Закрытый сгибательный чрезмыщелковый перелом со смещением по ширине.
2.Показана ручная репозиция, гипсовый лонгет.
3.1 месяц.
4. 3 этапа ЛФК, тепловые физиопроцедуры, электрофорез, ограничение физической нагрузки на 2 месяца.
5. — Сформированная костная мозоль (должно быть подтверждено рентгенологически);
— отсутствие болевого синдрома, в т. ч. при пальпации, умеренной нагрузке;
— отсутствие выраженного отека;
— восстановление оси конечности и ее длины;
— восстановление полного объема движений в суставах или незначительные ограничения объема движений;
— отсутствующие или незначительные функциональные нарушения;
К задаче № 4:
1.Предварительный диагноз: Перелом Монтеджа.
2.R-графия костей предплечья в 2-х проекциях.
3.Под в/в наркозом произвести ручную репозицию перелома в/з локтевой кости, вправить вывих головки лучевой кости. Гипсовый лонгет.
4.21 день.
5. ЛФК по 3 периодам, тепловое физиолечение, электрофорез, ограничение физической нагрузки.
К задаче№ 5:
1. При переломо-вывихе Галиацци отмечается вывих головки локтевой
кости + перелом с/з лучевой кости.
2.Рентгенография с/з костей предплечья + кисти в 2-х проекциях.
3.3-4 недели.
4.Препараты кальция, витамин Д, физиолечение, ЛФК, полноценное питание.
5.Реабилитация — Как вспомогательные методы лечения, проводятся лечебная гимнастика, массаж, физиотерапевтическое лечение, CPM-терапия. Сроки восстановления при переломах во многом определяются сложностью и локализацией перелома. До 1-2 месяцев.
12. Перечень практических умений:
1. Сбор анамнеза
2. Обследование ребенка с травмой опорно-двигательного аппарата у детей.
3. Интерпретация данных рентгенограмм.
4. Формулировка диагноза
5. Назначить лечение
6. Пункция сустава
7. Фиксация костей гипсовой повязкой
8. Остеометалосинтез.
Занятие № 7
Источник