Как правильно поставить диагноз перелом
Пример диагноза.
Тяжелая сочетанная взрывная травма головы, живота, конечностей.
1. Открытая проникающая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга средней степени тяжести. Субарахноидальное кровоизлияние. Открытый перелом костей основания черепа. Наружная отоликворея.
2. Закрытая травма живота с повреждением селезенки. Продолжающееся внутрибрюшинное кровотечение.
3. Закрытая множественная травма конечностей. Закрытый поперечный перелом правой бедренной кости. Закрытый многооскольчатый перелом обеих костей правой голени в верхней трети с повреждением магистральных артерий голени и малоберцового нерва. Острая некомпенсированная ишемия правой голени.
Острая массивная кровопотеря. Травматический шок III степени.
1. Осколочное слепое ранение мягких тканей верхней трети левого бедра.
2. Пулевое сквозное ранение левой голени с переломом обеих костей в средней трети и обширным повреждением мягких тканей (рис. 16.1).
3. Пулевое сквозное ранение правого плеча с переломом плечевой кости в средней трети, повреждением плечевой артерии и лучевого нерва. Компенсированная ишемия правой верхней конечности. Травматический шок I степени.
Рис. 16.1. Пулевое сквозное ранение левой голени с переломом костей
4. Минно-взрывное ранение. Отрыв левой голени в средней трети с обширным разрушением мягких тканей до нижней трети бедра. Травматический шок II степени.
5. Осколочное слепое проникающее ранение правого коленного сустава с незначительным повреждением костей. Гемартроз коленного сустава.
6. Закрытый оскольчатый перелом обеих костей левой голени в верхней трети со смещением отломков. Повреждение общего малоберцового нерва.
Единое толкование основных понятий и терминов в военно-полевой хирургии, знание классификаций боевых травм имеют очень большое значение для правильного формулирования диагноза боевой травмы. Всвою очередь, правильный диагноз позволяет принять наиболее рациональное решение при медицинской сортировке раненых, т. е. определить место оказания помощи, очередность и объем. В соответствии с диагнозом выбирается и наиболее рациональный перечень мероприятий того или иного вида медицинской помощи, определяется очередность, способ и сроки эвакуации, а на завершающем этапе лечения -рациональная тактика лечения и реабилитации.
16.1.2. Диагностика и лечение огнестрельных ранений конечностей
Более половины огнестрельных ранений конечностей составляют ранения мягких тканей,которые характеризуются разной степени тяжести повреждением кожи, мышц, фасций и сухожилий. Большей частью они не представляют непосредственной угрозы для жизни и при правильном лечении имеют благоприятный прогноз в плане восстановления боеспособности. При минно-взрывных ранениях могут возникать обширные повреждения мягких тканей, с отслойкой кожи, с размозжением
и дефектами тканей, которые относятся к травмам средней и тяжелой степени и, как правило, нуждаются в длительном лечении. Лечение огнестрельных ранений мягких тканей заключается в первичной хирургической обработке (в показанных случаях) или туалете ран.
Значительную часть раненых этой группы составляют легкораненые (см. раздел 16.1.6).
Огнестрельные ранения с переломами костей конечностейвстречаются примерно в половине случаев огнестрельных ранений конечностей (30-35% в структуре всей боевой хирургической травмы). Огнестрельные переломы делятся на две группы:
1) неполные(дырчатые, краевые);
2) полные:поперечные, продольные, косые, оскольчатые (крупнооскольчатые, мелкооскольчатые, раздробленные)
При оскольчатых переломах, наиболее типичных для огнестрельных ранений, могут наблюдаться первичные дефекты костной ткани. Зоны поражения костного мозга в виде сплошной геморрагической инфильтрации, сливных и точечных кровоизлияний и отдельных жировых некрозов, в зависимости от вида и скорости ранящего снаряда, могут распространяться на значительном протяжении в обе стороны от очага непосредственного повреждения. Сложный ход раневого канала при огнестрельных переломах, дополнительные повреждения, наносимые свободными костными фрагментами как вторичными ранящими снарядами, создают благоприятные условия для развития раневой инфекции.
В диагностике огнестрельных переломов следует ориентироваться на наличие типичных клинических признаков перелома (деформация, укорочение конечности, патологическая подвижность, костная крепитация, болезненность при осевой нагрузке), иногда в ране видны костные отломки. Рентгенологическое исследование позволяет получить точное представление о виде перелома, характере смещения отломков, наличии инородных тел (рис. 16.2).
Лечение огнестрельных ранений конечностей с переломами костей заключается в первичной хирургической обработке ран (по показаниям) и последующей лечебной иммобилизации. Эти два компонента лечения тесно взаимосвязаны, а методика их реализации определяется медико-тактической обстановкой.
Стандартная «классическая» первичная хирургическая обработка стно-мышечной раны включает в себя широкое рассечение и иссече поврежденных тканей с удалением всех свободно лежащих (не связанн мягкими тканями) костных отломков. Рана оставляется зияющей обеспечения хорошего оттока отделяемого. Эта техника первичной рургической обработки огнестрельных переломов сложилась в годы ровых войн при поздней эвакуации раненых и высоком риске анаэр ной инфекции, с учетом возможностей применявшихся тогда мето лечебной иммобилизации — скелетного вытяжения и гипсовой по ки. Функциональные результаты такого лечения зачастую были неу летворительными. Замедленная консолидация и несращение пере мов, значительное укорочение конечности, тугоподвижность суста остеомиелит встречались у многих раненых. Высокой была и час первичных ампутаций конечностей, особенно при огнестрельных дробленных переломах (до 40-50%).
При значительном изменении условий оказания помощи ранен во время локальной войны в Афганистане 1979-1989 гг. (антибиоти профилактика, ранняя авиамедицинская эвакуация в многопрофильн госпиталь, при необходимости — возможность наблюдения раненог определившегося исхода) ряд травматологов выдвинули концепцию « регательной» первичной хирургической обработки огнестрельных пере мов (В С. Дедушкин, А. А. Артемьев). Основные положения этой к цепции, направленной на улучшение функциональных результатов чения переломов, ориентированы только на специализированную поми сводятся к следующему:
1. Не показана первичная хирургическая обработка огнестрель
переломов без значительного смещения отломков, с точечными
1 см) ранами мягких тканей, без кровотечения и напряженных гема
Альтернативой ей является иммобилизация перелома аппаратом Ил рова с приточно-отливным дренированием в послеоперационном пе оде.
2. В ходе первичной хирургической обработки при огнестрель переломах максимально сохраняется костная ткань, удаляются тол мелкие свободно лежащие костные осколки.
3. При сберегательной хирургической обработке оскольчатых п ломов с обширным повреждением мягких тканей осуществляется бильный чрескостный внеочаговый остеосинтез по Илизарову как ее вершающий этап. Операция выполняется подготовленным травмато гом с использованием специальных приспособлений для репози перелома (ортопедический стол или репонирующие приставки).
4. Обязательным элементом хирургической обработки является ф циотомия. Осуществляется местное воздействие на область раны (п вульнарные и внутрикостные новокаиновые блокады с антибиотик длительные внутриартериальные инфузии и др.).
5. Рана после выполнения первичной хирургической обработки у вается первичным швом с налаживанием приливно-отливного дрени вания.
Даже по краткому описанию методики «сберегательной» первич хирургической обработки очевидны значительные требования к усло
Рис. 16.3. Лечебно-транспортная иммобилизация перелома правой бедренной кости аппаратом КСТ-]
ям ее реализации, возможные только при организации оказания ранней специализированной хирургической помощи.
В случае необходимости выполнения первичной хирургической обработки при огнестрельных переломах длинных трубчатых костей на этапе оказания квалифицированной медицинской помощи, показания и методика операции должны быть стандартными, а обработанная рана оставляется открытой.В завершение вмешательства целесообразно осуществлять лечебно-транспортную иммобилизацию.
Под лечебно-транспортной иммобилизациейпереломов длинных костей понимают временную иммобилизацию костных отломков в фиксационном режиме (т. е. без тщательной репозиции) стержневыми аппаратами внешней фиксации (рис. 16.3) либо спицевыми аппаратами упрощенной конструкции. Основное предназначение лечебно-транспортной иммобилизации в военно-полевой хирургии — обеспечение безопасной транспортировки раненого на следующий этап эвакуации, предупреждение развития травматического шока, профилактика раневой инфекции исоздание благоприятных условий для заживления раны. Вторым показанием к лечебно-транспортной иммобилизации являются тяжелые сочетанные ранения и травмы, когда временная жесткая и нетравматичная иммобилизация переломов позволяет сделать раненого мобильным, предупреждает развитие жизнеугрожающих осложнений травм (респираторного дистресс-синдрома, жировой эмболии и др.).
Среди методов лечебной иммобилизации огнестрельных переломов костей конечностей основным остается гипсовая повязка (может использоваться у 70-80% раненых с переломами).
Внеочаговый чрескостный остеосинтез аппаратами внешней фиксации является методом выбора при оскольчатых переломах длинных трубчатых костей (бедро, голень, плечо), особенно с обширным повреждением мягких тканей. Для внеочагового остеосинтеза применяют —
Рис. 16.4. Остеосинтез аппаратом Г. А. Илизарова
ся как спицевые аппараты Илизарова (рис. 16.4), так и стержневые одно- или двухплоскостные аппараты разных систем, а также их комбинации. Спицевые аппараты имеют больше функциональных возможностей и используются до завершения лечения. Стержневые аппараты более просты в использовании, не требуют дополнительных приспособлений для их наложения, а продолжительность остеосинтеза не превышает 15-20 мин; слабой их стороной является недостаточная жесткость фиксации, что требует дополнительной иммобилизации при нагрузке на конечность.
В настоящее время военно-медицинской службой ВС РФ принят на снабжение, начиная с этапа оказания квалифицированной медицинской помощи, комплект универсальных стержневых аппаратов и хирургических устройств — «КСТ-1»1. Стержневые аппараты комплекта КСТ-1 позволяют произвести лечебно-транспортную иммобилизацию любых переломов длинных трубчатых костей и костей таза (рис. 16.5).
Скелетное вытяжение при огнестрельных переломах применяется в настоящее время только как временный метод обездвижения отломков. После подготовки (заживление раны, устранение осложнений, образование фиброзной мозоли в зоне перелома, улучшение общего состояния и др.) его заменяют методами окончательной лечебной иммобилизации. Все виды внутреннего остеосинтеза при огнестрельных переломах строго противопоказаны из-за угрозы инфекционных осложнений. Внутрикостный или накостный остеосинтез с применением конструкций из табельного набора «Остеосинтез» применяется при неогнестрельных переломах костей и у отдельных раненых с огнестрельными переломами
1 Комплект КСТ-1 «Комплект для сочетанных травм» разработан в 1994 году коллективом авторов (Е. К. Гуманенко, Н. Г. Бобровский, Б. А. Плахотников и др.) на кафедре военно-полевой хирургии ВМедА
после неосложненного заживления раны и на фоне удовлетворительн го общего состояния.
Огнестрельные ранения конечностей с повреждением крупных суставов(плечевого, локтевого, тазобедренного, коленного) могут быть проникающими и непроникающими в полость сустава.
Диагностика проникающего ранения не представляет трудностей при наличии большой раны в области сустава с истечением из нее синовиальной жидкости и обнаружении в ране суставных концов кости. В остальных случаях следует учитывать такие клинические признаки повреждения сустава, как сглаженность его контуров и увеличение в объеме, болезненность при пальпации и движениях, флюктуация при гемартрозе, деформация при тяжелых костных повреждениях и вывихах. Часто решающая роль в диагностике ранений суставов принадлежит рентгенологическому исследованию.
По степени повреждения мягких тканей и костей огнестрельные ранения с повреждением крупных суставов делятся на три группы, что и определяет методику хирургического лечения:
1) точечные внутрисуставные ранения мягких тканей без повреждения кости, не требующие хирургической обработки (этим раненым производится только пункция сустава);
2) внутрисуставные ранения мягких тканей с незначительным повреждением кости, требующие хирургической обработки (выполняется артротомия, хирургическая обработка раны);
3) ранения суставов с обширным дефектом мягких тканей со значительным повреждением костей (производится артротомия и резекция сустава).
Конечности при повреждениях крупных суставов обездвиживаются гипсовыми повязками (торакобрахиальной, тазобедренной) или шарнирно-дистракционными аппаратами чрескостной фиксации.
Огнестрельные ранения конечностей с повреждением кисти.Повреждения кисти представляют особую группу по причине своей многочисленности (достигают 15-20% среди боевых травм конечностей), сложности анатомического строения и функциональной значимости как органа.
Огнестрельные ранения с повреждением кисти, по классификации Е. В. Усольцевой, делятся на 3 группы:
1) ограниченные, с повреждением части пальцев, или области тенара либо гипотенара;
2) обширные, захватывающие целый отдел (пальцы, пясть, запястье) или часть двух отделов кисти с сохранением лишь простейших видов захвата;
3) разрушения кисти, при которых она утрачивает свое значение как орган.
Первичная хирургическая обработка огнестрельных ран кисти сводится к остановке кровотечения, отсечению только явно некротизированных тканей, декомпрессии кисти путем пересечения карпальной связки, инфильтрации окружности раны раствором антибиотиков. Благодаря хорошему кровоснабжению кисти, выживают даже на вид значительно поврежденные ткани. Операцию следует начинать и завершать обильным промыванием раны антисептиками, что позволяет удалить инородные тела, обрывки тканей, свертки крови. Сухожилия восстанавливаются или во время первичной хирургической обработки раны кисти, или во время одной из повторных первичных хирургических обработок перед наложением отсроченного первичного шва. Рана дренируется резиновыми выпускниками и пластиковыми трубками. Для предупреждения раневой инфекции накладывают повязку с сорбентами или антисептическим раствором. Обеспечивается качественная иммобилизация: лучшим способом является аппаратная внешняя фиксация. Образовавшиеся участки некроза иссекаются во время повторной хирургической обработки с элементами реконструктивной хирургии кисти.
Огнестрельные ранения конечностей с повреждением стопы.По тяжести повреждения выделяются ограниченные, обширные ранения и разрушения (отрывы) стопы. Наиболее тяжелые ранения стоп возникают при воздействии противопехотных мин.
При первичной хирургической обработке ранений стопы очень важна тщательная механическая очистка тканей с промыванием антисептиками, выполнение полной декомпрессии тканей стопы с обязательным рассечением фасций стопы и сухожильного растяжения в нижней трети голени. Первичный шов ран стопы категорически запрещен. Лучшие функциональные результаты лечения тяжелых огнестрельных и взрывных ранений стопы при завершении хирургической обработки достигаются наложением аппарата Илизарова. Учитывая важность анатомических образований стопы для сохранения опорной функции, целесообразно применять двухэтапную хирургическую обработку ран (как при ранениях кисти). Поскольку стопа имеет плохое кровоснабжение в отличие от кисти, важное значение в лечении имеют: жесткая иммобилизация стопы аппаратом внешней фиксации и регионарные (внутрикостные, лучше — внутриартериальные) инфузии средств, улучшающих кровообращение, антибиотиков, ингибиторов ферментов, глюкокортикоидных гормонов.
Источник
Переломом называется полное или частичное нарушение целости костя, возникающее под влиянием внешней травмы или при измененях в костной ткани вследствие болезни.
Название перелома (fractura) определяется рядом обстоятельств, в том числе видом поврежденной кости (например: перелом лучевой кости) или сегментом конечности, где локализуется сломанная кость (например: перелом бедра). Кроме того, в название перелома включается причинность его возникновения, т.е. травматический или патологический.
Рассматривая классификацию переломов, следует остановиться на том, что они делятся на врожденные и приобретенные. Врожденные или внутриутробные переломы встречаются редко. Среди них чаще возникают переломы черепа, ребер, ключицы, плеча и бедра. Необходимо отличать переломы, возникающие во время родов (f.obstetrica). такой вид травмы носит приобретенный характер и никакого отношения к врожденным переломам не имеет.
В свою очередь приобретенные переломы делятся на травматические (f.traumatica) и патологические (f.patholoaica). Первые возникают вследствии воздействия механического травмирующего агента и локализуются в месте непосредственного его приложения, т.е. прямой перелом (f.directa) или вне этой зоны — непрямой (f.indirecta), например, ротационный и компрессионный.
Другую группу составляют переломы, возникшие вследствие разрушения костной ткани при ее поражении опухолью, при воспалительном или дистрофическом процессе (остеомиелит, туберкулез, рахит, сирингомиелия, системные заболевания).
Переломы называются открытыми (f.aperta), если они сопровождаются нарушением целости кожи и слизистых в области перелома вследствие действия травмирующего агента (первично открытые) или при их повреждении костными от-ломками (вторично открытые). Наличие раны и размозжение мягких тканей увеличивает возможность инфицирования этой зоны с последующим развитием воспаления и посттравматического остеомиелита.
Закрытыми (f.clausa) называются переломы без нарушения целости кожи или слизистых. Если в зоне перелома происходит нарушение целости магистральных сосудов, нервов, внутренних органов, то он называется осложненным (f.complicata).
Нарушение целости кости может захватить всю ее толщину, причем фрагменты поврежденной кости могут оказаться совершенно отделенными друг от друга. Такое повреждение называется полным переломом (f.completa). При частичном нарушении целости кости переломы называются неполными (f.imcompleta), например: дырчатые (f.perfarata), краевые (f.marginalis) переломы, трещины.
Переломы, при которых надкостница оказалась неповрежденной называются поднадкостничными — f.subperiostalis (по типу «зеленой ветки»). Они встречаются чаще всего у детей вследствие свойственной детскому возрасту большой толщины, прочности и эластичности надкостницы.
По локализации в зависимости от зоны повреждения кости переломы бывают диафизарными (f. diaphysialis), метафизарными (f. metaphysialis) и эпифизарными (f.epiphysialis). В детском и юношеском возрасте встречается эпифизиолиз — перелом по линии росткового эпифизарного хряща с отрывом эпифиза. При метафизарном переломе его линия не проникает в сустав и он называется околосуставным (f.paraarticularis).
При эпифизарном переломе его линия попадает внутрь сустава и этот перелом называется внутрисуставным (f.intraarticularis). Он нередко сопровождается вывихом. Следует помнить, что при метафизарных переломах в ряде случаев отсутствует патологическая подвижность и крепитация.
Понятие «характер перелома» включает в себя совокупность особенностей линии перелома, зависящей от направления и интенсивности действующей силы. а также от особенностей строения кости. По линии перелома различают поперечные (f.transversa), косые (f.obliqua), продольные (f.longitudinalis), винтообразные или спиральные (f.spiialis), Т-образные, У-образные, дырчатые, краевые, зубовидные.
При переломах всегда имеется несколько костных фрагментов — отломков или осколков. Чаще всего перелом сопровождается наличием двух отломков, при двойном переломе имеется три отломка, при тройном — четыре. Повреждение, при котором наблюдаются две и более линии перелома, называется полифокальным переломом (f.polifocalis).
Вместе с тем, нередко образуются мелкие фрагменты, называемые осколками, такой перелом получил название оскольчатого (f.comminuta), а по количеству осколков переломы называются однооскольчатые и многооскольчатые. В свою очередь, в зависимости от размеров осколков переломы бывают крупно-, средне- и мелкооскольчатые.
Любой перелом характеризуется тем или иным видом стояния костных отломков друг относительно друга, т.е. их смещением. Под смещением отломков понимается любое отклонение образовавшихся фрагментов кости от того положения, которое они занимали до повреждения.
Перелом может быть без смещения отломков при трещине или при нарушении целости кости по типу «зеленой ветки». Перелом может быть с полным или неполным смешением отломков.
И, наконец, выделяют так называемые фиксированные переломы, к которым относят сколоченные («сцепленные») и вколоченные — f.impacta («вклиненные», или «внедренные», или «вбитые»).
В зависимости от обстоятельств возникновения смещения отломков различают первичное и вторичное отклонение костных фрагментов от обычного положения кости.
Первичное смещение происходит в момент травмы вследствии мгновенного сокращения мышц и зависит от механического действия силы, вызвавшей повреждение (удар, падение и т.п.).
Вторичное смещение отломков зависит от тяги спастически сократившихся мышц (ретракция), а также от силы действия и тяжести периферических отделов конечности.
Существует несколько видов смещения (dislocatio) отломков. в том числе боковое или по ширине (ad latum), по длине (ad lonsitudimim). под углом или по оси (ad axin). аксиальное, свойственное для перелома костей предплечья и голени. Выделяют ротационное или торзионное (по периферии) смещение (ad torsione), когда проксимальный отломок, а вместе с ним и весь периферический отдел конечности повернуты вокруг собственной продольной оси кнутри или кнаружи.
Оценивая вид и степень смещения отломков при переломах, следует иметь в виду, что существующие его виды не равнозначны по трудности их устранения при лечении перелома и по тяжести функциональных нарушений, наступающих в том случае, если перелом срастается неправильно.
На возникновение того или иного вида смещения отломков существенную роль оказывает механогенез травмы. Надо помнить, что нарушение целости кости может возникать от сгибания (f.flexione) с выкалыванием фрагмента, имеющего вид бабочки (например, при «бамперном» переломе). В связи с этим выделяют отрывные, компрессионные (f.compressione), ротационные, сдвижные и раздробленные (f.conquassata) переломы.
Бывают множественные переломы (f.multiplex), когда наблюдается нарушение целости нескольких костей или сегментов. Если у пострадавшего имеет место перелом кости и другие механические повреждения (груди, живота), то такой вид травмы и соответственно перелом называется сочетанным.
В тех случаях, когда кроме переломов у пациента диагностируются немеханические повреждения (ожоги, отморожения, радиационные поражения), следует говорить о комбинированной травме и, соответственно, о комбинированном переломе.
Диагностика перелома
Диагностика перелома базируется на клинических и рентгенологических данных. Для того, чтобы правильно поставить диагноз перелома, необходимо уметь грамотно проводить физикальное обследование больного, в том числе правильно определять длину конечности и ее сегментов, а также объем движений в суставах и адекватно оценивать полученные сведения. Здесь уместно напомнить методику обследования опорно-двигательного аппарата больного.
При осмотре конечности необходимо выяснить возможность изменений ее оси, что может быть обусловлено переломами, вывихами, деформациями в области суставов и на протяжении диафизов костей.
Осью верхней конечности является линия, проходящая через центр головки плечевой кости, головку лучевой и головку локтевой кости. Ось нижней конечности проходит от передне-верхней ости подвздошной кости через середину надколенника и промежуток между 1 и 2 пальцами стопы.
При обследовании конечности необходимо провести измерение длины конечности, которое осуществляется гибкой сантиметровой лентой. При этом важно правильно уложить больного на жесткой кушетке. Верхние ости подвздошных костей должны быть на одном уровне, а соединяющая их линия — перпендикулярна оси тела.
Опознавательными точками при сравнительном измерении длины конечности являются костные выступы. При определении длины нижней конечности измеряют расстояние от передне-верхней ости подвздошной кости до внутренней лодыжки; длины бедра — расстояние между большим вертелом и суставной щелью коленного сустава; длины голени — расстояние от суставной щели до наружной лодыжки.
За длину верхней конечности принимают расстояние от акромиального отростка лопатки до шиловидного отростка лучевой кости; за длину плеча — расстояние от края акромиального отростка до локтевого отростка; за длину предплечья -расстояние от локтевого отростка до шиловидного отростка локтевой кости.
При обследовании суставов определяют имеющиеся в них активные и пассивные движения. Измерение амплитуды движений производят с помощью угломера, в основе которого лежит транспортир. Отсчет осуществляют от исходного положения конечности, для которого характерно состояние сустава при свободном вертикальном положении туловища. Объем движений указывается в градусах. Анализ результатов проводится в сравнении со здоровой конечностью, а также с нормальными (средними) данными здорового человека этого же пола и возраста. При ограничении объема движений указывается его причина (боль, анкилоз, контрактура и другие обстоятельства).
Выделяют абсолютные и относительные признаки перелома. К абсолютным симптомам относят наличие видимых в ране костных фрагментов или явное выпячивание кожи над отломками, патологическая (на необычном месте, вне сустава) подвижность, костная крепитация, которую целенаправленно определять нельзя в связи с возможным повреждением сосудов, нервов, особенно при их интерпозиции. Абсолютным признаком перелома являются рентгенологические данные. Обнаружение хотя бы одного такого признака определяет бесспорность диагноза перелома.
Прочие клинические признаки перелома являются относительными, поскольку встречаются и при других патологических состояниях. Среди них локальная боль, усиливающаяся при движениях и пальпации, нарушение функции конечности. ее деформация и укорочение, припухлость и кровоизлияние в мягких тканях. Совокупность этих признаков если и не позволяет говорить о переломе с высокой долей вероятности, то заподозрить данный вида травмы они помогают.
Для подтверждения и уточнения диагноза необходимо рентгенологическое исследование с обязательным выполнением рентгенограмм кости в двух проекциях.
По клиническим и рентгенологическим данным составляется травматологическая характеристика перелома, в которую включается локализация перелома, его характер, а также наличие и вид смещения отломков.
В свою очередь у больного с переломом полный клинический диагноз повреждения должен содержать данные, касающиеся:
• состояния покровных тканей в зоне перелома (открытый или закрытый перелом):
• характера перелома;
• локализации перелома;
• наличия и вида смещения;
• наличия осколков;
• сопутствующих повреждений в зоне перелома, если таковые имеются (при осложненном переломе).
Например: «закрытый винтообразный диафизарный перелом обеих костей левой голени со смещением отломков большеберцовой кости под углом, открытым кзади, осложненный повреждением малоберцового нерва».
Сращение перелома развивается тремя путями. В тех случаях, когда имеется идеальное полное сопоставление костных отломков, устойчивая фиксация перелома на фоне восстановленного кровообращения в зоне повреждения, наблюдается первичное сращение перелома практически без образования костной мозоли.
При неполном сопоставлении отломков, при их относительной подвижности и при нарушении кровообращения этой области развивается вторичное сращение перелома с образованием хрящевой мозоли. И, наконец, при неполном сопоставлении костных отломков в условиях их подвижности на фоне нарушенного кровообращения в этой зоне наблюдается несращение перелома.
Срастание (консолидация) перелома происходит путем регенерации всех слоев кости (периост, эндост. гаверсовы каналы) при одновременном рассасывании и частичном обызвествлении травматической гематомы, образующейся в зоне перелома. Регенерат имеет вид веретенообразного утолщения, называемого костной мозолью. Выделяют первый период, связанный непосредственно с травмой и развитием асептического воспаления, второй определяется характером костеобразования, третий период обусловлен перестройкой костной мозоли.
Костеобразование осуществляется путем размножения клеток эндоста, гаверсовых каналов, надкостницы и соединительной ткани, окружающей место перелома. Каждый из этих источников приводит к развитию особого слоя костной мозоли. В связи с этим различают параоссальный, периостальный, интермедиарный и эндостальный слои костной мозоли.
К 5-6 дню после перелома дефект между костными отломками заполняется большим количеством фибробластов, сосудов, остеобластов, размножение последних приводит к образованию остеоидной ткани. Выделяют три стадии образования мозоли — фиброзную, хрящевую и костную. Первичная мозоль образуется в течении 4-5 недель, вторичная — в среднем 5-6 недель. Одновременно с костеобразованием начинается архитектурная перестройка костной мозоли, при которой остеобласты рассасывают концы отломков, осколки, избыток костной мозоли. Это может продолжаться несколько лет.
При соблюдении оптимальных условий срастания костных отломков ожидается целесообразная по срокам консолидация перелома. Так, при переломах фаланг, ребер и пястных костей сращение наступает в среднем в течение 3-х недель, при переломе ключицы – за 4-е недели, запястья и предплюсны, плюсны, плеча и предплечья — в 2,5 месяца, голени — в 3-й месяца, бедра — в 4-е месяца, шейки бедра — за 6 месяцев.
В ряде случаев наблюдается замедленное сращение перелома (при сахарном диабете, в пожилом и старческом возрасте, при истощении, авитаминозах, в период беременности).
Среди местных причин замедленного сращения называют расстройства кровообращения, множественность переломов, интерпозицию тканей, гнойную инфекцию мягких тканей, чрезмерную лучевую нагрузку. Высокая активность пациента, особенно при плохой репозиции и ретенции костных отлом-ков, а также неправильный остеосинтез и использование излишне большого груза при скелетном вытяжении замедляют формирование костной мозоли. Его признаками являются патологическая подвижность после .максимального срока сращения, а также рентгенологически определяемая щель и наличие боли в области перелома.
Нарушения в регенерации кости чреваты формированием ложного сустава. Этот диагноз ставится в тех случаях, когда имеется подвижность в области перелома после удвоенного среднего срока сращения и при наличии рентгенологических признаков, таких как щель между отломками, заращение костномозгового канала, склероз или атрофия костных отломков с формированием суставных поверхностей.
Источник