Как кашлять при переломе ребра
19.11.2015
Переломы ребер и разрыв диафрагмы с формированием трансдиафрагмальной межреберной грыжи в результате сильного кашля
Переломы ребер и разрыв диафрагмы представляют собой крайне редкие осложнения сильного приступообразного кашля .
Кашель — сложная физиологическая ответная реакция организма, защищающая дыхательные пути от патологического секрета и инородных тел .
Переломы ребер и разрыв диафрагмы представляют собой крайне редкие осложнения сильного приступообразного кашля. Еще реже при этом отмечается развитие трансдиафрагмальной межреберной грыжи.
Переломы ребер при кашле возникают двумя путями.
Первый — перелом в результате воздействия чрезмерной силы мышечного сокращения на ребро. Многократные, каскадные сокращения мышц, например, при пароксизмальном кашле, могут привести к чрезмерной деформации ребер, в наиболее уязвимой их части — средней трети — с V по X ребро.
Второй путь образования переломов ребер при кашле — одновременные сокращения мышц-антагонистов. Известно, что при симультанном сокращении мышц плечевого пояса ребра тянутся вверх и латерально, в то время как сокращение мышцы брюшной стенки — вниз и медиально. Как известно, диафрагма — в основном инспираторная мышца, которая прикрепляется к нижним шести ребрам и их хрящам.
Экспираторными являются некоторые мышцы грудной и брюшной стенки. Диафрагма действует как экспираторная мышца при необходимости повышения внутригрудного давления, при таких состояниях, как кашель, рвота и чихание.
Спонтанные переломы ребер и разрыв диафрагмы в результате сильного кашля наблюдались при обострении бронхиальной астмы или хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), у пациентов с пневмонией, саркоидозом легких и с синдромом Пиквика, при коклюше, острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ), во время экстренной трахеостомии у пациента с раком гортани , а также у молодого здорового человека. В обоих наших наблюдениях причиной кашля была ОРВИ, хотя один из пациентов страдал ХОБЛ и синдромом Пиквика.
В большинстве наблюдений переломы ребер с разрывом диафрагмы при сильном кашле происходят у мужчин старше 60 лет, значительно реже — у лиц молодого возраста. При этом в 85% наблюдений переломы ребер возникли на фоне длительного кашля — в течение 3 и более нед). Вместе с тем, опубликованы наблюдения спонтанных переломов ребер в результате единственного кашлевого приступа.
Croce and Mehta в 1979 г. впервые опубликовали клиническое наблюдение межреберной плевроперитонеальной правосторонней грыжи после приступа сильного кашля с переломом IX ребра у 79-летнего пациента с синдромом Пиквика и хронической дыхательной недостаточностью. В 2001 г. Sharma and Duffy сообщили об 11 опубликованных в литературе наблюдениях трансдиафрагмальной межреберной грыжи, но только у 3 пациентов она была спонтанной, образованной в результате сильного кашля, у остальных — после ранений и закрытой травмы. При анализе литературы последних 12 лет мы обнаружили еще 12 наблюдений трансдиафрагмальной межреберной грыжи в результате сильного кашля. Таким образом, 12 из 13 публикаций, посвященных спонтанной трансдиафрагмальной межреберной грыже, содержат по одному наблюдению. Мы
обладаем опытом лечения двух таких пациентов, причем оба больных были госпитализированы в течение одного триместра.
Наблюдение. Пациент К., мужчина 48 лет, страдающий избыточным весом (150 кг при росте 170 см), артериальной гипертонией и хроническим обструктивным бронхитом. Со слов пациента, заболел остро, когда появились признаки простуды с упорным непродуктивным кашлем. Через 5 дней во время приступа сильного кашля появилась резкая боль в левом боку и затруднение дыхания. При амбулаторном обследовании диагностирована «межреберная невралгия»,выполнялись межреберные блокады новокаином, которые не приносили облегчения. Еще через 10 дней отметил появление резко болезненной припухлости в области боковой стенки груди слева. Через 35 дней от момента появления болевого синдрома пациент был госпитализирован в НИИ неотложной помощи им. Н. В. Склифосовского с гипертоническим кризом и одышкой, при обследовании острая сердечная патология была исключена.
При мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) выявлен перелом VIII ребра слева по средней подмышечной линии с невправимой вентральной грыжей грудной и брюшной стенки (436 см 3), инфильтративные изменения нижней доли легкого. Учитывая отсутствие ущемления грыжи и наличие остаточных явлений пневмонии, пациент был выписан и госпитализирован в плановом порядке через месяц. При поступлении: жаловался на резкую боль в левом боку, усиливающуюся при кашле и движениях,постепенное увеличение размеров грыжевого выпячивания. Травму груди категорически отрицал. На левой боковой поверхности груди с уровня VIII ребра с переходом на боковую стенку живота определялось грыжевое выпячивание, невправимое и болезненное, овальной формы, размерами 18х10 см, кожа над ним не была изменена. Рентгенография: перелом VIII ребра слева по средней подмышечной линии без смещения отломков, диафрагма слева четко не дифференцируется. МСКТ: переломы VII и VIII ребер слева по средней подмышечной линии с расширением VIII межреберного промежутка максимально до 95 мм. В области бокового синуса слева на фоне разобщения диафрагмы и грудной стенки не менее чем на 15 мм и отслоением париетальной плевры определялось содержимое плотности жира, частично находящееся в грыжевом мешке. Воротами грыжевого выпячивания являлся дефект мышц левой боковой стенки живота и левый скат диафрагмы, объем грыжи составил 930 см3, что оказалось вдвое больше по сравнению с предыдущим исследованием, объем брюшной полости — 8295 см3, относительный объем грыжевого мешка — 11% (рис. 1A 2–4). Операция (78-е сут после приступа кашля) под общим обезболиванием, доступом по ходу VIII межреберья с переходом на брюшную стенку. В подкожной клетчатке визуализировался грыжевой мешок (париетальная плевра). Мешок вскрыт, содержимое — прядь большого сальника, петля ободочной и тонкой кишок. Грыжевые ворота размерами 12х10 см. Они располагались в области прикрепления переднебокового ската диафрагмы к брюшной и грудной стенке с распространением по ходу VIII межреберья. В грыжевых воротах имелись сращения перемещенных органов живота с диафрагмой в грыжевых воротах. Восьмой межреберный промежуток расширен максимально около 10 см на уровне передней подмышечной линии. Сращения разделены, перемещенные органы погружены в брюшную полость. Дефект в диафрагме ушит непрерывным швом PDS. Диафрагма укреплена полиэфирным сетчатым имплантом (20х15 см), который фиксирован отдельными проленовыми швами к диафрагме и к внутренней косой мышце живота плевральная полость дренирована. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии на 17-е сутки после операции. Осмотрен через 6 мес после операции, чувствует себя хорошо, грыжи груд-ной стенки нет.
В зависимости от локализации разрыва диафрагмы и переломов ребер происходит дислокация органов живота в плевральную полость, в сочетании с межреберной грыжей грудной и брюшной стенок. Анализ 15 наблюдений спонтанной трансдиафрагмальной грыжи показал, что патологический процесс, как правило, локализуется в VII–IX межреберьях, в 54,5% наблюдений грыжевое выпячивание визуализируется в IX межреберье,
а в 72% — носит левосторонний характер. В наших наблюдениях переломы ребер были слева, а разрыв межреберных мышц сочетался с разрывом диафрагмы в области прикрепления к передней грудной и брюшной стенке, что привело к дислокации петель кишечника через дефект диафрагмы в грудную стенку, но не в плевральную полость. У одного пациента грыжа грудной стенки была невправимой, у другого — вправимой. При этом у пациента с невправимой грыжей в результате прогрессирования размеров выпячивания появился новый перелом вышележащего ребра.
До момента отчетливой визуализации межреберной грыжи ранняя диагностика разрыва диафрагмы и переломов ребер в результате сильного кашля является крайней редкостью, а сроки диагностики варьируют от 3–4 дней до 3–4 мес. Переломы ребер при сильном кашле выявляются по данным рентгенографии в 58% наблюдений.
КТ позволяет обнаружить как дислокацию органов брюшной полости, так и переломы костно-хрящевого каркаса груди. Предлагается рассматривать переломы ребер при сильном кашле как первое проявление остеопороза. Вместе с тем, публикация автора из клиники Mayo свидетельствует о том, что хотя снижение плотности кости является фактором риска переломов ребер (65%), при сильным кашле могут произойти переломы ребер и при их
нормальной плотности. Нет сведений о морфологических изменениях структуры ребер при переломах в результате кашля. А. В. Русаков и его ученики убедительно доказали, что регенераторные процессы в костях происходят постоянно, определяя их прочность. При фиброзной остеодисплазии фаза формирования костной ткани из волокнистых структур с активным участием остеобластов нарушается, а также активируется процесс рассасывания существующих костных балок остеокластами. Гистологическое исследование ребра в одном из наших наблюдений у пациента 74 лет выявило фиброзную остеодисплазию, что, скорее всего, стало причиной патологического перелома при сильном кашле. Преобладание гиалинового хряща в зоне перелома можно объяснить близостью его к ростковой зоне — костно-хрящевому переходу. У другого нашего пациента через 6 мес после операции отмечена полная консолидация мест переломов без специфического лечения, что свидетельствует об отсутствии патологических изменений структуры ребер.
Известны наблюдения ущемления тонкой кишки после приступа кашля, ущемление толстой кишки и сальника с некрозом.
Хирургическое лечение трансдиафрагмальной межреберной грыжи является единственным методом. После низведения дислоцированных органов в брюшную полость рекомендуется ушивание дефекта диафрагмы. При локализации разрыва диафрагмы в области прикрепления к передней брюшной стенке выполняется пришивание диафрагмы к внутренней косой мышце живота и укрепление ее полипропиленовой сетки или синтетическим материалом Goretex . В обоих наших наблюдениях выполнено ушивание дефекта диафрагмы с адаптацией ее свободного края и внутренней косой мышцы живота, а также пластика с использованием сетчатого полиэфирного импланта. Некоторые авторы для профилактики кашля в послеоперационном периоде проводили продленную искусственную вентиляцию легких в течение 6 дней после операции, однако для большинства наблюдений к моменту диагностики грыжи и выполнения операции кашель регрессирует. Кроме того, при длительно существующей грыже возникает необходимость устранения значительного диастаза ребер. Этого можно добиться наложением 8-образного шва стальной проволокой.
Несмотря на то, что трансдиафрагмальная грыжа грудной стенки — крайне редкое осложнение сильного кашля, при возникновении острой боли в груди сразу после кашля следует заподозрить спонтанные (в том числе патологические) переломы ребер и разрыв диафрагмы. Компьютерная томография позволяет выявить переломы ребер и дислокацию внутренних органов за пределы брюшной полости, однако диагностика повреждения диафрагмы при локализации его в зоне прикрепления к передней грудобрюшной стенке и при вправимом характере грыжи весьма затруднительна. Ушивание дефекта диафрагмы с укреплением ее сетчатым протезом является оптимальным объемом хирургического вмешательства.
Даниелян Ш.Н., Абакумов М.М., Муслимов Р.Ш. и др
Журнал им. Н.В. Склифосовского Неотложная медицинская НЕОТЛОЖНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ — 4′ 2014 47 помощь. — 2014. — № 4. — С. 42-47.
Теги: ребра, грыжа, перелом
234567
Начало активности (дата): 19.11.2015 09:56:00
234567
Кем создан (ID): 645
234567
Ключевые слова:
переломы, грыжа, кашель
12354567899
Источник
Случаи переломов ребер происходят внезапно, после столкновений, падений, ударов. Пострадавший испытывает сильную боль и растерянность в ослабленном состоянии.
Впоследствии заживление переломов без осложнений проходит в амбулаторных условиях, врачебное вмешательство необходимо при повреждениях в тяжелых формах.
До постановки диагноза важно оказать первую помощь и стабилизировать состояние больного.
Особенности повреждений ребер
Среди всех травм реберной сетки, образованной из 12 пар изогнутых пластин, часто встречаются нарушения целостности костной и хрящевой ткани. Основные причины заключаются в механическом воздействии на грудную клетку (удары, сдавливания).
Заболевания организма (остеомиелит, ревматоидный артрит, остеопороз) вызывающие хрупкость костей, тоже могут вызвать перелом от незначительного силового влияния.
Повреждения срединных пар, с 5 по 9, происходят по линии наибольшего изгиба наиболее часто. Верхние пары защищены ключицами и мышечным корсетом плечей. Нижние пары ребер подвижны, поэтому сломать их сложно.
Механизм перелома возможен как прямого (после удара), так и непрямого действия.
Примером может стать сжатие грудной клетки спереди и сзади, вследствие которого образуются переломы боковых отделов ребер. Смещение отломков после повреждения бывает незначительным благодаря надежным соединениям ребер друг с другом.
Определить тяжесть травмы без осмотра врача затруднительно. Консультация и осмотр у специалиста обязательны. До 40% обращений после проведенных исследований завершаются амбулаторным лечением.
В остальных случаях, примерно в 60% переломов, наблюдаются сопутствующие повреждения сосудов, нервов, плевры, соседних органов.
С возрастом хрупкость костной ткани, теряющей коллаген и кальций, увеличивается. Травмы реберной сетки чаще настигают пожилых людей, в отличие от молодых людей и детей.
Симптомы перелома
Признаки повреждения ребер у детей и взрослых проявляются в следующем:
- острая боль на месте травмы;
- затрудненное дыхание.
Пострадавший дышит поверхностно, так как глубокое дыхание, кашель усиливают болевые ощущения. Скованность движений, наклоны в сторону повреждения характеризуют поведение больного.
Мягкие ткани в области поражения могут отекать. Часто образуется гематома, которая проступает в красновато-синем оттенке кожи.
Признаки перелома ребра у ребенка — сигнал для немедленного обращения к врачу-травматологу. Появление крови во время кашля, развитие эмфиземы под кожей отражают повреждения легких, сосудов, других органов. Тяжелые травмы требуют срочной госпитализации.
Первая помощь
Доврачебная помощь необходима пострадавшему для моральной и физической поддержки, стабилизации состояния в ожидании бригады медиков.
Основные действия заключаются:
- в уменьшении острых болевых ощущений;
- принятии положения тела, при котором осколки не повредят другим органам.
Снять резкую боль помогают препараты-анальгетики, не влияющие на дыхательные функции.
Положительный эффект дает прикладывание холода к месту поражения:
- уменьшается отек;
- замедляется кровотечение;
- временно гасится чувствительность нервных рецепторов.
Правильное положение тела способствует улучшению другой половины легких, принявшей основные функции дыхания. Пострадавший должен находиться в сидячей, полусидящей позе. Если травма односторонняя, то допускается укладывать больного на пораженную сторону.
Принятые меры и ускорение доставки больного в стационар существенно влияют на дальнейшее состояние пострадавшего.
Предупреждение ошибок
Знание главных правил первой помощи не позволяет допускать ошибки, осложняющие состояние больного с травмами ребер.
Пострадавшему навредят советы:
- откашливаться, глубоко дышать;
- исследовать руками место травмы;
- пытаться удержать отломок на нужном месте;
- активно двигаться, говорить;
- сделать давящую повязку вокруг грудной клетки;
- пытаться уснуть.
Нельзя медлить с вызовом медиков для оказания квалифицированной помощи в условиях хирургического стационара.
Попытки справиться с ситуацией самостоятельно усложняют дальнейшее лечение и приводят к тяжелым осложнениям: дыхательной недостаточности, пневмотораксу, гемотораксу, плевропульмональному шоку, пневмонии.
Лечение
После поступления пострадавшего в медицинское учреждение проводится диагностика на основе осмотра пациента и результатов рентгенографии, ультразвукового исследования.
Единичные переломы, согласно предписаниям врача, лечат в домашних условиях. Множественные травмы с повреждениями других органов — исключительно в условиях стационара.
Первая медицинская помощь заключается в обезболивании, иммобилизации. Некоторым категориям пациентов, например, пожилым людям, не рекомендуют бинтование по причине риска возникновения пневмонии.
Курс лечения завершается периодом реабилитации, включающей занятия лечебной физкультурой, применение народных методов лечения, организацию правильного питания.
Сращивание ребер после перелома длится примерно в течение месяца. В сложных случаях накладывают специальные шины, которые после заживления удаляют, используют метод скелетного вытяжения.
Оперативное вмешательство требуется в случаях окончатых переломов с потерей костных фрагментов. Технологии остеосинтеза с помощью специального аппарата позволяют фиксировать и соединять сломанные части.
Получить травму может любой человек в непредвиденной ситуации. Знание основ первой помощи и оперативные действия людей, оказавшихся рядом, непременно помогут пострадавшему пережить трудное время и восстановиться в полном объеме.
Источник
Ребра защищают внутренние органы от повреждений, но при этом сами ребра достаточно просто повредить. Как понять, что сломано ребро, как лечить сломанное ребро, в какой ситуации идти ко врачу?
Ребра – это одна из самых важных частей тела, они защищают внутренние органы от повреждений. Но при этом сами ребра достаточно просто повредить, особенно если заниматься спортом и вести активную жизнь. Узнай, как понять, что сломано ребро, симптомы и лечение при переломе ребер.
Простой перелом ребра не так опасен, как раздробление кости на куски. Сломанное без осколков ребро заживет самостоятельно, осколки же могут повредить внутренние органы, кровеносные сосуды. Если нет осколков, лечение сломанных ребер может занимать до нескольких месяцев, оно заключается в избавлении от боли, если перелом ее причиняет.
Помимо симптомов и лечения сломанных ребер стоит знать причины переломов, они позволят оценить, насколько сильно ты рискуешь. Основная причина – прямой удар, который может произойти при аварии, падении, на тренировке, во время активного отдыха. Часто ребра ломаются от продолжительных повторяющихся действий, к примеру, на соревнованиях по гребле. К повреждению ребер может привести даже продолжительный сильный кашель.
Основной симптом сломанного ребра – это боль, которая появляется при глубоком вдохе, надавливании на поврежденную область, в состоянии покоя.
При повреждении ребер человеку становится трудно дышать, от этого у него появляются отдышка, чувство тревожности, головные боли, головокружение, усталость.
Когда нужно идти ко врачу?
Как было сказано выше, при отсутствии осколков лечение сломанных ребер проходит в домашних условиях. При наличии боли необходимо обратиться ко врачу. Также необходимо получить медицинскую помощь, если есть ощущение наполненности или давления в области грудной клетки, боль распространятся за пределы грудной клетки и доходит до плеча.
Существует несколько факторов, повышающих вероятность поломать ребра, это остеопороз, при котором кости теряют плотность и прочность, а также раковые поражения, они тоже влияют на состояние костей.
Врач определяет перелом ребра при осмотре, он ощупывает ребра, прослушивает дыхание стетоскопом. Практически во всех случаях назначается рентгенография, лучи рентгена делают видимыми переломы, которые появились из-за трещин или стрессовые переломы по причине повторяющейся травмы. Также рентген покажет наличие осколков, повреждения легких.
В некоторых ситуациях после рентгена недостаточно, назначают компьютерную томографию (КТ) или магниторезонансную терапию (МРТ). КТ покажет повреждения, которые не видит рентген, это травмы сосудов и мягких тканей. МРТ позволяет отсканировать ребра в любой плоскости и даже в разрезе.
В большинстве случаев при обнаружении симптомов сломанных ребер назначается лечение в домашних условиях, при необходимости врач выписывает препараты и процедуры в стационаре. Пока ребра не заживут, пациенту необходим покой, это означает, что от занятий спортом и активного отдыха придется отказаться.
При переломе ребер нужно позволить своему телу находиться в покое, создать удобные условия. При заживлении врачи рекомендуют во время бодрствования делать глубокий вдох или кашлять, это мера для профилактики возможной пневмонии и частичного коллапса легочной ткани. Обычно для того, чтобы вдох был менее болезненным, человек ложится на травмированную сторону. Самое главное – вовремя заметить симптомы сломанного ребра и обратиться за помощью.
Читайте также:
Источник