Этиопатогенез перелома голени

Для пострадавшего повреждение костей голени означает повреждение малоберцовой или (и) большеберцовой кости. Значение имеет линия излома, количество отломков, от этого зависит тактика лечения и сроки срастания. От всех повреждений подобная травма составляет 10%, каждая десятая травма – перелом голени. Повреждаются обе кости примерно посредине, но могут и в разных местах.

Аспекты анатомии

В состав скелета голени входят две кости: мощная и опорная для нижней конечности – большеберцовая, второй является малоберцовая. Соединены они между собой межкостной мембраной. Основная нагрузка приходится на большеберцовую кость, которая располагается кнутри и массивнее. Верхняя часть кости имеет расширение в виде двух площадок, между которыми расположено межмыщелковое возвышение, к нему крепятся передняя и задняя крестообразные связки. При помощи этого участка, который носит название мыщелков и происходит образование коленного сустава.

Под мыщелками спереди имеется большеберцовая бугристость, она служит для фиксации собственной связки надколенника. Тело имеет треугольное сечение, передний его край можно легко прощупать под кожей, он не прикрыт тканями. Внизу большеберцовая кость расширена, нижняя ее площадка служит для образования голеностопного сустава, ограниченного с внутренней стороны одноименной лодыжкой.

Малоберцовая кость существенно тоньше, и расположена по внутренней стороне. Вверху она имеет головку, которая сочленяется с большеберцовой костью под мыщелками. Тело кости трехгранной формы, нижняя часть расширена и внизу образует наружную лодыжку. Это образование участвует в стабилизации голеностопного сустава.

Причины травмы

Наиболее частой причиной перелома костей голени является ДТП, а сама травма сопровождается осложнениями. В каждом отделе костей голени можно выделить свои причины, приводящие к повреждению.

Факторы, приводящие к повреждению межмыщелкового возвышения зачастую непрямые. Сила не действует непосредственно на коленный сустав, примером может стать падение с высоты на вытянутую ногу.

С мыщелками обстоятельства состоят немного иначе, воздействующих сил может быть две. Выделить можно:

1. Прямую травму, когда сила повреждения непосредственно действует на колено. Это может быть падение, удар или автокатастрофа.
2. При непрямой травме повреждающая сила воздействует в другом месте. Пострадавший может упасть с большой высоты на прямую ногу.

Повреждение тела большеберцовой кости ввиду отсутствия мягких тканей также имеет прямой или непрямой механизм повреждения. Примером прямой травмы может стать:

• удар по телу большеберцовой кости;
• падение тяжелого груза;
• сдавление между предметами (к примеру, между машиной и стеной во время аварии).

Непрямой механизм проявляется как:

• падение с большой высоты на прямую ногу;
• резкий поворот при условии фиксированной стопы.

В последнем случае перелом имеет название винтообразного, линия излома проходит по спирали.

Свои причины имеются и при переломе лодыжек, наглядно они представлены на фото. Чаще всего стопа подворачивается кнутри или кнаружи с нагрузкой по оси конечности собственного веса. Повредиться кость может в результате удара или падения на кость тяжелого предмета.

Классификация повреждений голени

Повреждения могут иметь открытый, когда есть рана с отломками в дне или закрытый характер (без повреждения кожных покровов), а также быть со смещением или без него. Также переломы могут быть без отломков или многооскольчатыми. Повреждение может быть по типу трещины или неполными, а также на весь диаметр кости. Выделяют переломы костей голени:

• межмыщелкового возвышения большеберцовой кости;
• в области мыщелков;
• переломы тела больше- и малоберцовой костей;
• повреждения лодыжек.

Для межмыщелкового возвышения характерны повреждения без смещения, с частичным или полным смещением.

Своя классификация разработана для повреждений мыщелков большеберцовой кости. При вертикальном ударе повреждение имеет V- или Т-образную форму. При отклоненной голени кнутри или кнаружи повреждается один из мыщелков.

Переломы наружных лодыжек могут быть супинационными (при развороте стопы кнаружи) и пронационными (поворот стопы кнаружи).

Симптомы повреждения различных отделов голени

Свои симптомы имеет перелом костей голени в любом отделе, с ними предстоит разобраться более подробно. Для межмыщелкового возвышения характерны:

• болезненность в области коленного сустава;
• отечность сустава и увеличение его в объеме;
• движения в суставе резко ограничены;
• кровоподтеки под кожу и в полость коленного сустава;
• осевая нагрузка на пятку приносит боль внутри колена.

Для мыщелков большеберцовой кости характерна несколько иная симптоматика. От остальных повреждений признаки перелома голени в области мыщелков отличаются. Характерно:

• значительное увеличение в объеме коленного сустава;
• боль в колене резкого характера, за счет которой движения в нем невозможны;
• при нажатии на колено боль становится сильнее;
• отклонение голени в сторону при смещении отломка;
• в коленном суставе скапливается кровь;
• осевая нагрузка на область пятки резко болезненна.

Более яркая клиническая симптоматика характерна для повреждения тела большеберцовой и малоберцовой кости. Пострадавшего беспокоит:

• выраженная болезненность, усиливающаяся при пальпации;
• отечность в месте повреждения;
• кровоподтек под кожей;
• голень деформирована;
• движения в коленном и голеностопном суставах резко ограничены из-за боли;
• ось голени искривлена;
• западение при прощупывании переднего края большеберцовой кости;
• патологическая подвижность и крепитация;
• открытый перелом голени характерен тем, что в ране видны отломки кости, они могут торчать над кожей.

Малоберцовая кость не имеет настолько выраженных симптомов, заподозрить ее повреждение можно по боли, усиливающейся при пальпации. Связано это с массивом тканей, которыми укрыта кость. Человек может ходить на своих ногах, незначительно прихрамывая, место повреждение незначительно припухлое. Симптоматика более яркая, когда имеет место двойной перелом голени с повреждением обеих костей.

У ребенка средняя треть голени ломается по типу «зеленой ветки», когда повреждается кость, отличающаяся эластичностью за счет низкого содержания кальция. Надкостница не повреждается и удерживает отломки на своем месте, препятствуя смещению.

Не менее яркая клиническая симптоматика сопровождает пострадавшего после перелома лодыжек (внутренней и наружной). У пострадавшего отмечается:

• отечность в области голеностопного сустава;
• сильная болезненность;
• кровоподтеки и подкожные гематомы;
• движения в голеностопном суставе резко ограничены ввиду боли и отека;
• неестественное положение стопы;
• поколачивание по пятке приносит резкую боль.

Диагностика повреждений

Очень важно своевременно диагностировать перелом кости голени, на основании полученных данных врачом рекомендуется дальнейшее лечение. Сразу после поступления пострадавшего в больницу его осматривает врач, диагностируя характерные симптомы, собирает обстоятельства получения травмы. В любой ситуации показано выполнить рентгеновский снимок обязательно в двух проекциях для более точной диагностики. При повреждении отдельных частей необходимо специфическое обследование, особенно если закрытый перелом голени без смещения.

При любом внутрисуставном повреждении показано проведение артроскопии, особенно при переломе межмыщелкового возвышения большеберцовой кости. Также методика позволит установить степень повреждения мыщелков и связок в полости сустава (крестообразных). В условиях операционной специальной видеокамерой врач осматривает полость сустава. Специальными инструментами проводится лечение.

При подозрении на повреждение внутрисуставных структур, что часто наблюдается при повреждении мыщелков, показано проведение МРТ. Методика позволяет на срезах установить состояние мягкотканых структур.

При возникновении сомнений на рентгеновском снимке или переломе с большим количеством отломков показано проведение КТ. При помощи этого метода врач на срезах четко видит состояние костей голени, расположение и количество отломков.

Лечение

Перелом костей голени требует своевременного и грамотного подхода к лечению. Наиболее часто применяются пластины при переломе голени и штифты, поскольку повреждения со смещением. Если повреждение не имеет смещения, проводится консервативное лечение путем наложения гипсовой повязки. Целесообразно рассмотреть лечение переломов в различных участках.

Лечение повреждений межмыщелкового возвышения

Тактика зависит от степени тяжести повреждения, при отсутствии смещения показано консервативное ведение пациента.

Показано:

• пункция коленного сустава, во время процедуры врач в полость сустава вводит иглу и извлекает кровь или жидкость. Может быть наложена гипсовая лангета на срок от 1,5 до 2 месяцев;
• реабилитация после снятия гипса заключается в применении тепловых процедур, гимнастики и массажа.

Лечение переломов мыщелков большеберцовой кости

Пострадавший в обязательном порядке должен быть госпитализирован в стационар. Тактика лечения подбирается врачом в зависимости от степени смещения отломков.

При переломе без смещения проводится:

1. При напряженном гемартрозе проводится пункция сустава и удаление жидкости или крови. Анестезия местная. После процедуры накладывается гипсовая лангета от кончиков пальцев до ягодичной складки.
2. Через 2-3 недели начинается лечебная гимнастика и обязательно без нагрузки, она позволяет восстановить подвижность. Лангета снимается только на период проведения гимнастики, а потом помещается на свое место.
3. Через 1-2 месяца гипс снимают, однако, человек ходит при помощи костылей без опоры на конечность.
4. Спустя три месяца после травмы рекомендовано опираться на конечность во время ходьбы, нагрузка постепенная. Параллельно назначаются физиопроцедуры и массаж.

Как вариант лечения может быть применено скелетное вытяжение, суть которого состоит в проведении спицы через пяточную кость. Через систему блоков подвешивается груз, который начинается с 6 килограмм и постепенно увеличивается.

Многих сразу может заинтересовать вопрос о том, когда можно наступать на ногу, однако, только через 2 недели возможна лечебная физкультура в виде движений в колене. Через 6 недель вытяжение демонтируется, лечебная физкультура проводится более активно и сочетается с массажем. Спустя 2 месяца после травмы врачом разрешается нагрузка на ногу. Опора частично возможна спустя 3-4 месяца, ходить в этот период рекомендуется при помощи костылей. Работоспособность восстанавливается спустя 5-6 месяцев после получения человеком травмы.

Лечение T- и V-образных повреждений мыщелков

При переломе без смещения врачом накладывается циркулярный гипс на срок от 3 до 4 месяцев. Его через 2 месяца меняют на лангету, которая снимается, в этот период показаны гимнастика, массаж и физиопроцедуры.

При смещении показано оперативное лечение, проводится оно путем скрепления отломков винтом или специальной опорной пластиной. После исчезновения боли нагрузка на ногу после перелома голени полностью противопоказана, разрешены только движения в колене. Ходить можно от 12 до 16 недель с опорой на костыли. Спустя 16-18 недель возможна полная нагрузка на прооперированную конечность.

Лечение переломов тела большеберцовой и малоберцовой костей

Методика и длительность лечения зависят от разновидности перелома и степени смещения костей. При повреждении без смещения:

1. Обязательно накладывается гипсовая лангета от кончиков пальцев и до ягодичной складки. Коленный сустав должен быть обязательно фиксирован.
2. Через 7-10 дней проводится контрольный рентген, который позволяет диагностировать вторичное смещение.
3. Спустя 14-16 недель после травмы гипс снимается.
4. Восстановление в виде гимнастики и массажа, физиолечение длится от 2 до 4 недель.
5. Полное восстановление происходит спустя 3-4 месяца после травмы.

Когда есть смещение:

1. Накладывается скелетное вытяжение за пятку.
2. По периодическим рентгеновским снимкам проверяется состояние костной мозоли.
3. Через 4-6 недель вытяжение снимают и накладывают гипсовую лангету.
4. Снимается иммобилизация через 2-4 месяца.

Операция при переломе малоберцовой и большеберцовой костей

Если диагностирован винтовой перелом голени, показано оперативное вмешательство с постановкой в кость специального прута, изготовленного из титана. Подобный стержень носит название штифт, его забивают в канал через специальное отверстие, через которое после сращения кости удаляют. Сразу после оперативного вмешательства разрешена нагрузка на конечность от 20 до 25%. Повышать нагрузку можно через 6-12 недель, а спустя 15 дней после вмешательства можно вставать с кровати и ходить при помощи костылей. Удаляется штифт через 1,5-2 года после оперативного вмешательства.

В отдельных случаях при повреждении малоберцовой кости выполняется фиксация пластинами. Также они могут применяться, когда диагностирован перелом нижней трети голени. Фиксируются пластины при помощи специальных винтов, у детей они не применяются, поскольку за счет травмы надкостницы может нарушаться рост кости. Также не оперируются повреждения головки малоберцовой кости, поскольку велика вероятность повреждения малоберцового нерва, проходящего рядом.

Аппарат внешней фиксации показан, когда есть оскольчатый перлом голени. Суть операции состоит в постановке специального аппарата, который фиксируется спицами, проведенными через кость и специальными балками. Нагрузка возможна сразу после наложения, а нагрузка восстанавливается через 3-4 месяца.

Лечится перелом обеих костей голени без смещения в области лодыжек, накладывается гипс на 2 месяца. Для хирургического лечения есть свои показания:

• смещение отломков;
• подвывих стопы в стороны;
• место перелома в проекции дистального межберцового синдесмоза.

Синдесмоз – связка, проходящая в нижней трети голени, она укрепляет малоберцовую кость, обеспечивая стабильность голеностопного сустава.

В основном повреждение фиксируется пластинами, а также специальными винтами.

Реабилитация после повреждения лодыжек

Гимнастика показана с первого дня после операции и состоит в медленном сгибании в подошвенную сторону. С 5-7 дня упражнения выполняются в активном темпе.

Опираться на поврежденную конечность разрешается не сразу, вставать на костыли можно на 4-5-й день после вмешательства. Программа реабилитации разрабатывается индивидуально в каждом конкретном случае. Рентген контроль проводится на вторую и четвертую неделю после операции. Удаляют конструкции через 8-12 недель после операции.

Обязательно выполняется массаж и аппликации озокерита. Проводится физиотерапия:

• магнитотерапия;
• диодинамик;
• УВЧ;
• УФО.

Осложнения переломов

При повреждении мыщелков конечность деформируется, может отклоняться в различную сторону. Также возможно разрушение суставного хряща, подобное состояние называется посттравматическим деформирующим остеоартрозом. Движения в коленном суставе ограничиваются, называется такое состояние артрогенной контрактурой.

При переломах средней трети голени может нарушаться целостность сосудов и нервов. В результате нарушается питание тканей и их подвижность. Не менее опасным осложнением является жировая эмболия, когда частички жира из костномозгового канала попадают в кровоток и способны закупорить просвет сосуда. При открытом переломе велик риск инфицирования костей и последующего развития остеомиелита. Это же может наблюдаться после оперативного вмешательства, когда в рану попадает инфекция. Конечность может быть деформирована, что наблюдается при неправильном лечении. Ложный сустав развивается при попадании между отломками мягких тканей, в результате они не могут срастись.

Осложнения после аппарата Илизарова:

• проникновение инфекции в кость в месте проведения спиц;
• повреждение сосудов и нервов при постановке аппарата;
• искривление конечности при недостаточной фиксации или слабости гаек.

После перелома лодыжек в голеностопном суставе может развиться посттравматический деформирующий артроз. Также стоит ожидать развития контрактуры и ложного сустава при неправильно проведенном лечении. При открытом переломе или во время операции в рану может попасть инфекция.

Первая помощь при повреждении костей голени

Пока не приехали медики пострадавшему нужно оказать первую помощь. Место повреждения должно быть фиксировано по определенным правилам, стопа в форме буквы «Г». Сделать это можно при помощи стандартной шины или любого подручного средства, обмотав бинтом или тканью. Если фиксатора найти не удалось, больная нога привязывается к здоровой.

Если есть рана, на нее накладывается повязка, а кровотечение останавливается при помощи жгута. Наложить его нужно на ткань или одежду, длительность в летнее время 2, а в зимнее 1,5 часа. Обязательно к пострадавшему прикрепляется записка со временем наложения.

После получения травмы с пострадавшего снимают обувь, вправлять любые деформации категорически запрещено. К месту повреждения прикладывается холод на 20 минут, после чего на 10 делается перерыв. Подобная процедура позволит снизить боль и отек. Необходимо избегать лишних движений, которые могут причинить боль и усугубить травматический шок. Можно дать пострадавшему таблетку обезболивающего, после приезда «скорой помощи» медики дополнительно обезболят перелом специальными препаратами.

Транспортировать пострадавшего желательно на носилках в лечебное учреждение. Именно там после обследования врач может вправить повреждение и профессионально оказать помощь.

Смотрите также: