Эпикриз перелом лодыжки

Эпикриз перелом лодыжки thumbnail

Èñòîðèÿ æèçíè ïàöèåíòà, æàëîáû ïðè ïîñòóïëåíèè. Îñìîòð è îáñëåäîâàíèå áîëüíîãî. Îáîñíîâàíèå äèàãíîçà: çàêðûòûé äâóõëîäûæå÷íûé ïåðåëîì êîñòåé ïðàâîé ãîëåíè ñî ñìåùåíèåì îòëîìêîâ. Ïîêàçàíèÿ ê îïåðàòèâíîìó âìåøàòåëüñòâó, ïîñëåîïåðàöèîííîå ëå÷åíèå ïàöèåíòà.

Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/

Êàôåäðà òðàâìàòîëîãèè, îðòîïåäèè è ýêñòðåìàëüíîé õèðóðãèè

Çàâåäóþùèé êàôåäðîé:

àêàäåìèê ÐÀÌÍ, ïðîôåññîð Ã. Ï. Êîòåëüíèêîâ

Ïðåïîäàâàòåëü:

Èñòîðèÿ áîëåçíè

Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: çàêðûòûé äâóõëîäûæå÷íûé ïåðåëîì êîñòåé ïðàâîé ãîëåíè ñî ñìåùåíèåì îòëîìêîâ

Êóðàòîð: ñòóäåíòêà ãðóïïû

ëå÷åáíîãî ôàêóëüòåòà
Ñàìàðà 2013
Îáùèå ñâåäåíèÿ î áîëüíîì
Ô.È.Î.: —
Âîçðàñò: 42 ãîäà
Ìåñòî ðàáîòû: ÎÎÎ «Ïå÷àòü», ïðîäàâåö.
Àäðåñ: ã. Ñàìàðà,.
Ñåìåéíîå ïîëîæåíèå: çàìóæåì.
Äàòà ïîñòóïëåíèÿ â êëèíèêó: 10.10.2013
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: çàêðûòûé äâóõëîäûæå÷íûé ïåðåëîì êîñòåé ïðàâîé ãîëåíè ñî ñìåùåíèåì îòëîìêîâ.

Æàëîáû, ïðåäúÿâëÿåìûå áîëüíûì

10.10.2013

Áîëüíàÿ æàëóåòñÿ íà èíòåíñèâíóþ áîëü è îãðàíè÷åíèå äâèæåíèé â ïðàâîì ãîëåíîñòîïíîì ñóñòàâå, íåâîçìîæíîñòü îïîðû íà ïðàâóþ íîãó, ïîâûøåííóþ òåìïåðàòóðó òåëà äî 37,2ºÑ.

Èñòîðèÿ íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ

10.10.13 îêîëî 19:00 áîëüíàÿ òàíöåâàëà â êàôå, îñòóïèëàñü, óïàëà, ïî÷óâñòâîâàëà ðåçêóþ áîëü â îáëàñòè ïðàâîãî ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà, íåâîçìîæíîñòü íàñòóïèòü íà ïðàâóþ íîãó. Áðèãàäîé ñêîðîé ìåäèöèíñêîé ïîìîùè áîëüíàÿ áûëà äîñòàâëåíà â îòäåëåíèå òðàâìàòîëîãèè è îðòîïåäèè êëèíèê ÑàìÃÌÓ.

Èñòîðèÿ æèçíè

ïåðåëîì êîñòü ãîëåíü

Ðîäèëàñü 03.12.1970 â ã. Ñàìàðà.  äåòñòâå ðàçâèâàëàñü íîðìàëüíî, áåç îòêëîíåíèé. Îêîí÷èëà ñðåäíåîáðàçîâàòåëüíóþ øêîëó. Ñåé÷àñ ðàáîòàåò ïðîäàâöîì â ÎÎÎ «Ïå÷àòü» â äîëæíîñòè ïðîäàâåö. Ïðîæèâàåò â êâàðòèðå. Äîìà áûòîâûå óñëîâèÿ êîìôîðòíûå: ïðèñóòñòâóåò îòîïëåíèå, ãîðÿ÷àÿ âîäà, ýëåêòðè÷åñòâî. Ïèòàåòñÿ íåðåãóëÿðíî. Ðàöèîí ñáàëàíñèðîâàííûé, èç åäû ïðåäïî÷èòàåò ñîë¸íûå, êîï÷¸íûå, æàðåíûå ïðîäóêòû è áëþäà.

Ìåíñòðóàöèè íà÷àëèñü ñ 14 ëåò, íîñèëè ðåãóëÿðíûé õàðàêòåð, ìåíîïàóçà ñ 40 ëåò.

Èìååò âðåäíûå ïðèâû÷êè: êóðèò ñ 16 ëåò, óïîòðåáëÿåò ñïèðòíûå íàïèòêè. Íàðêîòèêîâ íå óïîòðåáëÿåò.

Ïåðåíåñ¸ííûå çàáîëåâàíèÿ: ÎÐÂÈ, âåòðÿíêà, îñòðûé áðîíõèò; ïåðåëîì ïðàâîé êëþ÷èöû 2008 ã.; ïåðåëîì ôàëàíã III, IV, V ïàëüöåâ ëåâîé êèñòè 2009 ã.; ïåðåëîì III è IV ïëþñíåâûõ êîñòåé ëåâîé ñòîïû 2013ã. Òóáåðêóë¸ç, ãåïàòèò, ÂÈ×. âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ îòðèöàåò.

Ñåìåéíûé àíàìíåç: Çàìóæåì, èìååò òðîå äåòåé. Ñîñòîÿíèå çäîðîâüÿ ñâîåé ñåìüè è ðîäñòâåííèêîâ îöåíèâàåò, êàê óäîâëåòâîðèòåëüíîå.

Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: àëëåðãèè è íåïåðåíîñèìîñòü ïèùåâûõ ïðîäóêòîâ è ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ îòðèöàåò. Îïåðàöèé è ãåìîòðàíñôóçèé íå áûëî.

Äàííûå ôèçèêàëüíîãî îáñëåäîâàíèÿ

Îáùèé îñìîòð áîëüíîãî

Îáùåå ñîñòîÿíèå ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè, ïîëîæåíèå àêòèâíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå, âûðàæåíèå ëèöà îáû÷íîå, òåëîñëîæåíèå ïðàâèëüíîå, òèï êîíñòèòóöèè íîðìîñòåíè÷åñêèé. Òåìïåðàòóðà òåëà 37,2 îÑ, âåñ — 73 êã, ðîñò — 174 ñì.

Êîæíûé ïîêðîâ áëåäíî-ðîçîâîé îêðàñêè, íîðìàëüíîé âëàæíîñòè, îâîëîñåíèå ïî æåíñêîìó òèïó. Âàðèêîçíîãî ðàñøèðåíèÿ âåí íå îáíàðóæåíî.

Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà ðàçâèòà óäîâëåòâîðèòåëüíî. Îò¸ê íà ïðàâîé ãîëåíè, â íèæíåé òðåòè.

Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû (ïîäíèæíå÷åëþñòíûå, çàòûëî÷íûå, çàóøíûå, áîêîâûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû øåè, íàäêëþ÷è÷íûå, ïîäêëþ÷è÷íûå, ïîäìûøå÷íûå, ëîêòåâûå) ïðè ïàëüïàöèè íå óâåëè÷åíû.

Ìûøöû. Ñòåïåíü ðàçâèòèÿ ìóñêóëàòóðû óìåðåííàÿ, àñèììåòðèè îòäåëüíûõ ãðóïï ìûøö íå íàáëþäàåòñÿ, ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííûå.

Íåðâíàÿ ñèñòåìà

Èíòåëëåêò ñîõðàí¸í. Èä¸ò íà êîíòàêò, ïàìÿòü íå íàðóøåíà. Ñîí ñîõðàí¸í. Ðå÷ü âíÿòíàÿ. Ïîõîäêà áåç îñîáåííîñòåé. Îáîíÿíèå è âêóñ ñîõðàíåíû, ãëàçíûå ùåëè îêðóãëûå, ãëàçíûå ÿáëîêè ïîäâèæíû. Êîñîãëàçèÿ, äâîåíèÿ, íèñòàãìà íå âûÿâëåíî. Ïðÿìàÿ è ñîäðóæåñòâåííàÿ ðåàêöèè çðà÷êîâ íà ñâåò — ñîõðàíåíû. Ïàðåçîâ ìèìè÷åñêîé ìóñêóëàòóðû íåò. Ãëîòàíèå — ñîõðàíåíî. Êîîðäèíàöèÿ äâèæåíèé íå íàðóøåíà.Ïîçà Ðîìáåðãà íåâûïîëíèìà. Êîæíûå è ñóõîæèëüíûå ðåôëåêñû — ñèììåòðè÷íû. Ïàòîëîãè÷åñêèå ðåôëåêñû îòñóòñòâóþò. Íàðóøåíèé ÷óâñòâèòåëüíîñòè íå âûÿâëåíî. Äåðìîãðàôèçì êðàñíûé.

Îðãàíû äûõàíèÿ

Ãîëîñ îáû÷íûé. Ãðóäíàÿ êëåòêà íîðìîñòåíè÷åñêîé ôîðìû, ñèììåòðè÷íàÿ, èñêðèâëåíèé ïîçâîíî÷íèêà íå íàáëþäàåòñÿ. Øèðèíà ìåæð¸áåðíûé ïðîìåæóòêîâ — 1,5 ñì. Ëîïàòêè íîðìàëüíî ïðèëåãàþò ê ãðóäíîé êëåòêå. Äâèæåíèå ãðóäíîé êëåòêè ïðè äûõàíèè ðàâíîìåðíîå. Òèï äûõàíèÿ ñìåøàííûé. Äûõàíèå ãëóáîêîå, ðèòìè÷íîå, ×ÄÄ — 20 â ìèíóòó. Îäûøêè â ïîêîå íåò. Áîëåçíåííîñòè ïðè ïàëüïàöèè ãðóäíîé êëåòêè íå âûÿâëåíî. Òðåíèÿ ïëåâðû íà îùóïü íåò. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå îäèíàêîâî â ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ. Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè íàäî âñåé ïîâåðõíîñòüþ ãðóäíîé êëåòêè âûÿâëÿåòñÿ ÿñíûé ë¸ãî÷íûé çâóê.

Àóñêóëüòàöèÿ ë¸ãêèõ — íàäî âñåé ïîâåðõíîñòüþ äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. Øóìà òðåíèÿ ïëåâðû è øóìà ïëåñêà íå îáíàðóæåíî. Áðîíõîôîíèÿ îäèíàêîâà ñ îáåèõ ñòîðîí.

Îðãàíû êðîâîîáðàùåíèÿ

Âèäèìûõ èçìåíåíèé ñî ñòîðîíû ñåðäöà íå îáíàðóæåíî. Ëåâîæåëóäî÷êîâûé òîë÷îê ïàëüïèðóåòñÿ â V ìåæðåáåðüå ïî ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè. Ïðàâîæåëóäî÷êîâûé òîë÷îê íå ïàëüïèðóåòñÿ. Âèäèìîé ïóëüñàöèè íå íàáëþäàåòñÿ. Ñåðäå÷íîãî äðîæàíèÿ íåò. Øóì òðåíèÿ ïåðèêàðäà íå íàáëþäàåòñÿ.

Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè:

Ïðàâàÿ ãðàíèöà â IV ì/ð — íà 1,5 ñì êíàðóæè îò ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû.

Âåðõíÿÿ ãðàíèöà — ïðîõîäèò ïî ïàðàñòåðíàëüíîé ëèíèè â III ìåæðåáåðüå.

Ëåâàÿ ãðàíèöà — ïðîõîäèò â V ì/ð íà ïî ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè.

Øèðèíà ñîñóäèñòîãî ïó÷êà — 6 ñì.

Òîíû ñåðäöà ÿñíûå. Øóìîâ íåò. Ðèòì ñåðäöà — ïðàâèëüíûé, ÷àñòîòà ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé — 72 â îäíó ìèíóòó. Âèäèìîé ïóëüñàöèè ñîííûõ, ÿðåìíûõ àðòåðèé, àðòåðèé êîíå÷íîñòåé íå îáíàðóæåíî. Ñèìïòîì «÷åðâÿ÷êà» — îòðèöàòåëüíûé. Ïóëüñ íà ëó÷åâèäíûõ àðòåðèÿõ íîðìàëüíîãî íàïîëíåíèÿ, íàïðÿæåíèÿ, ðåãóëÿðíûé, îäèíàêîâûé íà îáåèõ ðóêàõ, ñ ÷àñòîòîé — 72 â ìèíóòó. Íàáóõàíèÿ øåéíûõ âåí, èõ ïóëüñàöèè, øóìà «âîë÷êà» — íå îáíàðóæåíî. ÀÄ — 120 è 80 ìì ðò. ñò.

Îðãàíû ïèùåâàðåíèÿ

Çóáû, ä¸ñíû â íîðìå. ßçûê — âëàæíûé, ÷èñòûé, áåç âèäèìîãî íàë¸òà. Çàïàõ èç ðòà íîðìàëüíûé.

Æèâîò îêðóãëûé, ñèììåòðè÷íûé, ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ. Ìåòåîðèçìà, ðàñøèðåííûõ ïîäêîæíûõ âåí, âèäèìîé ïóëüñàöèè, ãðûæåâûõ âûïÿ÷èâàíèé, âèäèìîé ïåðèñòàëüòèêè — íå âûÿâëåíî. Ïóïîê âòÿíóò.

Æèâîò ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè — ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ñèìïòîìû Ùåòêèíà — Áëþìáåðãà, Âîñêðåñåíñêîãî, Ãëèí÷èêîâà, Ìåíäåëÿ, Êåðà — îòðèöàòåëüíûå. Ïðè ïåðêóññèè ñâîáîäíîé æèäêîñòè â áðþøíîé ïîëîñòè íå îáíàðóæåíî.

Ïðè ãëóáîêîé ïàëüïàöèè: ñèãìîâèäíàÿ êèøêà ïàëüïèðóåòñÿ â âèäå, ãëàäêîãî, ýëàñòè÷íîãî, ïîäâèæíîãî öèëèíäðà, äèàìåòðîì 3 ñì; ñëåïàÿ êèøêà — â âèäå ãëàäêîãî, áåçáîëåçíåííîãî, ìàëî ñìåùàåìîãî öèëèíäðà, òîëùèíîé 3 ñì. Âîñõîäÿùèé, ïîïåðå÷íûé, íèñõîäÿùèé îòäåëû òîëñòîé êèøêè íå ïàëüïèðóþòñÿ. Íèæíÿÿ ãðàíèöà æåëóäêà (ìåòîäîì àóñêóëüòîïåðêóññèè) — íà 3 ñì âûøå ïóïêà. Ïðè àóñêóëüòàöèè âûñëóøèâàåòñÿ ïåðèñòàëüòèêà.

Читайте также:  Перелом правого бедра фото

Ãåïàòîëèåíàëüíàÿ ñèñòåìà

Ïðè ïàëüïàöèè ïå÷åíè íèæíèé êðàé íå âûõîäèò çà ãðàíèöû ðåáåðíîé äóãè. Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó: ïåðâûé ïðÿìîé — 9 ñì., âòîðîé ïðÿìîé — 8 ñì., òðåòèé êîñîé — 7 ñì.

Òî÷êà æåë÷íîãî ïóçûðÿ, õîëåäîõî-ïàíêðåàòèåñêàÿ çîíà áåçáîëåçíåííûå ïðè ïàëüïàöèè. Ñèìïòîìû Îðòíåðà, Ìþññè, Êóðâóàçüå îòðèöàòåëüíûå.

Ñåëåç¸íêà â ïîëîæåíèè áîëüíîé íà ñïèíå è íà áîêó íå ïàëüïèðóåòñÿ.

Ìî÷åïîëîâàÿ ñèñòåìà

Îáëàñòü ïîÿñíèöû è ìî÷åâîãî ïóçûðÿ âèçóàëüíî íå èçìåíåíà. Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ìî÷åòî÷íèêîâûå è ð¸áåðíî-ïîçâîíî÷íûå òî÷êè áåçáîëåçíåííû. Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí.

Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà

Ïðè ïàëüïàöèè ùèòîâèäíàÿ æåëåçà îáû÷íûõ ðàçìåðîâ. Ãëàçíûå ñèìïòîìû ãèïåðòèðåîçà îòñóòñòâóþò. Âòîðè÷íûå ïîëîâûå ïðèçíàêè ñîîòâåòñòâóþò ïîëó è âîçðàñòó.

Òðàâìàòîëîãî-îðòîïåäè÷åñêèé ñòàòóñ

Îñìîòð áîëüíîãî.

Ïîëîæåíèå áîëüíîé ïàññèâíîå. Ïåðåäâèãàòüñÿ ñàìîñòîÿòåëüíî íå ìîæåò. Êîæà â îáëàñòè ïðàâîãî ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà áëåäíàÿ, îò¸êøàÿ. Ñóñòàâ äåôîðìèðîâàí.

Ïðè ïàëüïàöèè ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà îòìå÷àåòñÿ áîëåçíåííîñòü â îáëàñòè ìåäèàëüíîé è ëàòåðàëüíîé ëîäûæåê, ïàñòîçíîñòü, ïîíèæåíèå ìåñòíîé òåìïåðàòóðû, íàðóøåíèå âçàèìîîòíîøåíèé êîñòåé ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà, ïàòîëîãè÷åñêàÿ ïîäâèæíîñòü, êðåïèòàöèÿ îòëîìêîâ. Ñèìïòîì îñåâîé íàãðóçêè íà ïðàâóþ ãîëåíü ïîëîæèòåëüíûé. Ïåðèôåðè÷åñêàÿ ïóëüñàöèÿ è ÷óâñòâèòåëüíîñòü ñîõðàíåíû, ñèììåòðè÷íû. Ïðè àóñêóëüòàöèè è ïåðêóññèè ñèìïòîì íàðóøåíèÿ êîñòíîé çâóêîïðîâîäèìîñòè ïîëîæèòåëüíûé.

Îáú¸ì äâèæåíèé â ñóñòàâàõ

Ñóñòàâ

Îáú¸ì äâèæåíèé

Ñïðàâà

Ñëåâà

Ïëå÷åâîé ñóñòàâ

Ñãèáàíèå-ðàçãèáàíèå

90/0/40

90/0/40

Îòâåäåíèå-ïðèâåäåíèå

90/0/40

90/0/40

Ñóïèíàöèÿ-ïðîíàíöèÿ ïðè ñâèñàþùåé ðóêå

40/0/95

40/0/95

Ñóïèíàöèÿ-ïðîíàöèÿ ïðè îòâåä¸ííîé ðóêå

70/0/70

70/0/70

Ñ ó÷àñòèåì ìûøö ïëå÷åâîãî ïîÿñà

ñãèáàíèå

170

170

îòâåäåíèå

170

170

Ëîêòåâîé ñóñòàâ

Ñãèáàíèå-ðàçãèáàíèå

150/0/0

150/0/0

Ðàäèî-óëüíàðíîå ñî÷ëåíåíèå

Ïðîíàöèÿ-ñóïèíàöèÿ

90/0/80

90/0/80

Ëó÷åçàïÿñòíûé ñóñòàâ

Ñãèáàíèå-ðàçãèáàíèå

80/0/60

80/0/60

Ëó÷åâîå îòâåäåíèå

30

30

Ëîêòåâîå îòâåäåíèå

25

25

Òàçîáåäðåííûé ñóñòàâ

Ñãèáàíèå-ðàçãèáàíèå

130/0/15

130/0/15

Îòâåäåíèå-ïðèâåäåíèå

30/0/25

30/0/25

Ïðîíàöèÿ-ñóïèíàöèÿ ïðè ðàçîãíóòîì áåäðå

40/0/30

40/0/30

Ïðîíàöèÿ-ñóïèíàöèÿ ïðè ñîãíóòîì áåäðå

30/0/40

30/0/40

Êîëåííûé ñóñòàâ

Ñãèáàíèå-ðàçãèáàíèå

130/0/5

130/0/5

Ãîëåíîñòîïíûé ñóòàâ

Ïîäîøâåííîå ñãèáàíèå-òûëüíîå ñãèáàíèå

5/0/5

40/0/20

Øåéíûé îòäåë ïîçâîíî÷íèêà

Ñãèáàíèå-ðàçãèáàíèå

35/0/40

Íàêëîíû â ñòîðîíó

45/0/45

Ðîòàöèÿ

80/0/80

Ãðóäî-ïîÿñíè÷íûé îòäåë

Ñãèáàíèå-ðàçãèáàíèå

40/0/30

Íàêëîíû â ñòîðîíó

30/0/30

Ðîòàöèÿ

30/0/30

Âûâîä: ïðèñóòñòâóåò îãðàíè÷åíèå äâèæåíèé â ïðàâîì ãîëåíîñòîïíîì ñóñòàâå èç-çà áîëåçíåííîñòè, à òàêæå ïàòîëîãè÷åñêàÿ ïîäâèæíîñòü.

Ïàññèâíûå äâèæåíèÿ â ïðàâîì ãîëåíîñòîïíîì ñóñòàâå ñîâåðøàþòñÿ â îáú¸ìå — 5/0/5.

Èçìåðåíèå äëèíû, îêðóæíîñòè êîíå÷íîñòè

Èçìåðåíèå

Ñïðàâà (ñì)

Ñëåâà (ñì)

Àíàòîìè÷åñêàÿ äëèíà ïëå÷à

29

29

Àíàòîìè÷åñêàÿ äëèíà ïðåäïëå÷üÿ

26

26

Ôóíêöèîíàëüíàÿ äëèíà âåðõíåé êîíå÷íîñòè

71

71

Àíàòîìè÷åñêàÿ äëèíà áåäðà

42

42

Àíàòîìè÷åñêàÿ äëèíà ãîëåíè

40

41

Ôóíêöèîíàëüíàÿ äëèíà íèæíåé êîíå÷íîñòè

87

88

Âûâîä: íàáëþäàåòñÿ èñòèííîå óêîðî÷åíèå ïðàâîé íèæíåé êîíå÷íîñòè èç-çà ïåðåëîìà ñî ñìåùåíèåì îòëîìêîâ.

Èçìåðåíèå

Ñïðàâà (ñì)

Ñëåâà (ñì)

Äëèíà îêðóæíîñòè ïëå÷à:

 âåðõíåé òðåòè

33

33

 ñðåäíåé òðåòè

25

25

 íèæíåé òðåòè

23

23

Äëèíà îêðóæíîñòè áåäðà:

 âåðõíåé òðåòè

49

49

 ñðåäíåé òðåòè

46

46

 íèæíåé òðåòè

36

36

Äëèíà îêðóæíîñòè ãîëåíè:

 âåðõíåé òðåòè

31

29

 ñðåäíåé òðåòè

34

32

 íèæíåé òðåòè

22

19

Âûâîä: íàáëþäàåòñÿ óâåëè÷åíèå îêðóæíîñòè ïðàâîé ãîëåíè ïî ñðàâíåíèþ ñ ëåâîé â ñâÿçè ñ îò¸êîì ìÿãêèõ òêàíåé âîêðóã ïåðåëîìà.

Îïðåäåëåíèå ìûøå÷íîé ñèëû.

Ñèëà ìûøö âî âñåõ ãðóïïàõ 5 áàëëîâ.

Ñèëó ìûøö ñãèáàòåëåé è ðàçãèáàòåëåé ñòîïû ïðîâåðèòü íåâîçìîæíî èç-çà ðåçêîé áîëåçíåííîñòè àêòèâíûõ è ïàññèâíûõ äâèæåíèé, à òàêæå â öåëÿõ èçáåæàíèÿ òðàâìèðîâàíèÿ ìÿãêèõ òêàíåé ãîëåíè êîñòíûìè îòëîìêàìè.

Îïðåäåëåíèå ôóíêöèè. Ôóíêöèÿ ïðàâîé íèæíåé êîíå÷íîñòè íàðóøåíà. Áîëüíàÿ íå ìîæåò íàñòóïàòü íà ïðàâóþ íîãó. Ñòîèò òîëüêî ñ îïîðîé, ñàìîñòîÿòåëüíî ïåðåäâèãàåòñÿ ñ ïîìîùüþ êîñòûëåé. Îäåâàíèå îáóâè íà áîëüíóþ êîíå÷íîñòü çàòðóäíåíî.

Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç: çàêðûòûé äâóõëîäûæå÷íûé ïåðåëîì êîñòåé ïðàâîé ãîëåíè ñî ñìåùåíèåì îòëîìêîâ.

 ïðè¸ìíîì ïîêîå ïðîâåäåíà ïîïûòêà îáåçáîëèâàíèÿ (àíåñòåçèÿ ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà 20 ìë 1% ðàñòâîðà íîâîêàèíà) è ðó÷íîé ðåïîçèöèè îòëîìêîâ. Êîíå÷íîñòü èììîáèëèçîâàíà öèðêóëÿðíîé ãèïñîâîé ïîâÿçêîé îò âåðõíåé òðåòè ãîëåíè äî êîíöà ïàëüöåâ.

Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ

1. ÎÀÊ

2. ÎÀÌ

3. Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè

4. Ðåàêöèÿ RW

5. Ðåíòãåíîãðàôèÿ ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà

6. ÝÊÃ

Äàííûå èíñòðóìåíòàëüíûõ ìåòîäîâ îáñëåäîâàíèÿ

1. Îáùèé àíàëèç êðîâè ( îò 11.10.2013 )

Ïîêàçàòåëè

Ðåçóëüòàòû

Ðåôåðåíòíûå ãðàíèöû

Ýðèòðîöèòû

4,19 *1012/ë

3,8 — 5,3 *1012 /ë

Ëåéêîöèòû

7,3 *109/ë

3,5 — 10,0 *109/ë

Òðîìáîöèòû

296 *109/ë

149 — 409 *109/ë

Ãåìîãëîáèí

133 ã/ë

123 — 153 ã/ë

2. Îáùèé àíàëèç ìî÷è ( îò 11.10.2013)

Ïîêàçàòåëè

Ðåçóëüòàòû

Ðåôåðåíòíûå ãðàíèöû

Öâåò

Ñîëîìåííî-æ¸ëòûé

Ñîëîìåííî-æ¸ëòûé

Ïðîçðà÷íîñòü

Ïðîçðà÷íàÿ

Ïðîçðà÷íàÿ

Áåëîê

Íåò

Íåò

Áèëèðóáèí

Íåò

Íåò

Ãëþêîçà

Íåò

Íåò

Êåòîíîâûå òåëà

Íåò

Íåò

Ëåéêîöèòû

5 â ïîëå çðåíèÿ

Íåò (èëè äî 3)

Ýðèòðîöèòû

2 â ïîëå çðåíèÿ

Íåò (åäèíè÷íûå)

Öèëèíäðû:

— ãèàëèíîâûå

— çåðíèñòûå

-âîñêîâèäíûå

íåò

Íåò (åäèíè÷íûå)

Íåò

Íåò (åäèíè÷íûå)

Íåò

Íåò (åäèíè÷íûå)

pH

8,0

4,5 — 8

Óäåëüíûé âåñ

1016

1016 — 1025

3. Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè ( îò 11.10.2013)

Ïîêàçàòåëè

Ðåçóëüòàòû

Ðåôåðåíòíûå ãðàíèöû

Îáùèé áåëîê

79,2 ã/ë

65 — 87 ã/ë

Ìî÷åâèíà

3,6 ììîëü/ë

2,0 — 8,3 ììîëü/ë

Êðåàòèíèí

57,5 ìêìîëü/ë

62 — 106 ìêìîëü/ë

Ãëþêîçà

4,28 ììîëü/ë

3,89 — 5,83 ììîëü/ë

Îáùèé áèëèðóáèí

5,8 ìêìîëü/ë

3,4 — 17,1 ìêìîëü/ë

6. ÝÊÃ îò 21.10.2013

Çàêëþ÷åíèå: ðèòì ñèíóñîâûé. Ïîëîæåíèå ÝÎÑ íîðìàëüíîå. ×ÑÑ — 70 â’.

5. Ðåíòãåíîãðàììà îò 10.10.2013

Íà ðåíòãåíîãðàììå ïðàâîãî ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà â àòèïè÷íûõ ïðîåêöèÿõ îïðåäåëÿåòñÿ ïåðåëîì ëàòåðàëüíîé ëîäûæêè ñ óãëîâûì è ïîïåðå÷íûì ñìåùåíèåì îòëîìêîâ. Ìåäèàëüíàÿ ëîäûæêà òàêæå ñ ëèíèåé ïåðåëîìà è ñî ñìåùåíèå îòëîìêîâ.

Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: çàêðûòûé äâóõëîäûæå÷íûé ïåðåëîì êîñòåé ïðàâîé ãîëåíè ñî ñìåùåíèåì îòëîìêîâ.

Ëå÷åíèå

Íà êîíòðîëüíîé ðåíòãåíîãðàììå êîñòåé ïðàâîãî ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà ñìåùåíèå îòëîìêîâ ñîõðàíÿåòñÿ, ðåçóëüòàòû ðåïîçèöèè íåóäîâëåòâîðèòåëüíûå. Ðåêîìåíäîâàíî îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå: îñòåîñèíòåç ëàòåðàëüíîé ëîäûæêè ïëàñòèíîé ñ âèíòàìè. Îñòåîñèíòåç ìåäèàëüíîé ëîäûæêè ñïèöàìè.

Читайте также:  Как срастаются переломы видео

Ïîñëåîïåðàöèîííîå ëå÷åíèå

1. Ðåæèì ïàëàòíûé

2. Ñòîë ¹ 1

3. Rp.: Sol. Analgini 50 % — 2 ml

Sol. Dimedroli 1% — 1 ml

D.S. Ïî 3 ìë âíóòðèìûøå÷íî íà íî÷ü

#

Rp.: Sol. Ketoroli 0,01

D.t.d. ¹ 20 in amp.

S. Ñîäåðæèìîå îäíîé àìïóëû ââîäèòü âíóòðèìûøå÷íî 2 ðàçà â äåíü.

#

Rp.: Ceftriaxoni 1,0

D.t.d ¹ 10.

S. Ââîäèòü âíóòðèìûøå÷íî, ïðåäâàðèòåëüíî ðàñòâîðèâ ñîäåðæèìîå îäíîãî ôëàêîíà â 3,5 ìë 1% ðàñòâîðå ëèäîêàèíà, 2 ðàçà â äåíü.

#

Rp.: Heparini 5 ml — 5000 ME

D.t.d ¹ 5.

S. Ïî 5000 ÌÅ âíóòðèâåííî 1 ðàç â äåíü.

#

Rp.: Sol. Acidi ascorbinici 5% — 1 ml

D.t.d. ¹ 10 in amp.

S. Ïî 1 ìë âíóòðèìûøå÷íî 1 ðàç â äåíü

Äíåâíèêè

23.10.2013

Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Æàëîáû íà áîëè â ïîñëåîïåðàöèîííîé îáëàñòè.  ë¸ãêèõ äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. ×ÄÄ — 16 â’. Òîíû ñåðäöà òèõèå, ðèòì ïðàâèëüíûé. ÀÄ — 120 è 85 ìì.ðò.ñò. ×ÑÑ — 74 â’. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ñòóë, äèóðåç â íîðìå.

Ïåðåâÿçêà: ðàíà áåç ÿâëåíèé âîñïàëåíèÿ. Øâû ñîñòîÿòåëüíû. Îò¸ê ñîõðàíÿåòñÿ. Îòäåëÿåìîå ãåìîððàãè÷åñêîãî õàðàêòåðà â íåçíà÷èòåëüíîì êîëè÷åñòâå. Ïðîèçâåäåí òóàëåò ðàíû. Íàëîæåíà àñåïòè÷åñêàÿ ïîâÿçêà.

24.10.2013

Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Æàëîáû íà áîëè â ïîñëåîïåðàöèîííîé îáëàñòè.  ë¸ãêèõ äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. ×ÄÄ — 18 â’. Òîíû ñåðäöà òèõèå, ðèòì ïðàâèëüíûé. ÀÄ — 120 è 80 ìì.ðò.ñò. ×ÑÑ — 72 â’. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ñòóë, äèóðåç â íîðìå.

Ïåðåâÿçêà: ðàíà áåç ÿâëåíèé âîñïàëåíèÿ. Øâû ñîñòîÿòåëüíû. Îò¸ê ñîõðàíÿåòñÿ. Ïðîèçâåäåí òóàëåò ðàíû. Íàëîæåíà àñåïòè÷åñêàÿ ïîâÿçêà.

Ïðîãíîç: äëÿ æèçíè è òðóäà áëàãîïðèÿòíûé.

Ýïèêðèç

—, 42 ãîäà, ïîñòóïèëà â ñòàöèîíàð 10.10.2013.

Æàëîáû ïðè ïîñòóïëåíèè: èíòåíñèâíàÿ áîëü è îãðàíè÷åíèå äâèæåíèé â ïðàâîì ãîëåíîñòîïíîì ñóñòàâå, íåâîçìîæíîñòü îïîðû íà ïðàâóþ íîãó, ïîâûøåííóþ òåìïåðàòóðó òåëà äî 37,2ºÑ.

Îáúåêòèâíî âûÿâëåíî: áîëüíàÿ ñàìîñòîÿòåëüíî ïåðåäâèãàòüñÿ íå ìîæåò, êîæà â îáëàñòè ïðàâîãî ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà áëåäíàÿ, îò¸êøàÿ. Ñóñòàâ äåôîðìèðîâàí. Ïðè ïàëüïàöèè ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà îòìå÷àåòñÿ áîëåçíåííîñòü â îáëàñòè ìåäèàëüíîé è ëàòåðàëüíîé ëîäûæåê, ïàñòîçíîñòü, ïîíèæåíèå ìåñòíîé òåìïåðàòóðû, íàðóøåíèå âçàèìîîòíîøåíèé êîñòåé ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà, ïàòîëîãè÷åñêàÿ ïîäâèæíîñòü, êðåïèòàöèÿ îòëîìêîâ. Ñèìïòîì îñåâîé íàãðóçêè íà ïðàâóþ ãîëåíü ïîëîæèòåëüíûé. Îãðàíè÷åíèå äâèæåíèé â ïðàâîì ãîëåíîñòîïíîì ñóñòàâå. Èñòèííîå óêîðî÷åíèå ïðàâîé íèæíåé êîíå÷íîñòè.

Íà ðåíòãåíîãðàììå ïðàâîãî ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà: ïåðåëîì ëàòåðàëüíîé è ìåäèàëüíîé ëîäûæåê ñî ñìåùåíèåì îòëîìêîâ.

Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: çàêðûòûé äâóõëîäûæå÷íûé ïåðåëîì êîñòåé ïðàâîé ãîëåíè ñî ñìåùåíèåì îòëîìêîâ.

Áîëüíîé ïðîâîäèëîñü êîíñåðâàòèâíîå ëå÷åíèå: îáåçáîëèâàíèå 20 ìë 1% íîâîêàèíîì è ðåïîçèöèÿ ñ íàëîæåíèåì öèðêóëÿðíîé ãèïñîâîé ïîâÿçêè.  ñëåäñòâèå íåýôôåêòèâíîñòè êîíñåðâàòèâíîãî ëå÷åíèÿ áûëî ïðîâåäåíî îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå: îñòåîñèíòåç ëàòåðàëüíîé ëîäûæêè ïëàñòèíîé ñ âèíòàìè. Îñòåîñèíòåç ìåäèàëüíîé ëîäûæêè ñïèöàìè.  ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå: êåòîðîë, öåôòðèàêñîí, ëèòè÷åñêàÿ ñìåñü, àñêîðáèíîâàÿ êèñëîòà. Íà ìîìåíò îêîí÷àíèÿ êóðàöèè ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå.

Ðåêîìåíäàöèè

1) Èììîáèëèçàöèÿ öèðêóëÿðíîé ãèïñîâîé ïîâÿçêîé îò âåðõíåé òðåòè ãîëåíè äî êîíöà ïàëüöåâ ñðîêîì íà 2 ìåñÿöà.

2) Õîäüáà ñ ïîìîùüþ êîñòûëåé áåç îïîðû íà áîëüíóþ êîíå÷íîñòü.

3) Íàéç ïî 1 òàáëåòêå 2 ðàçà â äåíü, 10 äíåé.

4) Àìîêñèöèëëèí ïî 1 êàïñóëå (0,5 ã) 3 ðàçà â äåíü â òå÷åíèå 10 äíåé.

5) Ïî èñòå÷åíèè 2 ìåñÿöåâ — êîíòðîëüíàÿ ðåíòãåíîãðàììà ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà, êîíñóëüòàöèÿ òðàâìàòîëîãà.

6) Äàëüíåéøåå ëå÷åíèå â àìáóëàòîðíûõ óñëîâèÿõ.

Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru

Источник

Перелом лодыжек – это внутрисуставное повреждение, поэтому помимо помощи травматолога, при внутрисуставных повреждениях всегда необходима работа с реабилитологом. 

  • Чтобы получить перелом
    лодыжек, надо подвернуть стопу

Зимой это происходит много чаще. Поэтому
переломы лодыжек – самая частая травма зимнего времени. Стопу можно подвернуть
кнаружи и кнутри. Как правило, перелом лодыжек – это комбинация повреждений
связок и костей, где повреждения связок играют не меньшую роль, чем повреждения
и переломы костей. Возможность консервативного или хирургического лечения
зависит от этой комбинации повреждения мягких тканей и переломов костей.

При переломе лодыжки следует как можно скорее обратиться к
врачу. Здесь важна верная диагностика, поскольку переломы лодыжек бывают очень
и очень разнообразными. Необходимо получить экспертное мнение — нужно ли
оперировать, и если оперировать – то что и как именно.

  • Механизм перелома
    лодыжки

Если говорить об анатомии голеностопного сустава, то
выделяют наружную лодыжку, являющуюся естественным продолжением малоберцовой кости,
и внутреннюю лодыжку, которой заканчивается большеберцовая кость. И по сути
дела наружная лодыжка и внутренняя лодыжка с большеберцовой костью образуют то,
что называется вилкой голеностопного сустава. В этой вилке находится таранная
кость, основные движения которой – сгибание-разгибание. Стопа человека может
ротироваться наружу-внутрь, может супинироваться или пронироваться, т.е.
загибаться внутрь или кнаружи, но в определённых пределах. Когда эти пределы резко
и непреднамеренно нарушаются – происходит перелом. Например, человек поскользнулся,
вся нагрузка пошла на одну стопу – кость не выдержала нагрузки. Иногда говорят
о трёхлодыжечном переломе и «задней лодыжке». На самом деле, задней лодыжки не
существует. Но такой термин есть, потому что есть мощные задние связки
межберцового синдесмоза, и они фиксируются к задним отделам большеберцовой
кости. Иногда это называют треугольником Фолькмана. И вот при ряде повреждений связки
оказываются сильнее кости, и треугольник Фолькмана отрывается. В этом случае и
говорят о трёхлодыжечном переломе.

  • Сложности диагностики

Как правило, для диагностики перелома лодыжки КТ или МРТ
делать не нужно, в 90% случаев достаточно обычной рентгенограммы в двух или в
трёх проекциях. МРТ при переломах лодыжек не несёт никакой дополнительной
информации, кроме той, которую врач определяет по механизму повреждения. Однако
бывают ситуации, когда оказывается необходимой КТ.

Читайте также:  Сдавать гто при переломе

Есть мнение, что рентгенограмму пациент может сделать в
какой угодно клинике и принести результат лечащему врачу. Нет, это ошибочно. Для
того, чтобы врач смог рассмотреть мелкие детали и принять верное решение, рентгенограмма
должна быть очень хорошего качества. На рентгенограмме плохого качества некоторые
детали будут просто не видны. А от мелких деталей как раз и зависит выбор
методики и результат лечения. Для диагностики перелома лодыжки выполняют передне-заднюю
рентгенограмму. Эта проекция позволяет врачу оценить положение костей и
целостность межберцового синдесмоза. Дело в том, что большеберцовая и
малоберцовая кости образуют вместе вилку голеностопного сустава. Эта вилка имеет
некоторую подвижность, это не жесткое сращение между двумя костями. Большеберцовая
и малоберцовая кости остаются раздельными, но они объединены плотным
соединительнотканным соединением. И вот это соединение – так называемый
межберцовый синдесмоз – может быть подвержено разрывам. Лучевые диагносты
Ильинской больницы имеют обширный опыт проведения рентгенологических исследований
при травмах лодыжек. Они в совершенстве владеют специальными укладками и
предоставляют травматологам-ортопедам высококачественные диагностические изображения
и их интерпретацию. Подробней об отделении лучевой диагностики Ильинской
больницы можно узнать здесь.

На рентгенограмме есть множество деталей, на которые травматолог
обращает внимание. Иногда требуется сделать рентгенограмму всей голени. Дело в
том, что наружная лодыжка – это часть малоберцовой кости. И при переломе
лодыжек перелом малоберцовой кости может быть очень далеко от зоны
голеностопного сустава, под коленным суставом, например. Положим, стопа была
вывихнута кнаружи, и в момент вывиха малоберцовая кость ушла далеко вверх и не
сломалась, оказавшись прочной. А синдесмоз порвался по всей длине. При этом
малоберцовая кость так далеко отклонилась, что произошел перелом в ее верхней
части. И если рассматривать только рентгенограмму голеностопного сустава, может
показаться, что это небольшой объем повреждения. А на самом деле это тяжелейшее
повреждение, поскольку межкостная мембрана разорвана на всём протяжении.

КТ выполняется при переломах внутренней лодыжки, когда стопу
подвернули не кнаружи, а кнутри. Дело в том, что таранная кость, которая
находится в вилке голеностопного сустава, может придавить внутреннюю лодыжку.
Тогда получится не только перелом, но и вдавление, импрессия фрагмента. И на обычной рентгенограмме этого
практически не видно, а на КТ видно, что есть целый фрагмент, который
необходимо установить на место. Также КТ показана при переломах заднего края
большеберцовой кости. Есть и ещё один момент: у большеберцовой и малоберцовой
кости достаточно «близкие отношения», т.е. малоберцовая кость должна лежать
точно в вырезке, которую природа создала на большеберцовой кости. Иногда по
обычным рентгенограммам невозможно понять, лежит ли она в этой вырезке или нет,
и в этом случае помогает КТ.

  • Показания к
    хирургическому лечению

Вопрос, который более всего волнует пациентов – можно ли
перелом лодыжки лечить без операции, консервативно? Да. Можно в том случае,
если перелом лодыжки является стабильным. Исследования этого вопроса были
проведены еще в 60-70х годах, с тех пор существует консенсус, что называть
стабильным переломом голеностопного сустава. Стабильным является перелом, когда
повреждена одна структура: или одна кость, или одна связка. К примеру, перелом
наружной лодыжки без разрыва внутренних связок можно лечить консервативно. А
перелом наружной лодыжки с разрывом внутренней дельтовидной связки – нельзя,
потому что это уже повреждение двух структур, нестабильный перелом. В этой
ситуации консервативное лечение может привести к неблагоприятным последствиям,
требуется хирургическое лечение. И когда говорят про двухлодыжечный перелом, то
вне зависимости от стояния отломков, практически всегда необходимо
хирургическое лечение. На рентгенограмме стояние отломков одно. Но неизвестно,
что будет с отломками через несколько секунд. Даже при изменении положения
пальцев – не говоря уже об изменении положения в голеностопном суставе – могут
произойти сдвиги. Двухлодыжечный и трёхлодыжечный переломы – это практически всегда
показания для хирургического лечения.

  • Хирургическая
    операция

При относительно лёгком повреждении мягких тканей операция
может быть выполнена в течение первых суток: от 6 до 10 часов с момента травмы.
При тяжёлых повреждениях врачи иногда вынуждены ждать, пока спадет отек — до 10
суток. Появление морщин на коже означает, что отёк ушёл. Что касается фиксации,
то в случае перелома лодыжки необходимости в новейших металлических
конструкциях нет. Нужна просто надёжная пластина, которая позволяет фиксировать
малоберцовую кость. Для внутренней лодыжки, как правило, достаточно винтов. Иногда
ортопеды используют винты в сочетании с некоторыми типами пластин и даже
проволокой. Для заднего края большеберцовой кости, если он оторван, тоже используются
винты, редко – пластины. Состояние мягких тканей определяет, нужна ли внешняя
фиксация после операции (иммобилизация). Может быть небольшой перелом наружной
лодыжки, но тяжелейшее повреждение мягких тканей. В этом случае необходимо наложить
современную фиксирующую повязку на 7 — 10 дней, в тяжёлых случаях – на 2 недели.

  • Послеоперационный
    период

Перелом лодыжек – это внутрисуставное повреждение. А при
внутрисуставных повреждениях всегда необходима работа с реабилитологом. Пациент
должен четко выполнять рекомендации реабилитолога — над восстановлением подвижности
в суставе и над восстановлением нагрузки придётся серьёзно поработать. При
внутрисуставном переломе пациентам приходится пользоваться костылями. Очень
редко бывают повреждения, когда врач может рекомендовать не ограничивать
нагрузку. Как правило, она ограничивается на период от 6 недель до 2,5 месяцев
в зависимости от характера и локализации переломов. Но ситуаций, когда больной после
операции должен «носить» ногу не существует, на ногу всегда надо «приступать»,
иначе разовьётся местный остеопороз.

Источник