История по детской хирургии компрессионный перелом

Проблема лечения детей с компрессионными переломами позвонков грудной и поясничной локализации на протяжении последних десятилетий сохраняет свою актуальность как с точки зрения практической медицины, так и с точки зрения ее социальной значимости. Связано это с неуклонным ростом количества пострадавших в общей структуре травм опорно-двигательного аппарата [1, 2]. По частоте встречаемости переломы позвоночника уступают лишь переломам трубчатых костей, повреждениям внутренних органов и черепно-мозговым травмам [3]. Частота встречаемости всех повреждений позвоночника в общей структуре травм опорно-двигательного аппарата у детей, по данным различных авторов, составляет от 1 до 10 %, с разбросом от 1,9 до 19,9 случая на миллион детского населения [3–6]. Согласно результатам других исследователей, компрессионные переломы тел позвонков составляют от 0,65 до 9,47 % среди всех повреждений позвоночника у детей [7, 8].

Эти цифры совпадают с современными статистическими данными по городу Санкт-Петербургу, где процент компрессионных переломов тел позвонков у пациентов детского возраста среди всех травм позвоночного столба увеличился с 5 до 7 % [9]. На основании данных статистических отчетов травматологических отделений города Санкт-Петербурга за 2010–2012 гг., в среднем в год получают компрессионные переломы позвоночника более одной тысячи детей в возрасте до 18 лет. Лечение данной категории пациентов традиционно занимает одно из первых мест по длительности стационарного и дальнейшего восстановительного периодов, а также по занятости коечного фонда среди острых заболеваний позвоночника.

С одной стороны, такое количество компрессионных переломов у детей может быть связано с улучшением диагностики, а с другой — со снижением их индекса здоровья. Отмечено, что у пациентов детского возраста с предрасполагающим фоном и сопутствующими заболеваниями (ювенильный остеопороз, ювенильный идиопатический артрит, дисплазия костной ткани, недостаточное питание детей) частота возникновения компрессионных переломов даже при незначительной травме больше по сравнению с группой здоровых детей [10]. Кроме того, установлено, что у пациентов с ювенильным идиопатическим артритом частота встречаемости компрессионных переломов позвоночника значительно выше и достигает, по некоторым данным, от 11 до 28 % [7, 11–13]. Следует обратить внимание, что компрессионные переломы чаще возникают у детей, которые подвержены гиподинамии.

Существует несколько наиболее распространенных вариантов консервативного лечения детей с компрессионным переломом тела позвонка [3, 14]: а) метод одномоментной реклинации позвоночника с последующей иммобилизацией гипсовым корсетом; б) метод постепенной реклинации; в) функциональный метод Гориневской и Древинг.

Метод одномоментной реклинации позвоночника с последующей его иммобилизацией гипсовым корсетом впервые применил Davis в 1929 г. Одномоментную реклинацию позвоночника путем его переразгибания проводят на специальном ортопедическом столе (по A. Davis или по Z. Bohler), после чего осуществляют фиксацию в достигнутом положении при помощи гипсового корсета [14].

По мнению З.В. Базилевской одномоментная попытка репозиции и фиксации поврежденного отдела позвоночника не приводит к желаемым результатам [1]. Объясняется это тем, что при повреждении тела позвонка не происходит полного перерыва костных трабекул, что создает большое трение между балками, которое препятствует осуществлению внешней реклинации и, соответственно, достижению репозиции перелома. Кроме того, велика вероятность вторичного повреждения спинного мозга при проведении манипуляции у больных с переломами грудных позвонков. В свою очередь, наложение гипсового корсета ведет к атрофии мышц спины и в дальнейшем способствует коллабированию тел позвонков в результате возрастающей статической нагрузки на позвоночный столб [15]. По мнению ряда авторов, иммобилизация гипсовым корсетом на срок более одного месяца и малая физическая активность провоцируют развитие вторичного остеопороза [16].

Считается, что постепенная реклинация в остром периоде травмы позволяет восстановить нормальные анатомические взаимоотношения в поврежденном отделе позвоночника и избежать осложнений, связанных с проведением одномоментной репозиции [14]. Вытяжение в этом случае осуществляется за счет собственного веса, на наклонной плоскости, в положении больного на спине. Фиксация осуществляется при помощи лямок за подмышечные области. В область поврежденного позвоночно-двигательного сегмента подкладывают валик с целью разгрузки передних отделов тела сломанного позвонка и создания условий переразгибания позвоночника. Вытяжение  осуществляется в течение 4–6 недель. При переломах поясничного отдела позвоночника больного укладывают в гамак с реклинацией в области повреждения или проводят вытяжение за тазовый отдел с реклинацией [17–19]. После проведения постепенной репозиции следует использовать жесткий корсет в течение 6–8 месяцев для сохранения достигнутой коррекции. При проведении постепенной реклинации рекомендуется выполнение комплекса упражнений по методике Гориневской — Древинг [20, 21]. Основной недостаток данного варианта лечения заключается в длительности проведения лечебных мероприятий, а также предъявлении высоких требований к соблюдению пациентом режима лечения. При этом отмечается изменение психологического настроя больных в связи с продолжительным пребыванием на койке и зависимостью от ухаживающего персонала и родственников. Все это отрицательно сказывается на течении заболевания и резко ухудшает качество жизни пациента. Кроме того, данная методика подразумевает соблюдение строгой преемственности между учреждениями здравоохранения на всех этапах лечения.

Функциональный метод Гориневской — Древинг получил широкое распространение в клиниках нашей страны с 1933 г. [3].

Классическая методика лечения компрессионных переломов применяется и сейчас в детских стационарах Санкт-Петербурга [9]. Лечение проводится в несколько этапов и предусматривает продолжение восстановительного лечения после стационара в реабилитационном центре.

1-й этап — острый болевой синдром. Длительность — 3–5 дней. Цель этапа — купирование болевого синдрома и разгрузка поврежденного отдела позвоночника, а также ЛФК, направленная на улучшение работы органов дыхания, кровообращения, обмена веществ, — дыхательные упражнения и двигательные упражнения для дистальных отделов конечностей. Все они выполняются лежа на спине, поднимать голову и нижние конечности на этом этапе не рекомендуется.

2-й этап — длительность составляет 10–15 дней. Цель этапа — нормализация кровообращения в зоне перелома.

3-й этап. Длительность — 7–10 дней. Цель этапа — подготовка к формированию мышечного корсета. Пациент продолжает соблюдать постельный режим на функциональном вытяжении. На 20-е сутки с момента пребывания в стационаре назначается лечебная физкультура из положения на четвереньках. На 25–30-е сутки от начала лечения пациента переводят для продолжения курса консервативного лечения в реабилитационный центр.

Основным недостатком этого метода является длительный постельный стационарный период лечения, приводящий к гиподинамическому состоянию пациента. Кроме того, ряд пациентов не соблюдают установленного режима лечения. Длительная традиционная консервативная терапия компрессионных переломов тел позвонков, ограничение двигательной активности нередко приводят к ухудшению соматического состояния ребенка [22, 23]. Долгое вынужденное пребывание на постельном режиме, особенно в сочетании с нарушением физиологического процесса питания, отрицательно влияет на структуру костной ткани [24, 25].

Неотъемлемой составляющей в комплексе восстановительного лечения детей с компрессионными переломами тел позвонков является использование ортезов туловища. Основными задачами корсетной терапии являются обеспечение необходимой стабилизации, разгрузки передних отделов поврежденных позвоночно-двигательных сегментов и восстановление правильной анатомии травмированного отдела позвоночника [20, 26, 27].

В инструкциях по назначению ортопедических корсетов, используемых в практике ортезирования, на протяжении многих лет показания к назначению корсетов при компрессионных переломах позвоночника были такими же, как при туберкулезном поражении позвоночника. В результате этого пациентам назначали фиксационно-разгружающие и фиксационно-корригирующие корсеты преимущественно жесткой конструкции — нитролаковые, желатиновые, шинно-кожаные, полиэтиленовые с грудными костыликами или без них [28]. В отечественной и зарубежной литературе описаны различные конструкции корсетов, которые используются в комплексном консервативном лечении сколиозов и могут применяться при восстановительном лечении пациентов с компрессионными переломами тел позвонков [20, 29].

В литературе встречаются описания корсетов Milwaukee (рис. 1) для реабилитации пациентов с компрессионными переломами конструкции В.П. Блаунта и А.С. Шмидта, состоящие из двух тазовых пелотов, трех металлических раздвижных шин и головодержателя [30]. Эти изделия просты по конструкции и изготавливаются из типовых модулей. Однако вся разгрузка позвоночника в этих изделиях осуществляется за счет давления на затылок и нижнюю челюсть, что при длительном использовании корсета приводило к формированию и прогрессированию деформации этих отделов.

Кроме общеизвестных корсетов, при повреждениях позвоночника используют конструкции ортезов на модульной основе. Они изготавливаются из отдельных деталей в виде стандартных по величине и форме пластин из полимеров, скрепленных ремнями и другими креплениями в виде бандажей. В зависимости от уровня поражения позвоночника разработаны различные модули ортезов. При их производстве использовался общепринятый принцип опоры на три точки: грудина, лобковое сочленение и поясничный отдел — по принципу наложения реклинирующего гипсового корсета [30]. Конструкции ортезов с опорой на три точки широко применяются для лечения пациентов с компрессионными переломами позвонков в зарубежных странах: Германии, США [30, 31].

Жесткие ортезы для фиксации грудного и поясничного отделов позвоночника в своей основе имеют металлический каркас, выполненный из четырех механически скрепленных между собой профилированных пластин с жестко установленными на каркасе пелотами [32]. Данное устройство характеризуется низкой технологичностью и обладает значительным весом за счет наличия в нем большого количества крепежных элементов и накладных планок, соединяющих между собой профилированные пластины (рис. 2).

Подгонка изделия в соответствии с антропометрическими параметрами пациента за счет пластической деформации каркаса затруднена или вообще невозможна. Это особенно сложно и тяжело сделать в местах установки соединительных планок, так как суммарная толщина металла в этих точках достигает 6–8 мм.

Традиционно считается, что корсеты больным с компрессионными переломами тел позвонков должны назначаться не ранее 2–2,5 месяца после травмы с целью поддержки позвоночника после функциональных методов лечения [26, 28]. Однако ряд авторов, основываясь на том, что дети обычно не соблюдают постельный режим, а длительное нахождение в вынужденном горизонтальном положении вызывает адинамию, снижение мышечного тонуса, рекомендуют более раннее применение корсета, что может сократить сроки пребывания пациента в стационаре [20, 33]. Е.Г. Скрябин и А.Г. Смирных рекомендуют отказаться от традиционного способа лечения больных с компрессионными переломами, то есть проводить раннюю вертикализацию и активизацию пациентов с корсетами [33].

Рядом исследователей высказано предположение, что использование ортезов позвоночника в первые сутки после получения травмы позволяет в более ранние сроки перевести больного на амбулаторное восстановительное лечение и добиться истинного восстановления тел пораженных позвонков [17, 18, 33]. Однако исследований, подтверждающих или опровергающих данное предположение, не проводилось.

Н.Д. Мацкевич и др. наблюдали 60 детей с различной патологией позвоночника, пользующихся корригирующими ортезами, и пришли к выводу, что при последствиях изолированного перелома грудного отдела позвоночника использование реклинирующего ортеза КР1-10,12 в сочетании с лечебной гимнастикой позволило получить хорошие результаты у всех больных. У пациентов отмечалось отсутствие жалоб на боли в спине, физиологическое восстановление фронтального и сагиттального профилей позвоночника, а также нормализация подвижности позвоночника в пределах нормы. При сравнительной оценке данных рентгенографии у детей до 12-летнего возраста при одинаковых перенесенных повреждениях процессы регенерации наступали раньше и полнее по сравнению с пациентами старшего возраста [34].

Кроме перечисленных ортезов, после курса лечения детей с компрессионными переломами тел грудных и поясничных позвонков с целью поддержки позвоночника используется реклинатор-корсет с пневмоподушками. Реклинатор-корсет состоит из трех пневмоподушек, соединенных жесткими штангами и гибкими ремнями регулируемой длины, что позволяет обеспечить размещение устройства на пациентах с разными антропометрическими данными и создать приложение постоянного реклинирующего воздействия на компримированный позвонок. Недостатком этого изделия является его громоздкость, что создает неудобство для больного за счет большой площади опорных пневмоподушек, а реклинирующего усилия, создаваемого пневмоподушками, недостаточно для надежной фиксации поврежденного позвонка.

Наиболее широкое применение при болевом синдроме у детей с компрессионными переломами тел позвонков получил матерчатый корсет ленинградского типа, однако он не обеспечивает реклинацию и разгрузку грудного отдела позвоночника (рис. 3).

При наличии только одного пораженного позвонка в грудном отделе применяют реклинатор, состоящий из двух частей. Каждая из них выполнена в виде наплечной петли, соединенной с фигурным основанием, переходящим в пояс, и застежки, части которой расположены на поясах [35]. Некоторые авторы предполагали, что эти корсеты оказывают дозированное силовое воздействие на позвоночник в сагиттальной плоскости, удерживают его в корригированном состоянии, предупреждая прогрессирование деформации, и одновременно обеспечивают частичную разгрузку поврежденного отдела позвоночника за счет переноса веса туловища с тел позвонков на задние отделы позвоночника [36]. Кроме того, данные изделия уменьшают величину продольных сил сжатия, изгибающих и крутящих моментов на поврежденный отдел позвоночника.

К недостаткам корсета-реклинатора относят низкие прочностные показатели, не обеспечивающие при длительном использовании сохранения формы корсета, а также невозможность создавать значительные корригирующие усилия, способные изменять направления коррекции. Недостаточные прочностные характеристики этих ортезов не обеспечивали необходимого лечебного эффекта [33].

Некоторые сторонники консервативной тактики лечения повреждений позвоночника считают, что не следует стремиться к полному анатомическому восстановлению тела поврежденного позвонка, так как его компенсация достигается за счет изменения положения смежных позвоночно-двигательных сегментов [35].

Однако, по мнению других авторов, даже незначительная клиновидная деформация тел позвонков, особенно в зоне грудопоясничного перехода, в отдаленные сроки после травмы часто приводит к осложнениям в виде деформации позвоночного столба, выраженному болевому синдрому и функциональной несостоятельности позвоночника [37]. Компенсаторное увеличение кривизны физиологического кифоза вследствие нарушения биомеханики неминуемо приводит к деформации позвоночника, раннему развитию остеохондроза и появлению болевого синдрома в области повреждения. Даже с помощью этапной реклинации крайне редко удается восстановить высоту тела травмированного позвонка [38, 40].

По наблюдениям ряда авторов, в результате консервативного лечения детей с компрессионными переломами грудного и поясничного отделов позвоночника в случае повреждения замыкательных пластинок и компрессии передней колонны тела позвонка у 20 % пациентов имеется опасность прогрессирования травматического кифоза [41, 42].

Опыт нескольких десятилетий консервативного лечения больных с компрессионными переломами позвоночника показал несостоятельность перечисленных методов на примере высокого процента неудовлетворительных результатов (нарастание кифотической деформации, болевой синдром), составляющих от 1 до 57,2 % [1, 7, 38].

Принципы моделирования гиперэкстензионных корсетов в разных школах ортезирования различаются, так как основаны на субъективном опыте специалистов (Perie D. et al., 2003) и недостаточно освещены в научной литературе [43].

Современная тактика лечения повреждений позвоночника должна учитывать целый комплекс патогенетических факторов и быть направлена на создание физиологических условий для восстановления утраченных функций позвоночного столба при осуществлении ранней активизации пациента [33]. Компрессионные переломы тел позвонков являются стабильными повреждениями и могут полностью излечиваться консервативным путем с восстановлением нормальных соотношений в позвоночно-двигательном сегменте [30].

Оптимальным методом лечения компрессионных переломов позвоночника является надежная иммобилизация поврежденного позвоночно-двигательного сегмента, которая одномоментно не мешала бы созданию «мышечного корсета».

Основные принципы лечения — это разгрузка поврежденного позвоночного сегмента, адекватная фиксация, ранняя активизация больного, результатом которой является максимально быстрое и эффективное восстановление анатомических взаимоотношений в травмированном отделе.

Таким образом, анализ литературных данных подтверждает, что не существует дифференцированного подхода к выбору метода лечения и критериев выбора ортопедического обеспечения при компрессионных переломах грудного и поясничного отделов позвоночника у детей [22, 44, 45]. В комплексной структуре лечения пациентов с компрессионными переломами тел позвонков в настоящее время ортезирование используется в отдаленном реабилитационном периоде с целью закрепления полученного терапевтического эффекта от функциональных методов лечения. Применяемые в последнее время корсеты с ребрами жесткости или шинно-кожаные ортезы не соответствуют медицинским требованиям для использования их в раннем периоде лечения пациентов с компрессионными переломами позвоночника и не позволяют полноценно восстановить форму и высоту сломанного позвонка. Кроме того, не разработана методика применения жестких гиперэкстензионных ортезов позвоночника при компрессионных переломах тел позвонков у детей, не определены сроки их назначения и отмены. Единичные положительные сообщения о применении ортезов в раннем периоде лечения детей с компрессионными переломами, основанные на наблюдениях из собственной практики авторов, показывают возможность использования гиперэкстензионного корсета для восстановления высоты и формы пораженных позвонков [33]. Данная проблема требует дальнейшего изучения и оценки результатов исследования.