История болезни травматология перелом
Скачать историю болезни [14,1 Кб] Информация о работе История болезни по Ф.И.О. x Возраст: 16 лет Профессия Место работы — Дата поступления 8.04.97. Место жительства: г. Жалобы при поступлении: Обстоятельства травмы: Анамнез жизни. Родился Перенесенные заболевания Эпидемиологический Аллергический анамнез: Страховой анамнез — Привычные интоксикации: Объективное исследование: Сердечно-сосудистая Пульс 64 ударов в минуту, Пальпация сосудов Пальпация области сердца: Перкуссия сердца: границы граница местонахождение правая на 2 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье верхняя в 3-м межреберье по l.parasternalis левая на 3 см кнаружи от среднеключичной линии в 5 межреберье Перкуторные границы правая левого края грудины в 4 верхняя у левого края грудины на 4 левая на 2см кнутри от среднеключичной межреберье Аускультация сердца: тоны При аускультации крупных артерий Система органов Форма грудной клетки Пальпация грудной клетки: Перкуссия легких: при Топографическая перкуссия линия справа слева l.parasternalis 5 ребро — l.medioclavicularis 6 ребро — l.axillaris anterior 7 ребро 7 ребро l.axillaris media 8 ребро 9 ребро l.axillaris posterior 9 ребро 9 ребро l. scapulars 10 межреберье 10 межреберье l.paravertebralis на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка Высота стояния верхушек слева справа спереди 5 см 5 см сзади на уровне остистого отростка 7 на уровне остистого отростка 7 Подвижность легочных справа 7 см слева 7 см Аускультация легких: дыхание Система органов Осмотр ротовой полости: ЖИВОТ. Осмотр живота: При глубокой пальпации в Желудок: границы не Осмотр стула: стул Печень и желчный пузырь. Селезенка не Мочевыделительная Почки и область проекции Нервная система. Сознание ясное, речь Опорно-двигательная Телосложение правильное. Позвоночник: При пальпации суставы Измерение конечностей: длина Измерение абсолютных и Сегмент Относительная длина Абсолютная длина Справа Слева Справа Слева Плечо 34 см 34см Предплечье 28 см 28 см Вся конечность 67 см 67 см 62 см 62 см Измерение абсолютных и Сегмент Относительная длина Абсолютная длина Справа Слева Справа Слева Бедро 46 см 46 см Голень 44 см 44 см Вся конечность 94 см 94 см 90 см 90 см Измерение амплитуды Плечевой сустав: сгибание отведение 110 разгибание 15 вращение 90 Локтевой сустав в сгибание 40 Лучезапястный разгибание сгибание 80 лучевое отведение 20 локтевое отведение 30 Тазобедренный сустав: сгибание до 20 разгибание 20 отведение 30 ротация прямой ноги в Коленный сустав в положении полного сгибание 50 Голеностопный подошвенное сгибание 90 разгибание 40 супинация 30 пронация 20 Status localis В паховой области слева, Предварительный диагноз. Закрытый перелом костей Данные лабораторных и Клинический анализ крови. Эритроциты- 3,9х10^12/л Hb- 140 г/л Цвет. показатель- 0,98 Лейкоциты- 4,5х10^9/л палочкоядерные- 0% сегментоядерные- 53,3% Лимфоцитов- 43% Моноцитов- 2% CОЭ- 9 мм/ч Биохимический анализ Общ. белок 81 г/л Тимоловая проба 10 ВСЕ АСТ 0,39 ммоль/л АЛТ 0,92 ммоль/л a амилаза 27 г/л/ч Билирубин общ. 13 Сахар 17,7 ммоль/л (после Мочевина 6,3 ммоль/л К+ 4,8 ммоль/л Са++ 2,45 Хлориды 95 ммоль/л Анализ мочи. Цвет светло-желтый Белок Прозрачная Сахар Реакция кислая Уробилин Уд. вес 1,015 Желч. Лейкоциты 0-2 в поле Эритроциты свеж. 0-1 в Эпителий плоский 1-4 в Рентгенография от Клинический диагноз и его На основании жалоб Лечение. При переломах переднего При разрыве симфиза Хирургическое лечение Дневник курации. Дата Ту Тв Текст дневника Назначения 20.04.97. 36,8 36,6 Жалоб нет. Самочувствие удовлетворительное. Режим 1. 21.04.97. 36,4 36,6 Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Пульс Назначения те же. 22.04.97. 36,7 36,6 Жалоб нет. Самочувствие удовлетворительное. Назначения те же. Эпикриз. x поступил в травматологическое На основании жалоб, Проводилось Пациенту показано Список использованной 1. Учебник по травматологии и ортопедии 2. Учебник по военно-полевой хирургии, 3. Лекции по травматологии, Скачать историю болезни [14,1 Кб] Информация о работе |
Источник
Ф.И.О. Д.К.А.
Возраст: 16 лет
Профессия: студент
Дата
рождения: 22.01.1996 года
Место
жительства: г. Саратов
Дата
поступления в клинику: 09.02.2013 года
Дата,
время (час) получения травмы, ранения,
заболевания: 09.02.2013г
Каким
учреждением направлен: травматологический пункт Кировского
района г. Саратова
Диагноз
при поступлении: Закрытый перелом I,II,III,IV,V плюсневых костей
левой стопы со смещением.
Диагноз
клинический (окончательный): Закрытый перелом I,II,III,IV,V плюсневых
костей левой стопы со смещением.
Основное
заболевание: Закрытый перелом I,II,III,IV,V плюсневых костей
левой стопы со смещением.
Осложнение: нет
Сопутствующие: нет
Жалобы: На момент поступления в травматологическое
отделение 2ой советской больницы пациент
предъявлял жалобы на боль тупого ноющего
характера в области левой стопы, при попытке
движения боль усиливалась. Отмечал боли
при ходьбе. Также больного беспокоила
общая слабость и головокружение.
На момент
курации пациент жалоб не предъявляет.
Обстоятельства и механизм травмы
(ранения): 9 февраля 2013 года при занятиях спортом,
упал с турника и ударился левой ногой.
Механизм полученной травмы прямой (удар
левой ногой в области плюсневых костей
об асфальт ), травма – бытовая. Больной
почувствовал боль тупого характера в
области левой стопы, головокружение,
общую слабость. При попытке подняться
на ноги почувствовал сильную боль, которая
с течением времени усиливалась. Больной
вызвал бригаду скорой помощи и был доставлен
в травматологический пункт. Находясь
в машине, по пути в травмпункт, приблизительно
через 30 мин после травмы, пациент отметил
появление отека в области пальцев левой
стопы. В травматологическом пункте больному
была произведена анестезия области перелома,
выполнено рентгенологическое исследование
левой ноги, был диагностирован закрытый
перелом I,II,III,IV,V плюсневых костей левой
стопы со смещением.
Пациент
экстренно был доставлен в
травматологическое отделение 2ГКБ
для дальнейшего хирургического
лечения.11 февраля была проведена
операция –открытая репозиция, интрамедуллярный
остеосинтез I,II,III плюсневых костей левой
стопы спицами . На момент курации продолжается
лечение, проводится лечебная гимнастика
поврежденной конечности.
Преморбитные сведения. Операции –2000г –тендопластика большого
сгибателя пальца левой руки. Без осложнений.
Общее
состояние на момент курации пациента.
Общий
осмотр: состояние удовлетворительное; положение
в постели активное; сознание ясное;
больной контактен; температура тела
36,6 С. Кожные покровы сухие, чистые, розового
цвета. Видимые слизистые обычного цвета,
чистые. Подкожно-жировой слой развит
умеренно, распределен равномерно. Лимфатические
узлы, доступные пальпации, не определяются.
Видимые повреждения и деформации туловища
и конечностей не определяются.
Нервная
система.
Сознание
ясное. Больной ориентирован в месте
и времени и собственной личности. Память
на отдаленные и прошлые события сохранена.
В позе Ромберга устойчив. Зрачки симметричные,правильной
формы,реакция на свет живая. Патология
со стороны черепно-мозговых нервов не
выявляется: обоняние, вкус, зрение слух,
координация движений, речь, чтение, письмо
не нарушены. Корнеальный, глоточный, кожные,
сухожильные рефлексы сохранены, живые.
Патологические рефлексы отсутствуют.
Менингеальные симптомы отсутствуют.
Очаговой симптоматики не выявлено.
Сердечно-сосудистая
система.
При осмотре
область сердца и сосудов не изменена.
Верхушечный толчок визуально не определяется.
Патологическая пульсация отсуствует.
Пульсации сосудов шеи нет, надчревная
пульсация отсутствует. Изменений подкожных
вен, шеи, грудной клетки, конечностей
не выявлено.
Пальпация. Верхушечный
толчок расположен в 5межреберье, на 1,5
см кнутри от левой среднеключичной линии,
положительный, умеренной силы, резистентный,
площадью 2,5 см. Симптом систолического
и диастолического дрожания отсуствует.
Границы относительной
тупости сердца.
Правая
граница – на 1 см кнаружи от правого
края грудины, в 4 межреберье
Верхняя
граница – 3 ребро по левой окологрудинной
линии.
Левая граница
– на 1,5 см кнаружи от средне-ключичной
линии в 5 межреберье.
Ширина сосудистого
пучка составляет 5,5 см. Конфигурация
сердца не изменена.
Аускультативно: тоны сердца
приглушены, ритмичные, ЧСС: 76 ударов
в минуту. Пульс ритмичный, нормального
наполнения и напряжения, симметричный,
определяется на лучевых, сонных, бедренных
артериях. Патологических изменений со
стороны вен нет. АД 120/90 мм.рт.ст на обеих
верхних кончностях.
Система
органов дыхания.
При осмотре
грудная клетка нормостеническая, симметричная
с обех сторон. Искривление позвоночника
не определяется. Над- и подключичные ямки
выражены умеренно,расположены симметрично.
Ключицы и лопатки располагаются на одном
уровне. Межреберные промежутки сглажены.
Экскурсия грудной клетки на првой стороне
ограничена. Вспомогательные мышцы в акте
дыхания не участвуют. Тип дыхания — смешанный.
Частота дыхательных движений- 18 в
минуту. Ритм дыхания правильный.
При пальпации
грудной клетки отмечается локальная
болезненность в проекции V,VI,VII ребра.
Грудная клетка эластичная, голосовое
дрожание одинаковое на симметричных
участках грудной клетки. Шум трения плевры
не определяется. Перкуторно над всеми
легочными полями определяется ясный
легочный звук.
Топографическая
перкуссия легких:
| линия | справа | слева |
| l.parasternalis | 5 ребро | — |
| l.medioclavicularis | 6 ребро | — |
| l.axillaris anterior | 7 ребро | 7 ребро |
| l.axillaris media | 8 ребро | 9 ребро |
| l.axillaris posterior | 9 ребро | 9 ребро |
| l. scapulars | 10 межреберье | 10 межреберье |
| l.paravertebralis | на уровне остистого отростка11грудного позвонка | на уровне остистого отростка 11грудного позвонка |
Высота стояния
верхушек легких:
| слева | справа | |
| спереди | 5 см | 5 см |
| сзади | на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка | на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка |
Подвижность нижнего края легкого:
| срединно-ключичная | лопаточная | средняя аксилярная | |||||||
| вдох | выдох | сумма | вдох | выдох | сумма | вдох | выдох | сумма | |
| слева | — | — | — | 3 | 2 | 5 | 3 | 4 | 7 |
| справа | 3 | 3 | 6 | 3 | 2 | 5 | 3 | 4 | 7 |
При аускультации
над легочными полями выслушивается
везикулярное дыхание. Бронхиальное дыхание
выслушивается над трахеей и
крупными бронхами. Хрипов, крепитации
нет. Усиления бронхофонии нет. Шум трения
плевры не выслушивается.
Система
органов пищеварения.
Осмотр. Язык влажный, чистый. Слизистая
полости рта влажная, розового цвета. Глотание
свободное. Небные миндалины бледно-розового
цвета, за пределы небных дужек не выходят.
Живот округлой формы, симметричный, принимает
участие в акте дыхания. Перистальтические
движения по ходу кишечника определяются.
Расшерения подкожных вен на передней
брюшной стенки не выявлено.
Пальпация. При пальпации
живот мягкий, безболезненный. Напряжения
мышц передней брюшной стенки не определяются.
Глубокая поверхностная пальпация по
методу Образцова – Стражеского: в левой
подвздошной области на протяжении 15 см
пальпируется сигмовидная кишка в виде
гладкого, умеренно плотного тяжа диаметром
1,2 см, она безболезненна, не урчит.
В правой подвздошной области пальпируется
слепая кишка в форме гладкого, мягкоэластичного,
несколько расширенного книзу цилиндра,
диаметром в 3 см, безболезненна, умеренно
подвижна, урчит при надавливании. Восходящий
отдел толстой кишки пальпируется, в правом
фланге живота в виде подвижного, умеренно
плотного цилиндра, диаметром около 2-х
см. Нисходящий отдел толстой кишки пальпируется,
в левом фланге живота в виде подвижного,
умеренно плотного цилиндра, диаметром
около 2-х см. Поперечная ободочная кишка
определяется в пупочной области в виде
поперечно лежащего, дугообразно изогнутого
книзу, умеренно плотного цилиндра диаметром
около 2,5 см, безболезненна, легко смещается
вверх и вниз. Желудок при помощи аускульто-
африкции определяется на 2,5 см выше пупка.Нижний
край печени выступет из-под реберной
дуги на 1 см., при пальпации округлый, эластичный,
безболезненный. Размеры печени по Курлову
9*8*7. Болезненность в области желчного
пузыря, поджелудочной железы не определяется.
Селезенка пальпаторно не определяется.
При перкуссии области живота определяется
тимпанический перкуторный звук, пространство
Траубе локализуется в области левого
подреберья, в виде полулунного пространства.
При пальцевом
исследовании прямой кишкипатологическое
содержимое отсуствует.
Мочевыделительная система.
Область почек и мочевого пузыря
визуально не изменена. Симптом Пастернацкого
отрицательный. Отеков не выявлено. Мочеиспускание
свободное, безболезненное. Диурез 1,5-2,0
л/сут.
Ортопедическая характеристика.
Шея. Грудино-ключично-сосцевидные
мышцы выражены одинаково с обеих сторон.
При повороте головы в противоположную
сторону хорошо контурируют.
Надплечье. Дельтовидные
и трапецевидная мышцы обычной формы,
симметричные, при пальпации безболезненные.
Лопатки. Лопатки расположены
симметрично относительно оси позвоночника.
Углы лопаток прижаты к задней поверхности
грудной клетки. Лопатки расположены между
I и VII грудными позвонками. Движения в
полном объеме.
Туловище
и позвоночник. Телосложение нормостеническое,
пропорциональное. Кожные покровы сухие,
чистые, теплые.
Линии, проведенные
через обе ключицы, через симметричные
точки реберных дуг, через передне-верхние
ости подвздошных костей и вертелы бедер
параллельны между собой и параллельны
горизонтальной плоскости.
Линии, проведенные
через акромиальные концы лопаток,
верхние и нижние углы лопаток, задне-верхние
ости подвздошных костей параллельны
между собой и горизонтальной плоскостью.
При осмотре грудная клетка нормостеническая,
симметричная. Дыхание через нос, свободное,
выделений нет. Тип дыхания смешанный.
Частота дыхательных движений 18 в минуту.
При пальпации грудная клетка безболезненная,
эластичная, резистентная. Позвоночник с двумя физиологическими
лордозами (шейный и поясничный) и двумя
физиологическими кифозами (грудной и
крестцовый). Паравертебральные мышцы
справа и слева развиты одинаково, напряжены
равномерно. Проведение теста с нагрузкой:
давлением по оси на голову локальная
болезненность в шейном отделе позвоночника
не определяется. При давлении на плечи
локальная болезненность в грудном и поясничном
отделах позвоночника не выявлена. Амплитуда
движений во фронтальной и саггитальной
плоскостях в полном обьеме. Патологической
подвижности шейного отдела позвоночника
нет.Таз обычной формы, без отклонений.
Передние верхние ости, задние верхние
ости и гребни подвздошных костей по отношению
к средней линии тела расположены симметрично.
Пальпация таза в передне-заднем направлении
и в сагитальной плоскости, сдавление
между собой гребня подвздошной кости
и седалищного бугра справа и слева безболезненны.
Лонное сочленение без видимых деформаций,
при пальпации безболезненное.
Верхние
конечности. Кожа верхних конечностей чистая, эластичная,
обычной окраски, тургор снижен. Ось верхней
конечности проходит через акромиальный
отросток лопатки, головки лучевой
и локтевой костей.
Основные
размеры
| Размер | Как измеряется | Слева, см | |
| Относительная длина конечности | От акромиального конца ключицы до III пальца кисти | 75см. | 75см. |
| Анатомическая длина конечности | Сумма длины всех сегментов | 69см. | 69см. |
| Длина плеча | От большого бугорка плечевой кости до наружного надмыщелка плеча | 31см. | 31см. |
| Длина предплечья | От локтевого отростка до шиловидного отростка локтевой кости | 21см. | 21см. |
| Длина кисти | От середины расстояния между шиловидными отростками лучевой и локтевой кости до дистального конца ногтевой фаланги III пальца кисти | 17 см. | 17см. |
| Окружность плеча | На расстоянии 15 см от акромиального конца ключицы | 32см. | 32см. |
| Окружность локтевого сустава | На уровне верхушки локтевого отростка | 26см. | 26см. |
| Окружность запястья | Дистальнее шиловидных отростков | 18см. | 18см. |
Амплитуда движений
в суставах верхних конечностей
| Ротация | Сгибание | Разгибание | Отведение | Приведение | ||||||||
| кнаружи | кнутри | |||||||||||
| прав. | лев. | прав. | лев. | прав. | лев. | прав. | лев. | прав. | лев. | прав. | лев. | |
| Плечевой | 45 | 45 | 45 | 45 | 90 | 90 | 30 | 30 | 90 | 90 | — | — |
| Локтевой | 130 | 130 | 180 | 180 | 20 | 20 | 30 | 30 | ||||
| Лучеза- пястный | 80 | 80 | 70 | 70 | 10 | 10 | 10 | 10 | ||||
| Пястно- фаланго вый | ||||||||||||
| Угол отведения большого пальца | 90 | 90 | ||||||||||
Нижние
конечности. Ось нижней конечности проходит через
верхнюю ость подвздошной кости, внутренний
край надколенника и большой палец стопы).
Правая стопа без видимых деформаций,
изменений на коже подошвенной поверхности
не выявлено. Левую стопу оценить невозможно
из-за гипсовой повязки. Ось заднего отдела
правой стопы проходит через середину
ахиллова сухожилия в центр бугра пяточной
кости.
Основные
размеры нижних конечностей
| Размер | Как измеряется | ||
| Относительная длина | От передне-верхней ости подвздошной кости до верхушки внутренней лодыжки | — | 98см. |
| Функциональная длина | От пупка до верхушки внутренней лодыжки | — | 102см. |
| Анатомическая длина | Сумма сегментов конечности | — | 94см. |
| Бедра | От верхушки большого вертела до суставной щели коленного сустава (нижнего края надколенника) | 52см. | 52см. |
| Голени | От суставной щели коленного сустава (нижнего края надколенника), до верхушки внутренней лодыжки | — | 42см. |
| Окружность бедра | В средней трети | 36см. | 36см. |
| Окружность голени | В средней трети | — | 30см. |
Амплитуда
движений в суставах нижних конечностей
| Ротация | Сгибание | ||||
* Примечание. Уникальность работы указана на дату публикации, текущее значение может отличаться от указанного. | |||||
Источник