История болезни при переломе ключицы

Скачать историю болезни [9,45 Кб] Информация о работе

Алтайский государственный медицинский университет

Кафедра травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии.

Заведующая кафедрой: профессор Коломиец А.А.

Преподаватель: ассистент Корниясова Е.В.

Куратор: студент 423 гр. Лозовских А.А.

История болезни

Больной:

Клинический диагноз:

Закрытый оскольчатый перелом правой ключицы в средней трети, со смещением отломков

Барнаул-2006

Паспортные данные

Ф.И.О.:

Возраст: 24 года.

Место жительства: город Барнаул.

Место работы: не работает.

Дата поступления в больницу: 18 апреля 2006 года

Жалобы

На момент курации больной предъявляет жалобы на:

— не постоянные боли в области правого плеча, ноющего характера, средней интенсивности, усиливающиеся при незначительном движении, без иррадиации.

Аnamnesismorbid

Со слов больного 18 апреля 2006 управляя транспортным средством (мопед) упал на правое плечо, поднявшись на ноги, заметил деформацию в области ключицы. Вследствие этой травмы обратился в травмпункт, где была проведена иммобилизация, и обезболивание, после чего был доставлен в отделение травмы кисти и стопы городской больницы №1, где были наложены кольца Дельбье, 22 апреля 2006 было проведена операция остеосинтеза с установкой спицевого аппарата.

Аnamnesisvitae

Родился в семье рабочих. Рос и развивался нормально, в умственном, физическом развитии не отставал от сверстников. Имеет средне образование. На данный момент является студентом Алтайского политехнического университета. В течение жизни травм, операций не было. Из перенесённых заболеваний отмечает: ОРВИ, грипп, ангина. Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания отрицает. Гемотрансфузий не проводилось. Аллергических реакций на пищевые, промышленные, лекарственные аллергены не выявлено. Вредные привычки отрицает. Социально-бытовые условия удовлетворительные.

Statuspraesenscommunis

Общее состояние больного удовлетворительное. Положение в постели активное. Сознание ясное, выражение лица обычное. Глазные симптомы, нистагма нет. Поведение обычное, телосложение правильное, конституция нормостеническая, рост 183 см, вес 73 кг.

Кожные покровы сухие, бледные. Эластичность и тургор кожи в норме. Оволосение по мужскому типу. Ногти обычной формы, без аномалий и патологических изменений. Видимые слизистые бледно розового цвета, без изъязвлений.

Подкожно жировая клетчатка развита умеренно, наибольшее отложение жира отмечается на передней брюшной стенке, отёков нет.

Доступные пальпации лимфатические узлы (подчелюстные, шейные, подмышечные, паховые, над- и подключичные, локтевые ) не увеличены, безболезненны.

Степень развития мышц средняя, мышечный тонус снижен, болезненности, уплотнений не наблюдается.

Система органов дыхания:

Частота дыхания 16 дыхательных движений в минуту, дыхание ритмичное. Носовое дыхание не затруднено. Голос не приглушен. Форма грудной клетки нормостеническая, обе половины симметричны, в акте дыхания участвуют одинаково.

При пальпации грудной клетки температура кожи на симметричных участках одинаковая. Резистентность не повышена, голосовое дрожание проводится одинаково с обеих сторон.

Перкуссия: при сравнительной перкуссии ясный легочный звук

Аускультация: над легочными полями выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов, шумов и крепитаций нет.

Сердечно-сосудистая система:

Осмотр: патологических пульсаций (в эпигастральной области, в яремной ямке и в области сосудов шеи) не наблюдается. В области сердца патологической пульсации, сердечного горба не выявлено. Верхушечный толчок визуально не определяется.

Пальпация: уплотнений по ходу вен и болезненности не обнаружено. Пульс сильный, симметричный, ритмичен, наполнение хорошее, не напряжен. Частота пульса 80 ударов в минуту, совпадает с ритмом сердечных сокращений. Верхушечный толчок не смещен от среднеключичной линии (определяется на 1.5 см кнутри от среднеключичной линии, в V межреберье , симптом «кошачьего мурлыканья» отсутствует.

Перкуссия: Граница сердца определяется:

правая — по окологрудинной линии в IV межреберье справа,

верхняя — III ребро,

левая — 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии, в V межреберье.

Система органов пищеварения:

Осмотр: слизистая оболочка полости рта и глотки розовая, чистая, влажная. Миндалины не выступают из-за небных дужек, лакуны не глубокие, без отделяемого из них. Передняя брюшная стенка симметрична, участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика кишечника, грыжевые выпячивания и расширения подкожных вен живота не определяются.

Пальпации: напряженности и болезненности мышц нет, брюшной пресс развит умеренно, расхождение прямых мышц живота отсутствует, пупочное кольцо не увеличено, симптом флюктуации отсутствует. Симптом Щеткина — Блюмберга отрицательный. Определяется высокий тимпанический звук. Симптом Менделя отсутствует. Свободная жидкость или газ в брюшной полости не определяется. Выбухания в правом подреберье и эпигастральной области отсутствуют, расширения кожных вен и анастомозов, телеангиоэктазии отсутствуют. Нижний край печени закругленный, ровный, эластичной консистенции

Перкуссия: Верхняя граница определяется по правой окологрудинной, среднеключичной, передней подмышечной линии на уровне VI ребра. Нижний край по правой среднеключичной линии на уровне нижнего края реберной дуги, по передней серединной линии на 6 см выше пупка. Размеры печени 10 х 8 х 7 см.

При осмотре области проекции желчного пузыря на правое подреберье в фазе вдоха выпячивания и фиксации этой области не обнаружено. Желчный пузырь не прощупывается. Симптом Ортнера отрицательный. Пальпаторно селезенка в положении лежа на спине и на правом боку не определяется. Перкуторно размеры на уровне Х ребра 4 * 6 см.

Органы мочевыделения:

При осмотре поясничной области припухлости и отеков не обнаружено. При бимануальной пальпации в горизонтальном и вертикальном положении почки не определяются. Мочевой пузырь не пальпируется. Мочеиспускание не затруднено, безболезненно, 3–4 раза в сутки. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон.

Нервная и эндокринная системы:

Сознание больного ясное. Навязчивых идей, аффектов, особенностей поведения нет. Полностью ориентирован в пространстве и во времени, общителен, речь правильная. На внешние раздражители реагирует адекватно. Слуховые, зрительные, обонятельные, вкусовые функции не нарушены. Вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту. Язык, нос, челюсти, ушные раковины, кисти рук и стопы нормальных размеров. Гигантизма, кретинизма, гипогонадизма нет. Щитовидная железа не увеличена, узлов нет, безболезненна.

Status localis

Осмотр: деформации, дефигурации суставов и искривлений костей нет. Справа, в области акромиально-ключичного сочленения виден спицевой аппарат. Отмечается припухлость в области правого плечевого сустава. Измерение окружности суставов: левая верхняя конечность: плечо — 36 см, предплечье — 32 см, правая верхняя конечность: плечо — 37 см, предплечье – 32, правая нижняя конечность: бедро -66 см, голень — 44 см, голеностопный сустав — 25 см, левая нижняя конечность: бедро — 66 см, голень — 44 см, голеностопный сустав — 25 см.

Поверхностная пальпация: температура над поверхностью суставов не изменена, объём активных и пассивных движений во всех плоскостях в правом плечевом суставе резко ограничен. Суставных шумов нет.

Глубокая пальпация: определяется болезненность в области правой ключицы.

Перкуссия: при поколачивании определяется болезненность в области правой ключицы.

Дополнительные методы исследования

1) Прицельный рентгенологический снимок правой ключицы.

2) Общий анализ мочи.

3) Общий анализ крови.

Результаты исследования

1. Прицельный рентгенологический снимок правой ключицы.(19.04.06.)

Заключение: Перелом правой ключицы в средней трети, со смешением отломков.

2. Общий анализ мочи: (20.04.06.):

Удельный вес — 1014

Цвет – соломенно-желтый

Прозрачная

Реакция кислая

Белок отриц.

Лейкоциты 1-2 в поле зрения.

Плоский эпителий 1-2 в поле зрения.

3. Общий анализ крови (20.04.06.):

Гемоглобин- 147 г/л

Лейкоциты- 6,0*109/л

СОЭ- 8 мм/ч

Клинический диагноз и его обоснование

На основании жалоб больного на не постоянные боли в области правого плеча, ноющего характера, средней интенсивности, усиливающиеся при незначительном движении, без иррадиации можно предположить, что имеется травма костей плечевого пояса. Из анамнеза болезни выявлено, что больной получил травму вследствие ДТП. На основании рентгенологического исследования костей плечевого пояса, проведенного сразу после травмы 19.04.2006 года, выявлен перелом правой ключицы в средней трети, со смешением отломков.

Основываясь на вышеизложенных данных можно поставить следующий клинический диагноз: Закрытый оскольчатый перелом правой ключицы в средней трети, со смешением отломков.

План ведения

1. Обезболивание.

2. Репозиция костных отломков.

3. Остеосинтез.

4. Иммобилизация.

5. Курс лечебной физкультуры.

6. Физиолечение.

Лечение

1. Обезболивание 20 мл 1% раствора новокаина.

2. Репозиция костных отломков, с последующим наложением колец Дельбье.

3. Остеосинтез спицевым аппаратом фиксации.

4. Иммобилизация. Наложение повязки Дезо.

5. Курс лечебной физкультуры.

6. Физиолечение. УВЧ терапия.

Прогноз

Для жизни и здоровья благоприятный.

Скачать историю болезни [9,45 Кб] Информация о работе

Источник

Автор: mu_5_406 • Апрель 7, 2019 • История болезни • 2,042 Слов (9 Страниц) • 740 Просмотры

Страница 1 из 9

Министерство здравоохранения ЛНР

ГУ «Луганский государственный медицинский университет»

Кафедра ортопедии, травматологии и военной хирургии

Заведующий кафедрой: д.м.н., профессор Гаврилов И.И.

Преподаватель: к.м.н., ассистент Панкратьев А.А.

История болезни

Больной: Гапочка Александр Николаевич

Диагноз: Закрытый поперечный перелом левой ключицы со смещением

Куратор:

Студент V курса

I медицинского факультета

Группы №8

Зинчук Илья Владимирович

Луганск – 2017

Паспортные данные:

Ф.И.О. – Гапочка Александр Николаевич

Возраст – 27 лет

Пол – мужской

Адрес: Краснодонский район, село Белоселюватое, ул. 14-я гвардейская 32/2

Место работы: СШ №3 — охранник

Дата поступления в клинику: 27.03.2017 года.

Жалобы

Предъявляет жалобы на боли, наличие гематомы в области левой ключицы, выпирание костных отломков, ограничение активного сгибания и отведения в левом плечевом суставе.

Anamnesis morbi (травмы)

Травма бытовая. 27.03.17г в 17:30 упал на левое плечо оступившись в подъезде своего дома. Доставлен бригадой СМП в травматологическое отделение ЛГМБ №8. На догоспитальном этапе выполнено обезболивание кетоналом. Помощь на догоспитальном этапе была проведена не в полном объёме, так как бригадой СМП не была наложена иммобилизация на поражённый сегмент.

Anamnesis vitae

Туберкулёз, малярию, вен. заболевания, тифы отрицает.

Болезнь Боткина в 1992 году.

Аллергоанамнез не отягощён.

Status preasents objectivus

Кожа и слизистые оболочки бледно розовые.

Дыхание везикулярное, хрипов нет.

Тоны сердца ясные, ритмичные. АД – 130/90 мм.рт.ст. Пульс ритмичный, ЧСС – 85 ударов в минуту, полного наполнения, нормального напряжения.

Живот при пальпации мягкий, безболезненный.

Симптом Пастернадского отрицателен с обеих сторон.

Физиологические отправления не нарушены.

Status localis

При осмотре левой ключицы отмечаются контурирующиеся под кожей края костных отломков. Кожа в области ключицы умеренно отёчна, имеется кровоподтёк. Определяется сглаженность подключичной ямки из-за отёка.

Левое надплечье смещенно кпереди и вниз. Левое плечо ротировано внутрь, опущено и прижато к туловищу.

При пальпации определяется нарушение непрерывности левой ключицы, патологическая подвижность и крепитация костных отломков. Центральный отломок смещён кзади и кверху, периферический – книзу, кпереди и кнутри.

При измерении левой ключицы отмечается её анатомическое укорочение в сравнении со здоровой на 1,5 см. Расстояние между остистыми отростками и медиальным углом левой лопатки увеличено на 4 см в сравнении со здоровой стороной.

При исследовании объёма движений в левом плечевом суставе отмечается ограничение активного сгибания и отведения из-за болей.

Пульсация периферических артерий левой верхней конечности сохранена, нарушения периферической иннервации не выявлено.

Предварительный диагноз

Закрытый перелом левой ключицы со смещением.

Ro-исследование

[pic 1]

На рентгенограмме левой ключицы в прямой проекции от 27.03.17г. определяется поперечный перелом левой ключицы в средней трети со смещением.

Клинический диагноз

Закрытый поперечный перелом левой ключицы в средней трети со смещением.

Лечение.

Попытка закрытой репозиции
Оперативное лечение
Анальгетики
Витаминотерапия
ЛФК
Физиопроцедуры.

Реферативная часть.

Перелом ключицы

АНАТОМИЯ

Ключица — единственная кость, соединяющая верхнюю конечность с туловищем. Это трубчатая кость, имеющая S-образную форму, из-за которой в некоторых северных областях страны до настоящего времени встречают её старорусское название «огниво». Абсолютная длина ключицы взрослого человека составляет 12,2-16,0 см. Средняя длина относительно роста у мужчин — 8,8%, у женщин — 8,3%. Ключица состоит из тела (средняя часть) и двух концов: акромиального и грудинного. Концы несколько утолщены и образуют сочленения с лопаткой и грудиной. Характер движений определяется формой суставов и направлением тяги мышц. Акромиально-ключичный сустав относится к амфиартрозам и отличается малой подвижностью. Сустав имеет плотную фиброзную капсулу, в неё как бы вплетена акромиально-ключичная связка. Другая, более прочная связка, удерживающая сочленение ключицы с акромионом, — клювовидно-ключичная, состоит из двух связок (трапециевидной и конической). Грудино-ключичный сустав по форме шаровидный. Фиброзная капсула его укреплена передней и задней грудиноключичными связками. Кроме того, существуют реберно-ключичная и межключичная связки, предохраняющие сочленяющиеся кости от разобщения. К ключице прикрепляется пять мышц.

…

Доступно только на Essays.club

Источник

Анализ жалоб больного. Измерение движений в суставах конечностей. Исследование внутренних органов. Проведение лабораторных анализов, рентгенографии. Постановка клинического диагноза: закрытый косой перелом акромиального конца правой ключицы. План лечения.

Возраст: 8 лет

Дата поступления в стационар: 8.10.14 в 19:55

Дата выписки: 15.10.14

Диагноз при поступлении: перелом правой ключицы

Диагноз клинический: закрытый косой перелом акромиального конца правой ключицы

Жалобы на момент курации:

На момент курации жалоб не предъявляла

Аn.morbi: со слов родственника больной, 8.10.14 около 16:00 упала с дерева, после чего почувствовала резкую боль и ограничение подвижности в области правой ключицы. Обратились в приемное отделение ГБУЗ ОДКБ, осмотрена дежурным травматологом, выполнено рентгенологическое исследование, госпитализирована в травматологическое отделение с диагнозом закрытый косой перелом акромиального конца правой ключицы со смещением. В 21:00 больной была проведена премедикация атропином и димедролом. В 21:30 в операционной под наркозом произведена закрытая ручная репозиция отломков. Наложена гипсовая повязка по Смирнову-Ванштейну.

An.vitae: растет и развивается в соответствии с возрастом. ТВС, вир.гепатиты, вен.заболевания — отриц. Профилактические прививки по календарю. Эпидемиологический анамнез спокойный. Аллергологический анамнез не отягощен.

St.praesens: состояние больной средней степени тяжести. Не лихорадит. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, сухие, физиологической окраски.

St.localis: в проекции акромиального конца правой ключицы определяется отек, резкая болезненность, движения в смежных суставах ограничены. Определяется пульсация лучевой артерии. Пальцы правой кисти теплые, чувствительность в них сохранена.

ОДА: общее развитие мышечной системы умеренное. Тонус нормальный.

Измерение длины конечностей:

Руки:

Плеча:

Предплечья:

Ноги:

Бедра:

Голени:

Подвижность в суставах верхней левой и нижних конечностей активная (правая верхняя конечность загипсована).

Измерение движении в суставах конечностей:

Плечевой сустав:

· Сгибание (поднятие руки вперед) левая-160 гр, правая — 0

· Разгибание (отведение руки назад) левая — 70 гр, правая — 0

· Отведение: левая — 180 гр, правая — 0

Локевой сустав:

· Сгибание: левая — 150 гр, правая-0

· Разгибание: левая — 180 гр, правая — 0

· Пронация: левая — 80 гр,

· Супинация: левая — 90 гр

Лучезапястный сустав:

· Сгибание: 90 гр

· Разгибание: 45 гр.

· Отведение: радиальное — 30 гр, ульнарное — 35 гр.

Тазобедренный сустав:

· Сгибание: левая — 150 гр, правая — 135 гр.

· Разгибание: левая — 15 гр, правая — 20 гр.

· Отведение: левая — 70 гр, правая — 80 гр.

· Приведение: левая — 20 гр, правая — 25 гр.

· Ротация кнаружи: левая — 40 гр, правая — 45 гр.

· Ротация кнутри: левая — 35 гр, правая — 40 гр.

Коленный сустав:

· Сгибание: левый — 150 гр, правый — 150 гр

· Разгибание: правый, левый — 0 гр.

Голеностопный сустав:

· сгибание: левый — 40 гр, парвый — 40 гр.

· разгибание: левый, правый — 30 гр

Дыхательная система:

Дыхание осуществляется через нос, в спокойном состоянии без напряжения. Отделяемого из носа нет. Обоняние не нарушено.

Грудная клетка нормостенической формы, симметричная.

Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхание ритмичное, преимущественно брюшного типа, средней глубины. ЧДД -18 в мин. При пальпации грудная клетка безболезненна.

Данные топографической перкуссии.

Верхняя граница легких.

1) спереди:

а) слева — выше ключицы на 2 см.

2) сзади — уровень остистого отростка VII шейного позвонка.

Ширина полей Кренига:

— слева — 4см.

Таблица 1 Нижние границы легких.

Правое легкое	Левое легкое
L.sternalis	V мр	—
L.parasternalis	V ребро	—
L.medioclavicularis	VI ребро	—
L.axillaris anter.	VII р.	VII р.
L.axillaris med.	VIII р.	VIII р.
L.axillaris poster.	IX р.	IX р.
L.scapularis	X р.	X р.
L.paravertebralis	остистый отросток XI	остистый отросток XI

При сравнительной перкуссии над обоими легкими ясный легочной звук.

При аускультации над легочной тканью определяется везикулярное дыхание. Бронхофония и голосовое дрожание в симметричных участках грудной клетки проводятся с одинаковой силой. Хрипов, шума трения плевры, крепитации нет.

Сердечно-сосудистая система:

При осмотре грудная клетка в области сердца не изменена. Верхушечный толчок визуально не определяется.

При пальпации верхушечный толчок определяется в V межреберье, на 1см кнутри от l.medioclavicularis sinistra. Толчок локализованный, нормальной высоты и силы. Втяжение грудной клетки на месте верхушечного толчка, систолическое и диастолическое дрожание, симптом «кошачьего мурлыканья» у верхушки сердца, над аортой отсутствуют. Сердечный толчок не определяется.

Границы относительной тупости сердца:

Правая: правый край грудины.

Левая: 1 см кнаружи от сосковой линии

Верхняя: 3 ребро

При аускультации тоны сердца чистые, ясные, ритм правильный.

Пульс- 78 ударов минуту, одинаковый на обеих руках, ритмичный, хорошего наполнения и напряжения.

АД — 10070 мм.рт.ст.

Система пищеварения.

Аппетит хороший, жажда, сухость во рту не беспокоят. Жевание, глотание, и прохождение пищи по пищеводу свободное. Стул регулярный, акт дефекации безболезненный, отхождение газов свободное.

Язык влажный, чистый. Слизистая ротоглотки обычной окраски. Налета в зеве нет.

Живот правильной округлой формы, симметричен, передняя брюшная стенка равномерно участвует в акте дыхания. Расхождения прямых мышц живота не наблюдается, видимая перистальтика желудка и кишечника отсутствуют. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный; напряжения нет. Симптомы Щёткина-Блюмберга, Менделя, Ровзинга отрицательные.

При глубокой пальпации патологии не выявлено.

Селезенка не пальпируется.

В точке желчного пузыря болезненность не определяется. Симптомы Ортнера, Кера, Георгиевского-Мюсси отрицательные.

Мочеполовая система.

Мочеиспускание свободное, безболезненное. Поясничная область без особенностей. Пальпаторно почки не определяются, болезненность при пальпации отсутствует. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Предварительный диагноз:

закрытый косой перелом акромиального конца правой ключицы

План обследования:

ОАК

ОАМ

Рентгенография правого надплечья в прямой проекции

Лабораторные данные:

ОАК ЭР-4,5х10.12 Гемоглобин — 143 г/л, цветовой показатель — 0,95

ОАМ цвет — соломенный, прозрачность — прозр., отн. Плотн. -1013, белок, сахар — отр.

Рентгенограмма — на рентгенограмме правой ключицы определяется косой перелом акромиального конца со смещением

Клинический диагноз:

закрытый косой перелом акромиального конца правой ключицы

План лечения:

Анальгин 5% 1,0 при болях

Физиотерапия- УВЧ №6

Дневник:

9.10.14

Состояние удовлетворительное. Жалобы на незначительные боли в области правой ключицы. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, РИТМИчные, ЧСС 70/МИН, ад 90/60 мм РТ ст. Живот при пальпации мягкий, б/б. Физиологические отправления в норме.

Эпикриз: рентгенография перелом ключица

Больной находился на лечении в травматологическом отделении ГБУЗ ОДКБ с 8.10.2014 года.

При поступлении пациент предъявлял жалобы на боли в левом надплечье, ноющего характера, средней интенсивности, усиливающиеся при незначительном движении, без иррадиации.

Анамнестическими данными: 20.10.2012 около 19 часов 30 минут упал на улице с высоты собственного роста на прямую вытянутую левую руку, около 20.00 того же дня был доставлен в травмпункт БСМП, где была оказана помощь: сделана рентгенограмма левой ключицы, выявлен закрытый перелом средней трети левой ключицы, пациент направлен в УЗ «ВДОКБ». Около 20.20 пациент был госпитализирован в стационар травматологического отделения УЗ «ВДОКБ».

На основании жалоб больного, данных анамнеза, локального статуса (лежит 8-образная бинтовая повязка, определяется крепитация отломков в области левой ключицы. Пальпаторно болезненность и отек в проекции левой ключице. Левая кисть теплая, подвижная. Ограничение пассивных и активных движений в левом плечевом суставе), больному был выставлен клинический диагноз: закрытый оскольчатый перелом средней трети левой ключицы со смещением отломков по ширине и длине.

Больному 28.10.2012 года была проведена операция — открытый остеосинтез спицей левой ключицы с трансплантацией аутокости с кортикальной пластинкой в место дефекта.

6.11.2012 пациент выписан из травматологического отделения. Продолжает лечение в дневном стационаре.

Источник