История болезни перелом лодыжек

Èñòîðèÿ æèçíè ïàöèåíòà, æàëîáû ïðè ïîñòóïëåíèè. Îñìîòð è îáñëåäîâàíèå áîëüíîãî. Îáîñíîâàíèå äèàãíîçà: çàêðûòûé äâóõëîäûæå÷íûé ïåðåëîì êîñòåé ïðàâîé ãîëåíè ñî ñìåùåíèåì îòëîìêîâ. Ïîêàçàíèÿ ê îïåðàòèâíîìó âìåøàòåëüñòâó, ïîñëåîïåðàöèîííîå ëå÷åíèå ïàöèåíòà.

Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/

Êàôåäðà òðàâìàòîëîãèè, îðòîïåäèè è ýêñòðåìàëüíîé õèðóðãèè

Çàâåäóþùèé êàôåäðîé:

àêàäåìèê ÐÀÌÍ, ïðîôåññîð Ã. Ï. Êîòåëüíèêîâ

Ïðåïîäàâàòåëü:

Èñòîðèÿ áîëåçíè

Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: çàêðûòûé äâóõëîäûæå÷íûé ïåðåëîì êîñòåé ïðàâîé ãîëåíè ñî ñìåùåíèåì îòëîìêîâ

Êóðàòîð: ñòóäåíòêà ãðóïïû

ëå÷åáíîãî ôàêóëüòåòà
Ñàìàðà 2013
Îáùèå ñâåäåíèÿ î áîëüíîì
Ô.È.Î.: —
Âîçðàñò: 42 ãîäà
Ìåñòî ðàáîòû: ÎÎÎ «Ïå÷àòü», ïðîäàâåö.
Àäðåñ: ã. Ñàìàðà,.
Ñåìåéíîå ïîëîæåíèå: çàìóæåì.
Äàòà ïîñòóïëåíèÿ â êëèíèêó: 10.10.2013
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: çàêðûòûé äâóõëîäûæå÷íûé ïåðåëîì êîñòåé ïðàâîé ãîëåíè ñî ñìåùåíèåì îòëîìêîâ.

Æàëîáû, ïðåäúÿâëÿåìûå áîëüíûì

10.10.2013

Áîëüíàÿ æàëóåòñÿ íà èíòåíñèâíóþ áîëü è îãðàíè÷åíèå äâèæåíèé â ïðàâîì ãîëåíîñòîïíîì ñóñòàâå, íåâîçìîæíîñòü îïîðû íà ïðàâóþ íîãó, ïîâûøåííóþ òåìïåðàòóðó òåëà äî 37,2ºÑ.

Èñòîðèÿ íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ

10.10.13 îêîëî 19:00 áîëüíàÿ òàíöåâàëà â êàôå, îñòóïèëàñü, óïàëà, ïî÷óâñòâîâàëà ðåçêóþ áîëü â îáëàñòè ïðàâîãî ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà, íåâîçìîæíîñòü íàñòóïèòü íà ïðàâóþ íîãó. Áðèãàäîé ñêîðîé ìåäèöèíñêîé ïîìîùè áîëüíàÿ áûëà äîñòàâëåíà â îòäåëåíèå òðàâìàòîëîãèè è îðòîïåäèè êëèíèê ÑàìÃÌÓ.

Èñòîðèÿ æèçíè

ïåðåëîì êîñòü ãîëåíü

Ðîäèëàñü 03.12.1970 â ã. Ñàìàðà.  äåòñòâå ðàçâèâàëàñü íîðìàëüíî, áåç îòêëîíåíèé. Îêîí÷èëà ñðåäíåîáðàçîâàòåëüíóþ øêîëó. Ñåé÷àñ ðàáîòàåò ïðîäàâöîì â ÎÎÎ «Ïå÷àòü» â äîëæíîñòè ïðîäàâåö. Ïðîæèâàåò â êâàðòèðå. Äîìà áûòîâûå óñëîâèÿ êîìôîðòíûå: ïðèñóòñòâóåò îòîïëåíèå, ãîðÿ÷àÿ âîäà, ýëåêòðè÷åñòâî. Ïèòàåòñÿ íåðåãóëÿðíî. Ðàöèîí ñáàëàíñèðîâàííûé, èç åäû ïðåäïî÷èòàåò ñîë¸íûå, êîï÷¸íûå, æàðåíûå ïðîäóêòû è áëþäà.

Ìåíñòðóàöèè íà÷àëèñü ñ 14 ëåò, íîñèëè ðåãóëÿðíûé õàðàêòåð, ìåíîïàóçà ñ 40 ëåò.

Èìååò âðåäíûå ïðèâû÷êè: êóðèò ñ 16 ëåò, óïîòðåáëÿåò ñïèðòíûå íàïèòêè. Íàðêîòèêîâ íå óïîòðåáëÿåò.

Ïåðåíåñ¸ííûå çàáîëåâàíèÿ: ÎÐÂÈ, âåòðÿíêà, îñòðûé áðîíõèò; ïåðåëîì ïðàâîé êëþ÷èöû 2008 ã.; ïåðåëîì ôàëàíã III, IV, V ïàëüöåâ ëåâîé êèñòè 2009 ã.; ïåðåëîì III è IV ïëþñíåâûõ êîñòåé ëåâîé ñòîïû 2013ã. Òóáåðêóë¸ç, ãåïàòèò, ÂÈ×. âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ îòðèöàåò.

Ñåìåéíûé àíàìíåç: Çàìóæåì, èìååò òðîå äåòåé. Ñîñòîÿíèå çäîðîâüÿ ñâîåé ñåìüè è ðîäñòâåííèêîâ îöåíèâàåò, êàê óäîâëåòâîðèòåëüíîå.

Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: àëëåðãèè è íåïåðåíîñèìîñòü ïèùåâûõ ïðîäóêòîâ è ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ îòðèöàåò. Îïåðàöèé è ãåìîòðàíñôóçèé íå áûëî.

Äàííûå ôèçèêàëüíîãî îáñëåäîâàíèÿ

Îáùèé îñìîòð áîëüíîãî

Îáùåå ñîñòîÿíèå ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè, ïîëîæåíèå àêòèâíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå, âûðàæåíèå ëèöà îáû÷íîå, òåëîñëîæåíèå ïðàâèëüíîå, òèï êîíñòèòóöèè íîðìîñòåíè÷åñêèé. Òåìïåðàòóðà òåëà 37,2 îÑ, âåñ — 73 êã, ðîñò — 174 ñì.

Êîæíûé ïîêðîâ áëåäíî-ðîçîâîé îêðàñêè, íîðìàëüíîé âëàæíîñòè, îâîëîñåíèå ïî æåíñêîìó òèïó. Âàðèêîçíîãî ðàñøèðåíèÿ âåí íå îáíàðóæåíî.

Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà ðàçâèòà óäîâëåòâîðèòåëüíî. Îò¸ê íà ïðàâîé ãîëåíè, â íèæíåé òðåòè.

Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû (ïîäíèæíå÷åëþñòíûå, çàòûëî÷íûå, çàóøíûå, áîêîâûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû øåè, íàäêëþ÷è÷íûå, ïîäêëþ÷è÷íûå, ïîäìûøå÷íûå, ëîêòåâûå) ïðè ïàëüïàöèè íå óâåëè÷åíû.

Ìûøöû. Ñòåïåíü ðàçâèòèÿ ìóñêóëàòóðû óìåðåííàÿ, àñèììåòðèè îòäåëüíûõ ãðóïï ìûøö íå íàáëþäàåòñÿ, ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííûå.

Íåðâíàÿ ñèñòåìà

Èíòåëëåêò ñîõðàí¸í. Èä¸ò íà êîíòàêò, ïàìÿòü íå íàðóøåíà. Ñîí ñîõðàí¸í. Ðå÷ü âíÿòíàÿ. Ïîõîäêà áåç îñîáåííîñòåé. Îáîíÿíèå è âêóñ ñîõðàíåíû, ãëàçíûå ùåëè îêðóãëûå, ãëàçíûå ÿáëîêè ïîäâèæíû. Êîñîãëàçèÿ, äâîåíèÿ, íèñòàãìà íå âûÿâëåíî. Ïðÿìàÿ è ñîäðóæåñòâåííàÿ ðåàêöèè çðà÷êîâ íà ñâåò — ñîõðàíåíû. Ïàðåçîâ ìèìè÷åñêîé ìóñêóëàòóðû íåò. Ãëîòàíèå — ñîõðàíåíî. Êîîðäèíàöèÿ äâèæåíèé íå íàðóøåíà.Ïîçà Ðîìáåðãà íåâûïîëíèìà. Êîæíûå è ñóõîæèëüíûå ðåôëåêñû — ñèììåòðè÷íû. Ïàòîëîãè÷åñêèå ðåôëåêñû îòñóòñòâóþò. Íàðóøåíèé ÷óâñòâèòåëüíîñòè íå âûÿâëåíî. Äåðìîãðàôèçì êðàñíûé.

Îðãàíû äûõàíèÿ

Ãîëîñ îáû÷íûé. Ãðóäíàÿ êëåòêà íîðìîñòåíè÷åñêîé ôîðìû, ñèììåòðè÷íàÿ, èñêðèâëåíèé ïîçâîíî÷íèêà íå íàáëþäàåòñÿ. Øèðèíà ìåæð¸áåðíûé ïðîìåæóòêîâ — 1,5 ñì. Ëîïàòêè íîðìàëüíî ïðèëåãàþò ê ãðóäíîé êëåòêå. Äâèæåíèå ãðóäíîé êëåòêè ïðè äûõàíèè ðàâíîìåðíîå. Òèï äûõàíèÿ ñìåøàííûé. Äûõàíèå ãëóáîêîå, ðèòìè÷íîå, ×ÄÄ — 20 â ìèíóòó. Îäûøêè â ïîêîå íåò. Áîëåçíåííîñòè ïðè ïàëüïàöèè ãðóäíîé êëåòêè íå âûÿâëåíî. Òðåíèÿ ïëåâðû íà îùóïü íåò. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå îäèíàêîâî â ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ. Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè íàäî âñåé ïîâåðõíîñòüþ ãðóäíîé êëåòêè âûÿâëÿåòñÿ ÿñíûé ë¸ãî÷íûé çâóê.

Àóñêóëüòàöèÿ ë¸ãêèõ — íàäî âñåé ïîâåðõíîñòüþ äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. Øóìà òðåíèÿ ïëåâðû è øóìà ïëåñêà íå îáíàðóæåíî. Áðîíõîôîíèÿ îäèíàêîâà ñ îáåèõ ñòîðîí.

Îðãàíû êðîâîîáðàùåíèÿ

Âèäèìûõ èçìåíåíèé ñî ñòîðîíû ñåðäöà íå îáíàðóæåíî. Ëåâîæåëóäî÷êîâûé òîë÷îê ïàëüïèðóåòñÿ â V ìåæðåáåðüå ïî ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè. Ïðàâîæåëóäî÷êîâûé òîë÷îê íå ïàëüïèðóåòñÿ. Âèäèìîé ïóëüñàöèè íå íàáëþäàåòñÿ. Ñåðäå÷íîãî äðîæàíèÿ íåò. Øóì òðåíèÿ ïåðèêàðäà íå íàáëþäàåòñÿ.

Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè:

Ïðàâàÿ ãðàíèöà â IV ì/ð — íà 1,5 ñì êíàðóæè îò ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû.

Âåðõíÿÿ ãðàíèöà — ïðîõîäèò ïî ïàðàñòåðíàëüíîé ëèíèè â III ìåæðåáåðüå.

Ëåâàÿ ãðàíèöà — ïðîõîäèò â V ì/ð íà ïî ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè.

Øèðèíà ñîñóäèñòîãî ïó÷êà — 6 ñì.

Òîíû ñåðäöà ÿñíûå. Øóìîâ íåò. Ðèòì ñåðäöà — ïðàâèëüíûé, ÷àñòîòà ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé — 72 â îäíó ìèíóòó. Âèäèìîé ïóëüñàöèè ñîííûõ, ÿðåìíûõ àðòåðèé, àðòåðèé êîíå÷íîñòåé íå îáíàðóæåíî. Ñèìïòîì «÷åðâÿ÷êà» — îòðèöàòåëüíûé. Ïóëüñ íà ëó÷åâèäíûõ àðòåðèÿõ íîðìàëüíîãî íàïîëíåíèÿ, íàïðÿæåíèÿ, ðåãóëÿðíûé, îäèíàêîâûé íà îáåèõ ðóêàõ, ñ ÷àñòîòîé — 72 â ìèíóòó. Íàáóõàíèÿ øåéíûõ âåí, èõ ïóëüñàöèè, øóìà «âîë÷êà» — íå îáíàðóæåíî. ÀÄ — 120 è 80 ìì ðò. ñò.

Îðãàíû ïèùåâàðåíèÿ

Çóáû, ä¸ñíû â íîðìå. ßçûê — âëàæíûé, ÷èñòûé, áåç âèäèìîãî íàë¸òà. Çàïàõ èç ðòà íîðìàëüíûé.

Æèâîò îêðóãëûé, ñèììåòðè÷íûé, ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ. Ìåòåîðèçìà, ðàñøèðåííûõ ïîäêîæíûõ âåí, âèäèìîé ïóëüñàöèè, ãðûæåâûõ âûïÿ÷èâàíèé, âèäèìîé ïåðèñòàëüòèêè — íå âûÿâëåíî. Ïóïîê âòÿíóò.

Æèâîò ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè — ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ñèìïòîìû Ùåòêèíà — Áëþìáåðãà, Âîñêðåñåíñêîãî, Ãëèí÷èêîâà, Ìåíäåëÿ, Êåðà — îòðèöàòåëüíûå. Ïðè ïåðêóññèè ñâîáîäíîé æèäêîñòè â áðþøíîé ïîëîñòè íå îáíàðóæåíî.

Ïðè ãëóáîêîé ïàëüïàöèè: ñèãìîâèäíàÿ êèøêà ïàëüïèðóåòñÿ â âèäå, ãëàäêîãî, ýëàñòè÷íîãî, ïîäâèæíîãî öèëèíäðà, äèàìåòðîì 3 ñì; ñëåïàÿ êèøêà — â âèäå ãëàäêîãî, áåçáîëåçíåííîãî, ìàëî ñìåùàåìîãî öèëèíäðà, òîëùèíîé 3 ñì. Âîñõîäÿùèé, ïîïåðå÷íûé, íèñõîäÿùèé îòäåëû òîëñòîé êèøêè íå ïàëüïèðóþòñÿ. Íèæíÿÿ ãðàíèöà æåëóäêà (ìåòîäîì àóñêóëüòîïåðêóññèè) — íà 3 ñì âûøå ïóïêà. Ïðè àóñêóëüòàöèè âûñëóøèâàåòñÿ ïåðèñòàëüòèêà.

Ãåïàòîëèåíàëüíàÿ ñèñòåìà

Ïðè ïàëüïàöèè ïå÷åíè íèæíèé êðàé íå âûõîäèò çà ãðàíèöû ðåáåðíîé äóãè. Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó: ïåðâûé ïðÿìîé — 9 ñì., âòîðîé ïðÿìîé — 8 ñì., òðåòèé êîñîé — 7 ñì.

Òî÷êà æåë÷íîãî ïóçûðÿ, õîëåäîõî-ïàíêðåàòèåñêàÿ çîíà áåçáîëåçíåííûå ïðè ïàëüïàöèè. Ñèìïòîìû Îðòíåðà, Ìþññè, Êóðâóàçüå îòðèöàòåëüíûå.

Ñåëåç¸íêà â ïîëîæåíèè áîëüíîé íà ñïèíå è íà áîêó íå ïàëüïèðóåòñÿ.

Ìî÷åïîëîâàÿ ñèñòåìà

Îáëàñòü ïîÿñíèöû è ìî÷åâîãî ïóçûðÿ âèçóàëüíî íå èçìåíåíà. Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ìî÷åòî÷íèêîâûå è ð¸áåðíî-ïîçâîíî÷íûå òî÷êè áåçáîëåçíåííû. Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí.

Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà

Ïðè ïàëüïàöèè ùèòîâèäíàÿ æåëåçà îáû÷íûõ ðàçìåðîâ. Ãëàçíûå ñèìïòîìû ãèïåðòèðåîçà îòñóòñòâóþò. Âòîðè÷íûå ïîëîâûå ïðèçíàêè ñîîòâåòñòâóþò ïîëó è âîçðàñòó.

Òðàâìàòîëîãî-îðòîïåäè÷åñêèé ñòàòóñ

Читайте также:  Клиновидная подушка при переломе плеча фото

Îñìîòð áîëüíîãî.

Ïîëîæåíèå áîëüíîé ïàññèâíîå. Ïåðåäâèãàòüñÿ ñàìîñòîÿòåëüíî íå ìîæåò. Êîæà â îáëàñòè ïðàâîãî ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà áëåäíàÿ, îò¸êøàÿ. Ñóñòàâ äåôîðìèðîâàí.

Ïðè ïàëüïàöèè ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà îòìå÷àåòñÿ áîëåçíåííîñòü â îáëàñòè ìåäèàëüíîé è ëàòåðàëüíîé ëîäûæåê, ïàñòîçíîñòü, ïîíèæåíèå ìåñòíîé òåìïåðàòóðû, íàðóøåíèå âçàèìîîòíîøåíèé êîñòåé ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà, ïàòîëîãè÷åñêàÿ ïîäâèæíîñòü, êðåïèòàöèÿ îòëîìêîâ. Ñèìïòîì îñåâîé íàãðóçêè íà ïðàâóþ ãîëåíü ïîëîæèòåëüíûé. Ïåðèôåðè÷åñêàÿ ïóëüñàöèÿ è ÷óâñòâèòåëüíîñòü ñîõðàíåíû, ñèììåòðè÷íû. Ïðè àóñêóëüòàöèè è ïåðêóññèè ñèìïòîì íàðóøåíèÿ êîñòíîé çâóêîïðîâîäèìîñòè ïîëîæèòåëüíûé.

Îáú¸ì äâèæåíèé â ñóñòàâàõ

Ñóñòàâ

Îáú¸ì äâèæåíèé

Ñïðàâà

Ñëåâà

Ïëå÷åâîé ñóñòàâ

Ñãèáàíèå-ðàçãèáàíèå

90/0/40

90/0/40

Îòâåäåíèå-ïðèâåäåíèå

90/0/40

90/0/40

Ñóïèíàöèÿ-ïðîíàíöèÿ ïðè ñâèñàþùåé ðóêå

40/0/95

40/0/95

Ñóïèíàöèÿ-ïðîíàöèÿ ïðè îòâåä¸ííîé ðóêå

70/0/70

70/0/70

Ñ ó÷àñòèåì ìûøö ïëå÷åâîãî ïîÿñà

ñãèáàíèå

170

170

îòâåäåíèå

170

170

Ëîêòåâîé ñóñòàâ

Ñãèáàíèå-ðàçãèáàíèå

150/0/0

150/0/0

Ðàäèî-óëüíàðíîå ñî÷ëåíåíèå

Ïðîíàöèÿ-ñóïèíàöèÿ

90/0/80

90/0/80

Ëó÷åçàïÿñòíûé ñóñòàâ

Ñãèáàíèå-ðàçãèáàíèå

80/0/60

80/0/60

Ëó÷åâîå îòâåäåíèå

30

30

Ëîêòåâîå îòâåäåíèå

25

25

Òàçîáåäðåííûé ñóñòàâ

Ñãèáàíèå-ðàçãèáàíèå

130/0/15

130/0/15

Îòâåäåíèå-ïðèâåäåíèå

30/0/25

30/0/25

Ïðîíàöèÿ-ñóïèíàöèÿ ïðè ðàçîãíóòîì áåäðå

40/0/30

40/0/30

Ïðîíàöèÿ-ñóïèíàöèÿ ïðè ñîãíóòîì áåäðå

30/0/40

30/0/40

Êîëåííûé ñóñòàâ

Ñãèáàíèå-ðàçãèáàíèå

130/0/5

130/0/5

Ãîëåíîñòîïíûé ñóòàâ

Ïîäîøâåííîå ñãèáàíèå-òûëüíîå ñãèáàíèå

5/0/5

40/0/20

Øåéíûé îòäåë ïîçâîíî÷íèêà

Ñãèáàíèå-ðàçãèáàíèå

35/0/40

Íàêëîíû â ñòîðîíó

45/0/45

Ðîòàöèÿ

80/0/80

Ãðóäî-ïîÿñíè÷íûé îòäåë

Ñãèáàíèå-ðàçãèáàíèå

40/0/30

Íàêëîíû â ñòîðîíó

30/0/30

Ðîòàöèÿ

30/0/30

Âûâîä: ïðèñóòñòâóåò îãðàíè÷åíèå äâèæåíèé â ïðàâîì ãîëåíîñòîïíîì ñóñòàâå èç-çà áîëåçíåííîñòè, à òàêæå ïàòîëîãè÷åñêàÿ ïîäâèæíîñòü.

Ïàññèâíûå äâèæåíèÿ â ïðàâîì ãîëåíîñòîïíîì ñóñòàâå ñîâåðøàþòñÿ â îáú¸ìå — 5/0/5.

Èçìåðåíèå äëèíû, îêðóæíîñòè êîíå÷íîñòè

Èçìåðåíèå

Ñïðàâà (ñì)

Ñëåâà (ñì)

Àíàòîìè÷åñêàÿ äëèíà ïëå÷à

29

29

Àíàòîìè÷åñêàÿ äëèíà ïðåäïëå÷üÿ

26

26

Ôóíêöèîíàëüíàÿ äëèíà âåðõíåé êîíå÷íîñòè

71

71

Àíàòîìè÷åñêàÿ äëèíà áåäðà

42

42

Àíàòîìè÷åñêàÿ äëèíà ãîëåíè

40

41

Ôóíêöèîíàëüíàÿ äëèíà íèæíåé êîíå÷íîñòè

87

88

Âûâîä: íàáëþäàåòñÿ èñòèííîå óêîðî÷åíèå ïðàâîé íèæíåé êîíå÷íîñòè èç-çà ïåðåëîìà ñî ñìåùåíèåì îòëîìêîâ.

Èçìåðåíèå

Ñïðàâà (ñì)

Ñëåâà (ñì)

Äëèíà îêðóæíîñòè ïëå÷à:

 âåðõíåé òðåòè

33

33

 ñðåäíåé òðåòè

25

25

 íèæíåé òðåòè

23

23

Äëèíà îêðóæíîñòè áåäðà:

 âåðõíåé òðåòè

49

49

 ñðåäíåé òðåòè

46

46

 íèæíåé òðåòè

36

36

Äëèíà îêðóæíîñòè ãîëåíè:

 âåðõíåé òðåòè

31

29

 ñðåäíåé òðåòè

34

32

 íèæíåé òðåòè

22

19

Âûâîä: íàáëþäàåòñÿ óâåëè÷åíèå îêðóæíîñòè ïðàâîé ãîëåíè ïî ñðàâíåíèþ ñ ëåâîé â ñâÿçè ñ îò¸êîì ìÿãêèõ òêàíåé âîêðóã ïåðåëîìà.

Îïðåäåëåíèå ìûøå÷íîé ñèëû.

Ñèëà ìûøö âî âñåõ ãðóïïàõ 5 áàëëîâ.

Ñèëó ìûøö ñãèáàòåëåé è ðàçãèáàòåëåé ñòîïû ïðîâåðèòü íåâîçìîæíî èç-çà ðåçêîé áîëåçíåííîñòè àêòèâíûõ è ïàññèâíûõ äâèæåíèé, à òàêæå â öåëÿõ èçáåæàíèÿ òðàâìèðîâàíèÿ ìÿãêèõ òêàíåé ãîëåíè êîñòíûìè îòëîìêàìè.

Îïðåäåëåíèå ôóíêöèè. Ôóíêöèÿ ïðàâîé íèæíåé êîíå÷íîñòè íàðóøåíà. Áîëüíàÿ íå ìîæåò íàñòóïàòü íà ïðàâóþ íîãó. Ñòîèò òîëüêî ñ îïîðîé, ñàìîñòîÿòåëüíî ïåðåäâèãàåòñÿ ñ ïîìîùüþ êîñòûëåé. Îäåâàíèå îáóâè íà áîëüíóþ êîíå÷íîñòü çàòðóäíåíî.

Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç: çàêðûòûé äâóõëîäûæå÷íûé ïåðåëîì êîñòåé ïðàâîé ãîëåíè ñî ñìåùåíèåì îòëîìêîâ.

 ïðè¸ìíîì ïîêîå ïðîâåäåíà ïîïûòêà îáåçáîëèâàíèÿ (àíåñòåçèÿ ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà 20 ìë 1% ðàñòâîðà íîâîêàèíà) è ðó÷íîé ðåïîçèöèè îòëîìêîâ. Êîíå÷íîñòü èììîáèëèçîâàíà öèðêóëÿðíîé ãèïñîâîé ïîâÿçêîé îò âåðõíåé òðåòè ãîëåíè äî êîíöà ïàëüöåâ.

Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ

1. ÎÀÊ

2. ÎÀÌ

3. Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè

4. Ðåàêöèÿ RW

5. Ðåíòãåíîãðàôèÿ ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà

6. ÝÊÃ

Äàííûå èíñòðóìåíòàëüíûõ ìåòîäîâ îáñëåäîâàíèÿ

1. Îáùèé àíàëèç êðîâè ( îò 11.10.2013 )

Ïîêàçàòåëè

Ðåçóëüòàòû

Ðåôåðåíòíûå ãðàíèöû

Ýðèòðîöèòû

4,19 *1012/ë

3,8 — 5,3 *1012 /ë

Ëåéêîöèòû

7,3 *109/ë

3,5 — 10,0 *109/ë

Òðîìáîöèòû

296 *109/ë

149 — 409 *109/ë

Ãåìîãëîáèí

133 ã/ë

123 — 153 ã/ë

2. Îáùèé àíàëèç ìî÷è ( îò 11.10.2013)

Ïîêàçàòåëè

Ðåçóëüòàòû

Ðåôåðåíòíûå ãðàíèöû

Öâåò

Ñîëîìåííî-æ¸ëòûé

Ñîëîìåííî-æ¸ëòûé

Ïðîçðà÷íîñòü

Ïðîçðà÷íàÿ

Ïðîçðà÷íàÿ

Áåëîê

Íåò

Íåò

Áèëèðóáèí

Íåò

Íåò

Ãëþêîçà

Íåò

Íåò

Êåòîíîâûå òåëà

Íåò

Íåò

Ëåéêîöèòû

5 â ïîëå çðåíèÿ

Íåò (èëè äî 3)

Ýðèòðîöèòû

2 â ïîëå çðåíèÿ

Íåò (åäèíè÷íûå)

Öèëèíäðû:

— ãèàëèíîâûå

— çåðíèñòûå

-âîñêîâèäíûå

íåò

Íåò (åäèíè÷íûå)

Íåò

Íåò (åäèíè÷íûå)

Íåò

Íåò (åäèíè÷íûå)

pH

8,0

4,5 — 8

Óäåëüíûé âåñ

1016

1016 — 1025

3. Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè ( îò 11.10.2013)

Ïîêàçàòåëè

Ðåçóëüòàòû

Ðåôåðåíòíûå ãðàíèöû

Îáùèé áåëîê

79,2 ã/ë

65 — 87 ã/ë

Ìî÷åâèíà

3,6 ììîëü/ë

2,0 — 8,3 ììîëü/ë

Êðåàòèíèí

57,5 ìêìîëü/ë

62 — 106 ìêìîëü/ë

Ãëþêîçà

4,28 ììîëü/ë

3,89 — 5,83 ììîëü/ë

Îáùèé áèëèðóáèí

5,8 ìêìîëü/ë

3,4 — 17,1 ìêìîëü/ë

6. ÝÊÃ îò 21.10.2013

Çàêëþ÷åíèå: ðèòì ñèíóñîâûé. Ïîëîæåíèå ÝÎÑ íîðìàëüíîå. ×ÑÑ — 70 â’.

5. Ðåíòãåíîãðàììà îò 10.10.2013

Íà ðåíòãåíîãðàììå ïðàâîãî ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà â àòèïè÷íûõ ïðîåêöèÿõ îïðåäåëÿåòñÿ ïåðåëîì ëàòåðàëüíîé ëîäûæêè ñ óãëîâûì è ïîïåðå÷íûì ñìåùåíèåì îòëîìêîâ. Ìåäèàëüíàÿ ëîäûæêà òàêæå ñ ëèíèåé ïåðåëîìà è ñî ñìåùåíèå îòëîìêîâ.

Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: çàêðûòûé äâóõëîäûæå÷íûé ïåðåëîì êîñòåé ïðàâîé ãîëåíè ñî ñìåùåíèåì îòëîìêîâ.

Ëå÷åíèå

Íà êîíòðîëüíîé ðåíòãåíîãðàììå êîñòåé ïðàâîãî ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà ñìåùåíèå îòëîìêîâ ñîõðàíÿåòñÿ, ðåçóëüòàòû ðåïîçèöèè íåóäîâëåòâîðèòåëüíûå. Ðåêîìåíäîâàíî îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå: îñòåîñèíòåç ëàòåðàëüíîé ëîäûæêè ïëàñòèíîé ñ âèíòàìè. Îñòåîñèíòåç ìåäèàëüíîé ëîäûæêè ñïèöàìè.

Ïîñëåîïåðàöèîííîå ëå÷åíèå

1. Ðåæèì ïàëàòíûé

2. Ñòîë ¹ 1

3. Rp.: Sol. Analgini 50 % — 2 ml

Sol. Dimedroli 1% — 1 ml

D.S. Ïî 3 ìë âíóòðèìûøå÷íî íà íî÷ü

#

Rp.: Sol. Ketoroli 0,01

D.t.d. ¹ 20 in amp.

S. Ñîäåðæèìîå îäíîé àìïóëû ââîäèòü âíóòðèìûøå÷íî 2 ðàçà â äåíü.

#

Rp.: Ceftriaxoni 1,0

D.t.d ¹ 10.

S. Ââîäèòü âíóòðèìûøå÷íî, ïðåäâàðèòåëüíî ðàñòâîðèâ ñîäåðæèìîå îäíîãî ôëàêîíà â 3,5 ìë 1% ðàñòâîðå ëèäîêàèíà, 2 ðàçà â äåíü.

#

Rp.: Heparini 5 ml — 5000 ME

D.t.d ¹ 5.

S. Ïî 5000 ÌÅ âíóòðèâåííî 1 ðàç â äåíü.

#

Rp.: Sol. Acidi ascorbinici 5% — 1 ml

D.t.d. ¹ 10 in amp.

S. Ïî 1 ìë âíóòðèìûøå÷íî 1 ðàç â äåíü

Äíåâíèêè

23.10.2013

Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Æàëîáû íà áîëè â ïîñëåîïåðàöèîííîé îáëàñòè.  ë¸ãêèõ äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. ×ÄÄ — 16 â’. Òîíû ñåðäöà òèõèå, ðèòì ïðàâèëüíûé. ÀÄ — 120 è 85 ìì.ðò.ñò. ×ÑÑ — 74 â’. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ñòóë, äèóðåç â íîðìå.

Ïåðåâÿçêà: ðàíà áåç ÿâëåíèé âîñïàëåíèÿ. Øâû ñîñòîÿòåëüíû. Îò¸ê ñîõðàíÿåòñÿ. Îòäåëÿåìîå ãåìîððàãè÷åñêîãî õàðàêòåðà â íåçíà÷èòåëüíîì êîëè÷åñòâå. Ïðîèçâåäåí òóàëåò ðàíû. Íàëîæåíà àñåïòè÷åñêàÿ ïîâÿçêà.

24.10.2013

Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Æàëîáû íà áîëè â ïîñëåîïåðàöèîííîé îáëàñòè.  ë¸ãêèõ äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. ×ÄÄ — 18 â’. Òîíû ñåðäöà òèõèå, ðèòì ïðàâèëüíûé. ÀÄ — 120 è 80 ìì.ðò.ñò. ×ÑÑ — 72 â’. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ñòóë, äèóðåç â íîðìå.

Ïåðåâÿçêà: ðàíà áåç ÿâëåíèé âîñïàëåíèÿ. Øâû ñîñòîÿòåëüíû. Îò¸ê ñîõðàíÿåòñÿ. Ïðîèçâåäåí òóàëåò ðàíû. Íàëîæåíà àñåïòè÷åñêàÿ ïîâÿçêà.

Ïðîãíîç: äëÿ æèçíè è òðóäà áëàãîïðèÿòíûé.

Ýïèêðèç

—, 42 ãîäà, ïîñòóïèëà â ñòàöèîíàð 10.10.2013.

Æàëîáû ïðè ïîñòóïëåíèè: èíòåíñèâíàÿ áîëü è îãðàíè÷åíèå äâèæåíèé â ïðàâîì ãîëåíîñòîïíîì ñóñòàâå, íåâîçìîæíîñòü îïîðû íà ïðàâóþ íîãó, ïîâûøåííóþ òåìïåðàòóðó òåëà äî 37,2ºÑ.

Читайте также:  Открытый перелом признаки травм и первая помощь

Îáúåêòèâíî âûÿâëåíî: áîëüíàÿ ñàìîñòîÿòåëüíî ïåðåäâèãàòüñÿ íå ìîæåò, êîæà â îáëàñòè ïðàâîãî ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà áëåäíàÿ, îò¸êøàÿ. Ñóñòàâ äåôîðìèðîâàí. Ïðè ïàëüïàöèè ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà îòìå÷àåòñÿ áîëåçíåííîñòü â îáëàñòè ìåäèàëüíîé è ëàòåðàëüíîé ëîäûæåê, ïàñòîçíîñòü, ïîíèæåíèå ìåñòíîé òåìïåðàòóðû, íàðóøåíèå âçàèìîîòíîøåíèé êîñòåé ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà, ïàòîëîãè÷åñêàÿ ïîäâèæíîñòü, êðåïèòàöèÿ îòëîìêîâ. Ñèìïòîì îñåâîé íàãðóçêè íà ïðàâóþ ãîëåíü ïîëîæèòåëüíûé. Îãðàíè÷åíèå äâèæåíèé â ïðàâîì ãîëåíîñòîïíîì ñóñòàâå. Èñòèííîå óêîðî÷åíèå ïðàâîé íèæíåé êîíå÷íîñòè.

Íà ðåíòãåíîãðàììå ïðàâîãî ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà: ïåðåëîì ëàòåðàëüíîé è ìåäèàëüíîé ëîäûæåê ñî ñìåùåíèåì îòëîìêîâ.

Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: çàêðûòûé äâóõëîäûæå÷íûé ïåðåëîì êîñòåé ïðàâîé ãîëåíè ñî ñìåùåíèåì îòëîìêîâ.

Áîëüíîé ïðîâîäèëîñü êîíñåðâàòèâíîå ëå÷åíèå: îáåçáîëèâàíèå 20 ìë 1% íîâîêàèíîì è ðåïîçèöèÿ ñ íàëîæåíèåì öèðêóëÿðíîé ãèïñîâîé ïîâÿçêè.  ñëåäñòâèå íåýôôåêòèâíîñòè êîíñåðâàòèâíîãî ëå÷åíèÿ áûëî ïðîâåäåíî îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå: îñòåîñèíòåç ëàòåðàëüíîé ëîäûæêè ïëàñòèíîé ñ âèíòàìè. Îñòåîñèíòåç ìåäèàëüíîé ëîäûæêè ñïèöàìè.  ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå: êåòîðîë, öåôòðèàêñîí, ëèòè÷åñêàÿ ñìåñü, àñêîðáèíîâàÿ êèñëîòà. Íà ìîìåíò îêîí÷àíèÿ êóðàöèè ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå.

Ðåêîìåíäàöèè

1) Èììîáèëèçàöèÿ öèðêóëÿðíîé ãèïñîâîé ïîâÿçêîé îò âåðõíåé òðåòè ãîëåíè äî êîíöà ïàëüöåâ ñðîêîì íà 2 ìåñÿöà.

2) Õîäüáà ñ ïîìîùüþ êîñòûëåé áåç îïîðû íà áîëüíóþ êîíå÷íîñòü.

3) Íàéç ïî 1 òàáëåòêå 2 ðàçà â äåíü, 10 äíåé.

4) Àìîêñèöèëëèí ïî 1 êàïñóëå (0,5 ã) 3 ðàçà â äåíü â òå÷åíèå 10 äíåé.

5) Ïî èñòå÷åíèè 2 ìåñÿöåâ — êîíòðîëüíàÿ ðåíòãåíîãðàììà ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà, êîíñóëüòàöèÿ òðàâìàòîëîãà.

6) Äàëüíåéøåå ëå÷åíèå â àìáóëàòîðíûõ óñëîâèÿõ.

Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru

Источник

Æàëîáû áîëüíîãî ïðè ïîñòóïëåíèè â ñòàöèîíàð. Èñòîðèÿ íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ. Ñîñòîÿíèå îñíîâíûõ îðãàíîâ è ñèñòåì ïàöèåíòà, äàííûå ëàáîðàòîðíûõ è äîïîëíèòåëüíûõ èññëåäîâàíèé. Ïîñòàíîâêà îêîí÷àòåëüíîãî äèàãíîçà: çàêðûòûé ïåðåëîì ëîäûæåê, ïëàí ëå÷åíèÿ.

Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru

ÃÎÓ ÂÏÎ Ñàìàðñêèé Ãîñóäàðñòâåííûé Ìåäèöèíñêèé Óíèâåðñèòåò

Êàôåäðà Òðàâìàòîëîãèè, îðòîïåäèè è ýêñòðåìàëüíîé õèðóðãèè

Èñòîðèÿ áîëåçíè

áîëüíîãî Ñòåïàíîâà _______, 45 ëåò

Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç

Îñíîâíîé: Çàêðûòûé ïåðåëîì ìåäèàëüíîé è ëàòåðàëüíîé ëîäûæåê êîñòåé ëåâîé ãîëåíè ñ ðàçðûâîì äèñòàëüíîãî ìåæáåðöîâîãî ñèíäåñìîçà è ïîäâûâèõîì ñòîïû êíàðóæè

ïåðåëîì ëîäûæêà ëå÷åíèå äèàãíîç

Çàâåäóþùèé êàôåäðîé:

Àêàäåìèê ÐÀÌÍ, ïðîôåññîð Êîòåëüíèêîâ Ã.Ï.

Ïðåïîäàâàòåëü: Àññèñòåíò Êèì Þ.Ä.

Êóðàòîð:

Ñòóäåíò 505 ãðóïïû

ëå÷åáíîãî ôàêóëüòåòà

Õîäàêîâ Â.Â.

Ñàìàðà 2012

Îáùèå ñâåäåíèÿ î áîëüíîì

Ô.È.Î.: Ñòåïàíîâ ____

Âîçðàñò: 45 ëåò, 16.03.1967 ã.ð.

Ìåñòî ðàáîòû: áåçðàáîòíûé

Ìåñòî æèòåëüñòâà: ã. Ñàìàðà, _____

Äàòà ïîñòóïëåíèÿ â êëèíèêó: 17.10.2012, 01:56

Äèàãíîç íàïðàâèâøåãî ó÷ðåæäåíèÿ: Ïåðåëîì ìåäèàëüíîé ëîäûæêè

Æàëîáû

Áîëüíîé ïðåäúÿâëÿåò æàëîáû íà áîëü, îò¸÷íîñòü â îáëàñòè ëåâîãî ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà, íåâîçìîæíîñòü îïîðû íà ëåâóþ íîãó.

Èñòîðèÿ íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ

Ñî ñëîâ ïàöèåíòà, òðàâìó ïîëó÷èë âå÷åðîì 16.10.2012 — íàõîäÿñü â ñîñòîÿíèè àëêîãîëüíîãî îïüÿíåíèÿ, óïàë íà óëèöå, ïîäâåðíóâ â ãîëåíîñòîïíîì ñóñòàâå ëåâóþ íîãó — òî÷íûõ îáñòîÿòåëüñòâ, ìåñòà è âðåìåíè ïîëó÷åíèÿ òðàâìû âñïîìíèòü íå ìîæåò. Ìàøèíîé ñêîðîé ïîìîùè áûë äîñòàâëåí â òðàâìïóíêò, îòêóäà íàïðàâëåí â êëèíèêè ÑàìÃÌÓ. Ãîñïèòàëèçèðîâàí â îòäåëåíèå òðàâìàòîëîãèè è îðòîïåäèè ¹1.

Ïåðåíåñ¸ííûå ðàíåå çàáîëåâàíèÿ

Ãåïàòèò, ÂÈ×, òóáåðêóë¸ç â àíàìíåçå îòðèöàåò.

Èñòîðèÿ æèçíè

Ðîäèëñÿ è âûðîñ â Ñàìàðå. Ðîñ è ðàçâèâàëñÿ ñîîòâåòñòâåííî âîçðàñòó. Ôàêòîðàìè ðèñêà ÿâëÿþòñÿ êóðåíèå è àëêîãîëü. Óñëîâèÿ ïðîæèâàíèÿ ñðåäíèå. Ðåæèì ïèòàíèÿ ðåãóëÿðíûé.

Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç

Íåïåðåíîñèìîñòè ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ íåò. Ïèùåâîé àëëåðãèè íåò. Ãåìîòðàíñôóçèé íå áûëî.

Äàííûå îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ

Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ïîëîæåíèå àêòèâíîå. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Âûðàæåíèå ëèöà îáû÷íîå. Òåëîñëîæåíèå ãèïåðñòåíè÷åñêîå, ðîñò 174, âåñ 79. Êîæíûå ïîêðîâû áëåäíî-ðîçîâûå, ÷èñòûå, ýëàñòè÷íûå, îáû÷íîé âëàæíîñòè. Âàðèêîçíîå ðàñøèðåíèÿ âåí íèæíèõ êîíå÷íîñòåé. Âèäèìûå ñëèçèñòûå ðîçîâûå, áåç âûñûïàíèé. ßçûê îáëîæåí áåëûì íàëåòîì. Òåìïåðàòóðà òåëà 36,5 îÑ. Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà ðàçâèòà óäîâëåòâîðèòåëüíî. Îò¸÷åí ëåâûé ãîëåíîñòîïíûé ñóñòàâ. Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû (ïîäíèæíå÷åëþñòíûå, çàòûëî÷íûå, çàóøíûå, áîêîâûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû øåè, íàäêëþ÷è÷íûå, ïîäêëþ÷è÷íûå, ïîäìûøå÷íûå, ëîêòåâûå) íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ïîäêîæíî-æèðîâîé ñëîé ðàçâèò èçáûòî÷íî. Ñòåïåíü ðàçâèòèÿ ìóñêóëàòóðû ñðåäíÿÿ, òîíóñ íîðìàëüíûé, êîíòðàêòóðû îòñóòñòâóþò.

Íåðâíàÿ ñèñòåìà

Ìèìèêà, àêò ãëîòàíèÿ, ðå÷ü, îáîíÿíèå, âêóñ, ñëóõ, çðåíèå íå íàðóøåíû. Ãëàçíûå ùåëè îêðóãëûå, ãëàçíûå ÿáëîêè ïîäâèæíû. Êîñîãëàçèÿ, äâîåíèÿ, íèñòàãìà íå âûÿâëåíî. Ïðÿìàÿ è ñîäðóæåñòâåííàÿ ðåàêöèè çðà÷êîâ íà ñâåò — ñîõðàíåíû. Êîðíåàëüíûå ðåôëåêñû æèâûå ñ îáåèõ ñòîðîí. Ìåíèíãåàëüíûå ñèìïòîìû è ïàòîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ äåðìîãðàôèçìà îòñóòñòâóþò. Êîæíûå è ñóõîæèëüíûå ðåôëåêñû ñèììåòðè÷íû. Ïàòîëîãè÷åñêèå ðåôëåêñû îòñóòñòâóþò. Êîæíàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü íå èçìåíåíà. Êîîðäèíàöèÿ äâèæåíèé íàðóøåíà: áîëüíîé ïðîìàõèâàåòñÿ, âûïîëíÿÿ ïàëüöåíîñîâóþ ïðîáó.

Îðãàíû äûõàíèÿ

Ãîëîñ îáû÷íûé. Ãðóäíàÿ êëåòêà èìååò öèëèíäðè÷åñêóþ ôîðìó, àñèììåòðèè íå îáíàðóæåíî. Çàïàäàíèé íàäêëþ÷è÷íûõ è ïîäêëþ÷è÷íûõ ïðîñòðàíñòâ íå îáíàðóæåíî. Øèðèíà ìåæð¸áåðíûõ ïðîìåæóòêîâ — 1,5 ñì. Ëîïàòêè íîðìàëüíî ïðèëåãàþò ê ãðóäíîé êëåòêå. Äûõàíèå ðèòìè÷íîå, 18 â ìèíóòó. Òèï äûõàíèÿ ñìåøàííûé.

Áîëåçíåííîñòè ïðè ïàëüïàöèè ãðóäíîé êëåòêè íå âûÿâëåíî. Òðåíèÿ ïëåâðû íà îùóïü íåò. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå îäèíàêîâî â ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ.

Ïåðêóññèÿ ëåãêèõ. Ïðè ïåðêóññèè ãðàíèöû ëåãêèõ îïðåäåëÿþòñÿ íà îáû÷íîì óðîâíå, âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ëåãêèõ ñïåðåäè — 3,5 ñì âûøå êëþ÷èöû ñïðàâà è ñëåâà, ñçàäè íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà VII øåéíîãî ïîçâîíêà. Íèæíÿÿ ãðàíèöà ëåãêèõ ïî îêîëîãðóäèííîé ëèíèè: íà óðîâíå âåðõíåãî êðàÿ 6 ðåáðà ñïðàâà è 4 ðåáðà ñëåâà; ïî ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè íà óðîâíå VI ðåáðà ñëåâà è ñïðàâà; ïî ïåðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè íà óðîâíå VII ðåáðà ñëåâà è ñïðàâà; ïî ñðåäíåé ïîäìûøå÷íîé — VIII ðåáðî ñ îáåèõ ñòîðîí; ïî çàäíåé ïîäìûøå÷íîé — IX ðåáðî ñ îáåèõ ñòîðîí; ïî ëîïàòî÷íûì ëèíèÿì — óðîâåíü X ðåáðà ñ îáåèõ ñòîðîí; ïî îêîëîïîçâîíî÷íîé íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà XI ãðóäíîãî ïîçâîíêà ñ îáåèõ ñòîðîí. Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè íàä ñèììåòðè÷íûìè ó÷àñòêàìè ïåðåäíèõ, áîêîâûõ è çàäíèõ ïîâåðõíîñòåé ëåãêèõ ïåðêóòîðíûé çâóê îäèíàêîâûé — ÿñíûé, ëåãî÷íûé.

Àóñêóëüòàöèÿ ëåãêèõ. Äûõàíèå íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ëåãêèõ âåçèêóëÿðíîå. Áðîíõîôîíèÿ íå èçìåíåíà. Õðèïîâ, êðåïèòàöèè è øóìà òðåíèÿ ïëåâðû íå âûñëóøèâàåòñÿ.

Îðãàíû êðîâîîáðàùåíèÿ.

Âèäèìûõ èçìåíåíèé ñî ñòîðîíû ñåðäöà íå îáíàðóæåíî. Ëåâîæåëóäî÷êîâûé òîë÷îê ïîëîæèòåëüíûé, ñðåäíåé ñèëû, ëîêàëèçîâàí â 5 ìåæðåáåðüå íà 1 ñì êíóòðè îò ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè. Ñåðäå÷íîå äðîæàíèå íå îïðåäåëÿåòñÿ. Øóì òðåíèÿ ïåðèêàðäà îòñóòñòâóåò.

Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè: Ïðàâàÿ ãðàíèöà ïî ïðàâîìó êðàþ ãðóäèíû. Âåðõíÿÿ ãðàíèöà — ïî ïàðàñòåðíàëüíîé ëèíèè íà óðîâíå íèæíåãî êðàÿ 3 ðåáðà. Ëåâàÿ ãðàíèöà — ïðîõîäèò â 5 ìåæðåáåðüå ïî ñðåäèííîêëþ÷è÷íîé ëèíèè ñëåâà. Øèðèíà ñîñóäèñòîãî ïó÷êà — 4,0 ñì, çà ïðåäåëû ãðóäèíû íå âûõîäèò.

Ïðè àóñêóëüòàöèè òîíû ñåðäöà — I è II òîíû ïðèãëóøåíû. Øóìîâ íå âûÿâëåíî. Ðèòì ñåðäöà ïðàâèëüíûé, ÷àñòîòà ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé — 70 â îäíó ìèíóòó.

Èññëåäîâàíèå àðòåðèé. Âèäèìîé ïóëüñàöèè ñîííûõ àðòåðèé íå îáíàðóæåíî. Ñèìïòîì Ìþññå — îòðèöàòåëüíûé. Ñèìïòîì «÷åðâÿ÷êà» — îòðèöàòåëüíûé. Ïóëüñ ðåãóëÿðíûé, îäèíàêîâûé íà îáåèõ ðóêàõ, óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ, íàïðÿæåíèÿ. Ïóëüñ — 70 â îäíó ìèíóòó.

Читайте также:  Перелом пальца у ребенка восстановление

Íàáóõàíèÿ øåéíûõ âåí, èõ ïóëüñàöèè, øóìà «âîë÷êà» — íå îáíàðóæåíî.

ÀÄ — 125 è 85 ìì ðò. ñò.

Îðãàíû ïèùåâàðåíèÿ

ßçûê ÷èñòûé. Êîíôèãóðàöèÿ æèâîòà ïðàâèëüíàÿ, ñèììåòðè÷íàÿ, æèâîò ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ. Ïîäêîæíûå âåíû íå ðàñøèðåíû, ãðûæè îòñóòñòâóþò. Âèäèìàÿ ïåðèñòàëüòèêà íå íàáëþäàåòñÿ. Ïóïîê âòÿíóòûé. Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè æèâîò ìÿãêèé áåçáîëåçíåííûé, íå íàïðÿæåí. Ñèìïòîì Ìåíäåëÿ îòðèöàòåëüíûé. Ñâîáîäíîé æèäêîñòè â áðþøíîé ïîëîñòè íå îòìå÷àåòñÿ. Ñòóë îôîðìëåííûé, ðåãóëÿðíûé.

Ãåïàòîëèåíàëüíàÿ ñèñòåìà

Íèæíèé êðàé ïå÷åíè íà óðîâíå ð¸áåðíîé äóãè. Êðàé ïå÷åíè ïðè ïàëüïàöèè çàêðóãëåííûé, áåçáîëåçíåííûé, ïëîòíîâàòîé êîíñèñòåíöèè, ïîâåðõíîñòü ãëàäêàÿ. Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó: ïåðâûé ïðÿìîé — 9 ñì, âòîðîé ïðÿìîé — 8 ñì, òðåòèé êîñîé — 7 ñì.

Òî÷êà æåë÷íîãî ïóçûðÿ, õîëåäîõî-ïàíêðåàòèåñêàÿ çîíà, ýïèãàñòðàëüíàÿ òî÷êà, àêðîìèàëüíàÿ òî÷êà, ïîäëîïàòî÷íàÿ òî÷êà — áåçáîëåçíåííûå ïðè ïàëüïàöèè. Ôðåíèêóñ-ñèìïòîì — îòðèöàòåëüíûé.

Ñåëåç¸íêà â ïîëîæåíèè áîëüíîãî íà ñïèíå è íà áîêó íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ïðè ïåðêóññèè — äëèííèê 7 ñì, ïîïåðå÷íèê 6 ñì.

Îðãàíû ìî÷åâûäåëåíèÿ

Âèäèìûõ èçìåíåíèé — íå îáíàðóæåíî. Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ìî÷åòî÷íèêîâûå òî÷êè áåçáîëåçíåííû. Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí. Ìî÷åâîé ïóçûðü îïîðîæí¸í, íå ïàëüïèðóåòñÿ.

Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà.

Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ãëàçíûå ñèìïòîìû ãèïåðòèðåîçà íå âûðàæåíû. Âòîðè÷íûå ïîëîâûå ïðèçíàêè âûðàæåíû ïî ìóæñêîìó òèïó ñîîòâåòñòâåííî âîçðàñòó.

Status localis

Ïðè âíåøíåì îñìîòðå îòìå÷àåòñÿ óìåðåííàÿ îò¸÷íîñòü ëåâîãî ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà è ñòîïû, ïîäêîæíàÿ ãåìàòîìà äàííîé îáëàñòè. Ïðè ïàëüïàöèè îòìå÷àåòñÿ ëîêàëüíàÿ áîëåçíåííîñòü â îáëàñòè ìåäèàëüíîé è ëàòåðàëüíîé ëîäûæåê, êðåïèòàöèÿ êîñòíûõ îòëîìêîâ. Ñèìïòîì îñåâîé íàãðóçêè ïîëîæèòåëüíûé — îòìå÷àåòñÿ áîëåçíåííîñòü ïî áîêîâûì ïîâåðõíîñòÿì ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà. Äâèæåíèÿ â ëåâîì ãîëåíîñòîïíîì ñóñòàâå ðåçêî îãðàíè÷åíû èç-çà áîëåé. Ïóëüñàöèÿ ìàãèñòðàëüíûõ ñîñóäîâ íèæíåé êîíå÷íîñòè ñîõðàíåíà, ïîâåðõíîñòíàÿ è ãëóáîêàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü íå íàðóøåíû.

Ñóñòàâ

Äâèæåíèå

Íîðìà

Ñïðàâà

Ñëåâà

Òàçîáåäðåííûé

Ñãèáàíèå

75

75

75

Ðàçãèáàíèå

180

180

180

Îòâåäåíèå

50

50

50

Êîëåííûé

Ñãèáàíèå

40

40

40

Ðàçãèáàíèå

180

170

170

Ãîëåíîñòîïíûé

Ïîäîøâåííîå ñãèáàíèå

130

130

10

Òûëüíîå ñãèáàíèå

70

70

10

Ñåãìåíò

Ôóíêöèîíàëüíàÿ äëèíà

Àíàòîìè÷åñêàÿ äëèíà

Ñïðàâà

Ñëåâà

Ñïðàâà

Ñëåâà

Áåäðî

48 ñì

48 ñì

46 ñì

46 ñì

Ãîëåíü

45 ñì

45 ñì

43 ñì

43 ñì

Âñÿ êîíå÷íîñòü

93 ñì

93 ñì

89 ñì

89 ñì

Íà ðåíòãåíîãðàììå ëåâîãî ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà â 2-õ ïðîåêöèÿõ îòìå÷àåòñÿ íàðóøåíèå öåëîñòíîñòè êîñòíîé òêàíè íèæíåé òðåòè ìàëîáåðöîâîé è áîëüøåáåðöîâîé êîñòè, íåðàâíîìåðíîñòü ñóñòàâíîé ùåëè, ñìåùåíèå ñòîïû êíàðóæè.

Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç: Çàêðûòûé ïåðåëîì ìåäèàëüíîé è ëàòåðàëüíîé ëîäûæåê êîñòåé ëåâîé ãîëåíè.

Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ

Îáùèé àíàëèç êðîâè ñ ëåéêîôîðìóëîé;

Îáùèé àíàëèç ìî÷è;

Êðîâü íà RW;

Êàë íà ÿéöà ãåëüìèíòîâ;

Áèîõèìè÷åñêîå èññëåäîâàíèå êðîâè (ôèáðèíîãåí, îáùèé áåëîê, ÏÒÈ, áèëèðóáèí, õîëåñòåðèí, ñàõàð êðîâè, ýëåêòðîëèòû);

ÝÊÃ;

Ðåíòãåíîãðàôèÿ ëåâîãî ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà â 2-õ ïðîåêöèÿõ;

Êîíñóëüòàöèÿ ôèçèîòåðàïåâòà.

Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç

Âåäóùèì êëèíè÷åñêèì ñèìïòîìîì ÿâëÿåòñÿ áîëü â ìåñòå òðàâìû. Íåîáõîäèìî ïðîâåñòè äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç ñî ñëåäóþùèìè ñõîæèìè ïî êëèíè÷åñêîé êàðòèíå çàáîëåâàíèÿìè:

Óøèá ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà. Òàêæå, êàê è ó íàøåãî áîëüíîãî, äëÿ óøèáà õàðàêòåðíû æàëîáû íà áîëü â îáëàñòè ëåâîãî ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà, ïðè âíåøíåì îñìîòðå îòìå÷àåòñÿ îòå÷íîñòü, áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè. Îäíàêî ïðè óøèáå ó áîëüíîãî íå íàáëþäàåòñÿ êîñòíîé êðåïèòàöèè, ïàòîëîãè÷åñêîé ïîäâèæíîñòè îòëîìêîâ, ïîëîæèòåëüíîãî ñèìïòîìà îñåâîé íàãðóçêè, ÷òî õàðàêòåðíî äëÿ íàøåãî áîëüíîãî. Òàêæå ïðè óøèáå ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà äâèæåíèÿ â íåì ñîõðàíåíû, â îòëè÷èå îò íàøåãî áîëüíîãî, ó êîòîðîãî îíè îòñóòñòâóþò. Ïðè ðåíòãåíîëîãè÷åñêîì èññëåäîâàíèè ïðè óøèáå íå âûÿâëÿåòñÿ ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé ñî ñòîðîíû êîñòíîé ñèñòåìû, êîòîðûå âèäíû íà ðåíòãåíîãðàììå ó íàøåãî áîëüíîãî. Ïîýòîìó ìîæíî èñêëþ÷èòü äàííûé äèàãíîç çàêðûòûé ïåðåëîì òàðàííîé êîñòè. Òàê æå, êàê è ó íàøåãî áîëüíîãî, äëÿ ýòîãî çàáîëåâàíèÿ õàðàêòåðíû æàëîáû íà áîëü â îáëàñòè ëåâîãî ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà, ïðè âíåøíåì îñìîòðå îïðåäåëÿåòñÿ îòå÷íîñòü, äåôîðìàöèÿ. Ïðè ïàëüïàöèè îòìå÷àåòñÿ êîñòíàÿ êðåïèòàöèÿ, ïàòîëîãè÷åñêàÿ ïîäâèæíîñòü êîñòíûõ îòëîìêîâ, ïîëîæèòåëüíûé ñèìïòîì îñåâîé íàãðóçêè, äâèæåíèÿ â ãîëåíîñòîïíîì ñóñòàâå òàêæå îãðàíè÷åíû. Îäíàêî ïðè ïåðåëîìå òàðàííîé êîñòè íà ðåíòãåíîãðàììå îòìå÷àåòñÿ ïàòîëîãèÿ êîñòíîé ñèñòåìû â âèäå ïåðåëîìà òàðàííîé êîñòè, à ó íàøåãî áîëüíîãî òàðàííàÿ êîñòü áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé. Ñëåäîâàòåëüíî, äàííûé äèàãíîç òàêæå ìîæíî èñêëþ÷èòü.

Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç

Çàêðûòûé ïåðåëîì ìåäèàëüíîé è ëàòåðàëüíîé ëîäûæåê êîñòåé ëåâîé ãîëåíè ñ ðàçðûâîì äèñòàëüíîãî ìåæáåðöîâîãî ñèíäåñìîçà è ïîäâûâèõîì ñòîïû êíàðóæè.

ïåðåëîì æàëîáà ëîäûæêà

Ëå÷åíèå

1) Óñòðàíåíèå âûâèõà ñòîïû êíàðóæè. Ðåïîçèöèÿ îòëîìêîâ ñ ïðåäâàðèòåëüíûì ââåäåíèåì â îáëàñòü ãåìàòîìû ñ íàðóæíîé è âíóòðåííåé ñòîðîíû 30 ìë 0,5% íîâîêàèíà. Ðåíòãåíîêîíòðîëü.

2) Ïîñòîÿííàÿ èììîáèëèçàöèÿ ãèïñîâîé ïîâÿçêîé 8 íåäåëü, ñú¸ìíàÿ èììîáèëèçàöèÿ — 4 íåäåëè.

Ðåæèì ïîñòåëüíûé

Ñòîë ¹15

Ìåäèêàìåíòîçíîå ëå÷åíèå:

Rp: Sol. Analgini 50% — 2,0

Sol. Dimedroli 1% — 1,0

D.S. Ââîäèòü âíóòðèìûøå÷íî ïðè áîëÿõ

Rp: Sol. Natrii Chloridi 0,9% — 400ml

Sol. Ac. ascorbinici 4,0ml

Sol. No-Spa 2,0ml

D.S. Âíóòðèâåííî êàïåëüíî 2 ðàçà â äåíü

Ïîñëå êîíòðîëüíîé ðåíòãåíîãðàôèè è ïðè íàëè÷èè êîíñîëèäàöèè êîñòíûõ ôðàãìåíòîâ ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà íàçíà÷àþò ËÔÊ, ìàññàæ, ìåõàíîòåðàïèþ, äîçèðîâàííóþ íàãðóçêó íà ñóñòàâ, ñóõîâîçäóøíûå âàííû, îçîêåðèòîâûå è ãðÿçåâûå àïïëèêàöèè. Ðåêîìåíäóåòñÿ íîñèòü ýëàñòè÷íûé áèíò è îðòîïåäè÷åñêóþ îáóâü â òå÷åíèå ãîäà ïîñëå òðàâìû.

Ïðîãíîç äëÿ æèçíè — áëàãîïðèÿòíûé, òàê êàê îòñóòñòâóåò ïîâðåæäåíèå âàæíûõ îðãàíîâ è ñèñòåì îðãàíèçìà, è òðàâìà íå ïðåäñòàâëÿåò íåïîñðåäñòâåííîé óãðîçû äëÿ æèçíè.

Ïðîãíîç äëÿ çäîðîâüÿ — áëàãîïðèÿòíûé ïðè ñîáëþäåíèè âñåõ ðåêîìåíäàöèé ëå÷àùåãî âðà÷à.

Ïðîãíîç äëÿ òðóäà — áëàãîïðèÿòíûé.

Äíåâíèêè

19.10.2012

Æàëîáû íà áîëü â íèæíåé òðåòè ëåâîé ãîëåíè, îò¸÷íîñòü ëåâîãî ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà. Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåíû. Ïóëüñ ðèòìè÷íûé, ÷àñòîòà 74 â ìèíóòó. Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå 130 è 70 ìì ðò. ñò.  ë¸ãêèõ äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. ×àñòîòà äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé 17 â ìèíóòó. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëåí ñ îáåèõ ñòîðîí. Ñòóë, äèóðåç â íîðìå. Ìåñòíî: óìåðåííàÿ îò¸÷íîñòü ëåâîãî ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà è ñòîïû. Ãèïñîâàÿ ëîíãåòà â óäîâëåòâîðèòåëüíîì ñîñòîÿíèè, íå ìåøàåò. Ïåðèôåðè÷åñêàÿ èííåðâàöèÿ è êðîâîñíàáæåíèå íå íàðóøåíû.

22.10.2012

Æàëîáû íà áîëü â íèæíåé òðåòè ëåâîé ãîëåíè, îò¸÷íîñòü ëåâîãî ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà. Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåíû. Ïóëüñ ðèòìè÷íûé, ÷àñòîòà 77 â ìèíóòó. Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå 125 è 70 ìì ðò. ñò.  ë¸ãêèõ äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. ×àñòîòà äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé 16 â ìèíóòó. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí. Ñòóë, äèóðåç â íîðìå. Ìåñòíî: óìåðåííàÿ îò¸÷íîñòü ëåâîãî ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà è ñòîïû. Ãèïñîâàÿ ëîíãåòà â óäîâëåòâîðèòåëüíîì ñîñòîÿíèè, íå ìåøàåò. Ïåðèôåðè÷åñêàÿ èííåðâàöèÿ è êðîâîñíàáæåíèå íå íàðóøåíû.

Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru

Источник