Истории болезни перелом кисти

Клинический диагноз: ложный сустав ладьевидной кости левой кисти.

Паспортная часть

1. Ф.И.О.: 
2. Пол: мужской.
3. Возраст: 16 лет (24.08.1991г).
4. Место жительства: Рязанский район, д. Рожок, ул. Зеленая, 12 — 2.
5. Место учебы: средняя школа
6. Профессия, должность: учащийся 10 класса
7. Страховой полис серия 00500 номер 231590 Росно-МС
8. Паспорт серия 6104 номер 259342
9. Дата поступления: 21.04.08г

Жалобы при поступлении 

Боль в области ладьевидной кости слева, усиливающаяся при движении в суставе, припухлость в области лучезапястного сустава, ограничение движения в суставе.

Жалобы на момент курации

Неинтенсивная боль в области лучезапястного сустава в месте проведения спицы, под повязкой.

История настоящего заболевания (Anamnesis Morbi)

В 2005 году больной получил травму на баскетболе левого лучезапястного сустава. На рентгенограмме левого лучезапястного сустава патологии не выявлено. Рекомендовано амбулаторное лечение: холодные компрессы, йодные сетки. Боль, отек и ограниченность движений в суставе немного уменьшились, но не прошли. В декабре 2007 года упал на больную руку – рука опухла, и всякое движение в суставе вызывало боль. При рентгенографии был заподозрен ложный сустав ладьевидной кости. При РКТ диагноз подтвердился, и больной 21.04.08 г был госпитализирован в ортопедическое отделение ОКБ.

История жизни больного (Anamnesis Vitae).

1. Вредные привычки отрицает.

2. Половое созревание с 14 лет, оволосение по мужскому типу.

3. Перенесенные заболевания: ОРВИ, детские инфекции. Операций не было.

4. Аллергологический анамнез: не отягощен.

5. Наследственность не отягощена.

6. Кровь не переливалась.

Настоящее состояние больного (Status praesens).

Общий осмотр:

Общее состояние удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное: ориентирован в пространстве, времени и адекватен. Лицо спокойное. Телосложение: рост 165 см, вес 55 кг; телосложение пропорциональное.
Конституция: нормостеническая. Температура тела на момент курации: 36.7 ˚С.
Кожные покровы: цвет кожных покровов обычный при естественном освещении. Влажность кожных покровов обычная. Эластичность кожи (тургор) обычная. Волосы: оволосение по мужскому типу.
Ногти: округлой формы, обычной окраски.
Видимые слизистые: цвет розовый. Слизистые оболочки влажные.
Подкожная клетчатка: развитие умеренное:
Лимфатическая система: затылочные, околоушные, шейные, подбородочные, подключичные, бедренные, подколенные лимфатические узлы не пальпируются. Подчелюстные лимфатические узлы пальпируются, форма узлов овальная, размер с горошину, эластичны, безболезненны, подвижны, кожа над ними эластичная. Подмышечные, паховые лимфатические узлы пальпируются.
Мышцы: развиты умеренно; развитие мышц равномерное. Тонус мышц обычный. Мышечная сила хорошая.
Кости: Форма костей черепа, позвоночника обычная.

Status localis:

При осмотре небольшая припухлость в области анатомической табакерки слева.
Болезненность при пальпации в области ладьевидной кости слева.
Движения в лучезапястном суставе:

Правый лучезапястный сустав Левый лучезапястный сустав
Сгибание/разгибание
80/0/45 75/0/20
Отведение/приведение 45/0/30 40/0/15

Система органов дыхания.

Нос: дыхание через нос свободное.
Осмотр грудной клетки: форма грудной клетки нормостеническая. Грудная клетка симметричная. Тип дыхания брюшной.
Число дыхательных движений: 16 в минуту. Ритм дыхания правильный, с одинаковой глубиной и продолжительностью фазы вдоха и выдоха.
Пальпация грудной клетки: резистентность грудной клетки одинаковая с обеих сторон. Голосовое дрожание одинаковое в симметричных участках.
Перкуссия грудной клетки: над всей поверхностью легких выявляется ясный легочный звук одинаковый в симметричных участках.
Аускультация легких: над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание одинаковое в симметричных участках.

Система органов кровообращения.

Артериальный пульс симметричный на обеих руках на лучевых артериях, ритмичный с частотой 72 уд./мин., умеренного напряжения и наполнения. Величина пульса: пульс равномерный. Форма пульса нормальная.
Артериальное давление: систолическое 120 мм рт. ст., диастолическое 70 мм рт. ст.
Пальпация сердечной области: верхушечный толчок расположен в пятом межреберье на 1.5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Верхушечный толчок обычной силы и высоты.
Аускультация: выслушивается правильный двучленный ритм с частотой 72 уд./мин.

Система органов пищеварения.

Аппетит сохранен. Отхождение газов свободное. Дефекация безболезненная, ежедневная.
Живот обычной формы. Принимает участие в акте дыхания. Окраска кожных покровов обычная.
Ориентировочная поверхностная пальпация: тонус брюшных мышц обычный; Зоны кожной гиперестезии отсутствуют.
Перкуссия живота ориентировочная: над всей поверхностью живота притуплено-тимпанический звук.
Аускультация живота: определяется кишечная перистальтика.
Поджелудочная железа не пальпируется; симптом Мейо-Робсона отсутствует.
Печень: не увеличена.
Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Кера, Ортнера, Мерфи, Мюсси – отрицательные.
Селезенка: не увеличена, не пальпируется.
Система органов мочевыделения.

Мочеиспускание свободное, безболезненное. Диурез обычный. Боли в области почек отсутствуют.
Кожа в области почек обычной окраски, эластичная. Почки в положении стоя, лежа на спине, правом и левом боку не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Эндокринная система.

Жажда и усиленное потоотделение не беспокоит. Суточный диурез 1.5 литра. Оволосение по мужскому типу. Обычная форма лица.
Щитовидная железа: не увеличена, безболезненна.

Нервная система и органы чувств.

Расспрос: память хорошая; сон хороший.
Осмотр: дермографизм выражен умеренно. Обоняние и вкус в норме. Острота зрения нормальная, косоглазия нет, реакция зрачков на свет содружественная, аккомодация и конвергенция в норме. Слух нормальный; речь нормальная; расстройств координации движений нет.

Предварительный диагноз:
На основании жалоб: боль в области ладьевидной кости слева, усиливающаяся при движении в суставе, припухлость в области лучезапястного сустава, ограничение движения в суставе.
На основании истории заболевания: в 2005 году больной получил травму левого лучезапястного сустава. Проводилось амбулаторное лечение: холодные компрессы, йодные сетки. Боль, отек и ограниченность движений в суставе немного уменьшились, но не прошли. В декабре 2007 года упал на больную руку – рука опухла, и всякое движение в суставе вызывало боль. При рентгенографии был заподозрен ложный сустав ладьевидной кости. При РКТ диагноз подтвердился, и больной 21.04.08 г был госпитализирован в ортопедическое отделение ОКБ.
На основании объективного обследования: Status localis — при осмотре небольшая припухлость в области анатомической табакерки слева. Болезненность при пальпации в области ладьевидной кости слева.
Движения в лучезапястном суставе:

Правый лучезапястный сустав Левый лучезапястный сустав
Сгибание/разгибание
80/0/45 75/0/20
Отведение/приведение 45/0/30 40/0/15

Можно поставить следующий предварительный диагноз — ложный сустав ладьевидной кости левой кисти.

План обследования.

1. Дополнительные методы обследования:
1) Рентгенография левой кисти в двух стандартных проекциях.
2) РКТ
2. Лабораторные методы обследования:
3) Общий анализ крови.
4) Б/х анализ крови.
5) Глюкоза крови.
6) Общий анализ мочи.
7) Определение группы крови и резус-фактора.
8) RW
9) ЭКГ
10) Консультация анестезиолога.

Результаты дополнительных методов исследования.

1. Рентгенологическое исследование №8449 (14.12.07г):
на снимках: при сравнении с правой кистью можно думать о ложном суставе ладьевидной кости.

Рентгенологическое исследование (19.12.07г):
на R-граммах левой кисти определяется перелом ладьевидной кости (старый) со смещением, а также, видимо, несросшийся. Показана РКТ или линейная томография кисти (м.б. выполнена через 7-10 дней)

Рентгенологическое исследование №1317 (21.04.08г):
На снимках кисти (не маркирован) определяется несросшийся перелом ладьевидной кости края отломков склерозированы диастаз около 0,1 см. Сформировался неоартроз. Заключение: ложный сустав ладьевидной кости левой кисти.

Результаты лабораторных методов исследования.

1. Общий анализ крови (16.04.08г):
Эритроциты — 5,4*10^12/л;
Hb — 161 г/л;
лейкоциты – 4,1*10^9/л;
эозинофилы — 1 %;
нейтрофилы: сегментоядерные — 54 %;
лимфоциты: — 37 %;
моноциты: — 8 %.
СОЭ – 2мм/ч

2. Группа крови и Rh от 19.03.08г – 0(αβ), Rh+

3. Б/х от 16.04.08г – АлАТ 12,9 Ед, АсАТ 23,4 Ед, билирубин общий 13мкмоль/л, прямой 0, непрямой 13 мкмоль/л, тимоловая проба 0,3; общий белок 83,5 г/л, мочевина 3,5; остаточный азот 15,0; креатинин 104,4; СРБ — ; протромбиновый индекс 0,94

4. Общий анализ мочи (16.07.07г):
цвет — светло-желтый;
реакция — кислая;
удельный вес – 1,007;
белок — 0;

5. Глюкоза крови от 16.04.08г – 4,3 ммоль/л.

6. ЭКГ от 19.03.08г P=0,8; ЧСС=85-67 уд/мин, угол α = +81

7. RW отрицательная от 21.04.08г

8. Анестезиолог (21.04.08г):
Планируется операция по поводу ложного сустава ладьевидной кости левой кисти на 22.04. Травма 3 года назад. Больной обследован, подготовлен. Планируется проведение анестезии по Куленканфу, риск II по Ash. Получено согласие больного.
Премедикация Sol. Atropini 0,1% 0,7 в/м
Sol. Dimedroli 1% 1,0 в/м
Relium 2ml в/м

Дифференциальный диагноз:
Со следующими заболеваниями: 1. Деформирующий остеоартроз лучезапястного сустава – болевой синдром, нарушение функции кисти и пальцев
2. Асептический некроз ладьевидной кости – дискомфорт, непостоянные доли в основании кисти при движениях и нагрузках, ограничение подвижности в лучезапястном суставе.
3. Ложный сустав ладьевидной кости – отек, сглаженность контуров анатомической табакерки, локальная болезненность при пальпации, ограничение движений в лучезапястном суставе.
На основании жалоб больного, объективного обследования и данных рентгенографии кисти можно подтвердить диагноз ложный сустав ладьевидной кости левой кисти.

Окончательный клинический диагноз:
На основании жалоб, истории заболевания, локального статуса и данных дополнительных методов исследования: на R-граммах левой кисти определяется несросшийся перелом ладьевидной кости края отломков, склерозированы, диастаз около 0,1 см. Сформировался неоартроз. Заключение: ложный сустав ладьевидной кости левой кисти.

План лечения:
Поскольку проводимое ранее консервативное лечение не эффективно, учитывая формирование ложного сустава, давность травмы, R-картину показано оперативное лечение – костная пластика ложного сустава ладьевидной кости слева по Matti-Russe
Лечение.

Предоперационный эпикриз.
Больной Федотов И.И. 16 лет находится в отделении ортопедии с 21.04 с Ds ложный сустав ладьевидной кости левой кисти, учитывая формирование ложного сустава и давность травмы, R-картину планируется выполнить резекцию ложного сустава, остеосинтез ладьевидной кости, костную аутопластику под проводниковой анестезией по Куленканфу.

Премедикация за 30 минут до операции:
Атропин
Димедрол
Релиум
Блокада по Куленканфу наропином 200 мг
Седация – релиум 2мл, кетамин 100мг

Название операции: костная пластика ложного сустава ладьевидной кости слева по Matti-Russe

Операция 22.04
Костная аутопластика ложного сустава ладьевидной кости слева по Matti-Russe. Под проводниковой анестезией наложен жгут на среднюю треть левого предплечья и выполнен разрез кожи и подкожной клетчатки в проекции ладьевидной кости левой кисти с каждой стороны длиной около 4 см. Тупым и частично острым путем обнажена ладьевидная кость место ложного сустава. Сама кость состоит из двух фрагментов, причем дистальный меньше чем проксимальный. Линия бывшего перелома имеет поперечно-косое расположение. Поверхности костных отломков обращенные друг к другу ложкой Фолькмана освеженные до «кровавой росы». Через оба отломка просверлено отверстие диаметром около 2мм. Через это отверстие в оба отломка проведен костный аутотрансплантант, взятый из дистального метафиза левого луча. Послойный шов раны. резиновый выпускник. R контроль – отломки ладьевидной кости фиксированы спицами, щель ложного сустава отсутствует. Асептическая повязка.

Назначения — анальгетик кеторол 1,0 3р/д в/м.

Дневник.
23.04.08г
Общее состояние удовлетворительное. Умеренные боли в области постоперационной раны. t =36,6°С, по внутренним органам без особенностей. АД=120/70мм рт ст, Ps=75 уд/мин. Местный статус: повязка значительно промокла кровью, постоперационные швы без воспаления, резиновый выпускник подтянут, отек мягких тканей незначителен. Асептическая повязка.

25.04.08г
Общее состояние больного удовлетворительное. Отмечает боль в области постоперационной раны. АД=115/60мм рт ст, Ps=70 уд/мин. t =36,6°С. На перевязке – признаков воспаления швов нет, удален резиновый дренаж, повязка незначительно промокла кровью.

28.04.08г
Общее состояние больного удовлетворительное, жалоб нет, по органам без патологии. АД=120/60мм рт ст, Ps=65 уд/мин. t =36,6°С. Повязка сухая.

30.04.08г
Общее состояние больного удовлетворительное, жалоб нет, по органам без патологии. АД=115/60мм рт ст, Ps=70 уд/мин. t =36,6°С. На перевязке – швы спокойны, удален резиновый дренаж.

3.05.08г
Общее состояние больного удовлетворительное, жалоб нет, по органам без патологии. АД=120/60мм рт ст, Ps=65 уд/мин. t =36,6°С. Повязка сухая.

4.05.08г
Общий обход профессора Назарова Е.А. Замечаний по ведению больного нет. Состояние больного удовлетворительное, жалоб нет, по органам без патологии.

7.05.08г
Общее состояние больного удовлетворительное, жалоб нет, по органам без патологии. АД=120/65мм рт ст, Ps=75 уд/мин. t =36,6°С. На перевязке – швы сняты.

Эпикриз.

Больной Федотов 16 лет находится в отделении ортопедии с 21.04 с Ds ложный сустав ладьевидной кости левой кисти, куда поступил с жалобами на боль в области ладьевидной кости слева, усиливающаяся при движении в суставе, припухлость в области лучезапястного сустава, ограничение движения в суставе; после проведенного обследования: небольшая припухлость в области анатомической табакерки слева, болезненность в области ладьевидной кости слева, движения в лучезапястном суставе: сгибание/разгибание D=80/0/45, S=75/0/20; отведение/приведение D=45/0/30, S=40/0/15, на снимках: определяется несросшийся перелом ладьевидной кости края отломков, склерозированы, диастаз около 0,1 см, сформировался неоартроз (Заключение: ложный сустав ладьевидной кости левой кисти); установлен диагноз: ложный сустав ладьевидной кости левой кисти.
В результате проведенной операции, в постоперационном периоде – перевязки, медикаментозная терапия (анальгетик Кеторол), швы сняты, больной пошел на поправку, жалобы на боль в области лучезапястного сустава исчезли, гипсовая лангета не беспокоит, органы в нормальном состоянии, на контрольных снимках щель ложного сустава отсутствует.

Рекомендации:
Необходима иммобилизация гипсовой лангетой в течение 12 недель. Назначить препараты кальция – Кальций-D3-Никомед по 1 капсуле в день в течение 2 месяцев, после снятия гипсовой лангеты – ношение эластичных бинтов. Реабилитация в течение 4-6 недель – физиотерапия, массаж, ЛФК; восстановление трудоспособности через 4-6 месяцев. Рентгенологический контроль через 3, 6, 12 месяцев.

Прогноз:

1) для жизни – благоприятный;
2) для здоровья – благоприятный;
3) для труда – благоприятный при соблюдении рекомендаций.

Список используемой литературы:
1. «Травматология и ортопедия» Н.В. Корнилова
2. «Травматология и ортопедия» Г.С. Юмашева
3. Краткий курс травматологии и ортопедии Е.А. Назаров, А.А. Зубов, А.В. Селезнев.