Интраоперационный перелом

Интра- и послеоперационные переломы бедренной кости являются одним из наиболее тяжёлых осложнений как первичного, так и ревизионного эндопротезирования тазобедренного сустава, которое требует пристального внимания и системного подхода.
В последние годы увеличивается частота данного осложнения, что обусловлено неуклонным ростом количества выполняемых операций эндопротезирования тазобедренного сустава, в особенности ревизионных, при которых, как правило, имеет место потеря костной массы, ослабление бедренной кости, что является предпосылками для повышения риска возникновения переломов.
По времени возникновения перипротезные переломы могут быть как интраоперационными (при выполнении этапов операции), так и постоперационными (возникают через дни, месяцы или даже годы после операции). Отдельно стоит отметить связь между частотой возникновения перипротезных переломов и способом фиксации компонента (цементная или бесцементная), а также типом операции (первичная или ревизионная). По данным литературы, частота интраоперационных переломов бедренной кости при установке компонентов цементной фиксации (при первичном эндопротезировании) составляет менее 1%, при бесцементной — от 3 до 20 %. В ревизионном эндопротезировании при установке имплантатов цементной фиксации частота возникновения переломов бедренной кости достигает 3 — 6,3%, при установке компонентов «press-fit» фиксации — от 17,6 до 46 %. С увеличением количества операций первичного эндопротезирования повышается доля осложнений, связанных с данной операцией, что влечет неуклонный рост числа выполняемых ревизий. Соответственно, в будущем частота развития перипротезных переломов бедренной кости также будет увеличиваться. Таким образом, проблема перипротезных переломов в настоящее время является одной из наиболее актуальных в мировой ортопедии, требует детального изучения, разработки мер профилактики и алгоритмов лечения.
Для борьбы с перипротезными переломами необходимо знать факторы, повышающие риск развития данного осложнения. D.S. Garbuz разделил все факторы на три группы: зависящие от пациента (состояние костной ткани), от хирургической техники и от особенностей имплантируемой конструкции. Однако необходимо добавить, что в каждом случае всегда есть свои особенности: наличие и локализация дефектов бедра, степень снижения плотности костной ткани, сопутствующая соматическая патология и индивидуальная реакция на инородный материал. Таким образом, перипротезные переломы бедра являются мультифакторным осложнением операции эндопротезирования тазобедренного сустава.
Интраоперационные переломы бедренной кости
К факторам, зависящим от пациента, относятся качество и плотность костной ткани бедра. Безусловно, риск развития переломов бедра при выполнении ревизионных операций значительно выше, чем при первичном эндопротезировании, что связано со снижением плотности костной ткани после ряда перенесённых операций. Остеолиз является основной причиной перипротезных переломов при ревизионных вмешательствах. Снижение плотности костной ткани, обусловленное остеолорозом, ревматоидным артритом, болезнью Педжета также увеличивает риск развития данного осложнения.
Отдельно стоит отметить возникновение переломов бедренной кости при эндопротезировании у пациентов с деформациями проксимального отдела бедра вследствие диспластического коксартроза. Данная группа больных заслуживает особенного внимания и требует тщательного предоперационного планирования с разработкой превентивных мер, таких как наложение серкляжей до обработки канала бедренной кости, более широкое выделение проксимального отдела бедра.
Интраоперационные переломы бедренной кости могут возникать при обработке костного канала, вывихивании головки эндопротеза, удалении бедренного компонента и костного цемента (при ревизионном эндопротезировании). Особого внимания заслуживают ситуации, когда артропластике тазобедренного сустава предшествовали корригирующие остеотомии, металлоостеосинтез с установкой различных имплантатов. В этих случаях удаление металлоконструкций целесообразно проводить после вывихивания головки бедра.
Иногда при ослаблении проксимального отдела бедренной кости целесообразно проводить остеотомию большого вертела, что снижает напряжение с бедра, обусловленное натяжением мягких тканей.
При проведении ревизионного эндопротезирования переломы бедренной кости наиболее часто возникают на этапе удаления имплантата и остатков костного цемента, при обработке костного канала, установке нового компонента.
Для профилактики переломов бедра при ревизионном эндопротезировании рекомендована адекватная визуализация бедренного канала с использованием при необходимости С-дуги, применение специальных инструментов, позволяющих без особых нагрузок на бедро максимально удалить фрагменты цемента и продукты износа компонентов эндопротеза. В ряде случаев при удалении бедренного компонента для более полной визуализации костного канала и удаления цемента проводят окончатую монокортикальную остеотомию бедра, однако данный способ требует последующей установки длинных ножек, проведения аллокостной пластики области остеотомии кортикальными трансплантатами с целью повышения механической прочности кости.
При проведении первичного эндопротезирования с установкой компонента бесцементной фиксации этапами «риска» являются обработка канала бедренной кости и непосредственная имплантация ножки. Желание хирурга обеспечить «press-fit» эффект, особенно при использовании изогнутых ножек, может привести к перелому бедренной кости. Тщательное предоперационное планирование, определение размера компонента и глубины его посадки при установке компонента бесцементной фиксации являются необходимыми условиями снижения риска возникновения переломов бедра.
При проведении ревизионных операций фактором, влияющим на риск развития перипротезного перелома, является правильное определение формы и направления канала, выбор модели имплантата. Особые сложности возникают, если при ревизионной артропластике ножка предыдущего протеза была установлена неправильно, или вследствие давления на кость сформировались несколько «ложных» ходов.

Рентгенограммы больных после первичной артропластики: а, б — с ослабленным диафизом бедренной кости; в, г — с неправильным направлением сформированного канала.

Меры профилактики перипротезных переломов должны определяться при предоперационном планировании. Особое внимание должно быть уделено состоянию костной ткани, выявлению зон остеолиза. Важное место при предоперационном планировании ревизионной операции занимает информация о ранее установленном компоненте: способе фиксации, особенностях установки и дизайна, ориентации ножки по отношению к костному каналу бедра. Таким образом, при проведении первичного, и в особенности ревизионного эндопротезирования, во избежание переломов бедренной кости необходима комплексная оценка состояния костной ткани бедра, тщательное предоперационное планирование с разработкой мер профилактики возникновения перипротезных переломов. В целом имплантация длинных ножек с узкой проксимальной частью значительно снижает риск развития перипротезных переломов. Компоненты клиновидной формы, наоборот, являются частой причиной образования трещин и сколов проксимального отдела бедренной кости.
Послеоперационные переломы бедра
К факторам, повышающим риск развития перипротезных переломов бедренной кости в послеоперационном периоде, относят также снижение плотности костной ткани пациента (остеолиз, остеопения) и особенности техники проведенной артропластики. В послеоперационном периоде, как правило, перипротезные переломы сопутствуют развитию нестабильности имплантата, поэтому ранняя диагностика развивающейся нестабильности бедренного компонента эндопротеза является основной мерой профилактики постоперационных переломов бедра.
Среди факторов, связанных с особенностями хирургической техники, основным является нарушение целостности стенок бедренного канала.
Кортикальные дефекты, такие как трещины, отверстия после удаления винтов, окончатые дефекты после монокортикальных остеотомий (при ревизионном эндопротезировании), очаги остеолиза, должны укрепляться костными трансплантатами, стеркляжами, специальными лентами, либо другими способами, так как являются факторами, повышающими риск развития перипротезных переломов бедра в послеоперационном периоде.
Классификации перипротезных переломов бедренной кости
В современной ортопедии существует ряд классификаций перипротезных переломов. Наиболее известны из них классификации J.E. Johannson, Vancouver (1995) и С.P. Duncan.
Классификация перипротезных переломов J.E. Johannson с соавторами является одной из наиболее простых и распространённых. В ее основе лежит локализация перелома по отношению к бедренному компоненту эндопротеза. Она включает три типа: тип I — переломы бедра в области проксимальной части компонента; тип II — переломы бедренной кости вокруг компонента эндопротеза до его верхушки, в основном выше ее; тип III — переломы дистальнее верхушки эндопротеза. Данная классификация не учитывает степень стабильности компонента, отсутствует оценка остеолиза бедренной кости.
Классификация, предложенная С.P. Duncan и В.А Marsi учитывает локализацию перелома по отношению к бедренному компоненту эндопротеза, степень стабильности самого имплантата, выраженность остеолиза и может быть использована для предоперационного планирования.
К типу А относятся перелом большого или малого вертелов, трещины межвертельной области, которые, как правило, происходят непосредственно во время введения имплантата.

Тип А перипротезных переломов (по классификации Duncan, 1995).Варианты перипротезных переломов типа В (по классификации Duncan, 1995).Тип С перипротезных переломов (по классификации Duncan, 1995).

Тип В-1 представляет собой перелом бедренной кости в области ножки эндопротеза при стабильном компоненте. Тип В-2 отличается от типа В-1 потерей стабильности компонента. Тип В-3 представляет перелом бедренной кости на уровне ножки протеза на фоне выраженного остеолиза костной ткани, который и является причиной перелома. Тип С включает переломы бедренной кости дистальнее ножки протеза.
Принципы лечения
В качестве иллюстраций приводим несколько клинических случаев перипротезных переломов бедренной кости.
Тип А. Переломы фиксируются серкляжными швами либо спицами и проволокой (при отрывных переломах большого вертела) и не оказывают существенного влияния на реабилитационный период и результаты операции.
Клинический пример. Больной Г., 64 года. Первичное эндопротезирование с установкой эндопротеза гибридной фиксации. Через 2 года после операции развилась нестабильность бедренного компонента. В ходе ревизионной артропластики произошел перелом большого вертела, который был фиксирован спицами и серкляжом. При контрольной рентгенографии через 2 года — консолидация перелома.

Рентгенограммы больного Г.: а — до операции; б — после операции; в — на контрольном осмотре через 2 года.

Тип В-1. Методом выбора служит остеосинтез перелома, который может быть осуществлен при помощи накостной пластины, кортикальных аллокостных трансплантатов или винтов (при линии перелома дистальнее верхушки протеза). Чаще других применяется комбинация накостной пластины и костных трансплантатов.
Клинический пример. Больной Е., 50 лет, первичное эндопротезирование выполнено по поводу правостороннего коксартроза с установкой эндопротеза бесцементной фиксации. Через 2 месяца после операции больной поскользнулся и при падении получил перелом бедренной кости. В ходе операции выявлена стабильность имплантата, выполнена фиксация перелома винтами и кортикальными аллотрансплантатами. Консолидация перелома с полностью восстановленной функцией сустава.

Рентгенограммы больного Е. с правосторонним коксартрозом: а — до операции; б — имплантация эндопротеза бесцементной фиксации; в — перипротезный перелом типа В-1 через 2 месяца после операции; г — консолидация перелома после остеосинтеза и укрепления линии перелома кортикальными аллотраисплантатами.

Тип В-2. Такие переломы лечатся путем замены бедренного компонента на новый, обеспечивающий прочную дистальную фиксацию, с одновременным восстановлением костной основы проксимального отдела бедра на имплантате. Выбор ножки определяется формой канала и состоянием костной ткани.
Клинический пример. Больная В., 36 лет. Первичное эндопротезирование по поводу левостороннего коксартроза выполнено в мае 2002 г., установлена ножка Versys ET (Zimmer, Warsaw). Послеоперационный период протекал без осложнений с полным восстановлением функции и опороспособности ноги через 3 месяца. Через 6 месяцев больная попадает в дорожно-транспортное происшествие. Вследствие прямого удара по коленному суставу возникает перипротезный перелом типа В-2. Особенностью перипротезных переломов при наличии клиновидных ножек является «взрывной» характер повреждения проксимального отдела бедренной кости с образованием множества костных фрагментов. Установлена ревизионная полнопокрытая ножка дистальной фиксации, костные фрагменты уложены вокруг ножки и фиксированы при помощи кортикальных аллотрансплантатов.

Больная В. с перипротезным переломом бедра типа В-2: а — рентгенограмма до операции; б — после реэндопротезирования; в — через два года после операции; г, д — этапы операции: свободно лежащая ножка эндопротеза, окруженная костными фрагментами, установлена ревизионная ножка, костные фрагменты фиксированы серкляжными швами к ножке, зона перелома укреплена костными аллотраисплантатами

Тип В-3. Это наиболее тяжелый вариант осложнения. Оперативное лечение предполагает применение длинных ревизионных ножек дистальной фиксации (как бесцементных, так и цементных) и костно-пластическое замещение дефектов костной ткани проксимального отдела бедра.
Клинический пример. Больной О., 82 лет, по поводу перелома шейки бедренной кости установлен однополюсный эндопротез. В результате выраженного остеолиза вокруг ножки развился перипротезный перелом. При операции выраженное истончение и перфорации кортикальных стенок проксимального отдела бедренной кости. Установлена ревизионная ножка на костный цемент в комбинации с пластикой аплокостной стружкой и кортикальными трансплантатами.

Больной О. с перипротезным переломом типа В-3: а, б — рентгенограммы до операции; в — сразу после операции; г — через 6 месяцев; д, е, ж, з — этапы операции: дефект бедренной кости после удаления эндопротеза и аллокостная пластика кортикальными трансплантатами проксимального отдела бедренной кости вокруг ножки эндопротеза.

К типу С относятся переломы бедренной кости дистальнее ножки протеза, которые лечат с применением стандартных методик остеосинтеза. Винты на уровне ножки эндопротеза проводятся по касательной либо монокортикально.
Клинический пример. Больной В., 67 лет, Выполнено первичное эндопротезирование по поводу перелома шейки правого бедра, установлен эндопротез фирмы «Zimmer» цементной фиксации. Через 8 месяцев в результате травмы произошёл перелом бедренной кости ниже бедренного компонента. Выполнен металлостеосинтез перелома пластиной, винтами, проволочными серкляжами. На контрольных рентгенограммах через 10 месяцев компонент стабилен, выявлены признаки консолидации перелома.

Рентгенограммы больного В. с перипротезным переломом тип С: а — до операции; б — сразу после операции; в — через 10 месяцев после остеосинтеза.

В целом подход к лечению перипротезных переломов определяется его уровнем и стабильностью фиксации имплантата. При стабильной фиксации эндопротеза выполняется остеосинтез бедренной кости, желательно с использованием кортикальных аллотрансплантатов, при наличии патологической подвижности ножки необходима ее замена на ревизионную.
Р.М. Тихилов, В.М. Шаповалов
РНИИТО им. Р.Р. Вредена, СПб