Хирургическое лечение переломов челюстей

Среди всех повреждений костей черепа лицевые кости страдают чаще всего, а из них перелом челюсти занимает первое место. Эти травмы называются челюстно-лицевыми, 92% из их числа приходится на перелом нижней челюсти, 35% составляют переломы верхней челюсти.

Опасность этих повреждений состоит в том, что они могут нанести серьезный вред здоровью. Верхняя челюсть является стенкой гайморовой пазухи, к обеим челюстям прикрепляются жевательные и мимические мышцы лица. Вблизи костей проходят важные сосудисто-нервные пучки, а вены в области верхней челюсти через венозные сплетения сообщаются с венами мозга. Повреждение перечисленных структур может привести к тяжелым осложнениям.

Согласно МКБ-10 (международной классификации болезней) челюстно-лицевая травма относится к повреждениям костей черепа и имеет код S02 с подпунктами S02.4 для верхней, S02.6 для нижней челюсти и S02.7 для обеих костей.

Причины переломов

В зависимости от причины возникновения различают 2 вида переломов челюстей:

• травматические;
• патологические.

Травматические переломы

Повреждение челюстных костей может быть результатом воздействия прямого механизма, когда кость ломается непосредственно в месте удара, и непрямого, когда, например, в месте удара в область дуги нижней челюсти повреждения не происходит, а ломается ее угол или суставной отдел, где кость более тонкая.

Чаще всего это происходит при спортивных и автодорожных травмах, а также при падении, во время драк в быту и авариях на производстве. Реже встречаются огнестрельные переломы.

Патологические переломы

Эти повреждения возникают в костях с ослабленной структурой, например, при опухолях, метастазах, остеомиелите, остеопорозе. Достаточно воздействия небольшой силы или сдавления, или резкого жевательного движения, чтобы возник перелом.

Классификация

Чтобы систематизировать большое разнообразие переломов челюстных костей, применяется их классификация по различным признакам:

По контакту перелома с внешней средой:

1. Закрытый, когда повреждена только кость, но ни кожные покровы лица, ни слизистая оболочка губ и рта не повреждены.
2. Открытый, как правило, возникающий в нижней челюсти, когда линия перелома проходит через зубную альвеолу и сообщается с полостью рта – альвеолярный перелом. Сюда относится огнестрельный перелом.

По локализации:

1. Верхнечелюстной, по Лефору выделяют 3 вида: Лефор-1 – верхний или суббазальный с повреждением верхнего отдела глазницы и скуловой дуги, Лефор-2 – средний или суборбитальный с повреждением основания носа, нижней стенки орбиты и Лефор-3 – нижний, с линией перелома на стенке гайморовой пазухи и повреждением альвеолярного отростка. Также выделяют часто возникающий перелом Герена – продольный отрыв альвеолярного отростка.
2. Нижнечелюстной – в области тела (центральный, боковой и ангулярный – угловой, в области угла), вертикальной ветви, в том числе внутрисуставные – суставного и венечного отростка.

По степени тяжести:

1. Односторонний или двусторонний.
2. Одной или обеих челюстей (комбинированный).
3. Неосложненный и осложненный.

По характеру смещения отломков:

1. Без смещения, сюда же относятся трещины.
2. Со смещением, когда между отломками есть дефект.
3. Оскольчатый, когда имеется множество костных фрагментов.

По давности травмы:

1. Свежий, когда после травмы прошло несколько суток.
2. Застарелый – с формированием костной мозоли.

Симптомы

Клинические признаки переломов челюстей существенно различаются.

Симптоматика повреждения верхней челюсти включает локальную боль, выраженный отек лица – сильно опухает щека, появляются кровоподтеки в области век, кровотечение из носа. Может быть западение скулы при верхней локализации. При осмотре полости рта отмечается нарушение, асимметрия зубного ряда, нарушение прикуса. Такие травмы чаще всего сочетаются с сотрясением головного мозга и могут сопровождаться потерей сознания, головной болью, тошнотой, рвотой.

Симптомы при травме нижней челюсти проявляются резкой болью, часто отдающей в висок, затылок, невозможностью открыть рот, видимой деформацией и асимметрией челюсти. При пальпации и движениях кость в месте перелома хрустит. Если поломана вертикальная ветвь, характерен сдвиг челюсти в сторону от срединной линии за счет сокращения мышц.

В большинстве случаев повреждения костей нижней челюсти открытые, сопровождаются разрывом кожи и слизистой нижней губы, альвеолярного ряда, нередко при этом выбиваются зубы. Если перелом без смещения и нет видимой деформации, то его легко определить при нерезком надавливании на дугу челюсти, при этом боль в месте повреждения резко усиливается.

Следует помнить, что переломы как верхней, так и нижней челюсти нередко сочетаются не только с сотрясением мозга, но и с повреждением его оболочек, основания. Об этом свидетельствует истечение крови и ликвора из носа и ушей.

Диагностика

Обязательным методом диагностики после осмотра повреждения является рентгенография костей лица, снимок делают во фронтальной и в сагиттальной (боковой проекции). В банальных случаях на рентгенограмме хорошо виден дефект кости или щель перелома. В сложных случаях рентгенологический метод не дает полной информации о характере травмы. Назначают компьютерную томографию (КТ).

Однако «золотым стандартом» исследования является ортопантомография – современный метод цифрового рентген-исследования с высокой информативностью и точностью изображения.

Это обследование выполняется с минимальной лучевой нагрузкой, которая составляет всего 10-30% от облучения во время обычного рентген-снимка. Поэтому его можно без опаски делать беременным женщинам и детям.

Первая помощь

Пострадавшего обязательно нужно доставить в больницу – травматологическое отделение, вызвав скорую помощь, потому что никогда нельзя исключить травму головного мозга, которая может проявиться не сразу, а несколько позже, и тяжелыми симптомами. Если состояние удовлетворительное, можно транспортировать в ближайшую больницу.

На догоспитальном этапе необходимо оказать первую неотложную помощь – произвести иммобилизацию. При переломе верхней челюсти берут широкий бинт или косынку и вертикально, не очень туго фиксируют, огибая бинтом с подбородка через темя, слегка сближая обе челюсти до смыкания. На область зубов желательно положить небольшую пластинку из фанеры, линейки, осторожно прибинтовать ее к голове. Больного лучше транспортировать в положении лежа, а если есть рвота – повернуть голову набок.

Травмированную нижнюю челюсть фиксируют повязкой типа пращи, как бы подвешивая ее к темени — бинтом, платком, шарфом, косынкой. Неправильно пытаться ее выпрямить, поставить «на место», это может причинить дополнительную боль и вызвать осложнения. Для первичной фиксации нижней челюсти применяется специальная шина Энтина, которая делается из пластика, повторяющего формы нижнего отдела лица.

Если имеется кровотечение или нарастает гематома, на рану нужно положить валик из стерильной марли или просто чистой ткани, сверху положить холод.

Когда больной без сознания или часто рвет, смыкать зубы при накладывании повязки нельзя, это может привести к асфиксии при западении языка или рвоте.

Если пострадавший в состоянии глотать, можно дать ему анальгетик, если нет – сделать внутримышечную инъекцию анальгина, баралгина или другого обезболивающего средства.

Методы лечения

Лечение переломов челюсти может быть 2-х видов — консервативным или хирургическим. Консервативный метод применяется реже, потому что он менее эффективен, а большинство челюстных травм сопровождаются смещением отломков. Показаниями к безоперационному лечению являются:

• переломы без смещения, трещины кости;
• возможность сопоставления и фиксации шинированием;
• тяжелое состояние больного, когда операция представляет опасность для жизни.

В остальных случаях методом выбора является операция открытой репозиции и наложения остеосинтеза – соединения костей одним из методов.

Консервативное лечение

Безоперационный метод включает:

• закрытое сопоставление отломков и наложение шины;
• физиотерапевтические процедуры;
• медикаментозная терапия.

Закрытое сопоставление

Выполняется под местным обезболиванием, при необходимости делается рентген-контроль. Сопоставленные отломки челюсти фиксируются с помощью зубных шин, которые бывают различными, наиболее часто применяются:

• шина Вебера — изготавливается в зуботехнической лаборатории индивидуально по изготовленному слепку зубов и альвеолярного отростка, для верхней челюсти конструкция включает вваренные в нее трубки, которые предназначены для наружной фиксации в околоушной области;
• ортопедический аппарат Збаржа – модифицированная шина с выходящими из полости рта изогнутыми стержнями, которые крепятся к повязке на голове;
• шунтирование проволочная шина Тигерштедта – готовится индивидуально из неокисляющейся металлической проволоки, позволяет надежно фиксировать, когда нет дефекта зубов, наиболее удобна для шинирования переломов нижней челюсти.

Физиотерапия

Для ускорения консолидации перелома назначаются УВЧ-терапия, ионофорез с кальцием, пелоидином, магнитотерапия, ультрафиолетовая и лазерная светотерапия.

Медикаменты

В начальном периоде назначаются анальгетики, противовоспалительные средства и обязательно антибиотики широкого спектра действия, если перелом открытый. В дальнейшем подключают препараты кальция, фосфора, витаминно-минеральные комплексы, иммуностимуляторы.

Хирургическое лечение

Оперативное лечение переломов челюсти – это остеосинтез или соединение отломков, он показан в следующих случаях:

• при значительных смещениях отломков;
• при отсутствии устойчивых зубов для наложения шины;
• когда имеется интерпозиция мягких тканей (ущемление между отломками);
• если дефект кости большой и требуется пластика (замещение);
• в случае оскольчатых и раздробленных переломов;
• при патологических переломах.

Остеосинтез может быть 2-х видов:

• открытый;
• закрытый.

Открытый, или прямой остеосинтез

Операция заключается в разрезе с обнажением места перелома, удалении осколков и устранения ущемления тканей, сопоставлении и фиксации костных отломков. Применяются различные методы фиксации: наложение костного шва из специальной проволоки, соединение титановой пластиной, скобами, спицами Киршнера.

Наименее травматичные способы – склеивание резиноподобными быстротвердеющими пластмассами, специальным эпоксидным клеем остеопласт. Нередко эти методы комбинируют, в зависимости от ситуации.

Закрытый, или непрямой остеосинтез

При этой методике место перелома не обнажают, а фиксацию делают на расстоянии от него в случаях небольшого смещения, которое можно вправить руками без вскрытия места перелома. Применяют различные методы: окружающий стягивающий шов по Блэку, различные его модификации, фиксация специальными крючками, спицами Киршнера, а также внеочаговыми дистракционными аппаратами, позволяющими регулировать сближение отломков. Эти аппараты могут быть статическими или динамическими, позволяющими совершать движения челюстью, если перелом не расположен в области челюстного сустава.

Все подробности о переломе челюсти. Комментарии врачей

Реабилитационные мероприятия

Реабилитация при переломах челюсти проводится комплексно и начинается уже с первых дней после травмы. Она включает профилактику инфекции кости, щадящую диету, уход за полостью рта, физиотерапию, в дальнейшем подключается лечебная физкультура и массаж.

Для предупреждения развития воспаления кости назначается антибиотикотерапия, потому что большинство переломов являются потенциально инфицированными. Микроорганизмы легко попадают из полости рта и могут вызвать остеомиелит.

Большую роль играет правильное питание. До формирования костной мозоли жевательные движения могут навредить, вызвать смещение и замедлить заживление кости. Поэтому пища должна быть только жидкая или полужидкая, измельченная блендером, а принимают ее через трубочку. В стационаре больных с тяжелыми переломами челюстей кормят через зонд, который вводится через носовой ход. Пища также должна быть не раздражающей, не соленой и не слишком жирной, обычно назначают стол №1.

Очень важен уход за полостью рта: не менее 2-х раз в день нужно делать полоскания антисептическим раствором – фурацилина, этакридина, марганцевокислого калия. Это нужно, чтобы не развивалась во рту патогенная флора, которая может стать источником инфицирования челюсти.

Физиотерапия улучшает кровообращение, стимулирует репаративные свойства кости. Выбор процедур зависит от метода фиксации. Если имеются металлические конструкции в кости, то показаны лишь УФО и магнитотерапия. После снятия шины и удаления металлических пластин, шурупов, скоб могут быть назначены любые процедуры.

Если перелом хорошо срастается, назначают специальную гимнастику, чтобы разрабатывать челюстной сустав, а также жевательные и мимические мышцы.

После удаления шины начинается следующий этап –увеличивают нагрузку в комплексе ЛФК, его дополняют массажем, но на время врач может порекомендовать временно носить защитный лицевой ортез.

Сколько времени заживает перелом челюсти – зависит от его характера, локализации, возраста больного. Средний срок образования костной мозоли составляет 30-35 дней, а полное восстановление может длиться до 1,5-2 месяцев.

После открытого остеосинтеза кость может заживать медленнее из-за повреждения тканей и нарушения микроциркуляции.

Постоперационные осложнения и возможные последствия перелома

При челюстных переломах осложнения возникают в 10-30% случаев. После операции остеосинтеза нередко развивается воспаление кости – остеомиелит. Такой осложненный перелом требует повторных операций и длительного лечения. Также может быть повреждение ветви лицевого нерва.

Среди других осложнений – неправильно сросшийся или несросшийся перелом с образованием ложного сустава, воспаление носовой гайморовой пазухи. Довольно часто развиваются последствия в виде лицевого неврита с постоянным чувством онемения щеки, губ, подбородка, могут быть и выраженные явления неврита или пареза лицевого нерва. Может пострадать и нижнечелюстной сустав, если вблизи него была травмирована ветвь челюсти, развивается посттравматический артроз с нарушением жевательной функции, затруднением речи.

Сломанная верхняя или нижняя челюсть – не просто косметический дефект, как считают многие. Это – серьезная травма, которая может привести к осложнениям, и она нуждается в своевременном и профессиональном лечении.

Ценные советы при переломе челюсти