Хирургические переломы в картинках

Перелом хирургической шейки плечевой кости – это травма, при которой происходит нарушение целостности кости в верхней части, прямо под плечевым суставом. Подобная травма в большинстве случаев наблюдается у женщин после пятидесяти лет. Возникает это повреждение, если в процессе падения человек заводит руку назад или прижимает ее к телу. После перелома хирургической шейки правой плечевой кости отмечается ограничение движений руки в области сустава плеча, возникает выраженная боль. Для того чтобы уточнить диагноз, следует произвести рентгенологическую диагностику. Консервативная терапия состоит из вправления костных отломков, обезболивания, обездвиживания конечности (иммобилизации). Если вправление костей (закрытую репозицию) осуществить невозможно, то проводят хирургическое лечение.

Анатомия

Кость плеча длинная трубчатая, она состоит из двух концевых отделов (эпифиз) и середины (диафиз), а также переходных отделов между эпифизарными пластинками и серединой. В верхней зоне кости размещается шарообразная головка, под которой расположена анатомическая шейка. Переломы в данном участке происходят достаточно редко. Прямо под анатомической шейкой расположены большой и малый бугры, к которым прикреплены мышечные сухожилия. Между ними, а также над участком, к которому прикреплена большая грудная мышца, располагается хирургическая шейка плеча. Травматизация этого участка встречается наиболее часто.

Причины

Люди в пожилом возрасте, особенно женщины, подвержены недугу в большой степени. Можно потерять равновесие, удариться плечом, принять неправильную позу, все это приводит к серьезным повреждениям. Риск повышается из-за хрупкости костей, нарушений координации движений, хронических заболеваний. Основными причинами перелома хирургической шейки плечевой кости выступают:

• падение;
• постороннее физическое воздействие;
• сильный удар;
• истощение костной ткани (остеопороз);
• нарушение структуры метафиза – уменьшение количества костных балок, истончение наружных стенок на границе между диафизом и метафизом, увеличение костномозгового пространства.

Виды

Частой причиной перелома хирургической шейки плечевой кости является непрямая травма, когда сгибается кость и одновременно на нее оказывается давление. Повреждение во многом зависит от положения конечности во время травмы. Если она свисает свободно, то линия перелома локализуется поперечно. Когда костный фрагмент вклинивается в головку, это называется вколоченным переломом хирургической шейки плечевой кости. В подобном случае возможно, что продольная ось сохранилась или сформировался угол, который открыт сзади.

Итак, в зависимости от того положения, которое занимает кость, выделяется два вида перелома:

1. Аддукционный перелом хирургической шейки левой плечевой кости или правой, который формируется при падении на согнутую конечность. Во время такого происшествия локтевой сустав пребывает в положении приведения, и на него при этом оказывается наиболее высокое влияние. Вследствие подвижности нижних ребер дистальной зоной плеча совершается максимальное приведение. Верхние ребра способствуют остановке дистального конца в верхней трети кости плеча. В результате этого образуется рычаг, который давит на длинное плечо, однако вывиха головки не происходит, поскольку связочно-капсулярный аппарат выступает в виде препятствия для этого. Как результат, перелом возникает в самом слабом месте кости, которым выступает хирургическая шейка. Срединный отломок смещается вперед и начинает разворачиваться наружу. Происходит также смещение периферического отломка по направлению вверх и отклонение его наружу. Образуется угол между отломками, открытый вовнутрь.
2. Абдукционный перелом хирургической шейки плечевой кости со смещением, который возникает при падении на отведенное плечо. Вследствие одновременного действия давления в двух направлениях периферический фрагмент начинает смещаться внутрь. Наружный его край вызывает разворот срединного отломка кости в положение приведения. Результатом является то, что центральный отломок отклоняется вперед и вниз. Периферический фрагмент, размещенный внутри от центрального, образует открытый наружу угол.

Перелом хирургической шейки плечевой кости, помимо основных видов, бывает: открытым и закрытым, со смещением и без него. Несмотря на разные варианты этой травмы, такие особенности не являются основополагающими при лечении, поскольку роль играют только основные два вида данного перелома – абдукционный либо аддукционный.

Диагностика

Установить диагноз врачу позволяет рентгенологическое исследование сустава. Рентген проводится в горизонтальной (аксиальной) и прямой проекции. Для получения аксиального снимка плечо отводится на 30–40° от туловища. Если отвести плечо на больший угол, возникает высокий риск смещения костных фрагментов. При необходимости проводится компьютерная томография сустава плеча. Довольно тяжело диагностировать вколоченные переломы метафиза (область, в которой диафиз переходит в эпифиз) кости плеча. Это обусловлено тем, что подобная травма не имеет практически никаких клинических симптомов. В процессе обследования важно уметь отличать ушиб или вывих кости от перелома плечевой шейки.

Проводить диагностику открытого либо закрытого перелома хирургической шейки плечевой кости следует очень осторожно, в противном случае легко повреждается подкрыльцовый нерв, расположенный за плечевой костью. Кроме того, существует риск развития паралича конечности, перерастяжения мышц и нервных окончаний.

Симптоматика

При вколоченном переломе возникает умеренная болезненность в зоне плечевого сустава, которая значительно усиливается при движении. Область перелома отекает, могут наблюдаться гематомы. Пострадавший может двигать рукой в области кисти и локтя, но при попытке поднять конечность возникает острая боль. Во время нажатия на головку плеча также появляются болезненные ощущения. Симптомы перелома хирургической шейки плечевой кости со смещением еще более яркие: нарушается шаровидная форма сустава, акромиальный отросток начинает выпячиваться, а головка западает. Нарушается ось плеча, она проходит несколько косо, локтевой сустав смещен назад. Пострадавший не может двигаться, потому что даже при медленных движениях возникает сильная боль и хруст в костях. Когда врач прощупывает хирургическую шейку в месте перелома, появляется острая локализованная боль. В подмышечной ямке у людей с астеническим телосложением можно пальпировать конец дистального отломка.

При подобных переломах велик риск сдавливания сосудов и нервного пучка фрагмента кости. Как следствие, венозный отток нарушается, проявляется синюшность кожи, конечность отекает, отмечается ощущение покалывания или онемения.

Лечение

После осуществления диагностических мероприятий и установления разновидности перелома начинается проведение лечения. Терапия открытого либо закрытого перелома хирургической шейки левой плечевой кости бывает стационарной и амбулаторной. При обычном переломе специалисты фиксируют руку в необходимой позиции, на корпус и конечность накладывается гипсовая лонгета (шина). Снимают данную повязку только спустя месяц или два. Если при переломе возникло смещение костных фрагментов, назначается вправление (репозиция) в стационарных условиях. Такая процедура, как правило, сопровождается острой болезненностью, поэтому проводится с использованием методик местной анестезии.

Оперативное вмешательство

Сложные травмы лечатся исключительно оперативным способом. Во время вмешательства по перелому шейки плеча используется общая анестезия, концы костных отломков обнажаются, сопоставляются и фиксируются. Затем их кости соединяют при помощи металлических конструкций. В качестве основного материала при этом используются различные медицинские сплавы, которым не свойственны процессы окисления.

В отломках костей проделываются отверстия, после чего кости соединяют посредством металлических устройств. Примерно через 4 месяца фиксирующие устройства демонтируются, но только при условии, что костные отломки срослись. Чаще всего вследствие перелома шейки плеча пострадавший нуждается в наложении торакобронхиальной гипсовой повязки.

Для лечения перелома хирургический шейки плечевой кости при сложных (абдукционных) травмах, когда отломки костей смещаются, используется повязка Уитмена-Громова, накладываемая после вправления отломков.

Период восстановления

Основной задачей реабилитационных мероприятий выступает восстановление физической активности больной конечности. С этой целью пострадавшие должны в обязательном порядке проходить курс лечебной физкультуры. Длительность восстановительного периода составляет примерно 2–4 недели.

Помимо ЛФК при переломе хирургической шейки плеча назначают физиотерапию:

1. Магнитотерапия – лечение переменным или постоянным (с низкой или высокой частотой) магнитным полем.
2. Фонофорез – комплексное воздействие лекарственных препаратов и ультразвука.
3. Диадинамотерапия – использование тока, частота рекомендуемая 50-100 Гц.
4. Терапия ультравысокочастотная – действие магнитного поля с высокой частотой на поврежденную область тела.
5. Солевые ванны.
6. Грязелечение.
7. Электрофорез – комбинированное воздействие на организм медицинских препаратов и тока малой силы.
8. Массаж, который должен выполняться исключительно профессионалом, владеющим техникой прерывистой вибрации. Для осуществления данного приема массажист мягко постукивает деревянным молоточком или пальцами по гипсовой повязке.

ЛФК при переломе хирургической шейки плечевой кости

Лечебная физкультура является важнейшим компонентом восстановительного периода. Некоторые упражнения начинают выполнять уже спустя 3 дня после травмы. Курс можно подразделить на 4 периода:

1. Продолжительность 1 периода равна 2 неделям. На этом этапе пациент осуществляет наклоны корпуса в сторону пострадавшей руки. Упражнения этого этапа предполагают также сгибание и разгибание конечности, разнообразные движения руками.
2. На следующем периоде допустимо использование легкого спортивного инвентаря.
3. На протяжении 3 периода, продолжающегося около месяца, пострадавший во время упражнений применяет такие спортивные снаряды: гантели, мяч, палки и т. д. Полезна будет простая работа по дому, на садовом участке. Перед началом физической активности подобного рода следует проконсультироваться со специалистом.
4. Во время 4 периода пациент выполняет различные движения руками (сгибания, махи, разгибания), а также силовые упражнения.

Врачи рекомендуют во время реабилитации регулярно посещать бассейн, поскольку плавание благоприятно влияет на мышечную систему и быстро восстанавливает организм. Мускулатура во время плавания приходит в тонус, расширяется объем движений, и, как следствие, человек быстрее возвращается к нормальному образу жизни.

Выполнять упражнения ЛФК можно в лечебно-профилактических учреждениях или дома. Частота выполнения – не более 10 раз. Все упражнения следует выполнять аккуратно, внимательно прислушиваясь к своим ощущениям, а при появлении боли – останавливать тренировку. Перелом хирургической шейки плечевой кости без смещения, конечно, заживает быстрее, однако и в этом случае бывают осложнения.

Возможные осложнения

Болезненные осложнения, возникающие после перелома хирургической шейки плеча – распространенные явления, они могут появляться во время неадекватной терапии. Ими в большинстве случаев являются неправильно сросшиеся кости, псевдоартрозы. Высокий риск развития осложнений существует непосредственно во время перелома: нарушение целостности нервных окончаний, сосудов, сухожилий, мышц. Как следствие, это приводит к кровотечениям, функциональным или неврологическим расстройствам в травмированной руке. Например, в результате перелома хирургической шейки, отломки нагружают сосуды и нервные окончания, из-за чего могут возникать следующие неприятные последствия:

1. Парестезия (нарушение чувствительности кожи: покалывание, онемение).
2. Сильная отечность руки.
3. Гематома вследствие сдавливания кровеносных сосудов и патологии процессов кровообращения.
4. Некроз поврежденных тканей.
5. Паралич конечности.
6. Растяжение и выпячивание стенок кровеносных сосудов.

Чтобы снизить риск, не следует предпринимать процедур самолечения. Это касается и острого периода после открытого либо закрытого перелома хирургической шейки правой плечевой кости или левой, и этапа реабилитации, которые должны протекать под внимательным наблюдением лечащего врача. Выполнять рекомендации последнего следует неукоснительно и регулярно.

Перелом — нарушение анатомической целостности кости, вызванное насилием, превышающим пределы ее прочности (рис. 23).

Рис. 22. Вправление вывиха бедра по Джанелидзе

Рис. 23. Перелом бедра в верхней трети (а), в нижней трети (б), перелом ключицы (в), множественные переломы лопатки (г)

Классификация переломов (рис. 24):

• • врожденные и приобретенные;
• • травматические и патологические;
• • открытые и закрытые;
• • полные и неполные;
• • со смещением (см. рис. 24, е, ж) и без смещения;
• • простые и сложные;
• • огнестрельные (см. рис. 24, з);
• • по локализации:
• — диафизарные;
• — метафизарные;
• — эпифизарные
• — внутрисуставные;

Рис. 24. Классификация переломов:

а — поперечный; б — косой; в — вколоченный; г — винтообразный; д — оскольчатый; е — смещенный под углом; ж — с поперечным смещением; з — оскольчатый огнестрельный

• • по линии перелома:
• — поперечные (см. рис. 24, а);
• — косые (см. рис. 24, б);
• — винтообразные (см. рис. 24, г);
• — оскольчатые (см. рис. 24, б);
• — компрессионные;
• — вколоченные (см. рис. 24, в), Т- и У-образные и др.

Смещение отломков может быть под утлом, поперечно, по оси.

Угол смещения может иметь различное направление, и величина его зависит от силы и направления травмирующего агента и сократительной способности мышц. Вколоченные переломы могут не иметь заметного смещения и подвижности отломков.

Клинически переломы характеризуются группой относительных и абсолютных признаков.

Относительные признаки перелома костей:

• • резкая локальная боль в месте перелома;
• • отек и припухлость в месте перелома;
• • потеря функции;
• • болезненность при нагрузке по оси.

Абсолютные признаки перелома костей:

• • деформация конечности;
• • патологическая подвижность;
• • «крепитация» (скрежет отломков при их движении);
• • прилежание костных отломков в рану;
• • данные рентгенографии.

Ранние осложнения переломов:

• • повреждения острыми краями отломков магистральных сосудов и нервов;
• • травматический шок;
• • жировая эмболия.

Поздние осложнения переломов:

• • остеомиелит;
• • ложный сустав;
• • контрактуры.

К сложным переломам относят открытые, оскольчатые и внутрисуставные переломы.

Все переломы костей сопровождаются выраженным болевым синдромом, значительным нарушением общего состояния пострадавшего и функции конечности.

Неотложная помощь при переломах требует:

• • обезболивания: наркотические и сильно действующие обезболивающие препараты вводятся внутривенно на месте травмы;
• • в случае повреждения магистральных сосудов — наложения жгута. Менее значимые кровотечения останавливаются наложением давящей повязки;
• • при открытом переломе — закрытия раны асептической повязкой;
• • осуществления транспортной иммобилизации;
• • доставки пациента в травматологический стационар.

Особенности диагностики и лечения переломов у

детей:

• • осмотр детей в раннем возрасте значительно затруднен;
• • часто бывают переломы по типу «зеленой ветки»: при переломе костной ткани сохраняется целостность надкостницы;
• • из-за неполного окостенения костей рентгенологический диагноз более сложен и требует сравнения со здоровой конечностью;
• • у детей чаще развивается контрактура Фолькмана;
• • переломы в зоне роста кости (физарные переломы) могут серьезно нарушать ее рост в дальнейшем;
• • в лечении переломов преобладают консервативные методы (мануальная репозиция, вытяжение);
• • заживление переломов происходит значительно быстрее;
• • восстановительная терапия нужна реже.

Принципы лечения переломов. Лечение переломов состоит из следующих этапов.

Первый этап — обезболивание. В месте перелома всегда образуется гематома, поэтому достигнуть обезболивания можно введением 1-2 %-ного новокаина в гематому или с помощью наркоза;

Второй этап — репозиция. Репозиция отломков может осуществляться консервативными (А, Б) (ручной и аппаратный способы) и оперативными (В — Д) (интрамедуллярный и экстрамедуллярный остеосинтез) методами.

A. При ручном способе ассистент осуществляет растяжение поврежденных сегментов, а травматолог сопоставляет отломки по оси.

Б. При аппаратном способе (рис. 25) растяжение отломков осуществляется аппаратом.

B. Оперативный метод требует обнажения отломков, и сопоставление их происходит под контролем глаза.

Г. Скелетное вытяжение.

Д. Компрессионно-дистракционный внеочаговый остеосинтез.

Третий этап — удержание — лечебная иммобилизация.

А. Осуществляется с помощью металлических конструкций (ме- таллоостеосинтез). Металлические конструкции, используемые для иммобилизации перелома, приведены на рис. 26.

Интрамедуллярный способ предусматривает фиксацию отломков введением спиц или гвоздей в костно-мозговой канал и применяется в основном при повреждении диа- „ .

, _ „ Рис. 25. Аппаратное вправле-

физов крупных трубчатых костей.

^ l J ние перелома предплечья

Рис. 26. Металлические конструкции для иммобилизации перелома (гвозди, пластины, шурупы, проволока и др.)

При экстрамедуллярном способе металлические пластины, проволока и подобное располагаются на поверхности кости.

Достоинством оперативного метода является значительное сокращение сроков пребывания пациента в постели и стационаре. Пациент выписывается на амбулаторное лечение почти сразу после снятия швов. Существенным недостатком метал- лоостеосинтеза является контакт инородного тела с зоной перелома, разрушение костного мозга на всем протяжении костного канала, необходимость повторной операции для удаления конструкции после консолидации перелома.

Б. Осуществляется наложение отвердевающих (гипсовых, пластмассовых) повязок (рис. 27).

В — Г. Отдельно необходимо выделить методы скелетного вытяжения и внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез. Применение каждого из них позволяет осуществить и репозицию, и удержание отломков до их полного срастания (консолидации) без контакта с зоной перелома.

Преимуществом скелетного вытяжения является малая травматичность, отсутствие необходимости в сложном оборудовании.

Применить его может врач, не владеющий методами оперативного лечения. Однако метод требует длительного постельного режима, способствующего развитию осложнений, связанных с обездвижением пациента, значительно усложняется уход за пациентом, малый оборот травматологической койки.

Рис. 27. Циркулярная гипсовая повязка

Важнейшими преимуществом внеочагового компрессионнодистракционного остеосинтеза является возможность, при сохранении подвижности пациента, репозиции и удержания отломков без контакта с зоной перелома, что особенно важно в случае гнойных осложнений со стороны раны и у пожилых людей. Иммобилизация осуществляется с помощью аппаратов Илизарова, Гудашаури, Волкова — Оганесяна и др.

На рис. 28 показаны способы иммобилизации костных от- ломов.

h>

Рис. 28. Способы иммобилизации костных отломков: а — скелетным вытяжением; б — аппаратом Илизарова; в — металлическими конструкциями

Четвертый этап — восстановление функции конечности. Длительная иммобилизация способствует развитию контрактур суставов и атрофии мышц поврежденной конечности. Применение ФТЛ и ЛФК способствует восстановлению их функций и сокращению нетрудоспособного периода пациента.

Сроки сращения переломов на верхних конечностях в пределах 1,5-2 мес., на нижних — 1,5 — 2,5 мес., переломов позвоночника и костей таза -до 6-8 мес.

Особенности наблюдения и ухода. Независимо от способа репозиции и удержания отломков все пациенты требуют тщательного наблюдения в раннем периоде:

• • нарастающий посттравматический отек под гипсовой повязкой может нарушить кровообращение в иммобилизированной конечности, поэтому необходимо оставлять кончики пальцев открытыми и изменение их цвета, температуры, усиление боли служат предупреждением возможного осложнения и требуют послабления повязки;
• • появление и усиление боли под повязкой в области костных выступов — предвестники образования пролежней, поэтому необходимо переложить повязку;
• • маленькие дети не способны правильно самостоятельно оценить состояние, поэтому контроль медперсонала приобретает первостепенное значение;
• • после спадения отека повязка становится свободной и требует замены в связи с угрозой смещения отломков;
• • при скелетном вытяжении важно предупреждить пролежни и легочные осложнения, особенно у пожилых больных. Кроме того, необходим тщательный уход за спицами во избежание спицевого остеомиелита. Спицевой остеомиелит возможен и при внеочаговом остеосинтезе.