Гнойные переломы

Гнойно-воспалительный или гнойно-некротический процесс, поражающий все элементы кости (костный мозг, компактную и губчатую кость, надкостницу) и возникающий экзогенным или эндогенным путем, вызываемый пиогенными бактериями или микобактериями

По характеру клинического течения

•Острый
Начальные фазы воспаления при посттравматическом, огнестрельном, послеоперационном, контактном и гематогенном

•Хронический
Некупированный в течении 6 недель острый остеомиелит

Первично хронические формы:
•Абсесс Броди
•Склерозирующий остеомиелит Гарре и тд

Пути проникновения инфекции

•Первичный (гематогенный)
вызываемый эндогенной микрофлорой, проникающей в кости по кровеносным сосудам из эндогенных очагов инфекции

•Вторичный (контактный, раневой)
вызываемый экзогенной инфекцией, попадающей в кости при открытых повреждениях костей, оперативных вмешательствах на костях и других травмах костей, а также распространение инфекции на кость с окружающих тканей (абсцессы, флегмоны бедра, голени)

Патогенез

Этапы развития

Травматический остеомиелит

это инфекционный воспалительный процесс в кости, осложняющий открытые переломы, развивается при попадании микрофлоры в костную ткань из экзогенных источников инфекции

Особенностью этой формы остеомиелита является то, что гнойное воспаление распространяется на все отделы кости без образования изолированного первичного очага в костном мозге

Возникает в результате
огнестрельных переломов
открытых переломов
ортопедических операций
металлоостеосинтеза
радиационного облучения
переход гнойно-воспалительного процесса с мягких тканей на надкостницу, кортикальный слой кости

Профилактика возникновения
•Профилактика травматизма
•тщательной первичной хирургической обработке раны при открытых переломах
•строгий учет показаний и противопоказаний к металлоостеосинтезу
•Соблюдение правил асептики

Классификация посттравматического остеомиелита по клинической форме (Панченко М.К., 1979 г.):

—Остеомиелит, сочетающийся с переломом без признаков сращения;

—Травматический остеомиелит при замедленном сращении костных фрагментов;

—Травматический остеомиелит, сочетающийся с ложным суставом кости пораженного сегмента;

—Травматический остеомиелит, сочетающийся с дефектом кости

—Травматический остеомиелит при сросшемся переломе

—Остеомиелит с моно- и поли- оссальным поражением, как следствие изолированного или множественных переломов

По течению:
—Активная фаза – наличие функционирующего свища
—Фаза обострения – наличие местных и общих признаков острого воспаления
—Фаза стойкой ремиссии – отсутствие свища, других признаков гнойно-воспалительного процесса

формы диафизарного и метаэпифизарного посттравматического остеомиелита
(А.В. Каплан и О.Н. Маркова )

—Остеомиелит со свободно лежащими осколками кости (первично нежизнеспособные мелкие секвестры), правильнее — первичный некроз кости

—Ограниченный краевой (пристеночный) остеомиелит без секвестров

—Концевой остеомиелит фрагментов поврежденной кости на ограниченном участке

—Концевой остеомиелит одного из фрагментов с возникновением крупных полуцилиндрических или цилиндрических секвестров

—Остеомиелит концов обоих отломков кости на ограниченном участке

—Остеомиелит на значительном протяжении кости ( диафиза и метафиза) с образованием вторичных секвестров за счет распространения воспалительного процесса

Клинические стадии

•Острая (2-2,5 мес.)
•Подострая (1,5-2 мес.)
•Хроническая (4-6 мес. с момента травмы):
•активная фаза;
•фаза обострения;
•фаза стойкой ремиссии.
•Хроническая рецидивирующая- развивается после любого острого неспецифического остеомиелита.

1. Местные изменения
   — усиление боли в области раны
   — обильное гнойное отделяемое
   — отек и гиперемия

2. Общая реакция (признаки интоксикации)
— слабость, потливость
— нарушение аппетита и сна
— головная боль, стойкая гипертермия
-нарушения функции желудочно – кишечного тракта

3. Изменения в крови
— лейкоцитоз
— анемия
— гипопротеинемия
— ускорение СОЭ

4. Рентгенологические признаки (4-5 неделя)
— остеолиз концов отломков
— периостальная реакция
— склероз мелких фрагментов

Методы диагностики

1. Рентгенография пораженного сегмента в 2-х проекциях
   2. Общий анализ крови
   3. С-реактивный белок
   4. Бактериологический посев крови
   5. Пункция кости и бактериологическое исследование
   6. Бактериоскопия полученного материала с получением антибиотикограммы
   7. КТ
   8. ЯМРТ пораженного сегмента
   9. УЗИ
   10. Фистулография

Рентген. признаки остеомиелита

Ранние признаки:
—локальный остеопороз;
—линейный периостит.

Признаки развитого процесса появляются к концу 2-й нед (у детей — к концу 1-й нед)
—секвестры, которые могут осложняться свищами;
—бахромчатый периостит;
—«пёстрая картина» за счёт сочетания очагов просветления (остеопороза) и затемнения (остеосклероза);
—большая распространённость процесса.

Хронические посттравматический остеомиелит на рентгенограмме:

—Концевые участки отломков подвержены секвестрации, с чем связано появление новых очагов деструкции, вокруг которых развивается остеосклероз, характерный для хронического остеомиелита
—Утолщение и деформация кости с одной или несколькими полостями, в которых могут быть видны секвестры
—Костная полость окружена зоной остеосклероза
—Наличие тени секвестра, которая обычно интенсивнее тени костной ткани и не изменяется при последующих исследованиях
—На фоне резко склерозированной окружающей кости секвестр иногда не определяется
—Диагностика упрощается, если секвестр отделен от остальной кости грануляционной тканью, которая на рентгенограмме имеет вид зоны просветления, или отторгся от кости и вышел за пределы костной полости

Лечение

Немедикаментозное лечение

—Больным с остеомиелитом необходима богатая белком пища — мясо, птица, яйца, соевые продукты. Рекомендуются также продукты, содержащие кальций (молоко, молочные продукты – сыр, творог) и коллагеновые волокна (холодец, хаш, желатина) – для скорейшего восстановления минеральной и органической составляющих костной ткани.

—При отсутствии противопоказаний больным с остеомиелитом назначают витамин D — и витамин С. Из минералов необходимы такие макроэлементы как кальций, фосфор и магний, являющиеся основными субстратами образования костной ткани и микроэлементы фтор и цинк.

—Режим –обычный.

—Медикаментозное лечение:
—Антибиотикотерапия

Хирургическое лечение
(через 3-6 месяцев от начала заболевания)

Паллиативные операции:
—Удаление металлофиксаторов
—Дренирование зоны перелома
—Паллиативная секвестрэктомия

Радикальные операции:
—Радикальная некрсеквестрэктомия
—Резекция кости
—Ампутация конечности
—Радикальная санация септического очага с применением методов физической и химической антисептики и последующая костная пластика.

Схематическое изображение мышечной пластики остеомиелитической полости плечевой кости: а — мобилизован мышечный лоскут; б — мышечный лоскут введен в полость и укреплен швом

Лечение Открытых Переломов.

Основной целью лечения открытых переломов является сохранение и восстановление функции поврежденной конечности. Лечебный процесс требует решения следующих задач:

1. предупреждение развития инфекции;
2. устранение смещения и обездвижение отломков;
3. сохранение или, при необходимости, восстановление мягких тканей и кожи над переломом;
4. создание условий для костного сращения хорошо вправленных отломков;
5. как можно более раннее восстановление функции конечности.

ПХО:

1. ранняя (в течение 24 ч. после травмы);
2. отсроченная (на фоне антибиотикотерапии до 48 ч.);
3. поздняя (свыше 24-48 ч., в зависимости от антибиотикотерапии).

Причинами отсрочки ПХО при множественной и сочетанной травме могут быть:

• травматический шок;
• массивная кровопотеря;
• повреждение жизненно важных органов, требующих операции по жизненным показаниям.

ПХО включает следующие этапы:

• механическая очистка раны;
• промывание костной раны по методике Сызганова-Ткаченко;
• рассечение краев кожной раны;
• иссечение мертвых тканей;
• фиксация костных отломков;
• гемостаз;
• дренирование;
• ушивание раны.

Очистка, восстановление повреждённых тканей сшиванием, дренирование, уишвание (учитывать по ситуации).

Гипсовая повязка.

Положительные стороны:

• является хорошим средством для фиксации отломков у тяжелых больных с обширными раневыми поверхностями, когда тяжесть не позволяет произвести остеосинтез;
• обладает хорошей гигроскопичностью;
• не требует серьезных технических навыков;
• позволяет дать постепенную нагрузку на ногу.

Отрицательные стороны:

• обездвиживает смежные суставы, приводя в последующем к постиммобилизационным контрактурам;
• возможны вторичные смещения отломков;
• возможно сдавление конечности в повязке.

Показания:

1. Стабильные открытые переломы (далее ОП) любой локализации без смещения отломков;
2. ОП, когда общее состояние не позволяет выполнить остеосинтез;
3. ОП на фоне повреждения жизненно важных органов, требующих операции по жизненным показаниям;
4. Крайне тяжелые ОП, когда требуется отсрочить ПХО до четкого определения жизнеспособности тканей;
5. ОП у детей;

Скелетное вытяжение.

Преимущества:

• конечность доступна для наблюдения и перевязок;
• повязка не сдавливает конечность;
• сместившиеся отломки хорошо репонируются.

Отрицательные стороны:

• требует постельного режима;
• не полностью обеспечивает покой;
• не всегда позволяет добиться полной репозиции;
• требует постоянного контроля и регулировки.

Показания:

1. При легко смещаемых ОП длинных трубчатых костей IА IБ IIБ IIВ типов;
2. У детей старше 3-4 лет при открытых неустойчивых переломах;
3. При тяжелых ОП, когда требуется тщательное постоянное наблюдение за конечностью ( нарушение кровообращения);
4. При ОП с обширным повреждением мягких тканей;
5. При тяжелых ОП, когда общее состояние не позволяет произвести остеосинтез.

Остеосинтез.

Первичный остеосинтез производится сразу же в процессе ПХО.

Показания:

• Трудно удерживаемые косые, винтообразные и многооскольчатые переломы;
• Двойные и множественные переломы.

https://studfiles.net/preview/1472443/page:6/

Посттравматический остеомиелит — это гнойное воспаление кости, вызванное пиогенными (производящими гной) микроорганизмами. Он возникает после полученной травмы и поражает все элементы кости: надкостницу, костный мозг, компактное вещество, а также расположенные рядом мягкие ткани. Воспаление начинает развиваться после попадания патогенных микроорганизмов в костный мозг.

Сущность патологического процесса при остеомиелите составляет картина нагноения, наличие свищевых ходов, секвестров (омертвевших участков), отторжение некротизированных тканей. Глубоким дистрофическим и воспалительным изменениям подвержены все ткани пораженной области. Развитие болезни не зависит от того, наступило сращение перелома или нет.

По статистике, в половине случаев болезнь развивается после открытых переломов, реже — после огнестрельных ранений. И лишь в 3 % случаев — в результате хирургических операций.

Причины и особенности заболевания

1. Самая распространенная причина остеомиелита — открытый перелом кости, сопровождающийся:
   • сильным загрязнением раны;
   • обширным поражением мягких тканей, окружающих кость;
   • несвоевременной или недостаточно радикальной обработкой раны и перелома;
   • отсутствием дренажа для оттока гнойного содержимого.
2. К развитию болезни может привести огнестрельное ранение. Особенности остеомиелита, возникшего по этой причине:
   • Обширные раны, которые выходят далеко за пределы раневого канала. Происходит масштабное разрушение тканей с отслоением надкостницы, раздроблением костей, разрывом нервов, мышц и сосудов. В ранах, загрязняющихся смешанной флорой, образуется множество карманов, заполненных омертвевшими тканями.
   • В раневом канале обнаруживаются свободные отломки костей, которые со временем некротизируются.
3. К остеомиелиту приводит инфицирование раны при операции, что может быть связано с появлением новых штаммов бактерий, устойчивых к действию антибиотиков, или широким распространением метода остеосинтеза (соединения костных обломков при переломах с помощью различных конструкций).

Факторы, способствующие возникновению посттравматического остеомиелита после операции:

• возникновение коррозии металлоконструкций (спицевой остеомиелит при применении скелетного вытяжения или при установке аппарата Илизарова),
• очаги скрытых инфекций в организме больного.

Остеомиелит после хирургического вмешательства локализуется в области проведения операции, при этом гнойный процесс можно наблюдать по ходу металлоконструкции (гвоздя, пластины, штифта). Наиболее подвержены риску развития остеомиелита кости, плохо защищенные мягкими тканями и расположенные близко к поверхности кожи (передневнутренняя боковая поверхность большеберцовой кости, кости стопы).

Возбудители инфекции

Воспаление кости вызывают пиогенные бактерии:

• стафилококки — 60-80 % всех случаев;
• стрептококки — 5-30 % больных;
• смешанная флора, неклостридиальные анаэробы или грамотрицательные микроорганизмы (синегнойная палочка, протей и т.п.) — 10-15 % случаев.

Группа риска

Риску развития посттравматического остеомиелита наиболее подвержены пациенты

• злоупотребляющие алкоголем,
• имеющие ослабленный иммунитет,
• страдающие серповидноклеточной анемией,
• истощенные после гемодиализа, лучевой терапии и длительных тяжелых заболеваний,
• наркоманы.

Симптомы

Хроническое течение посттравматического остеомиелита характеризуется следующими признаками:

• повышением температуры,
• нарастающим лейкоцитозом, который обнаруживается при анализе крови,
• отечностью, покраснением, болезненностью и выделением гнойного содержимого в области ранения,
• наличием свищей – каналов, которые прокладывает себе наружу гной, образовывающийся в результате распада очага воспаления. Эти каналы возникают самопроизвольно, но не исчезают, так как в глубине тканей остается очаг инфекции.

Острый посттравматический остеомиелит обусловлен кровопотерей, тяжелыми разрушениями в области перелома и снижением защитных сил организма пациента. Он появляется через 2-3 недели после травмы и характеризуется:

• признаками общей интоксикации: слабостью, повышенной утомляемостью, бессонницей, отсутствием аппетита, разбитостью, ознобом;
• сильными болями в поврежденной области, увеличением отека тканей и обильными выделениями из раны, а также наличием серого налета фибрина на ней;
• повышением температуры до 38-39 градусов;
• выраженным лейкоцитозом (со сдвигом лейкоцитарной формулы влево), ускорением СОЭ и нарастающей анемией, выявленными при анализе крови;
• понижением иммунореактивности организма.

Скрытые симптомы

Они определяются на рентгенограмме не раньше, чем через месяц с момента начала болезни.

1. В мягких тканях есть полости с некротическими участками, вялыми грануляциями, гнойным содержимым. Обширный отек, иногда флебиты и флегмоны.
2. Костный мозг на концах отломков костей замещен соединительной тканью.
3. Капсула плотная и также состоит из соединительной ткани, инфильтрованной лейкоцитами.
4. Надкостница фиброзно изменена, часто под ней можно увидеть шероховатую кость.
5. Мышцы, окружающие пораженную кость, склеротичны (мышечные волокна замещаются соединительной тканью).
6. Облитерация сосудов (закрытие их просвета).

Диагностика

Поставить диагноз на ранних стадиях можно только на основании клинических симптомов. При осмотре принимается во внимание состояние мягких тканей, уровень сложности перелома, наличие и расположение свищей, амплитуда движений в суставах и величина укорочения конечности (если оно присутствует).

Для определения степени распространенности и интенсивности воспалительного процесса используют следующие методы:

• Локальную термографию (регистрация инфракрасного излучения тела человека в виде изображения температурных полей) и термометрию (измерение температуры тела с помощью медицинского термометра).
• Тепловидение. Это дистанционный метод термодиагностики. По увеличению инфракрасного излучения можно установить область, пораженную воспалительным процессом.
• Исследование периферического кровоснабжения.
• Сканирование скелета с применением пирофосфата, меченного технецием, и стронция.
• Общий анализ крови. Он выявляет лейкоцитоз (иногда), повышение скорости оседания лейкоцитов и уровня С-реактивного белка, что свидетельствует о текущем воспалении.
• Посев выделений или фрагментов поврежденных тканей. Это неточный метод, так как бывает положительным только в одной четверти случаев.
• Рентгенограмму. Она не дает информации о вовлечении в патологический процесс костной ткани и показывает изменения только спустя месяц после начала болезни. На рентгеновских снимках определяются очаги деструкции, остеопороз вокруг металлических конструкций, изъеденность отломков кости, ее омертвевшие участки (секвестры).
• Компьютерную томографию (КТ), которая необходима при исследовании крупных костей, суставов, области таза и позвоночника. Этот метод позволяет уточнить распространенность некротизированных участков и деструктивных изменений.
• Фистулографию, производимую всем пациентам со свищевой формой болезни.

При обнаружении трофических изменений (некроз, язвы и т.п.) проводится исследование кровообращения конечности: реовазография (РВГ, оценка интенсивности кровотока), ангиография (рентген сосудов, выявляющий места их сужения и закупорку), пульсоплетизмография и др.

Лечение

Задача терапии — устранить воспаление, ликвидировать гнойный очаг и повысить сопротивляемость организма. Весь курс лечения посттравматического остеомиелита проходит на фоне антибактериальной терапии, которая проводится с учетом выявленного возбудителя.

Консервативное лечение

Проводится на ранних стадиях болезни и включает антибактериальную терапию и иммобилизацию конечности с помощью гипса или вытяжения.

До тех пор, пока вид микроорганизмов, вызвавших болезнь, не определен, терапия должна быть направлена и на грамотрицательные, и на грамположительные бактерии. Для этого используют антибиотики с широким спектром действия: нафциллин (пенициллиназо-устойчивые полусинтетические пенициллины), аминогликозиды, ципровлоксацин. Иногда применяют антибиотики, которые активны по отношению к синегнойной палочке: цефалоспорины третьего поколения (цепорин и цефалексин) и ванкомицин.

Следует отметить, что чувствительность стафилококка, наиболее часто являющегося возбудителем посттравматического остеомиелита, к пенициллину в последнее время заметно снизилась. Поэтому во время терапии необходимо проводить биологический контроль устойчивости штаммов микроорганизмов к различных препаратам для того, чтобы выбрать более эффективный.

Первые 1-2 месяца после постановки диагноза антибиотики следует вводить внутривенно. В случае отсутствия инородных тел, сохранения полноценного питания тканей и хорошего кровообращения антибактериальной терапии может быть достаточно для излечения острой формы посттравматического остеомиелита.

В случае скопления гноя под надкостницей делается пункция и удаляется гной. Исследование гнойного содержимого позволяет скорректировать антибактериальную терапию. В костный очаг с помощью иглы вводится Линкомицин и разведенные с Новокаином полусинтетические пенициллины (на 300-500 мл 0,25% раствора Новокаина).

При отсутствии ожидаемого эффекта или в запущенных формах остеомиелита показано хирургическое вмешательство. Поводом для операции также может быть наличие флегмоны (разлитого гнойного воспаления клеток, не имеющего границ) или нарушение функции почек.

Хирургическое лечение

Проходит в несколько этапов:

1. Подготовка к операции. Ее цель – предупредить возможные осложнения во время и после вмешательства хирурга. Продолжительность этапа – 11-12 дней.

Перед операцией проводят обследование, дающее наиболее полную информацию о пораженной области (степень воспаления и некротизации), выявляющее скрытые очаги инфекции. Это позволяет хирургу выбрать оптимальный доступ к интересующей его зоне и определить объем операции. Проводят сканирование, рентгенографию, фистулографию в сочетании с КТ, что помогает с точностью определить состояние костей и прилежащих к ним мягких тканей.

Одновременно назначают мероприятия, направленные на укрепление организма: иммунокорригирующую и дезинтоксикационную терапию. Устраняются нарушения обмена веществ и назначаются десенсибилизирующие препараты.

В комплексе предоперационной подготовки проводят санацию свищевых каналов, внутрикостных полостей, гнойных затеков. Свищи промывают растворами химических антисептиков (гипохлорит натрия, хлоргексидин, диоксидин и т.д.), протеолитических ферментов. Промывание проводят несколько дней до тех пор, пока жидкость не станет прозрачной.

Общая антибактериальная терапия на этом этапе лечения бессмысленна, так как нарушение кровоснабжения в некротизированных очагах ограничивает проникновение препаратов в область воспаления.

1. Операция включает:
   • Организацию адекватного доступа к зоне, пораженной остеомиелитом.
   • Удаление всех омертвевших участков, инородных тел и некротизированной часть кости с использованием химических, механических и физических средств.
   • Изъятие металлоконструкции (если причиной посттравматического остеомиелита стал остеосинтез). Ее сохранение возможно при локальном поражении кости. В случае если остеомиелитом поражена область по ходу внутрикостных штифтов, то их удаляют, после чего монтируют аппарат Илизарова.
   • Санацию кости и мягких тканей, предполагающую удаление гнойных грануляций (вскрытие всех флегмон и абсцессов), введение антибиотиков внутрикостно и внутривенно. С целью обеспечения оттока гнойного содержимого устанавливают дренажи и производят непрерывную аспирацию (отсасывание) жидкости. Затем поврежденную область орошают горячим физиологическим раствором, обрабатывают антибиотиками, нитрофурановыми препаратами, а при необходимости – расфокусированным лазерным лучом или ультразвуком.
   • Заполнение костного дефекта и пластическое закрытие дефекта мягких тканей. Для этого применяется компрессионный аппаратный остеосинтез, который создает условия для сращения отломков и закрытия свищевых каналов. Если дефект кости больше 3 см, то используют билокальный компрессионно-дистракционный остеосинтез с перемещением промежуточного фрагмента и удлиняющей остеотомией.
2. Послеоперационный период. Проводится антибактериальная терапия не менее 3 недель. Пациентам с выраженной общей интоксикацией организма и большими очагами нагноения вводят антибиотики внутриартериально и внутривенно. Прооперированная конечность иммобилизуется. После операции назначают:
   • УВЧ-терапию. Начинают с 4-5 дня после хирургического вмешательства. Курс – 10-15 раз.
   • Электрофорез цинка, кальция и йодистого калия.
   • Ультразвук в режиме сантиметровой терапии.
   • ЛФК. Показана после стихания болей. Оказывает общетонизирующие действие, хорошо стимулирует кровообращение, что обеспечивает клеткам достаточное питание, восстанавливает функцию пораженных участков опорно-двигательного аппарата и способствует общей адаптации мышц.

Больным после операции важно следить за своим рационом питани —  есть высококалорийную пищу с большим содержанием жиров, белков, витаминов. Также назначают витамины группы B,C и P.

Метод гипербарической оксигенации

Он подразумевает насыщение клеток кислородом в специальных барокамерах. Метод используется дополнительно к антибактериальной терапии и оперативному вмешательству. Делают эту процедуру из следующих соображений:

• она повышает уровень кислорода в инфицированной кости пропорционально ее кровоснабжению;
• инфицированная кость гипоксична (недостаточно кислорода в тканях), а это состояние препятствует уничтожению патогенных микроорганизмов лейкоцитами;
• от кислорода зависит транспорт аминогликозидов через бактериальную стенку, поэтому гипербарическая оксигенация увеличивает силу действия антибиотиков.

Некоторые специалисты считают, что метод гипербарической оксигенации эффективно использовать для лечения острой формы посттравматического остеомиелита позвоночника или костей черепа. Такое мнение вызвано тем, что хирургическое и антибактериальное лечение воспаленных зон этих костных структур не дает быстрого результата.

Исход лечения

Результат лечения зависит от множества факторов: возраста больного, наличия фоновых заболеваний и сопутствующих травм, степени тяжести остеомиелита, радикальности и своевременности проведенного лечения. Помимо полного выздоровления есть другие варианты исхода:

• появление ложного сустава или костного дефекта,
• возникновение угловой деформации или укорочения конечности,
• образование длительно незаживающих свищей,
• затруднение стабилизации перелома и консолидации отломков, вызванное подвижностью фрагментов в области повреждения, и распространение инфекции на расположенные рядом кости.

При застарелых формах остеомиелита полное выздоровление может не наступить из-за дистрофии костей, нарушения их питания (трофики) и недостатка полноценных мягких тканей в зоне воспаленного очага.

Профилактика

Самый эффективный метод лечения – превентивный. Необходимо проводить качественную первичную хирургическую обработку свежей раны с удалением всех омертвевших тканей и инородных тел, дренированием поврежденной области и обеспечением покоя конечности. Все это должно сопровождаться интенсивной антибактериальной терапией. Такие условия не дают возможности возникновения нагноения мягких тканей, от которых инфекция распространяется на кости.

Какой врач лечит

Диагностику может провести врач-ортопед. Лечит травматолог или хирург.