Функциональный период лечения переломов
Лечение переломов костей можно разделить на два периода: анатомический и функциональный.
Анатомический период — длится от момента травмы до формирования костной мозоли и в большинстве случаев соответствует сроку иммобилизации. Основная цель периода — восстановить анатомическую целость поврежденных структур: сопоставление отломков и их удержание до консолидации.
Функциональный период также начинается с момента травмы и заканчивается восстановлением трудоспособности пациента. Цель периода — восстановить функциональные возможности костного, сухожильного, мышечного и суставного аппаратов конечности. Этот период делится на два этапа: относительно и абсолютно функциональный. Первый из них совпадает с анатомическим, но имеет иную цель, второй является продолжением предыдущего и завершает процесс лечения.
Все лечебные мероприятия обоих периодов можно условно расценивать как местное и общее лечение.
Местное лечение анатомического периода
Это совокупность мероприятий, направленных непосредственно на очаг повреждения. Существует две группы мер локального воздействия. Одна предусматривает репозицию и фиксацию отломков, другая — местную активизацию репаративной регенерации.
Сопоставление и удержание костных отломков может быть обеспечено консервативным или оперативным путем, а также с помощью аппаратов внешней фиксации.
Консервативный метод лечения применяют при переломах без смещения и со смещением отломков. Выполняют блокаду места перелома: вводят 20—40 мл 1% раствора новокаина, затем накладывают гипсовую повязку в функционально выгодном положении при отсутствии смещения отломков.
Переломы со смещением отломков лечат различно в зависимости от характера и уровня линии излома. При переломах в метаэпифизарных зонах с поперечной линией излома применяют ручную или аппаратную репозицию. Последнюю выполняют после обезболивания места перелома с соблюдением двух основных правил: 1. Репозицию производят обратно механизму травмы и смещению отломков; 2. Периферический отломок ставят по центральному. Заканчивают манипуляцию наложением гипсовой повязки.
При переломах костей с косой или спиральной линией излома фиксация гипсовой повязкой неприемлема из-за последующего вторичного смещения, поэтому целесообразнее наложить скелетное вытяжение. Под местной анестезией через определенные точки, в зависимости от места перелома, проводят металлическую спицу, на которой монтируют скобу. К ней привязывают тонкий прочный шнур, который перебрасывают через блоки шины, и на конце подвешивают груз или прикрепляют эластические тяги. Вытяжение длится до образования мягкой костной мозоли, а затем его заменяют на гипсовую повязку, которая фиксирует поврежденную конечность до полной консолидации.
Оперативный метод лечения применяют по строгим показаниям: повреждение сосудистого пучка, интерпозиция, открытые и многооскольчатые переломы с неуправляемыми отломками, переломы, дающие высокий процент неудовлетворительных результатов при консервативном лечении (шейка бедра, поперечный перелом диафиза бедра, перелом костей предплечья с косой линией излома).
Оперативное лечение заключается в обнажении места перелома, открытой репозиции и фиксации отломков одним из способов. Существует множество средств и приспособлений для удержания сопоставленных отломков. Материалом, из которого изготавливают фиксаторы, могут быть металл, кость, керамика, пластмасса, синтетические ткани. Наиболее часто используют нержавеющую сталь.
Для внутрикостной (интрамедуллярной) фиксации применяют стержни Богданова, ЦИТО, Кюнчера и др. Фиксатор должен плотно входить в костномозговой канал, перекрывать линию излома и не менее чем на 8 см проникать в дистальный отломок.
Накостная (экстрамедуллярная) фиксация отломков осуществляется с помощью различных пластинок, серкляжей и т. д. Пластинки применяют при поперечной, а серкляжи — при косой линии излома. Пластинка должна перекрывать линию излома и быть прочно прикреплена к кости шурупами, проникающими через оба кортикальных слоя.
Аппараты внешней фиксации используют для репозиции отломков и внеочагового компрессионно-дистракционного остеосинтеза. Наиболее известны аппараты Илизарова, Гудушаури, Волкова-Оганесяна, Калнберза, Ткаченко и др. Выше и ниже места перелома проводят по 4 взаимно перекрещивающихся спицы, которые закрепляют в кольцах, соединенных вертикальными штангами. Конструкция позволяет манипулировать отломками и жестко удерживать их в заданном положении.
К местным воздействиям следует отнести возвышенное положение конечности, ЛФК статического типа, физиотерапию (УВЧ, электрофорез новокаина, кальция, фосфора, ультразвук, магнитотерапия), своевременную дозированную нагрузку на конечность. Оксигенобаротерапия оказывает и местное и общее воздействие.
Общее лечение в анатомическом периоде
С учетом патогенеза травматической болезни следует прибегать ко всевозможным лечебным мерам, способствующим коррекции нарушенных функций организма, независимо от величины сломанной кости.
Диета. Процессы катаболизма в посттравматическом периоде активизируются, а потому необходимо восполнение белков, витаминов, микроэлементов и минеральных веществ. В рацион пострадавшего должны входить мясо, рыба, яйца, свежие овощи, фрукты, не содержащие большого количества сахара, творог, молоко.
Медикаментозная терапия. В остром периоде травмы назначают наркотические обезболивающие, но не дольше 7—10 дней. При тяжелых травмах в первые 2 недели корригируют потерю белков вливаниями белковых кровезаменителей (гидролизат казеина, аминопептид) или альбумина, сухой или нативной плазмы. Для восстановления биохимических процессов и нормализации энергетического обмена назначают поливитамины, АТФ. Целесообразно назначение препаратов кальция парантерально или внутрь.
Лечебная гимнастика общеукрепляющего типа, а также для симметричных участков неповрежденной конечности способствует активизации больного, стимулирует работу жизненно важных органов.
Физиотерапия, как метод общего лечения, укрепляет организм (закаливание, солнечные и воздушные ванны), а раздражение симметричных участков тела благоприятно воздействует на репаративную регенерацию. Для этого же назначают электрофорез кальция, фосфора, поливитаминов.
Оксигенобаротерапия — лечение повышенным давлением кислорода показано при переломах как в острой стадии, так и на протяжении заживления поврежденных тканей.
Общее лечение в функциональном периоде
Лечение в функциональном периоде, или как его еще называют — восстановительное лечение, начинается после устранения иммобилизации. Цель— полностью восстановить трудоспособность пострадавшего с возвращением физических сил и психологического настроя. В комплекс общего лечения входит закаливание, солнечные и воздушные ванны, ультрафиолетовое облучение, водолечение — ванны (соленые, хвойные, радоновые), душ и занятия в плавательном бассейне, особенно в сочетании с комплексом лечебной гимнастики в воде.
Местное лечение в функциональном периоде
Направлено на устранение атрофии мышц, нормализацию кровообращения в зоне травмы, восстановление функции скользящего аппарата и движений в суставах пострадавшей и длительно обездвиженной конечности.
Лечебная гимнастика является основным методом восстановительного лечения. В первом этапе функционального периода, при наличии иммобилизации, вводят статические или импульсные упражнения. Они предусматривают сокращение мышц без движений в иммобилизированных суставах. Во втором этапе функционального периода, то есть после ликвидации иммобилизационной повязки упражнения начинают с активных движений, затем переходят на активнопассивные (с помощью методиста) и в дальнейшем применяют механотерапию, постепенно увеличивая нагрузку и время занятий.
Физиотерапия представляет обширную группу средств лечебного воздействия в функциональный период, основными задачами которых являются: а) устранение боли; б) размягчение и разрушение рубцов и спаек; в) нормализация кровообращения и обменных процессов в зоне повреждения и всей конечности. Из всего комплекса физиотерапевтических процедур наиболее часто в функциональном периоде применяют для снятия болевого синдрома электрофорез новокаина, ДДТ (биодинамические токи), ультразвук, теплолечение (озокерит, парафин, грязь), водолечение, лазеротерапию, а для размягчения рубцов и спаек — электрофорез йодистого калия, ультразвук (фонофарез ронидазы, лидазы), тепловые процедуры, водо- и светолечение, массаж. Для нормализации кровообращения и обменных процессов назначают электрофорез поливитаминов, ультразвук, ритмическую гальванизацию мышц, тепловые процедуры, светолечение (солюкс, инфраруж, световые ванны), водолечение, массаж, оксигенобаротерапию.
Источник
Главной задачей лечения перелома кости является восстановление ее анатомической целости при сохранении нормальной формы кости. Однако надо всегда помнить, что переломы костей, особенно переломы крупных костей и множественные переломы, сопровождаемые повреждением мягких тканей и большой кровопотерей, приводят не только к нарушению анатомической целости кости и вследствие этого к потере функции поврежденного органа, но могут вызывать нарушение функции жизненно важных органов и систем пострадавшего (ЦНС, эндокринной, сердечно-сосудистой системы, системы дыхания и обмена веществ). Пострадавшие с переломами костей нередко находятся в состоянии шока. Поэтому лечение пострадавших с переломами костей должно основываться на стратегических принципах и на выполнении ряда тактических задач.
Стратегические принципы:1) сохранение жизни пострадавшего; 2) восстановление анатомической целости сломанной кости и функции поврежденного органа; 3) восстановление трудоспособности пострадавшего и возвращение его к прежней профессии.
Тактические задачи:а) оказание первой помощи пострадавшему на месте получения травмы; б) адекватное лечение перелома в условиях стационара.
Оказание первой помощи при переломе костей. Правильно и своевременно оказанная первая помощь при переломе костей является одним из важнейших моментов лечения пострадавших. Она во многом определяет течение процесса заживления перелома, позволяет предупредить развитие серьезных осложнений при переломе (инфицирование зоны перелома, вторичное смещение костных отломков).
Основными мероприятиями первой помощи при переломе костей являются:
1) проведение мероприятий, направленных на борьбу с шоком или его предупреждение, на профилактику инфицирования области перелома при открытом переломе;
2) создание неподвижности костных отломков;
3) организация быстрейшей доставки пострадавшего в лечебное учреждение.
Что касается вопроса выведения пострадавшего из состояния шока, то ему посвящена специальная лекция. Профилактика дальнейшего инфицирования тканей при открытом переломе костей заключается в наложении на рану асептической повязки. Здесь же надо подробно остановиться на проблеме создания неподвижности костных отломков.
Неподвижность костных отломков может быть осуществлена различными способами, которые определяются локализацией места перелома кости и физиологического предназначения поврежденной кости.
Так, при переломе костей черепа для предупреждения дополнительных повреждений вещества мозга надо зафиксировать голову пострадавшего с помощью специальной шины или уложить ее между мешочками с песком, на подушку из одежды или одеяла. В крайнем случае, если подручных средств для удержания головы пострадавшего в неподвижном положении нет, его голову во время транспортировки надо держать в своих руках. Транспортировать пострадавшего с переломом костей черепа надо в положении лежа на носилках (если они есть) на спине.
Фиксация костей позвоночника или костей таза при переломе осуществляется с помощью придания пострадавшему положения, лежа на твердом основании (на щите) на спине с подкладыванием под коленные суставы валика из одежды или одеяла
Чаще всего на месте происшествия приходится оказывать первую помощь пострадавшим с переломом костей конечностей. Создание неподвижности костным отломкам при переломе костей конечностей производится с помощью иммобилизации конечности, в которой сломана кость. Последняя может быть проведена с использованием стандартных транспортных шин Крамера и Дитерихса, или подручных средств. Техника наложения транспортных шин изучается на практических занятиях.
При наложении транспортных шин для иммобилизации конечности необходимо выполнить главное правило – фиксировать оба сустава, в образовании которых участвует сломанная кость, а поврежденной конечности придать физиологическое положение, при котором мышцы ее будут расслаблены.
Лечение перелома костей.Больной с переломом кости считается вылеченным тогда, когда полностью восстанавливаются функции органа, в состав которого входит сломанная кость. Для достижения этой цели необходимо восстановить анатомическую целость кости, ее форму и длину.
Если восстановление анатомической целости кости при переломе без смещения происходит в основном за счет внутренних ресурсов костной ткани пострадавшего и врач лишь в какой-то степени может создать условия для активизации процесса регенерации костной ткани, то при переломах со смещением костных отломков восстановление формы и длины кости полностью зависит от непосредственной деятельности врача.
Для того чтобы процесс регенерации костной ткани шел активно, чтобы быстрее сформировалась костная мозоль, необходимо плотное и неподвижное соприкосновение костных отломков друг с другом. Исходя из этого, можно сформулировать основные принципы лечения перелома кости:
1) придать поврежденной кости такое положение, при котором будет сохранена ее ось и форма (репозиция костных отломков);
2) зафиксировать поврежденную кость в таком положении, чтобы ее ось и форма в дальнейшем не изменились (фиксация отломков);
3) удерживать кость в нормальном состоянии столько времени, сколько необходимо для завершения процесса регенерации (для образования костной мозоли).
Для лечения переломов без смещения первый принцип лечения не имеет значения, поскольку они лечатся консервативно.
При лечении переломов костей со смещением выполнение всех трех принципов строго обязательно, поскольку они требуют оперативного лечения, которое может быть бескровным и кровавым (закрытым и открытым).
Репозиция костных отломков – сопоставление костных отломков в анатомически правильном положении, которое обеспечивает кости срастание при сохранении ее формы. В зависимости от того, как удается выполнить этот этап лечения перелома, принято различать:
— одномоментную репозицию, выполняемую как закрытым, так и открытым способом (оперативный способ лечения);
— длительную закрытую репозицию путем постепенного вытяжения (растяжения) костных отломков.
Для того чтобы успешно произвести закрытую репозицию костных отломков, следует выполнять следующие правила:
а) ликвидировать спазм мышц больной конечности, устранив боль с помощью использования местного обезболивания области перелома или наркоза при одномоментной репозиции;
б) ослабить чрезмерное напряжение мышц конечности, уложив ее в такое положение, при котором суставы примут среднее физиологическое положение, если репозиция производится с помощью постепенного вытяжения;
в) проводить репозицию за счет сильного вытяжения и противовытяжения.
Обязательным условием при проведении местного обезболивания является строгое соблюдение асептики (профилактика острой гнойной инфекции костей – остеомиелита). Раствор новокаина следует вводить в мышечные футляры и в зону самого перелома. Для футлярной анестезии используют 0,25%-0,5% раствор новокаина. В зону перелома вводят 10-20 мл 2% раствора новокаина. Чтобы раствор новокаина точно попал в зону перелома кости, перед его введением с помощью пальпации определяют точку наибольшей болезненности в области повреждения и в это место вводят 4-5 мл раствора новокаина. После этого обратным движением поршня шприца эвакуируют введенный раствор новокаина. Если в шприце появляется примесь крови, значит, игла находится в зоне перелома кости (в гематоме вокруг перелома). Убедившись в правильном положении иглы, в зону перелома вводят необходимую для обезболивания дозу новокаина.
Для пролонгирования действия новокаина М.О.Фридлянд предлагал вводить в зону перелома 10 мл смеси, состоящей из 2,0 новокаина, 80 мл 960 ректификатного спирта и 20 мл дистиллированной воды.
В некоторых случаях для местного обезболивания используют внутривенный или внутрикостный способ анестезии, или применяют проводниковую анестезию.
Техника репозиции костных отломков при переломах различных локализаций имеет свои особенности. Об этом подробно будет сказано на практических занятиях и при прохождении курса частной травматологии. Однако необходимо отметить, что есть одно общее правило, которое должно быть выполнено при переломе кости любой локализации. Это правило заключается в том, что при репозиции периферический отломок кости должен сопоставляться с центральным отломком, а не наоборот.
Одномоментная репозиция закрытым способом может быть выполнена вручную или с использованием специальных аппаратов. Данный способ репозиции удается выполнить в тех случаях, когда мышечный массив в зоне перелома кости небольшой, когда нет большого отека тканей в зоне перелома. Технические приемы ее включают в себя следующие моменты:
а) вытяжение – периферический отломок тянут к периферии по длине кости (это делает первый помощник);
б) противовытяжение – удержание центрального отломка кости в неподвижном положении (это делает либо второй помощник, либо для этого используется фиксация туловища пострадавшего);
в) соединение (сопоставление) костных отломков друг с другом – этот этап выполняет сам врач.
Если в зоне перелома имеется выраженный мышечный массив или отек тканей, а сам перелом сопровождается значительным смещением отломков (особенно по длине кости), одномоментная ручная или аппаратная репозиция невозможна. В этих случаях показано использование постепенной репозиции, для чего применяют длительное скелетное или липкопластырное вытяжение.
Скелетное вытяжение в клинической практике применяют чаще, чем липкопластырное. Суть скелетного вытяжения заключается в том, что сила тяги прикладывается к определенной точке периферического отломка кости. В эту точку вводится специальная спица, изготовленная из нержавеющей стали. Поскольку введение спицы в кость относится к операции, то этот этап репозиции кости должен производиться в условиях операционной. Введение спицы выполняется под местным обезболиванием с помощью специальных инструментов.
После введения спицы пострадавший переводится в палату, где укладывается на специальную функциональную кровать, которой придается положение с приподнятым ножным концом (речь идет о репозиции перелома нижней конечности или костей таза). Под пораженную конечность подкладывают специальную шину Краммера для придания ей физиологического положения, при котором мышцы конечности будут находиться в расслабленном состоянии. К спице с помощью специальной скобы прикрепляют груз, который и будет осуществлять процесс вытяжения периферического отломка кости. Процесс противовытяжения будет выполнять масса тела самого пострадавшего. Вес груза подбирается в зависимости от характера смещения костных отломков и веса тела пострадавшего.
Необходимо помнить, что скелетное вытяжение может осложниться развитием остеомиелита кости в том участке, где проходит спица.
В последние годы скелетное вытяжение стали проводить с помощью специальных аппаратов, которые позволяют одновременно осуществлять и репозицию, и фиксацию костных отломков. В клинической практике наиболее широкое применение нашли аппараты Волкова-Оганесяна и Илизарова.
Липкопластырное вытяжение применяют редко (главным образом в детской практике), поскольку оно значительно уступает по эффективности скелетному вытяжению. При нем вытяжение периферического конца кости осуществляется за счет тяги, прилагаемой к прикрепленным к коже конечности с внутренней и с наружной стороны полоскам липкого пластыря. Этот вид вытяжения может быть применен как заключительный этап вытяжения кости после удаления из нее спицы.
Фиксация репонированных костных отломков является заключительным этапом оперативного лечения переломов костей. В настоящее время она осуществляется с помощью наложения на поврежденную часть тела гипсовой повязки или гипсовой лонгеты. Однако с этой целью могут быть применены и специальные аппараты Волкова-Оганесяна, Илизарова, Гудушаури, Сиваша и др., или специальные шины. Очень важно помнить, что перед выполнением этого этапа операции и после него, необходимо сделать рентгенографию костей, чтобы проконтролировать правильность стояния костных отломков.
При использовании для фиксации репонированных костных отломков гипсовых повязок или лонгет следует выполнять следующие правила:
1) при наложении гипсовой повязки или гипсовой лонгеты необходимо захватить два сустава, в образовании которых участвует сломанная кость, а при переломе бедренной кости – все суставы нижней конечности;
2) конечности должно быть придано физиологическое положение;
3) следует использовать бесподкладочные гипсовые повязки, но места наибольшего выступания костных фрагментов, где кожа обычно имеет небольшой слой подкожно-жировой клетчатки, должны быть защищены ватными прокладками от давления на них гипса;
4) применение циркулярных гипсовых повязок показано лишь после стихания острых явлений травмы – уменьшения отека тканей в зоне перелома;
5) после наложения гипсовых повязок надо очень внимательно относиться к жалобам больного и следить за состоянием кожи ниже лежащих, оставшихся свободными от гипсовой повязки, отделов конечности (температура, цвет, наличие отека)
Несоблюдение этих правил может привести к развитию осложнений при лечении перелома кости.
Открытое (кровавое) оперативное лечение является более опасным и технически более сложным методом лечения переломов. Поэтому к нему следует прибегать только в тех случаях, если нет возможности провести лечение закрытым способом. Открытый способ лечения переломов костей показан при:
— наличии интерпозиции мягких тканей между костными отломками;
— отрывных переломах длинных костей и при оскольчатых переломах надколенника и локтевого отростка;
— множественных диафизарных переломах;
— поперечных и косопоперечных переломах длинных трубчатых костей;
— при невозможности создать условия для длительной фиксации костных отломков.
Оперативное открытое вмешательство при переломе костей должно выполняться специалистом травматологом по всем правилам общей хирургии и травматологии. Благоприятным сроком для выполнения открытой операции – открытой репозиции костных отломков, следует считать первую неделю после травмы.
Использование открытого оперативного метода лечения перелома костей противопоказано: а) при тяжелом общем состоянии пострадавшего (шок; тяжелые сопутствующие заболевания, делающие эту операцию очень опасной для пострадавшего); б) наличии гнойной инфекции у пострадавшего (гнойные заболевания кожи, гнойные раны).
Цель открытой кровавой операции при переломе костей сводится к следующему: открытая репозиция костных отломков и фиксация их для создания условий нормального заживления перелома. Наиболее значимым компонентом открытого оперативного метода лечения, как, впрочем, и закрытого, является фиксация костных отломков. Для фиксации костных отломков во время открытого оперативного способа лечения перелома костей применяются различные приспособления – проволока, металлические пластинки, шурупы, специальные гвозди, стержни, спицы. Подробно об этом будет сказано при прохождении курса оперативной травматологии.
Функциональное лечение переломов костей является обязательным компонентом, способствующим быстрейшему формированию костной мозоли и скорейшему восстановлению трудоспособности больного.
Под функциональным лечением следует понимать «…лечение движениями при полном неподвижном положении хорошо репонированных отломков и при одновременно проводимых активных движениях возможно большего количества или всех суставов без всякой боли». Эти слова принадлежать одному из основоположников травматологии Л.Беллеру. Легче всего это принцип удается осуществить при использовании скелетного вытяжения или при применении специальных репозиционных аппаратов. Значительно сложнее его выполнить при применении гипсовых повязок. Поэтому, накладывая гипсовые повязки, надо по возможности создать условия для совершения активных движений.
Общее лечение больного с переломом костей ставит своими задачами создать благоприятные условия для формирования костной мозоли и профилактику развития осложнений, связанных с особенностью положения больного во время всего срока лечения перелома. Последняя задача зависит от места локализации перелома (верхняя конечность, нижняя конечность, перелом ребер, перелом позвоночника). Больному с переломом необходимо создать условия покоя для нервной системы: устранить всевозможные отрицательные внешние раздражители, уменьшить ощущение боли, обеспечить хороший сон. Очень важно правильно организовать его питание, обеспечить хороший общий уход и проводить при необходимости симптоматическое лечение. Не следует забывать о витаминотерапии (витамины С и D), о назначении препаратов кальция. При нарушении белкового и электролитного состояния необходимо проводить их коррекцию.
Источник