Фракс оценка риска переломов

Q: В клинической практике я предпочел бы применять 1-летнюю вероятность − почему используется 10-летняя вероятность перелома на десятилетний период?

A: У молодых и здоровых людей (с низкой смертностью) 1-летняя вероятность составляет около 10 % от десятилетней вероятности. Таким образом, у человека с 10-летней вероятностью перелома, составляющей 40%, 1-летняя вероятность будет равна приблизительно 4%. Более высокие процентные показатели лучше воспринимаются пациентами и врачами.

Q: Равнозначна ли важность факторов риска у мужчин и женщин, а также в различных географических зонах?

A: Факторы риска одинаково работают у мужчин и женщин в различных странах с точки зрения относительного риска. Как бы то ни было, абсолютный риск будет варьировать, так как в каждом конкретном возрасте абсолютный риск перелома и абсолютный риск смерти варьируют. Кроме того, факторы риска имеют различную значимость, зависящую от возраста (пример: семейный анамнез), или от наличия/отсутствия прочих факторов риска. Например, низкий ИМТ как фактор риска намного менее значим, если учитывается МПК.

Q: Клинические факторы риска требуют ответа «да» или «нет». Тем не менее, два предшествующих клинических перелома являются более высоким фактором риска, чем один предшествующий перелом. Почему это не принимается в расчет?

A: Известно, что дозозависимое влияние существует у многих клинических факторов риска. Помимо количества перенесенных ранее переломов к ним относятся курение, лечение глюкокортикоидами и употребление алкоголя. Вместе с тем, модель построена на основе информации, являющейся общей для всех когорт, на основе которых она построена, а такая детализация была доступна не в каждой когорте. Это означает, что при интерпретации вероятностей, полученных в результате расчета, необходимо клиническое суждение врача. Большее число переломов означает более высокую вероятность по сравнению с цифрами, указанными на дисплее».

Q: при заполнении раздела по клиническим факторами риска требуется ответ только «да» или «нет». Однако более высокие дозы пероральных глюкокортикоидов ассоциируются с более высоким риском по сравнению со средними дозами. Почему это положение не используется при расчете?

A: Причина та же, что и в предыдущем вопросе. Если больной получает дозы глюкокортикоидов выше, чем средние, значить вероятность перелома у него выше, чем указано на дисплее. И наоборот, дозы ниже средних означают более низкую вероятность. Способ учета доз глюкокортикоидов дан в статье Kanis et al, 2010 (см. список литературы).

Q: Перенесенный ранее перелом позвонка означает более высокий риск по сравнению с предшествующим переломом предплечья. Как это учитывается в алгоритме?

A: Это не учитывается по тем же причинам, что и в предыдущих двух вопросах . Следует, однако, отметить, что предшествующий морфометрический и асимптомный перелом позвонка означает примерно такой же риск, как у любого предшествующего перелома. Вместе с тем, клинически значимый перелом позвонка означает значительно более высокий риск (см. список литературы, Johnell et al 2006).

Q: Доказано, что маркеры ремоделирования кости коррелируют с риском перелома независимо от МПК. Может ли это быть использовано в этой модели?

A: Совершенно верно, высокие показатели костного обмена связаны с риском перелома независимо от МПК. Но, тем не менее, до сих пор не достигнуто согласие по тому, какой специфический маркер надо использовать, и мировой опыт недостаточен для понимания того, как можно применить эти параметры. Интерпретация результатов таких анализов − предмет клинической оценки.

Q: Приняты ли во внимания национальные меньшинства?

A: Это не учитывается. Исключение составляют Соединенные Штаты и Сингапур, предоставившие достаточно качественную эпидемиологическую информацию для того, чтобы сделать соответствующие расчеты.

Q: Что делать, если моя страна не представлена?

Q: Почему я не могу использовать этот инструмент для расчета вероятности переломов у 30-тилетнего человека?

A: Модель разработана на основании реальных данных населения в определенном возрастном диапазоне по всему миру. Если вы введете возраст менее 40 лет, инструмент рассчитает вероятность перелома для возраста 40 лет. Вам следует прибегнуть к клинической оценке для определения риска.

Q: При ответе на вопросы по клиническим факторам риска не предусмотрен ответ «неизвестно». Что делать в этом случае?

A: В нашей программе действительно не предусмотрена категория ответа «данные неизвестны». Предполагается, что при подсчете 10-летней вероятности есть ответ на каждый вопрос (за исключением МПК). Если у Вас нет какой-то информации, например, семейного анамнеза, тогда отвечайте «нет».

Q: Почему бы не показывать цифру вероятности всех остеопоротических переломов? Тогда цифры были бы больше.

A: Внедрение в программу всех остеопоротических переломов проблематично из-за ограниченности информации относительно их эпидемиологии. Согласно данным из Швеции, включение в расчет других основных остеопоротических переломов (таких как переломы таза, переломов бедра других локализаций и переломов голени) повысило бы значение вероятности примерно на 10% (например, у больного с расчетной вероятностью основных остеопоротических переломов 5% она повысится всего лишь до 5.5%). Включение в расчет переломов ребер оказало бы значительно больший эффект. Однако они плохо диагностируются.

Q: Почему бы не включить в программу падения, являющиеся хорошо известным и доказанным клиническим фактором риска перелома?

A: По двум причинам. Первая заключается в том, что данные когорт, использованных для построения модели, различались по тому, как в них описывались падения. Из-за этого было невозможно использовать какое-либо стандартное измерение. Во вторых, не удалось доказать, что фармакологические вмешательства могут снизить риск переломов у больных, включенных в исследование на основе указаний на падения в анамнезе. Очень важно, чтобы модели, оценивающие риск, могли идентифицировать риск, который можно снизить с помощью лечения. Имейте в виду, что FRAX разработан на основе включения индивидов, имеющих любой уровень риска падения. Поэтому падения, хотя и не являются переменной, которую нужно вводить в программу, все-таки падения учитываются при расчете FRAX.

Q: Почему вы не учитываете переломы, диагностированные только рентгенологически, а фокусируетесь только на клинически значимых переломах позвонков?

A: Предшествующий морфометрический перелом позвонка имеет такое же значение, как любой другой низкоэнергетический перелом и может быть введен в модель FRAX® . Однако результат подсчета вероятности не включает вероятность морфометрического перелома позвонка. Это довольно консервативный подход, поскольку клиническое значение этого типа переломов противоречиво (в отличие от роли в прогнозировании риска). Тем не менее, это не влияет на решение о том, надо ли начинать лечение.

Q: Как я решу, кому начинать лечение?

A: Подсчет FRAX® не говорит Вам, кого надо лечить Это решение остается клиническим. Во многих странах разработаны рекомендации, основанные на мнении экспертов либо на экономических расчетах.

Q: Какой Т-критерий надо вводить при подсчете FRAX®?

A: Необходимо вводить T-критерий в шейке бедра, согласно рекомендациям ВОЗ выведенный на основе референсного стандарта (база данных NHANES III для белых женщин в возрасте 20-29 лет). T-критерий, высчитанный на основе локальных баз данных или специфических этнических референсных данных, даст ошибочные результаты. Обратите внимание, что для мужчин используется та же референсная база (то есть база данных NHANES III для белых женщин 20-29 лет). Если вы не уверены в отношении Т-критерия, вводите название производителя DXA денситометра и результат МПК. Программа автоматически посчитает вам Т-критерий.

Q: Могу ли я вместо МПК в шейке бедра использовать для подсчета МПК Total hip (общее бедро) или МПК поясничного отдела позвоночника?

A: Нет. Модель построена на основе реальных данных популяционных когорт, в которых измерялась только МПК в шейке бедра. T-критерий и Z-критерий могут быть разными в зависимости от используемой технологии и места измерения.

Q: Я часто вижу пациентов, у которых T-критерий на основе МПК поясничного отдела позвоночника значительно ниже, чем T-критерий на основе МПК шейки бедра. Возможно ли, что FRAX искусственно занизит вероятность перелома у таких пациентов?

A: Да. При этом обратите внимание, что FRAX искусственно завысит вероятность перелома у тех больных, у кого T-критерий в поясничном отделе позвоночника значительно выше, чем T-критерий в шейке бедра. Как можно адаптировать различия в Т-критерии в разных локализациях, описано в статье Leslie et al, 2010 (см. список литературы FRAX-Помощь).

Q: Частота переломов и продолжительность жизни изменяются со временем. Как это отразится на методе FRAX?

A: Значимые изменения существенно повлияют на точность модели, поэтому модели FRAX должны время от времени обновляться.