Формулировка диагноза при переломе ключицы
Анализ жалоб больного. Измерение движений в суставах конечностей. Исследование внутренних органов. Проведение лабораторных анализов, рентгенографии. Постановка клинического диагноза: закрытый косой перелом акромиального конца правой ключицы. План лечения.
Возраст: 8 лет
Дата поступления в стационар: 8.10.14 в 19:55
Дата выписки: 15.10.14
Диагноз при поступлении: перелом правой ключицы
Диагноз клинический: закрытый косой перелом акромиального конца правой ключицы
Жалобы на момент курации:
На момент курации жалоб не предъявляла
Аn.morbi: со слов родственника больной, 8.10.14 около 16:00 упала с дерева, после чего почувствовала резкую боль и ограничение подвижности в области правой ключицы. Обратились в приемное отделение ГБУЗ ОДКБ, осмотрена дежурным травматологом, выполнено рентгенологическое исследование, госпитализирована в травматологическое отделение с диагнозом закрытый косой перелом акромиального конца правой ключицы со смещением. В 21:00 больной была проведена премедикация атропином и димедролом. В 21:30 в операционной под наркозом произведена закрытая ручная репозиция отломков. Наложена гипсовая повязка по Смирнову-Ванштейну.
An.vitae: растет и развивается в соответствии с возрастом. ТВС, вир.гепатиты, вен.заболевания — отриц. Профилактические прививки по календарю. Эпидемиологический анамнез спокойный. Аллергологический анамнез не отягощен.
St.praesens: состояние больной средней степени тяжести. Не лихорадит. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, сухие, физиологической окраски.
St.localis: в проекции акромиального конца правой ключицы определяется отек, резкая болезненность, движения в смежных суставах ограничены. Определяется пульсация лучевой артерии. Пальцы правой кисти теплые, чувствительность в них сохранена.
ОДА: общее развитие мышечной системы умеренное. Тонус нормальный.
Измерение длины конечностей:
Руки:
Плеча:
Предплечья:
Ноги:
Бедра:
Голени:
Подвижность в суставах верхней левой и нижних конечностей активная (правая верхняя конечность загипсована).
Измерение движении в суставах конечностей:
Плечевой сустав:
· Сгибание (поднятие руки вперед) левая-160 гр, правая — 0
· Разгибание (отведение руки назад) левая — 70 гр, правая — 0
· Отведение: левая — 180 гр, правая — 0
Локевой сустав:
· Сгибание: левая — 150 гр, правая-0
· Разгибание: левая — 180 гр, правая — 0
· Пронация: левая — 80 гр,
· Супинация: левая — 90 гр
Лучезапястный сустав:
· Сгибание: 90 гр
· Разгибание: 45 гр.
· Отведение: радиальное — 30 гр, ульнарное — 35 гр.
Тазобедренный сустав:
· Сгибание: левая — 150 гр, правая — 135 гр.
· Разгибание: левая — 15 гр, правая — 20 гр.
· Отведение: левая — 70 гр, правая — 80 гр.
· Приведение: левая — 20 гр, правая — 25 гр.
· Ротация кнаружи: левая — 40 гр, правая — 45 гр.
· Ротация кнутри: левая — 35 гр, правая — 40 гр.
Коленный сустав:
· Сгибание: левый — 150 гр, правый — 150 гр
· Разгибание: правый, левый — 0 гр.
Голеностопный сустав:
· сгибание: левый — 40 гр, парвый — 40 гр.
· разгибание: левый, правый — 30 гр
Дыхательная система:
Дыхание осуществляется через нос, в спокойном состоянии без напряжения. Отделяемого из носа нет. Обоняние не нарушено.
Грудная клетка нормостенической формы, симметричная.
Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхание ритмичное, преимущественно брюшного типа, средней глубины. ЧДД -18 в мин. При пальпации грудная клетка безболезненна.
Данные топографической перкуссии.
Верхняя граница легких.
1) спереди:
а) слева — выше ключицы на 2 см.
2) сзади — уровень остистого отростка VII шейного позвонка.
Ширина полей Кренига:
— слева — 4см.
Таблица 1 Нижние границы легких.
Правое легкое | Левое легкое | |
L.sternalis | V мр | — |
L.parasternalis | V ребро | — |
L.medioclavicularis | VI ребро | — |
L.axillaris anter. | VII р. | VII р. |
L.axillaris med. | VIII р. | VIII р. |
L.axillaris poster. | IX р. | IX р. |
L.scapularis | X р. | X р. |
L.paravertebralis | остистый отросток XI | остистый отросток XI |
При сравнительной перкуссии над обоими легкими ясный легочной звук.
При аускультации над легочной тканью определяется везикулярное дыхание. Бронхофония и голосовое дрожание в симметричных участках грудной клетки проводятся с одинаковой силой. Хрипов, шума трения плевры, крепитации нет.
Сердечно-сосудистая система:
При осмотре грудная клетка в области сердца не изменена. Верхушечный толчок визуально не определяется.
При пальпации верхушечный толчок определяется в V межреберье, на 1см кнутри от l.medioclavicularis sinistra. Толчок локализованный, нормальной высоты и силы. Втяжение грудной клетки на месте верхушечного толчка, систолическое и диастолическое дрожание, симптом «кошачьего мурлыканья» у верхушки сердца, над аортой отсутствуют. Сердечный толчок не определяется.
Границы относительной тупости сердца:
Правая: правый край грудины.
Левая: 1 см кнаружи от сосковой линии
Верхняя: 3 ребро
При аускультации тоны сердца чистые, ясные, ритм правильный.
Пульс- 78 ударов минуту, одинаковый на обеих руках, ритмичный, хорошего наполнения и напряжения.
АД — 10070 мм.рт.ст.
Система пищеварения.
Аппетит хороший, жажда, сухость во рту не беспокоят. Жевание, глотание, и прохождение пищи по пищеводу свободное. Стул регулярный, акт дефекации безболезненный, отхождение газов свободное.
Язык влажный, чистый. Слизистая ротоглотки обычной окраски. Налета в зеве нет.
Живот правильной округлой формы, симметричен, передняя брюшная стенка равномерно участвует в акте дыхания. Расхождения прямых мышц живота не наблюдается, видимая перистальтика желудка и кишечника отсутствуют. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный; напряжения нет. Симптомы Щёткина-Блюмберга, Менделя, Ровзинга отрицательные.
При глубокой пальпации патологии не выявлено.
Селезенка не пальпируется.
В точке желчного пузыря болезненность не определяется. Симптомы Ортнера, Кера, Георгиевского-Мюсси отрицательные.
Мочеполовая система.
Мочеиспускание свободное, безболезненное. Поясничная область без особенностей. Пальпаторно почки не определяются, болезненность при пальпации отсутствует. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Предварительный диагноз:
закрытый косой перелом акромиального конца правой ключицы
План обследования:
ОАК
ОАМ
Рентгенография правого надплечья в прямой проекции
Лабораторные данные:
ОАК ЭР-4,5х10.12 Гемоглобин — 143 г/л, цветовой показатель — 0,95
ОАМ цвет — соломенный, прозрачность — прозр., отн. Плотн. -1013, белок, сахар — отр.
Рентгенограмма — на рентгенограмме правой ключицы определяется косой перелом акромиального конца со смещением
Клинический диагноз:
закрытый косой перелом акромиального конца правой ключицы
План лечения:
Анальгин 5% 1,0 при болях
Физиотерапия- УВЧ №6
Дневник:
9.10.14
Состояние удовлетворительное. Жалобы на незначительные боли в области правой ключицы. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, РИТМИчные, ЧСС 70/МИН, ад 90/60 мм РТ ст. Живот при пальпации мягкий, б/б. Физиологические отправления в норме.
Эпикриз: рентгенография перелом ключица
Больной находился на лечении в травматологическом отделении ГБУЗ ОДКБ с 8.10.2014 года.
При поступлении пациент предъявлял жалобы на боли в левом надплечье, ноющего характера, средней интенсивности, усиливающиеся при незначительном движении, без иррадиации.
Анамнестическими данными: 20.10.2012 около 19 часов 30 минут упал на улице с высоты собственного роста на прямую вытянутую левую руку, около 20.00 того же дня был доставлен в травмпункт БСМП, где была оказана помощь: сделана рентгенограмма левой ключицы, выявлен закрытый перелом средней трети левой ключицы, пациент направлен в УЗ «ВДОКБ». Около 20.20 пациент был госпитализирован в стационар травматологического отделения УЗ «ВДОКБ».
На основании жалоб больного, данных анамнеза, локального статуса (лежит 8-образная бинтовая повязка, определяется крепитация отломков в области левой ключицы. Пальпаторно болезненность и отек в проекции левой ключице. Левая кисть теплая, подвижная. Ограничение пассивных и активных движений в левом плечевом суставе), больному был выставлен клинический диагноз: закрытый оскольчатый перелом средней трети левой ключицы со смещением отломков по ширине и длине.
Больному 28.10.2012 года была проведена операция — открытый остеосинтез спицей левой ключицы с трансплантацией аутокости с кортикальной пластинкой в место дефекта.
6.11.2012 пациент выписан из травматологического отделения. Продолжает лечение в дневном стационаре.
Источник
Àíàëèç æàëîá áîëüíîãî. Èçìåðåíèå äâèæåíèé â ñóñòàâàõ êîíå÷íîñòåé. Èññëåäîâàíèå âíóòðåííèõ îðãàíîâ. Ïðîâåäåíèå ëàáîðàòîðíûõ àíàëèçîâ, ðåíòãåíîãðàôèè. Ïîñòàíîâêà êëèíè÷åñêîãî äèàãíîçà: çàêðûòûé êîñîé ïåðåëîì àêðîìèàëüíîãî êîíöà ïðàâîé êëþ÷èöû. Ïëàí ëå÷åíèÿ.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
Âîçðàñò: 8 ëåò
Äàòà ïîñòóïëåíèÿ â ñòàöèîíàð: 8.10.14 â 19:55
Äàòà âûïèñêè: 15.10.14
Äèàãíîç ïðè ïîñòóïëåíèè: ïåðåëîì ïðàâîé êëþ÷èöû
Äèàãíîç êëèíè÷åñêèé: çàêðûòûé êîñîé ïåðåëîì àêðîìèàëüíîãî êîíöà ïðàâîé êëþ÷èöû
Æàëîáû íà ìîìåíò êóðàöèè:
Íà ìîìåíò êóðàöèè æàëîá íå ïðåäúÿâëÿëà
Àn.morbi: ñî ñëîâ ðîäñòâåííèêà áîëüíîé, 8.10.14 îêîëî 16:00 óïàëà ñ äåðåâà, ïîñëå ÷åãî ïî÷óâñòâîâàëà ðåçêóþ áîëü è îãðàíè÷åíèå ïîäâèæíîñòè â îáëàñòè ïðàâîé êëþ÷èöû. Îáðàòèëèñü â ïðèåìíîå îòäåëåíèå ÃÁÓÇ ÎÄÊÁ, îñìîòðåíà äåæóðíûì òðàâìàòîëîãîì, âûïîëíåíî ðåíòãåíîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå, ãîñïèòàëèçèðîâàíà â òðàâìàòîëîãè÷åñêîå îòäåëåíèå ñ äèàãíîçîì çàêðûòûé êîñîé ïåðåëîì àêðîìèàëüíîãî êîíöà ïðàâîé êëþ÷èöû ñî ñìåùåíèåì.  21:00 áîëüíîé áûëà ïðîâåäåíà ïðåìåäèêàöèÿ àòðîïèíîì è äèìåäðîëîì.  21:30 â îïåðàöèîííîé ïîä íàðêîçîì ïðîèçâåäåíà çàêðûòàÿ ðó÷íàÿ ðåïîçèöèÿ îòëîìêîâ. Íàëîæåíà ãèïñîâàÿ ïîâÿçêà ïî Ñìèðíîâó-Âàíøòåéíó.
An.vitae: ðàñòåò è ðàçâèâàåòñÿ â ñîîòâåòñòâèè ñ âîçðàñòîì. ÒÂÑ, âèð.ãåïàòèòû, âåí.çàáîëåâàíèÿ — îòðèö. Ïðîôèëàêòè÷åñêèå ïðèâèâêè ïî êàëåíäàðþ. Ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé àíàìíåç ñïîêîéíûé. Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç íå îòÿãîùåí.
St.praesens: ñîñòîÿíèå áîëüíîé ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè. Íå ëèõîðàäèò. Êîæíûå ïîêðîâû è âèäèìûå ñëèçèñòûå ÷èñòûå, ñóõèå, ôèçèîëîãè÷åñêîé îêðàñêè.
St.localis: â ïðîåêöèè àêðîìèàëüíîãî êîíöà ïðàâîé êëþ÷èöû îïðåäåëÿåòñÿ îòåê, ðåçêàÿ áîëåçíåííîñòü, äâèæåíèÿ â ñìåæíûõ ñóñòàâàõ îãðàíè÷åíû. Îïðåäåëÿåòñÿ ïóëüñàöèÿ ëó÷åâîé àðòåðèè. Ïàëüöû ïðàâîé êèñòè òåïëûå, ÷óâñòâèòåëüíîñòü â íèõ ñîõðàíåíà.
ÎÄÀ: îáùåå ðàçâèòèå ìûøå÷íîé ñèñòåìû óìåðåííîå. Òîíóñ íîðìàëüíûé.
Èçìåðåíèå äëèíû êîíå÷íîñòåé:
Ðóêè:
쑌ֈ:
Ïðåäïëå÷üÿ:
Íîãè:
Áåäðà:
Ãîëåíè:
Ïîäâèæíîñòü â ñóñòàâàõ âåðõíåé ëåâîé è íèæíèõ êîíå÷íîñòåé àêòèâíàÿ (ïðàâàÿ âåðõíÿÿ êîíå÷íîñòü çàãèïñîâàíà).
Èçìåðåíèå äâèæåíèè â ñóñòàâàõ êîíå÷íîñòåé:
Ïëå÷åâîé ñóñòàâ:
· Ñãèáàíèå (ïîäíÿòèå ðóêè âïåðåä) ëåâàÿ-160 ãð, ïðàâàÿ — 0
· Ðàçãèáàíèå (îòâåäåíèå ðóêè íàçàä) ëåâàÿ — 70 ãð, ïðàâàÿ — 0
· Îòâåäåíèå: ëåâàÿ — 180 ãð, ïðàâàÿ — 0
Ëîêåâîé ñóñòàâ:
· Ñãèáàíèå: ëåâàÿ — 150 ãð, ïðàâàÿ-0
· Ðàçãèáàíèå: ëåâàÿ — 180 ãð, ïðàâàÿ — 0
· Ïðîíàöèÿ: ëåâàÿ — 80 ãð,
· Ñóïèíàöèÿ: ëåâàÿ — 90 ãð
Ëó÷åçàïÿñòíûé ñóñòàâ:
· Ñãèáàíèå: 90 ãð
· Ðàçãèáàíèå: 45 ãð.
· Îòâåäåíèå: ðàäèàëüíîå — 30 ãð, óëüíàðíîå — 35 ãð.
Òàçîáåäðåííûé ñóñòàâ:
· Ñãèáàíèå: ëåâàÿ — 150 ãð, ïðàâàÿ — 135 ãð.
· Ðàçãèáàíèå: ëåâàÿ — 15 ãð, ïðàâàÿ — 20 ãð.
· Îòâåäåíèå: ëåâàÿ — 70 ãð, ïðàâàÿ — 80 ãð.
· Ïðèâåäåíèå: ëåâàÿ — 20 ãð, ïðàâàÿ — 25 ãð.
· Ðîòàöèÿ êíàðóæè: ëåâàÿ — 40 ãð, ïðàâàÿ — 45 ãð.
· Ðîòàöèÿ êíóòðè: ëåâàÿ — 35 ãð, ïðàâàÿ — 40 ãð.
Êîëåííûé ñóñòàâ:
· Ñãèáàíèå: ëåâûé — 150 ãð, ïðàâûé — 150 ãð
· Ðàçãèáàíèå: ïðàâûé, ëåâûé — 0 ãð.
Ãîëåíîñòîïíûé ñóñòàâ:
· ñãèáàíèå: ëåâûé — 40 ãð, ïàðâûé — 40 ãð.
· ðàçãèáàíèå: ëåâûé, ïðàâûé — 30 ãð
Äûõàòåëüíàÿ ñèñòåìà:
Äûõàíèå îñóùåñòâëÿåòñÿ ÷åðåç íîñ, â ñïîêîéíîì ñîñòîÿíèè áåç íàïðÿæåíèÿ. Îòäåëÿåìîãî èç íîñà íåò. Îáîíÿíèå íå íàðóøåíî.
Ãðóäíàÿ êëåòêà íîðìîñòåíè÷åñêîé ôîðìû, ñèììåòðè÷íàÿ.
Îáå ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè ðàâíîìåðíî ó÷àñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ. Äûõàíèå ðèòìè÷íîå, ïðåèìóùåñòâåííî áðþøíîãî òèïà, ñðåäíåé ãëóáèíû. ×ÄÄ -18 â ìèí. Ïðè ïàëüïàöèè ãðóäíàÿ êëåòêà áåçáîëåçíåííà.
Äàííûå òîïîãðàôè÷åñêîé ïåðêóññèè.
Âåðõíÿÿ ãðàíèöà ëåãêèõ.
1) ñïåðåäè:
à) ñëåâà — âûøå êëþ÷èöû íà 2 ñì.
2) ñçàäè — óðîâåíü îñòèñòîãî îòðîñòêà VII øåéíîãî ïîçâîíêà.
Øèðèíà ïîëåé Êðåíèãà:
— ñëåâà — 4ñì.
Òàáëèöà 1 Íèæíèå ãðàíèöû ëåãêèõ.
Ïðàâîå ëåãêîå | Ëåâîå ëåãêîå | |
L.sternalis | V ìð | — |
L.parasternalis | V ðåáðî | — |
L.medioclavicularis | VI ðåáðî | — |
L.axillaris anter. | VII ð. | VII ð. |
L.axillaris med. | VIII ð. | VIII ð. |
L.axillaris poster. | IX ð. | IX ð. |
L.scapularis | X ð. | X ð. |
L.paravertebralis | îñòèñòûé îòðîñòîê XI | îñòèñòûé îòðîñòîê XI |
Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè íàä îáîèìè ëåãêèìè ÿñíûé ëåãî÷íîé çâóê.
Ïðè àóñêóëüòàöèè íàä ëåãî÷íîé òêàíüþ îïðåäåëÿåòñÿ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå. Áðîíõîôîíèÿ è ãîëîñîâîå äðîæàíèå â ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ãðóäíîé êëåòêè ïðîâîäÿòñÿ ñ îäèíàêîâîé ñèëîé. Õðèïîâ, øóìà òðåíèÿ ïëåâðû, êðåïèòàöèè íåò.
Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà:
Ïðè îñìîòðå ãðóäíàÿ êëåòêà â îáëàñòè ñåðäöà íå èçìåíåíà. Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê âèçóàëüíî íå îïðåäåëÿåòñÿ.
Ïðè ïàëüïàöèè âåðõóøå÷íûé òîë÷îê îïðåäåëÿåòñÿ â V ìåæðåáåðüå, íà 1ñì êíóòðè îò l.medioclavicularis sinistra. Òîë÷îê ëîêàëèçîâàííûé, íîðìàëüíîé âûñîòû è ñèëû. Âòÿæåíèå ãðóäíîé êëåòêè íà ìåñòå âåðõóøå÷íîãî òîë÷êà, ñèñòîëè÷åñêîå è äèàñòîëè÷åñêîå äðîæàíèå, ñèìïòîì «êîøà÷üåãî ìóðëûêàíüÿ» ó âåðõóøêè ñåðäöà, íàä àîðòîé îòñóòñòâóþò. Ñåðäå÷íûé òîë÷îê íå îïðåäåëÿåòñÿ.
Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè ñåðäöà:
Ïðàâàÿ: ïðàâûé êðàé ãðóäèíû.
Ëåâàÿ: 1 ñì êíàðóæè îò ñîñêîâîé ëèíèè
Âåðõíÿÿ: 3 ðåáðî
Ïðè àóñêóëüòàöèè òîíû ñåðäöà ÷èñòûå, ÿñíûå, ðèòì ïðàâèëüíûé.
Ïóëüñ- 78 óäàðîâ ìèíóòó, îäèíàêîâûé íà îáåèõ ðóêàõ, ðèòìè÷íûé, õîðîøåãî íàïîëíåíèÿ è íàïðÿæåíèÿ.
ÀÄ — 10070 ìì.ðò.ñò.
Ñèñòåìà ïèùåâàðåíèÿ.
Àïïåòèò õîðîøèé, æàæäà, ñóõîñòü âî ðòó íå áåñïîêîÿò. Æåâàíèå, ãëîòàíèå, è ïðîõîæäåíèå ïèùè ïî ïèùåâîäó ñâîáîäíîå. Ñòóë ðåãóëÿðíûé, àêò äåôåêàöèè áåçáîëåçíåííûé, îòõîæäåíèå ãàçîâ ñâîáîäíîå.
ßçûê âëàæíûé, ÷èñòûé. Ñëèçèñòàÿ ðîòîãëîòêè îáû÷íîé îêðàñêè. Íàëåòà â çåâå íåò.
Æèâîò ïðàâèëüíîé îêðóãëîé ôîðìû, ñèììåòðè÷åí, ïåðåäíÿÿ áðþøíàÿ ñòåíêà ðàâíîìåðíî ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ. Ðàñõîæäåíèÿ ïðÿìûõ ìûøö æèâîòà íå íàáëþäàåòñÿ, âèäèìàÿ ïåðèñòàëüòèêà æåëóäêà è êèøå÷íèêà îòñóòñòâóþò. Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé; íàïðÿæåíèÿ íåò. Ñèìïòîìû Ù¸òêèíà-Áëþìáåðãà, Ìåíäåëÿ, Ðîâçèíãà îòðèöàòåëüíûå.
Ïðè ãëóáîêîé ïàëüïàöèè ïàòîëîãèè íå âûÿâëåíî.
Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ.
 òî÷êå æåë÷íîãî ïóçûðÿ áîëåçíåííîñòü íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ñèìïòîìû Îðòíåðà, Êåðà, Ãåîðãèåâñêîãî-Ìþññè îòðèöàòåëüíûå.
Ìî÷åïîëîâàÿ ñèñòåìà.
Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, áåçáîëåçíåííîå. Ïîÿñíè÷íàÿ îáëàñòü áåç îñîáåííîñòåé. Ïàëüïàòîðíî ïî÷êè íå îïðåäåëÿþòñÿ, áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè îòñóòñòâóåò. Ñèìïòîì ïîêîëà÷èâàíèÿ îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí.
Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç:
çàêðûòûé êîñîé ïåðåëîì àêðîìèàëüíîãî êîíöà ïðàâîé êëþ÷èöû
Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ:
ÎÀÊ
ÎÀÌ
Ðåíòãåíîãðàôèÿ ïðàâîãî íàäïëå÷üÿ â ïðÿìîé ïðîåêöèè
Ëàáîðàòîðíûå äàííûå:
ÎÀÊ ÝÐ-4,5õ10.12 Ãåìîãëîáèí — 143 ã/ë, öâåòîâîé ïîêàçàòåëü — 0,95
ÎÀÌ öâåò — ñîëîìåííûé, ïðîçðà÷íîñòü — ïðîçð., îòí. Ïëîòí. -1013, áåëîê, ñàõàð — îòð.
Ðåíòãåíîãðàììà — íà ðåíòãåíîãðàììå ïðàâîé êëþ÷èöû îïðåäåëÿåòñÿ êîñîé ïåðåëîì àêðîìèàëüíîãî êîíöà ñî ñìåùåíèåì
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç:
çàêðûòûé êîñîé ïåðåëîì àêðîìèàëüíîãî êîíöà ïðàâîé êëþ÷èöû
Ïëàí ëå÷åíèÿ:
Àíàëüãèí 5% 1,0 ïðè áîëÿõ
Ôèçèîòåðàïèÿ- ÓÂ× ¹6
Äíåâíèê:
9.10.14
Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Æàëîáû íà íåçíà÷èòåëüíûå áîëè â îáëàñòè ïðàâîé êëþ÷èöû. Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ÐÈÒÌÈ÷íûå, ×ÑÑ 70/ÌÈÍ, àä 90/60 ìì ÐÒ ñò. Æèâîò ïðè ïàëüïàöèè ìÿãêèé, á/á. Ôèçèîëîãè÷åñêèå îòïðàâëåíèÿ â íîðìå.
Ýïèêðèç: ðåíòãåíîãðàôèÿ ïåðåëîì êëþ÷èöà
Áîëüíîé íàõîäèëñÿ íà ëå÷åíèè â òðàâìàòîëîãè÷åñêîì îòäåëåíèè ÃÁÓÇ ÎÄÊÁ ñ 8.10.2014 ãîäà.
Ïðè ïîñòóïëåíèè ïàöèåíò ïðåäúÿâëÿë æàëîáû íà áîëè â ëåâîì íàäïëå÷üå, íîþùåãî õàðàêòåðà, ñðåäíåé èíòåíñèâíîñòè, óñèëèâàþùèåñÿ ïðè íåçíà÷èòåëüíîì äâèæåíèè, áåç èððàäèàöèè.
Àíàìíåñòè÷åñêèìè äàííûìè: 20.10.2012 îêîëî 19 ÷àñîâ 30 ìèíóò óïàë íà óëèöå ñ âûñîòû ñîáñòâåííîãî ðîñòà íà ïðÿìóþ âûòÿíóòóþ ëåâóþ ðóêó, îêîëî 20.00 òîãî æå äíÿ áûë äîñòàâëåí â òðàâìïóíêò ÁÑÌÏ, ãäå áûëà îêàçàíà ïîìîùü: ñäåëàíà ðåíòãåíîãðàììà ëåâîé êëþ÷èöû, âûÿâëåí çàêðûòûé ïåðåëîì ñðåäíåé òðåòè ëåâîé êëþ÷èöû, ïàöèåíò íàïðàâëåí â ÓÇ «ÂÄÎÊÁ». Îêîëî 20.20 ïàöèåíò áûë ãîñïèòàëèçèðîâàí â ñòàöèîíàð òðàâìàòîëîãè÷åñêîãî îòäåëåíèÿ ÓÇ «ÂÄÎÊÁ».
Íà îñíîâàíèè æàëîá áîëüíîãî, äàííûõ àíàìíåçà, ëîêàëüíîãî ñòàòóñà (ëåæèò 8-îáðàçíàÿ áèíòîâàÿ ïîâÿçêà, îïðåäåëÿåòñÿ êðåïèòàöèÿ îòëîìêîâ â îáëàñòè ëåâîé êëþ÷èöû. Ïàëüïàòîðíî áîëåçíåííîñòü è îòåê â ïðîåêöèè ëåâîé êëþ÷èöå. Ëåâàÿ êèñòü òåïëàÿ, ïîäâèæíàÿ. Îãðàíè÷åíèå ïàññèâíûõ è àêòèâíûõ äâèæåíèé â ëåâîì ïëå÷åâîì ñóñòàâå), áîëüíîìó áûë âûñòàâëåí êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: çàêðûòûé îñêîëü÷àòûé ïåðåëîì ñðåäíåé òðåòè ëåâîé êëþ÷èöû ñî ñìåùåíèåì îòëîìêîâ ïî øèðèíå è äëèíå.
Áîëüíîìó 28.10.2012 ãîäà áûëà ïðîâåäåíà îïåðàöèÿ — îòêðûòûé îñòåîñèíòåç ñïèöåé ëåâîé êëþ÷èöû ñ òðàíñïëàíòàöèåé àóòîêîñòè ñ êîðòèêàëüíîé ïëàñòèíêîé â ìåñòî äåôåêòà.
6.11.2012 ïàöèåíò âûïèñàí èç òðàâìàòîëîãè÷åñêîãî îòäåëåíèÿ. Ïðîäîëæàåò ëå÷åíèå â äíåâíîì ñòàöèîíàðå.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Источник
При осмотре отмечается видимая деформация в акромиально ключичном сочленении, обращает на себя внимание укорочение надплечья, кажущееся удлинение руки. Отчетливо выявляется характерный симптом «клавиши». При попытке подвигать верхней конечностью ощущается боль в проекции ключично-акромиального сочленения. Ограничение в движении в локтевом суставе.
Отек мягких тканей. Неврологических и сосудистых нарушений не наблюдается. Температура кожи соответствует симметричным участкам левого плеча.
1. ОАК.
2. Кровь на RW и ВИЧ.
3. ОАМ.
4. Кровь на сахар.
5. Rg — графия правой бедренной кости в двух проекциях.
6. Биохимический анализ крови.
7. Коагулограмма.
8. ЭКГ
1. Общий анализ крови от 29.08.13 г.
Гемоглобин — 143 г./л
Эритроциты — 5,1
Лейкоциты — 5
Эозинофилы — 1%
Палочкоядерные — 1%
Сегментоядерные — 63%
Лимфоциты — 35%
Моноциты — 14.5%
СОЭ — 3 мм/час
2. Исследование крови на RW и ВИЧ от 29.08.13 г.
Результат отрицательный.
3. Исследование мочи от 29.08.13 г.
Цвет соломенно-желтый
Реакция кислая
Удельный вес — 1028
Прозрачная
Белок — отрицательно
Сахар — отрицательно
Эпителиальные клетки плоские — 1- 2 в поле зрения
Лейкоциты — единичные в поле зрения
Слизь +
4. Сахар крови от 29.08.13 г. 5
5.46 ммольл.
5. Биохимические исследования крови:
Общий билирубин — 15,2 мг% (до20.5)
Непрямой билирубин — 4,5 мг%(до 5.2)
АЛТ — 0,86 ед.
АСТ — 0,44 ед.
Мочевина 5.8
Креатинин 98
6. Коагулограмма:
ПТИ — 94.2%
Фибриноген — 3,122 г.л
РФМК — 3,5 мг%
Свертываемость 11 минут.
7. ЭКГ от 29.08.13
Заключение: Синусовый ритм ЧСС 70 ударов в минуту. ЭОС не отклонена. Снижение вольтажа в стандартных отведениях. Нарушение замедления внутрипредсердных проведений.
8. Rg — графия правой бедренной кости от 28.08.13
Заключение: На Rg — графии правого плечевого сустава отмечается вывих акромиального конца правой ключицы с явлениями формирования мазоли.
Ф.И.О.., 58 лет
Поступил в экстренном порядке.
Жалобы на боли в области правого надплечья, боль при отведении правой руки.
Со слов больного травма 26.07.2013: упал с турника с высоты около 2-х метров на правое плечо, была оказана первая помощь в БСМП 28.07.2013, было произведено закрытое вправление, остеосинтез двумя спицами Киршнера, удаление спиц 25.08.13.
При поступлении выполнено:
1. ОАК, ОАМ, ЭКГ
2. R-графия правой ключицы: вывих акромиального конца правой ключицы.
Диагноз при поступлении: закрытый вывих акромиального конца правой ключицы.
Объективно: Общее состояние удовлетворительное. Кожа и слизистые чистые, тоны сердца ясные, ритмичные.
Над легкими везикулярное дыхание, проводится с обеих сторон. Живот спокоен, стул, мочеиспускание в норме.
АД_130/90_мм. рт. ст. ЧСС 76_уд. в мин.
St. locales: деформация в области правого надплечья, боль при пальпации, ограничение отведения правой руки больше 90 гр. из-за боли, чувствительность и трофика правой верхней конечности сохранена.
В отделении выполнено:
1. Б/х анализ крови.
2. Коагулограмма
Учитывая жалобы, анамнез, данные объективного обследования, рентгенографии.
Выставлен клинический диагноз:
Закрытый застарелый вывих акромиального конца правой ключицы.
Источник