Допустимые смещения при переломах предплечья
Он составляет 12,57% от всех переломов верхних конечностей.
По механизму травмы различают: поперечные переломы обеих костей на одном уровне при прямом воздействии силы; перелом при воздействии вращательной силы; перелом в н/трети (перелом Колеса).
Переломы обеих костей предплечья могут быть:
1) поднадкостничными
2) надломы типа зеленой веточки
3) полные переломы
При надкостничных складчатых переломах – иммобилизация до трех недель; при надломах, при надломах, локализующихся в диафизе, чаще с угловым смещением.
Клиника: боль, отечность гематомы, деформация в области предплечья. Движения в суставе болезненны.
Полные переломы
В клинике: боль, отечность, деформация, гематома, нарушение функции конечности. Производится рентгенография в 2-х проекциях костей предплечья. Возможен эпифизеолиз головки локтевой кости, метаэпифизеолиз требующий идеальной репозиции. При переломе диафизов костей предплечья под наркозом устраняется смещение по длине, ширине, угловое смещение. Фиксация осуществляется лангетой от кончиков пальцев в/трети плеча. Круговые — циркулярные повязки не накладываются. Можно в крайнем случае при переломе в н/трети обеих костей наложить две лангеты. Иммобилизация детям до 7 лет — 4 недели, у старших 5-6 недель.
Допустимые смещения при переломах предплечья:
1. Угловые:
а) в н/трети предплечья у детей до 5 — 6 лет угол до 30°, у старших не выше 15 -20%.
б) на протяжении диафиза до 5 — 6 лет 12 — 15°, у старших 8-10.
2. В переднезаднем направлении на поперечник. При смещении межкостный промежуток не должны превышать 1/2 — 1/3 поперечника.
3. По длине, если отломки смещены в переднезаднем направлении.
При смещениях больше допустимых показано оперативное лечение.
Изолированный перелом
Изолированный перелом лучевой кости (пер. Колеса), составляет 15% от общего количества переломов предплечья. Чаще встречается в нижней трети. Механизм травмы — прямое воздействие.
Клиника: боль, припухлость, гематома, деформация с/трети предплечья, нарушение пронационного движения.
Остеоэпифизеолиз
Этот вид повреждения встречается в 10,7%. Эпифизеолиз — это разделение костей по ходу росткового хряща. Часто с эпифизеолизом отрывается костная ткань, это и есть остеоэпифизеолиз. Механизм травмы — падение на вытянутую руку с упором на кисть.
Клиника: боль, припухлость, гематома, деформация в месте перелома. На рентгенограмме смещение эпифиза по отношению к метафизу (к тылу в лучевую сторону).
Изолированный перелом локтевой кости
Встречается в 2,8% случаев. Механизм травмы — прямой удар в область локтевой кости.
Клиника: боль, отечность, деформация, гематома. На рентгенограмме в 2-х проекциях смещение костных фрагментов локтевой кости (со смещением отломков по ширине и под углом).
Перелом Монтеджа
Сложный перелом при котором наблюдается вывих головки лучевой кости и перелом в в/трети локтевой кости. Движения в локтевом суставе ограничены. На рентгенограмме — вывих головки лучевой кости, перелом в с/трети локтевой.
Перелом Галеацци
Обратный перелом Монтеджи. Вывих головки локтевой кости, перелом лучевой кости. Встречается редко. Сопоставление лучевой кости сочетается с выравниванием вывиха головки локтевой кости.
Накладывается гипсовая лангета в среднем положении предплечья сроком на 3 недели.
Перелом пястных костей и фаланг
Встречается в 0.59% по данным института Турнера, в 11,8% по данным травмпунктов. Механизм травмы — падение тяжелых предметов, ушиб кости о твердый предмет, удар приходится по тыльной стороне кисти. Чаще переломы без смещения.
Клиника: болезненность, припухлость, гематома в месте перелома, болезненность в месте перелома при движении пальцев. При смещении отломков — деформация. Диагноз подтверждает рентгенограмма кисти в двух проекциях.
9. Вопросы по теме занятия:
1. Особенности переломов верхней конечности у детей.
2. Особенности диагностики травмы верхней конечности
3. Сроки появления ядер окостенения.
4. Принципы лечения переломов у детей в различных возрастных
группах.
5. Сращение переломов в различных возрастных группах.
6. Особенности ЛФК и реабилитации у ребенка с переломом.
7. Осложнения, их особенности в связи с неполным окостенением
8. Укажите классификацию травмы верхней конечности, дистального и проксимального отделов плечевой кости
10. Тестовые задания по теме:
1. ЗАКРЫТУЮ РЕПОЗИЦИЮ НАДМЫЩЕЛКОВОГО ПЕРЕЛОМА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ У ДЕТЕЙ НАЧИНАЮТ
1) с устранения ротационного смещения
2) с устранения смещения по ширине
3) с устранения смещения по длине
4) с устранения углового смещения
5) с устранения смещения по ширине и длине
2. РАННИМ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИМ СИМПТОМОМ ПРИ ЭПИФИЗЕОЛИЗЕ ДИСТАЛЬНОГО КОНЦА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ ЯВЛЯЕТСЯ
1) деструкция метафиза плечевой кости
2) наличие видимого костного отломка
3) увеличение угола наклона эпифиза по отношению к продольной оси диафиза
4) видимая костная мозоль
5) луковичный периостит
3. АВТОР МОНОГРАФИИ «ТРАВМЫ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА У ДЕТЕЙ»
1) Исаков
2) Долецкий
3) Баиров
4) Эпштейн
5) Рокицкий
4.. СРЕДИ ПЕРЕЛОМОВ ПРОКСИМАЛЬНОГО КОНЦА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ВСТРЕЧАЮТСЯ
1) перелом в/з плеча
2) перелом хирургической шейки
3) субкапитальный перелом
4) перелом мыщелков
5) перелом с/з плеча
5. ПРИ ОТРЫВНОМ ПЕРЕЛОМЕ ВНУТРЕННЕГО НАДМЫЩЕЛКА 12-14 ЛЕТНИМ НАИБОЛЕЕ ПРЕДПОЧТИТЕЛЬНА ФИКСАЦИЯ ОТЛОМКОВ
1) аппаратом Илизарова
2) пластиной
3) лонгетой
4) костным швом
5) спицей Киршнера
6. ПЕРЕЛОМО-ВЫВИХ МОНТЕДЖИ – ЭТО
1) вывих костей предплечья на одной руке и перелом их на другой
2) вывих кисти и перелом костей предплечья в средней трети
3) вывих костей предплечья в локтевом суставе и перелом одной из костей н/з костей предплечья
4) вывих локтевой кости и перелом лучевой кости
5) вывих головки лучевой кости и перелом локтевой кости на границе средней и верхней трети на одноименной руке
7. ДЛЯ ОТРЫВА ЛОКТЕВОГО ОТРОСТКА НЕ ХАРАКТЕРНО
1) гематома
2) нарушенный треугольник Гюнтера
3) положительный симптом Маркса
4) ограничение движений
5) симптом Мантеджи
8. ПРЕДПЛЕЧЬЕ ПРИ ПЕРЕЛОМЕ НАРУЖНОГО МЫЩЕЛКА
1) приведено
2) отведено
3) кнутри
3) ротировано внутрь
5) ротировано внутрь и приведено
09. ДЛЯ ПЕРЕЛОМА-ВЫВИХА ГОЛОВКИ ПЛЕЧА ХАРАКТЕРНО
1) укорочение плеча
2) плечо не отведено
3) «пружинящие» движения отсутствуют
4) при пассивных движениях ощущается «костный хруст»
5) все перечисленное верно
10. СРОКИ ИММОБИЛИЗАЦИИ ПЛЕЧА ПОСЛЕ ВПРАВЛЕНИЯ ВЫВИХА СОСТАВЛЯЕТ
1) 1-2 недели
2) 4 недели
3) 6 недель
4) 8 недель
5) 10 недель
Эталоны ответов к тестовым заданием по теме:
1. 3
2. 3
3. 3
4. 2
5. 5
6. 5
7. 5
8. 2
9. 5
10. 2
11. Ситуационные задачи по теме:
Задача №1
Ребёнок получил автодорожную травму. Жалуется на боли в в/з бедра головную боль, на затруднение глубокого вдоха.
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Какую помощь нужно оказать на месте происшествия?
3. Алгоритм рентгенологического исследования.
4. Профилактика осложнений после стационарного лечения.
5. Виды детского травматизма, основные возрастные группы, учитываемые в детском травматизме.
Задача №2
В клинику детской хирургии поступил ребёнок 4-х лет с диагнозом: эпифизеолиз проксимальной головки плечевой кости.
1. Укажите данные, характерные для эпифизеолиза проксимальной головки плечевой кости у ребёнка 4-х лет.
2. Дополнительные методы обследования.
3. Срок иммобилизации
4. Виды костной мозоли
5. Амбулаторная реабилитация.
Задача №3
В клинику детской хирургии поступил ребенок с диагнозом апофизеолиз медиального мыщелка левой плечевой кости.
1. Какие данные характерны для апофизеолиза медиального мыщелка левой плечевой кости?
2. Дополнительные методы обследования.
3. Срок иммобилизации с допустимым смешением.
4. Основными принципами ведения травматологического пациента являются
5. Амбулаторная реабилитация.
Задача №4
Ребёнок 7 лет с резаной раной правого предплечья в с/3 обратился в травмпункт.
Задания:
1. Какой должна быть Ваша тактика?
2. Виды сухожильного шва.
3. Срок иммобилизации.
4. Амбулаторная реабилитация.
5. Критерии выписки к труду травматологического пациента.
Задача №5
Мальчик 13-ти лет упал с дерева, ударился в/3 правого плеча.
Обратился к травматологу с жалобами на боли в в/3 плеча, имеется отек конечности, поднять её ребёнок не может.
Задания:
1. Поставьте диагноз.
2. Какое обследование необходимо провести?
3. Назначьте лечение.
4. Виды детского травматизма, основные возрастные группы, учитываемые в детском травматизме.
5. Срок иммобилизации.
Эталоны ответов на задачи по теме:
К задаче №1:
1 Диагноз: Сочетанная травма (предположительно: перелом бедра, ЧМТ, травма легкого).
2. Уложить на щит. Иммобилизировать бедро шиной Дитерихса или 3-мя шинами Крамера. Обезболить. Доставить в ДХО.
3. Обзорная рентгенография черепа, в/3 бедра, грудной клетки в 2-х проекциях.
4. Наблюдение детским хирургом, неврологом по месту жительства, ограничение физической нагрузки, ЛФК.
5.Бытовой, уличный, школьный, спортивный, прочий. Родовый, грудной, преддошкольный, дошкольный, школьный.
К задаче №2:
1. Боль в области проекции плечевой кости, отёк, нарушение движения, на R-грамме — смешение эпифиза по отношению к метафазу.
2. Рентгенофафия в/3 плечевой кости в 2-х проекциях.
3. 20-21 день.
4. Периостальную — формируется небольшое утолщение вдоль линии перелома.
Эндоостальную — костная мозоль расположена внутри кости, возможно небольшое уменьшение толщины кости в месте перелома.
Интермедиальную — костная мозоль расположена между костными отломками, профиль кости не изменён.
Параоссальную — окружает кость достаточно крупным выступом, может искажать форму и структуру кости.
5. Препараты кальция, витамин Д, физиолечение, ЛФК, полноценное питание.
К задаче №3:
1. Деформация, отёчность, кровоподтёк на медиальной поверхности мыщелка левой плечевой кости, боль при движении. Треугольник Гюнтера не равносторонен, симптом Маркса отрицателен.
2. Рентгенофафия н/3 плечевой кости + локтевого сустава в 2-х проекциях.
3. Дети до 7 лет – 10 дней, старше — 2 недели.
4. Неотложное оказание медицинской помощи; проведение качественного обезболивания, ранней иммобилизации и правильной транспортировки пострадавшего; точная рентгенологическая диагностика (минимум в двух проекциях); профилактика столбняка и развития инфекционного процесса; качественная репозиция отломков и обеспечение их фиксации; правильная иммобилизация с контролем сохранности сосудисто-нервного пучка; придание возвышенного положения пострадавшей конечности, способствующего венозному оттоку от дистальных отделов; исключение нагрузки на поврежденную конечность на протяжении всего времени формирования мягкой мозоли (особенно в первые три недели); периодический рентгенконтроль образования костной мозоли и вторичного смещения; ранняя разработка конечности (ЛФК со 2–3 дня после репозиции и фиксации отломков, сначала для незадействованных отделов иммобилизованной конечности); стимуляция остеогенеза и репаративных процессов по показаниям (в случае остеопороза); непрерывность реабилитации.
5. Препараты кальция, витамин Д, физиолечение, ЛФК, полноценное питание.
К задаче №4:
1. Произвести первичную хирургическую обработку раны. При ранении сухожилия — направить в ДТО.
2. Казакова, Кюнео, Беннеля.
3. 3 недели.
4. ЛФК только после иммобилизации — активные движения, тёплые ванночки по10-15 мин., физиолечение (парафин, электрофорез с лидазой).
5. Отсутствие болевого синдрома, в т. ч. при пальпации, умеренной нагрузке; отсутствие выраженного отека; восстановление полного объема движений в суставах или незначительные ограничения объема движений; отсутствующие или незначительные функциональные нарушения
К задаче №5:
1. Диагноз: Закрытый перелом в/з правого плеча.
2. R-графия в 2-х проекциях.
3. Репозиция костных фрагментов, фиксация лонгетой (Турнера).
4. Бытовой, уличный, школьный, спортивный, прочий. Родовый, грудной, преддошкольный, дошкольный, школьный.
5. На срок 3-4 недел
12. Перечень и стандарты практических умений:
1. Сбор анамнеза
2. Обследование ребенка с травмой опорно-двигательного аппарата
3. Интерпретация данных рентгенограмм.
4. Формулировка диагноза
5. Назначение лечения
6. Пункция кости
7. Фиксация костей при переломах
8. Остеометалосинтез
Занятие № 2
Источник
Содержание
- Переломы костей предплечья у детей
- Переломы верхней трети предплечья у детей
- Диафизарные переломы предплечья у детей
- Переломы нижней трети предплечья у детей
Переломы предплечья у детей возникают достаточно часто и могут существенно различаться по тяжести и последствиям в зависимости от уровня и характера повреждения. Причиной травмы чаще становится падение на руку. О наличии перелома свидетельствует отек, резкая боль и нарушение движений. Возможны кровоизлияния, нередко наблюдается крепитация и подвижность фрагментов. Следует учитывать, что неполные переломы, переломы без смещения и повреждения по типу «сломанной зеленой ветки» по своим симптомам могут напоминать ушиб предплечья, лучезапястного или локтевого сустава. Основным дополнительным исследованием, используемым для подтверждения диагноза, является рентгенография. Лечение обычно консервативное: гипсовая повязка с последующим физиолечением. Операции требуются при значительном смещении фрагментов, повреждении нервов и сосудов.
Переломы костей предплечья у детей
Переломы предплечья у детей являются самыми распространенными переломами костей конечностей. Повреждаться может как одна, так и обе кости предплечья. Иногда перелом одной кости сочетается с вывихом другой. Нарушение целостности кости может возникнуть в любом отделе: в верхней трети, в области диафиза или в нижней трети. Чаще всего возникают повреждения нижней трети предплечья чуть выше лучезапястного сустава.
При бытовой травме переломы предплечья у детей обычно изолированные. При падениях с высоты и автодорожной травме возможно сочетание с ЧМТ, переломами других костей конечностей, переломами таза, повреждениями грудной клетки, переломами позвоночника, спинномозговой травмой и тупой травмой живота.
Переломы верхней трети предплечья у детей
Перелом локтевого отростка локтевой кости может возникнуть при падении на локоть. Сустав отечен, его контуры сглажены. На коже видны кровоизлияния, в суставе может определяться гемартроз. Движения резко ограничены. При ощупывании выявляется локальная резкая болезненность по задней поверхности сустава. В ряде случаев обнаруживается патологическая подвижность и хруст. На рентгенографии локтевого сустава определяется перелом или эпифизеолиз. При повреждениях без смещения необходимо провести сравнительные снимки локтевых суставов и сравнить расположение ядер окостенений. В диагностически трудных случаях показаны КТ или МРТ локтевого сустава.
Если смещение отсутствует, накладывают гипс на 10-12 дней. При смещении более 4-5 мм проводят закрытую репозицию. Неудачное двукратное закрытое вправление является показанием к операции – открытой репозиции. Во время хирургического вмешательства отломок репонируют и подшивают кетгутовыми нитями к надкостнице локтевой кости. Затем накладывают гипс на 2 нед., после чего назначают ЛФК. Следует учитывать, что при околосуставных и внутрисуставных повреждениях костей предплечья массаж противопоказан, поскольку может спровоцировать рост избыточной костной мозоли с последующим частичным окостенением суставной сумки.
Перелом венечного отростка локтевой кости по клиническим проявлениям похож на ушиб локтевого сустава. Отек обычно не выражен. Возникает умеренная боль, объем движений уменьшен незначительно. Для дифференциальной диагностики с ушибом назначается рентгенография. Из-за малого размера венечного отростка и наслоения теней других костей рентгеновское исследование тоже не всегда дает возможность получить достоверные данные, поэтому детей с подозрением на такую травму в ряде случаев направляют на МРТ или КТ локтевого сустава. Лечение заключается наложении гипса на 10-12 дней. Потом ребенку назначают ЛФК.
Перелом Мальгеня (перелом локтевого отростка с вывихом костей предплечья) сопровождается яркой клинической картиной. Рука полусогнута и развернута ладонью вперед. Сустав увеличен в переднезаднем направлении, сзади выявляется деформация в виде уступа, спереди локтевой сгиб сглажен из-за припухлости, которую создают сместившиеся кости предплечья. Движения невозможны.
Для подтверждения диагноза выполняются рентгеновские снимки. При переломе Мальгеня возможно повреждение нервов, поэтому при первичном осмотре требуется консультация детского невропатолога или нейрохирурга. По показаниям назначают консультацию сосудистого хирурга. Лечение заключается во вправлении вывиха с одновременной репозицией сместившегося отломка. Затем накладывается гипс, и выполняются контрольные снимки. Фиксация проводится 10-12 дней, потом назначается физиотерапия и ЛФК. При неустранимом смещении костного фрагмента на 5 и более мм. показана операция.
Перелом Монтеджа (перелом локтевой кости с вывихом головки луча) у детей наблюдается редко. Рука слегка согнута и свисает вдоль тела, движения невозможны. Положение кисти зависит от типа вывиха, возможен поворот ладони кнутри, кнаружи и нейтральное положение. В средней или верхней части предплечья выявляется отек и деформация. Если перелом расположен поблизости от локтевого сустава, отек на предплечье отсутствует, определяется только отек и деформация сустава. При пальпации локтевой ямки можно прощупать выступающую головку луча.
Решающую роль в постановке диагноза играет рентгенография. Обычно рентгендиагностика не представляет затруднений, однако при переломах Монтеджа у дошкольников распознавание вывиха головки может быть затруднено. В подобных случаях назначается КТ или МРТ. При переломе Монтеджа возможно повреждение локтевого нерва, поэтому обследование включает в себя консультацию невропатолога или детского нейрохирурга.
Лечение обычно консервативное. Под наркозом сначала вправляют вывих, а затем устраняют смещение костных фрагментов. Безуспешное двукратное вправление является показанием к операции. Гипс как при оперативном, так и при консервативном лечении сохраняют от 14 до 28 дней в зависимости от возраста ребенка и уровня перелома. После назначают ЛФК и физиолечение.
Перелом шейки лучевой кости сопровождается отеком и болью в проекции локтевого сустава. Сустав слегка согнут, ладонь повернута кнутри. Ощупывание наружной поверхности сустава болезненно. Разгибание и сгибание возможно, но вращательные движения резко ограничены. Рентгенография позволяет подтвердить диагноз и уточнить характер смещения фрагментов.
При небольшом смещении (до 1/4 диаметра) накладывают гипс на 7-10 дней. При выраженном расхождении отломков и угловом смещении необходима репозиция. В большинстве случаев отломки удается вправить без разреза, показанием к операции является неудачное двукратное вправление. При свежей травме в ряде случаев возможно проведение «подкожной репозиции» — вправление отломка с помощью тонкого зонда, введенного через небольшой разрез. Манипуляция осуществляется под рентгеновским контролем. Гипс после операции, а также после закрытой и подкожной репозиции сохраняется 10-12 дней. Потом назначают озокерит или парафин и ЛФК.
Диафизарные переломы предплечья у детей
Диафизарные переломы предплечья у детей относятся к группе самых тяжелых повреждений среди переломов костей предплечья. Возможно повреждение одной кости, однако чаще одновременно ломаются и локтевая, и лучевая кость. Клинически определяется выраженный отек, патологическая подвижность, деформация, костный хруст, значительное ограничение движений и резкая болезненность. Постановка диагноза обычно затруднений не вызывает. Для оценки тяжести травмы и выбора тактики дальнейшего лечения проводится рентгенография костей предплечья.
Лечение ведется в условиях детского травматологического отделения. Методом выбора является закрытая репозиция. Обычно костные фрагменты удается сопоставить, однако сложность анатомических взаимоотношений тканей в этой области не всегда позволяет полностью устранить смещение. Допустимым считается смещение по ширине до 1/3 и угловое смещение до 10 градусов в области диафиза и до 15-20 градусов в нижней трети. Если такого результата не удалось достичь, показано хирургическое лечение.
При диафизарных переломах предплечья у детей фиксация металлоконструкциями обычно не требуется. Отломки прочно сцепляются; если этого не происходит, их внедряют один в другой или сшивают кетгутовой нитью. В отдельных случаях проводят временную чрескожную фиксацию спицей в течение 10-12 дней. Гипс сохраняют до 4-5 нед. Затем назначают парафин, озокерит, ЛФК и массаж.
Надломы в диафизарной части предплечья являются менее тяжелой травмой. При таких травмах кости ломаются, как молодая зеленая веточка – с сохранением целостности коры (надкостницы). Предплечье болезненно, часто выявляется деформация вследствие углового смещения. Лечение амбулаторное. На руку накладывают гипс на 18-21 день. При выраженном угловом смещении предварительно осуществляют репозицию.
Переломы нижней трети предплечья у детей
Наиболее распространенными являются эпифизеолизы, складчатые (поднадкостничные) и обычные полные переломы. Реже наблюдается повреждение Галеацци – перелом луча в нижней трети диафиза с вывихом головки локтевой кости.
Повреждение Галеацци возникает при падениях на ладонь. В области предплечья со стороны мизинца появляется отек, деформация, кровоизлияния и резкая болезненность. На внутренней поверхности лучезапястного сустава определяется болезненная припухлость. Диагноз подтверждается при проведении рентгенографии. Проводится репозиция, 3-4 недели осуществляется фиксация гипсом. Потом назначается ЛФК, озокерит или парафин.
Складчатые переломы предплечья у детей обычно локализуются в области дистального метафиза. Причиной становится падение на ладонь. Клиника скудная. Отмечаются небольшие боли и умеренная припухлость чуть выше лучезапястного сустава. Ощупывание и осевая нагрузка болезненны. Рентгенография лучезапястного сустава подтверждает диагноз. В трудных случаях назначают МРТ или КТ лучезапястного сустава. Лечение проводят в травмпункте. На руку накладывают гипс на 2 нед. Потом назначают ЛФК.
Эпифизеолиз дистального отдела лучевой кости – самая распространенная травма в группе переломов предплечья у детей. Эпифизеолиз луча может быть изолированным либо сочетаться с отрывом шиловидного отростка или с эпифизеолизом локтевой кости. Клиническая картина часто недостаточно четкая. В области лучезапястного сустава появляется припухлость и болезненность, которые родители иногда расценивают, как последствия ушиба. При значительном смещении симптомы выражены более ярко – возникает значительный отек, деформация и резкая боль.
Рентгенография лучезапястного сустава позволяет уточнить диагноз. Лечение осуществляется в травмпункте детским травматологом. При необходимости проводят репозицию и накладывают гипс на 3-4 нед. Затем направляют ребенка на ЛФК.
Источник