Дистальный перелом предплечья
Переломы дистального отдела предплечья наблюдаются у пострадавших с политравмой достаточно часто, составляя до 10% всех переломов верхней конечности.
Это связано с тем, что при автоаварии водитель и пассажиры инстинктивно упираются руками в стены салона автомобиля. Если изолированные переломы характерны для женщин с системным остеопорозом, то при политравме они встречаются у лиц молодого возраста и почти всегда имеют сложный оскольчатый характер. Около 20% переломов открытые.
По характеру смещения отломков переломы дистального луча делятся на разгибательные (Коллиса), когда дистальный конец лучевой кости смещается в тыльную сторону, и сгибательные (Смита), при которых смещение происходит в ладонную сторону. При политравме почти в трети случаев перелом дистального отдела луча сочетается с переломом локтевой кости (внутрисуставным или в нижней трети).
Эти переломы обычно по своему характеру проще, так как основной костью, составляющей лучезапястный сустав, является лучевая.
Мы придерживаемся классификации AO/ASIF переломов дистального отдела луча, которая представлена на рис. 9-13, но добавляем еще один вид переломов — перелом дистального отдела луча плюс перелом дистального отдела локтевой кости. Также очень важно различать, какой в целом перелом дистального отдела лучевой кости — разгибательный или сгибательный. Таким образом, получается 8 основных видов переломов дистального отдела предплечья, не считая на разделения по подгруппам (тогда получается 24 вида). Например, сгибательный перелом дистального конца лучевой кости типа С с переломом нижней трети локтевой кости.
Лечению переломов дистального отдела предплечья должно уделяться достаточно внимания, так как нарушения функции этого сустава серьезно отражаются на функции кисти в целом и приводят к нарушению трудоспособности как в быту, так и на производстве. Кроме того, нерепонированные (смещенные) переломы дистального отдела луча приводят к выраженному косметическому дефекту.
Сопоставление отломков дистального отдела луча должно преследовать две цели: репозицию смещенных костных отломков и восстановление нормальных взаимоотношений между лучевой и локтевой костями в лучезапястном суставе. Эти взаимоотношения зависят от радиоульнарного, дорсального углов, восстановления длины шиловидного отростка луча (длины радиуса) и отсутствия радиального отклонения (рис. 9-14). Без восстановления этих нормальных взаимоотношений трудно рассчитывать на хорошую функцию лечезапястного сустава. При простых переломах точная репозиция отломков автоматически приводит к восстановлению нормального радиоульнарного угла, но при сложных переломах имеется потеря костной массы за счет импрессии костных трабекул губчатой кости и добиться нормального радиоульнарного угла сложнее.
Рис. 9-13. Классификация AO/ASIF переломов дистального конца лучевой кости.
Рис. 9-14. Основные угловые показатели нормального положения дистального конца лучевой кости:
а — дорсальный угол (граница 0—28°, в среднем 11—12°);
б — радиоульнарный угол (граница 13—30°, в среднем 22—23°);
в — радиальное удлинение (граница 8— 18 мм, в среднем 11 — 12 мм);
г — радиальное отклонение (быть не должно).
Простые переломы типов А и В1 и открытые переломы с точечными ранами успешно лечат ручной репозицией на аппарате Соколовского с последующей иммобилизацией двухлонгетной гипсовой повязкой. Этот метод был основным при лечении переломов луча у больных с политравмой на реанимационном этапе. Гипсовую лонгету использовали также для иммобилизации сложных переломов луча как временную меру. Открытые переломы с точечными ранами лечили также репозицией с гипсовой иммобилизацией. При открытых переломах с ранами больше точечных после хирургической обработки накладывали аппарат Илизарова на двух полукольцах.
Оперативное лечение сложных смещенных переломов выполняли в ОМСТ. Более сложные переломы, а также открытые переломы с обнажением костных отломков подлежат оперативному лечению, показания к которому следующие:
• открытые переломы;
• нестабильные и импрессионные переломы типа В2, ВЗ и С;
• переломы дистальных отделов обеих костей предплечья;
• переломы в области локтевого сустава, исключающие возможность упора для тракции предплечья во время ручной репозиции;
• вторичное смещение отломков в гипсовой повязке в срок свыше 3 нед;
• безуспешность ручной репозиции отломков, особенно в плане восстановления ормальных угловых взаимоотношений лучевой и локтевой костей.
Из методов оперативного лечения мы применяли внеочаговый остеосинтез аппаратом Илизарова, внеочаговый остеосинтез мини-стержневым АНФ (рис. 9-15), остеосинтез спицами и остеосинтез малой Т-образной (прямой и косой) пластиной с костной пластикой.
Внеочаговый остеосинтез аппаратами Илизарова был методом выбора при лечении открытых переломов на реанимационном этапе и во многих случаях при лечении сложных переломов дистального луча в ОМСТ. Наложение аппарата Илизарова было необходимо при застарелых смещенных переломах с потерей радиоульнарного угла для постепенной тракции как подготовительный этап перед остеосинтезом пластиной с костной пластикой.
Аппарат Илизарова накладывали на двух полукольцах, проводя дистальную спицу поперечно через II—V пястные кости, а две проксимальные — под небольшим углом друг к другу через среднюю треть лучевой кости. Дистальную спицу проводили под углом около 25° к пястным костям.
Рис. 9-15. Остеосинтез мини-стержневым аппаратом АО перелома дистального луча.
В смонтированном аппарате это обеспечивало ульнарную девиацию кисти и тракцию по оси лучевой кости для восстановления радиоульнарного угла. При необходимости проводили дополнительную спицу с упорной площадкой для коррекции боковых смещений. К недостаткам аппарата Илизарова следует отнести образование контрактур пальцев кисти.
Этих недостатков лишен мини-стержневой АНФ АО, так как стержни вводят по боковой поверхности II пястной и лучевой кости, где нет ни мышц, ни сухожилий. К недостаткам этих аппаратов следует отнести отсутствие возможности дистракции, поэтому они не годятся для дистракции отломков при застарелых смещениях в срок свыше 2 нед.
Остеосинтез спицами показан при крупнооскольчатых переломах для удержания радиоульнарного угла и может проводиться закрытым способом под контролем ЭОП или как этап открытой репозиции. После фиксации спицами необходимо наложить гипсовую лонгету. Остеосинтез малой Т-образной пластиной при правильном выполнении дает хороший функциональный и косметический результат.
Оперативный доступ зависит от типа перелома: при переломах типа Коллиса мы предпочитали тыльный доступ, при переломах типа Смита — ладонный. При том и другом существует опасность повреждения нервов, поэтому хирургу нужно быть предельно внимательным.
Тыльный доступ делали из разреза по тылу лучезапястного сустава с лучевой стороны длиной 8 см. После рассечения кожи и фасции пересекали тыльную манжету, выделяли костные отломки. На расстоянии 4—5 см от верхушки шиловидного отростка оставляли мост из мягких тканей шириной 1,5 см и разрез продолжали по задненаружной поверхности лучевой кости. Мостик, в котором находится ramus dorsalis п. radialis, поднакостнично отделяли от лучевой кости. Производили репозицию отломков дистального луча и фиксировали их тонкими спицами. После этого моделировали Т-образную пластину, укладывали ее на тыл дистального луча и нежестко фиксировали одним винтом через овальное отверстие. Конец пластины аккуратно проводили под мягкотканным мостиком. Пластину сдвигали в пределах овального отверстия в ту или иную сторону, с тем чтобы отверстия поперечной части ее не попали на щели между осколками. Выполняли окончательную фиксацию винтами диаметром 3,5 или 2,7 мм, удаляли все или часть фиксирующих спиц и проверяли движения в лучезапястном суставе.
Ладонный доступ показан при переломах типа Смита (флексионных), обеспечивает хороший обзор перелома и удобен для репозиции.Этот доступ описан в «руководстве по внутреннему остеосинтезу» группы АО. По нашему опыту, у части больных он в послеоперационном периоде может сопровождаться сильными послеоперационными болями вследствие даже минимальной операционной травмы среднего нерва. Методика самого остеосинтеза такая же, как и при тыльном доступе. Дефекты между отломками заполняли губчатыми лиофилизированными аллотрансплантатами.
В послеоперационном периоде в большинстве случаев производили гипсовую иммобилизацию на 4—6 нед, которая требовалась при многооскольчатых переломах, а также в тех случаях, когда пациенту предстояла ходьба на костылях из-за переломов нижних конечностей и таза. После снятия гипса при слабой консолидации переходили на иммобилизацию ортезом, снимая его для лечебной физкультуры. Срок ношения ортеза был индивидуальный.
В.А. Соколов
Множественные и сочетанные травмы
Источник
Перелом костей предплечья — нарушение анатомической целостности лучевой и (или) локтевой кости, возникающее в результате прямого удара или при падении.
Переломы костей предплечья проявляются резкой болью в месте травмы, отеком, болезненностью при пальпации, крепитацией отломков. При переломе проксимального отдела костей предплечья возникает ограничение движений в локтевом суставе, при переломе дистального отдела костей предплечья — в лучезапястном суставе. При переломе обеих костей предплечья в средней трети возникает видимая деформация и укорочение предплечья. Переломы дистального метаэпифиза лучевой кости часто называют переломами «в типичном месте». Такие переломы чаще встречаются у женщин пожилого и старческого возраста на фоне остеопороза и возникают при падении на вытянутую руку.
Классификация переломов предплечья
1. Переломы проксимального отдела лучевой и локтевой костей
А = Внесуставные переломы
- А1 Внесуставные переломы локтевой кости при интактной лучевой
- А2 Внесуставной перелом лучевой кости при целой локтевой
- A3 Внесуставной перелом обеих костей
В = Внутрисуставные переломы одной кости
- В1 Внутрисуставной перелом локтевой кости при интактной лучевой
- В2 Внутрисуставной перелом лучевой кости при интактной локтевой
- ВЗ Внутрисуставной перелом одной из костей и внесуставной перелом другой
С = Внутрисуставные переломы обеих костей
- С1 Внутрисуставные переломы обеих костей простые
- С2 Внутрисуставной перелом обеих костей: одной простой, другой многооскольчатый.
- СЗ Внутрисуставные переломы обеих костей многооскольчатые.
Переломы проксимального отдела костей предплечья
2. Переломы диафизарного отдела лучевой и локтевой костей
А = Простые переломы
- А1 Простой перелом локтевой кости при интактной лучевой
- А2 Простой перелом лучевой кости при интактной локтевой)
- A3 Простой перелом обеих костей
В = Переломы с клиновидным фрагментом
- В1 Клиновидный перелом локтевой кости при интактной лучевой
- В2 Клиновидный перелом лучевой при интактной локтевой
- ВЗ Клиновидный перелом одной кости, и простой или клиновидный перелом другой кости
С = Сложные переломы
- С1 Сложный перелом локтевой
- С2 Сложный перелом лучевой
- СЗ Сложные переломы обеих костей
Переломы диафизарного отдела костей предплечья
3. Переломы дистального отдела лучевой локтевой костей
А = Внесуставные переломы
- А1 Внесуставной перелом локтевой при интактной лучевой
- А2 Простой или вколоченный перелом лучевой кости внесуставной
- A3 Внесуставной многооскольчатый перелом лучевой кости
В = Частично внутрисуставные переломы
- В1 Частично внутрисуставной сагитальный перелом лучевой кости
- В2 Частично внутрисуставной перелом тыльного края лучевой кости(
- ВЗ Частично внутрисуставной перелом ладонного края лучевой кости
С = Полные внутрисуставные переломы
- С1 Полный внутрисуставной перелом лучевой кости: простой внутрисуставной, простой метафизарный
- С2 Полный внутрисуставной перелом .тучевой кости: простой внутрисуставной, многооскольчатый метафизарный
- СЗ Полный внутрисуставной многооскольчатый перелом лучевой кости
106. Переломы дистального отдела костей предплечья
При переломах лучевой кости «в типичном месте» обычно проводится консервативное лечение. При наличии смещения отломков под местной анестезией выполняется закрытая репозиция с последующей иммобилизацией. Срок иммобилизации 4–6 недель с последующим назначением восстановительного лечения (физиотерапевтических процедур, лечебной гимнастики). В ряде случаев показано назначение препаратов кальция и сосудистых препаратов. Переломы костей проксимального отдела предплечья без смещения также обычно не требуют выполнения хирургического вмешательства. Для сохранения функции локтевого сустава важно раннее начало лечебной гимнастики.
Хирургическое лечение переломов предплечья
Для стабильно-функционального остеосинтеза костей предплечья применяют пластины (узкие, желобоватые, реконструктивные и малые Т-образные), малые спонгиозные, кортикальные винты, а также 8-образный серкляж.
Остеосинтез стержнями часто не обеспечивает стабильной фиксации, а введение прямого стержня в лучевую кость приводит к выравниванию физиологической кривизны лучевой кости, что ведет к нарушению ротационных движений.
При переломах локтевого отростка прочная фиксация достигается при применении метода 8-образного серкляжа, при оскольчатых переломах в ряде случаев целесообразна дополнительная фиксация малым спонгиозным винтом.
Остеосинтез локтевого отростка методом 8-образного серкляжа.
При переломе венечного отростка остеосинтез выполняют 3,5 мм винтом. Для остеосинтеза перелома головки лучевой кости применяют фиксацию малым спонгиозным винтом.
Остеосинтез головки лучевой кости и венечного отростка локтевой винтами.
При переломах диафиза и метафиза обеих костей или изолированных переломах лучевой и локтевой костей остеосинтез производят прямыми узкими, желобоватыми пластинами.
Принципы экстракортикального остеосинтеза костей предплечья.
Остеосинтез при переломах дистального отдела лучевой кости производят редко, как правило, при неудаче консервативного лечения. Для остеосинтеза применяют малую Т-образную пластину (Рис. 140).
Первый винт вводят через продолговатое отверстие в проксимальный отломок, тем самым создавая опору для дистального фрагмента. Сам отломок фиксируют компрессионным спонгиозным винтом через отверстие пластины. Рану ушивают с тщательным восстановлением квадратного пронатора. Движения в лучезапястном суставе разрешают через 3–5 дней.
В некоторых случаях остеосинтез производят спицами или спонгиозным винтом.
Остеосинтез лучевой кости в дистальном отделе
Аппарат внешней фиксации применяют при открытых переломах костей предплечья, а также при переломах дистального отдела предплечья.
При диафизарных переломах предплечья внешний фиксатор применяют как временное устройство до заживления раны мягких тканей, после чего производят внутренний остеосинтез. При закрытом остеосинтезе в исключительных случаях для анатомической репозиции можно выполнить малый разрез над линией перелома.
Вешняя фиксация при переломе лучевой кости в типичном месте.
После стабильно-функционального остеосинтеза костей предплечья обычно иммобилизация в гипсовой повязке не требуется. С первых дней после остеосинтеза назначается лечебная гимнастика направленная на восстановление функции травмированной конечности.
Источник
Переломы костей предплечья составляют четвертую часть от переломов всех костей скелета. Переломы верхних отделов предплечья реже наблюдаются у детей.
Предплечье состоит из лучевой и локтевой костей. Лучевая расположена со стороны большого пальца, локтевая находится со стороны мизинца. Лучевая кость, соединяясь с костями запястья, образовывает лучезапястный сустав.
Локтевая кость, соединяясь с плечевой и лучевой, образуют локтевой сустав. Верхняя и нижняя части предплечья соединяются при помощи сочленений, средняя — при помощи межкостной мембраны.
Для сочленения с плечевой в верхней части локтевой кости имеется выемка, которая носит название полулунной. Впереди от выемки располагается венечный отросток локтевой кости, сзади находится локтевой отросток. Сбоку от венечного отростка расположена выемка для сочленения с головкой лучевой кости.
Выделяются следующие виды переломов костей предплечья:
• лучевой кости в типичном месте;
• средней части, или диафиза обеих костей предплечья;
• диафиза локтевой кости;
• диафиза лучевой кости;
• головки либо шейки лучевой кости;
• Монтеджа;
• Галеацци;
• локтевого отростка;
• венечного отростка.
Симптомы
Симптомы перелома костей предплечья в зависимости от локализации:
• лучевой кости в типичном месте является самым распространенным повреждением и подразделяется на сгибательные и разгибательные переломы. При возникновении разгибательного перелома дистальный (находящийся дальше от центра тела человека) фрагмент смещается в лучевую сторону и к тылу, с разворотом кнаружи, проксимальный же (находящийся ближе к центру тела человека) смещается в ладонную и локтевую сторону. При сгибательном переломе центральный фрагмент смещается в сторону тыла и разворачивается кнаружи, периферический же смещается в сторону ладони, разворачиваясь кнутри. Объективно предплечье деформировано, отечно, синюшно. Активные и пассивные движения невозможны из-за боли. Возможно наличие патологической подвижности. В случае если повреждаются нервы, возникает нарушение чувствительности и ограничение движений IV пальца;
• средней части, или диафиза обеих костей предплечья характеризуется сближением и смещением фрагментов локтевой и лучевой костей ввиду сокращения костной мембраны. Активные и пассивные движения невозможны из-за боли, могут присутствовать патологические движения в предплечье.
• диафиза локтевой кости характеризуется деформацией, отеком. Активные движения ограничены из-за боли. При сдавлении предплечья с боков или осевой нагрузке также возникает болезненность;
• диафиза лучевой кости характеризуется деформацией, отеком, подвижностью отломков. При пальпации (метод обследования больного, основанный на осязании) места повреждения и осевой нагрузке возникает резкая боль;
• головки либо шейки лучевой кости характеризуется возникновением боли и отека немного ниже локтевого сустава. Активные сгибательные движения, как и вращательные движения кнаружи резко ограничены из-за боли;
• Монтеджа — комбинированное повреждение, которое включает в себя перелом локтевой кости, сочетающееся с вывихом головки лучевой кости и с возможным присоединением повреждения локтевого нерва. По смещению отломков выделяют сгибательный и разгибательный переломы Монтеджа. При сгибательном осколки лучевой кости смещаются назад, а головка вперед, образуя открытый кпереди угол. При разгибательном осколки смещаются вперед, а головка лучевой кости назад и наружу, образуя открытый кзади угол. Травмированное предплечье укорочено, со стороны лучевой кости определяется выпячивание, со стороны локтевой — западение. Активные движения невозможны из-за боли, при выполнении пассивных возникает пружинящее сопротивление;
• Галеацци — комбинированное повреждение, характеризующееся переломом лучевой кости в нижней трети с присоединением вывиха головки локтевой кости. Осколки лучевой кости смещаются вперед, головка лучевой кости при этом уходит в сторону ладони или тыльной ее части. При осмотре наблюдается выпячивание на ладони и западение с тыльной стороны, либо наоборот. При надавливании на головку кости она возвращается в физиологичное положение, но при прекращении давления снова вывихивается;
• локтевого отростка характеризуется отечностью, синюшностью и деформацией. Активные движения невозможны, пассивные крайне затруднены. В случае смещения осколков может сопровождаться нарушением функции проводящего нерва и это чревато ощущениями онемения вплоть до полного отсутствия чувствительности и нарушениями работы IV пальца;
• венечного отростка характеризуется отеком и обширной гематомой в области локтевой ямки. Активные сгибательные движения затруднены. При пальпации в области локтевой ямки возникают болезненные ощущения.
Причины
Причины перелома костей предплечья в зависимости от локализации:
• лучевой кости в типичном месте возникает вследствие падения на прямую руку с упором на ладонь. Немного реже такого рода перелом возникает при падении на тыльную часть ладони. Более распространены такие переломы среди людей, страдающих заболеваниями костей, снижающими их плотность. В большинстве случаев кость ломается на пару сантиметров выше лучезапястного сустава;
• средней части, или диафиза обеих костей предплечья, довольно частое повреждение. Возникает как следствие падения на руку или сильного удара по предплечью;
• диафиза локтевой кости возникает как следствие удара по предплечью;
• диафиза лучевой кости возникает как следствие удара по предплечью;
• головки либо шейки лучевой кости возникает вследствие падения на прямую руку;
• Монтеджа возникает вследствие отражения удара согнутым и поднятым предплечьем, либо падения на прямую руку;
• Галеацци возникает при ударе по предплечью либо при падении на прямую руку;
• локтевого отростка возникает вследствие резкого сокращения мышцы, разгибающей предплечье, падения или удара в область локтя;
• венечного отростка возникает как следствие падения на согнутый локоть.
Лечение
Первая помощь при переломах костей предплечья заключается в обезболивании, фиксации поврежденной конечности. В течение нескольких часов рекомендуют наложение холода для предотвращения развития отека. Больной доставляется к врачу.
При переломе локтевого и венечного отростка без смещения накладывают гипсовую повязку сроком на 3-4 недели. При смещении фрагментов больше чем на 5мм при переломе локтевого отростка проводят оперативное вмешательство методом остеосинтеза (соединение костных отломков при помощи фиксирующих конструкций, которые обеспечивают неподвижность костных фрагментов). При вклинивании осколка в локтевой сустав при переломе венечного отростка оперативно удаляют этот фрагмент.
При несмещенном переломе головки и шейки лучевой кости на согнутый локтевой сустав накладывают лонгет с фиксацией лучезапястного и локтевого сустава и до середины плеча сроком на три недели. При смещении показан остеосинтез.
При диафизарном переломе локтевой и лучевой кости, не осложненной смещением, предплечье фиксируют в положении сгиба с захватом лучезапястного и локтевого суставов сроком на пять недель. При переломе со смещением выполняют репозицию (восстановление правильного положения смещенных отломков кости) и накладывают гипсовую повязку сроком до шести недель.
При диафизарном переломе обеих костей предплечья без смещения на руку, согнутую в локте, накладывают лонгет, захватывая лучезапястный и локтевой сустав сроком до восьми недель. При смещении отломков проводят репозицию или остеосинтез в зависимости от тяжести повреждения. После оперативного вмешательства накладывают гипсовую повязку сроком до трех месяцев.
Хирургическое лечение в нашей клинике:
В ходе этой операции устраняют смещение отломков и скрепляют кость металлической конструкцией, выбор которой определяется характером перелома.
Операционный доступ: 1. Доступ Томсона; 2. Доступ Генри; 3. Доступ к локтевой кости.
Положение пациента на спине. Обезболивание: проводниковая анестезия или эндотрахеальный наркоз. Операция выполняется в кратчайшие сроки с использованием современных методик и имплантов. Импланты производства Швейцария и Германия. Материал имплантов: титан или медицинская сталь.
До операции:
После операции:
До операции:
После операции:
До операции:
После операции:
До операции:
После операции:
После операции, пациенты на следующий день могут приступать к восстановлению функции конечности. В нашем отделении с каждым пациентом работает инструктор ЛФК. Проводят гимнастику, массаж, физиолечение. Пациенты после операции в кратчайшие сроки возвращаются к повседневной жизни.
Источник