Диагностировать перелом

Б о л ь. Ощущение боли появляется у пострадавшего сразу же после травмы. Боль уменьшается спустя некоторое время после травмы, если поврежденная конечность находится в состоянии покоя, и вновь усиливается при изменении положения органа (движение больной конечности, дыхательные движения при переломе ребер, нагрузка на кость по ее оси). Характер болевых ощущений зависит от степени повреждения костей и окружающих зону перелома тканей. Пальпация зону перелома всегда сопровождается усилением боли – это является диагностическим признаком перелома кости. Однако следует помнить, что боль не всегда абсолютный признак перелома, так как она является и признаком повреждения мягких тканей – ушиба, растяжения, разрыва и т.д.

Нарушение функции органа, как правило, возникает при переломе костей. Однако этот симптом, так же как и боль, бывает и при повреждении мягких тканей. При различных переломах нарушение функции органа может иметь различную степень выраженности. Иногда нарушение функции органа почти не выражено (при переломе малоберцовой кости), в других случаях этот клинический признак настолько ярко выражен, что является главным симптомом перелома (невозможность встать на ноги при переломе бедра, большеберцовой кости).

Деформация органа в зоне перелома его кости (искривление оси конечности, укорочение длины конечности) всегда указывает на наличие перелома. Однако надо помнить, что этот симптом не всегда бывает выражен и его отсутствие вовсе не означает отсутствие перелома кости. В то же время не следует забывать, что деформация органа (конечности) может быть связана с изменением мягких тканей в области повреждения (отек тканей за счет кровоизлияния в них).

Подвижность, изменение оси кости на ее протяжении являются абсолютными признаками перелома. Они бывают хорошо выражены при диафизарных переломах длинных трубчатых костей, и менее выражены при переломах плоских и коротких костей. Подвижность костных отломков отсутствует при вколоченных переломах.

Крепитация считается абсолютным признаком перелома. Этот признак появляется при попытке сместить костные отломки в противоположных направлениях – возникает шум трения концов отломков. Следует отметить, что выявлять этот симптом надо с большой осторожностью, так как грубое его выявление может привести к смещению костных отломков и повреждению рядом лежащих органов и тканей.

Осложненные переломы сопровождаются появлением клинических признаков, характерных для повреждения расположенных в зоне перелома органов (нарушение функции нижних конечностей при переломе позвоночника с повреждением спинного мозга, ишемия тканей при повреждении крупного сосуда сместившимися костными отломками и пр.).

Диагностика перелома основывается на следующих моментах:

1)тщательное изучение анамнеза развития патологического процесса;

2) выявление специфических симптомов перелома с помощью физических методов исследования – осмотра и пальпации;

3) обязательное применение рентгеновского метода исследования

Анамнез. При опросе пострадавшего или сопровождающих его лиц надо выяснить обстоятельства травмы, ее механизм; изучить характер ощущений, испытываемых пострадавшим; узнать о поведении пострадавшего после травмы.

Осмотр и пальпация. Проводя осмотр пострадавшего с травмой, необходимо полностью открыть поврежденную часть тела (органа), а лучше раздеть его полностью. При повреждении парных органов осмотр их должен производиться с обязательным сравнением здорового и поврежденного органа.

При выполнении пальпации для установления места локализации перелома надо помнить, что пальпировать лучше одним пальцем, так как при пальпации несколькими пальцами среди большой площади повреждения мягких тканей в области перелома трудно выделить локализацию места перелома. Для места локализации перелома характерно наличие наибольшей болезненности среди всего болезненного участка.

Проводя обследование пострадавшего с травмой, очень важно помнить, что переломы костей могут сочетаться с повреждениями органов, находящихся в непосредственной близости к месту перелома. Поэтому всегда надо обращать внимание на все симптомы, которые выявляются у пострадавшего, и не забывать выявлять симптомы, которые должны быть при повреждении соседних органов (выявление симптомов перитонита при переломе костей таза, гемо- или пневмоторакса при переломе ребер).

Рентгеновское исследование должно быть обязательным методом исследования пострадавшего не только с подозрением на перелом кости, но и при наличии явных признаков перелома. Это исследование надо выполнять и после проведения лечебного мероприятия, поскольку оно поможет определить правильность выполненного лечения.

Основным рентгенологическим признаком перелома кости является наличие линии перелома (плоскости перелома в рентгеновском изображении) или смещение костных отломков. Последний признак считается абсолютным признаком перелома.

Рентгенографию кости для выявления перелома в ней следует выполнять обязательно в двух проекциях – прямой и боковой. Нарушение этого правила может привести к ошибкам в диагнозе.

Источник

Переломом называется полное или частичное нарушение целости костя, возникающее под влиянием внешней травмы или при измененях в костной ткани вследствие болезни.

Название перелома (fractura) определяется рядом обстоятельств, в том числе видом поврежденной кости (например: перелом лучевой кости) или сегментом конечности, где локализуется сломанная кость (например: перелом бедра). Кроме того, в название перелома включается причинность его возникновения, т.е. травматический или патологический.

Рассматривая классификацию переломов, следует остановиться на том, что они делятся на врожденные и приобретенные. Врожденные или внутриутробные переломы встречаются редко. Среди них чаще возникают переломы черепа, ребер, ключицы, плеча и бедра. Необходимо отличать переломы, возникающие во время родов (f.obstetrica). такой вид травмы носит приобретенный характер и никакого отношения к врожденным переломам не имеет.

В свою очередь приобретенные переломы делятся на травматические (f.traumatica) и патологические (f.patholoaica). Первые возникают вследствии воздействия механического травмирующего агента и локализуются в месте непосредственного его приложения, т.е. прямой перелом (f.directa) или вне этой зоны — непрямой (f.indirecta), например, ротационный и компрессионный.

Другую группу составляют переломы, возникшие вследствие разрушения костной ткани при ее поражении опухолью, при воспалительном или дистрофическом процессе (остеомиелит, туберкулез, рахит, сирингомиелия, системные заболевания).

Переломы называются открытыми (f.aperta), если они сопровождаются нарушением целости кожи и слизистых в области перелома вследствие действия травмирующего агента (первично открытые) или при их повреждении костными от-ломками (вторично открытые). Наличие раны и размозжение мягких тканей увеличивает возможность инфицирования этой зоны с последующим развитием воспаления и посттравматического остеомиелита.

Закрытыми (f.clausa) называются переломы без нарушения целости кожи или слизистых. Если в зоне перелома происходит нарушение целости магистральных сосудов, нервов, внутренних органов, то он называется осложненным (f.complicata).

Нарушение целости кости может захватить всю ее толщину, причем фрагменты поврежденной кости могут оказаться совершенно отделенными друг от друга. Такое повреждение называется полным переломом (f.completa). При частичном нарушении целости кости переломы называются неполными (f.imcompleta), например: дырчатые (f.perfarata), краевые (f.marginalis) переломы, трещины.

Переломы, при которых надкостница оказалась неповрежденной называются поднадкостничными — f.subperiostalis (по типу «зеленой ветки»). Они встречаются чаще всего у детей вследствие свойственной детскому возрасту большой толщины, прочности и эластичности надкостницы.

По локализации в зависимости от зоны повреждения кости переломы бывают диафизарными (f. diaphysialis), метафизарными (f. metaphysialis) и эпифизарными (f.epiphysialis). В детском и юношеском возрасте встречается эпифизиолиз — перелом по линии росткового эпифизарного хряща с отрывом эпифиза. При метафизарном переломе его линия не проникает в сустав и он называется околосуставным (f.paraarticularis).

При эпифизарном переломе его линия попадает внутрь сустава и этот перелом называется внутрисуставным (f.intraarticularis). Он нередко сопровождается вывихом. Следует помнить, что при метафизарных переломах в ряде случаев отсутствует патологическая подвижность и крепитация.

Понятие «характер перелома» включает в себя совокупность особенностей линии перелома, зависящей от направления и интенсивности действующей силы. а также от особенностей строения кости. По линии перелома различают поперечные (f.transversa), косые (f.obliqua), продольные (f.longitudinalis), винтообразные или спиральные (f.spiialis), Т-образные, У-образные, дырчатые, краевые, зубовидные.

При переломах всегда имеется несколько костных фрагментов — отломков или осколков. Чаще всего перелом сопровождается наличием двух отломков, при двойном переломе имеется три отломка, при тройном — четыре. Повреждение, при котором наблюдаются две и более линии перелома, называется полифокальным переломом (f.polifocalis).

Вместе с тем, нередко образуются мелкие фрагменты, называемые осколками, такой перелом получил название оскольчатого (f.comminuta), а по количеству осколков переломы называются однооскольчатые и многооскольчатые. В свою очередь, в зависимости от размеров осколков переломы бывают крупно-, средне- и мелкооскольчатые.

Любой перелом характеризуется тем или иным видом стояния костных отломков друг относительно друга, т.е. их смещением. Под смещением отломков понимается любое отклонение образовавшихся фрагментов кости от того положения, которое они занимали до повреждения.

Перелом может быть без смещения отломков при трещине или при нарушении целости кости по типу «зеленой ветки». Перелом может быть с полным или неполным смешением отломков.

И, наконец, выделяют так называемые фиксированные переломы, к которым относят сколоченные («сцепленные») и вколоченные — f.impacta («вклиненные», или «внедренные», или «вбитые»).

В зависимости от обстоятельств возникновения смещения отломков различают первичное и вторичное отклонение костных фрагментов от обычного положения кости.

Первичное смещение происходит в момент травмы вследствии мгновенного сокращения мышц и зависит от механического действия силы, вызвавшей повреждение (удар, падение и т.п.).

Вторичное смещение отломков зависит от тяги спастически сократившихся мышц (ретракция), а также от силы действия и тяжести периферических отделов конечности.

Существует несколько видов смещения (dislocatio) отломков. в том числе боковое или по ширине (ad latum), по длине (ad lonsitudimim). под углом или по оси (ad axin). аксиальное, свойственное для перелома костей предплечья и голени. Выделяют ротационное или торзионное (по периферии) смещение (ad torsione), когда проксимальный отломок, а вместе с ним и весь периферический отдел конечности повернуты вокруг собственной продольной оси кнутри или кнаружи.

Оценивая вид и степень смещения отломков при переломах, следует иметь в виду, что существующие его виды не равнозначны по трудности их устранения при лечении перелома и по тяжести функциональных нарушений, наступающих в том случае, если перелом срастается неправильно.

На возникновение того или иного вида смещения отломков существенную роль оказывает механогенез травмы. Надо помнить, что нарушение целости кости может возникать от сгибания (f.flexione) с выкалыванием фрагмента, имеющего вид бабочки (например, при «бамперном» переломе). В связи с этим выделяют отрывные, компрессионные (f.compressione), ротационные, сдвижные и раздробленные (f.conquassata) переломы.

Бывают множественные переломы (f.multiplex), когда наблюдается нарушение целости нескольких костей или сегментов. Если у пострадавшего имеет место перелом кости и другие механические повреждения (груди, живота), то такой вид травмы и соответственно перелом называется сочетанным.

В тех случаях, когда кроме переломов у пациента диагностируются немеханические повреждения (ожоги, отморожения, радиационные поражения), следует говорить о комбинированной травме и, соответственно, о комбинированном переломе.

Диагностика перелома

Диагностика перелома базируется на клинических и рентгенологических данных. Для того, чтобы правильно поставить диагноз перелома, необходимо уметь грамотно проводить физикальное обследование больного, в том числе правильно определять длину конечности и ее сегментов, а также объем движений в суставах и адекватно оценивать полученные сведения. Здесь уместно напомнить методику обследования опорно-двигательного аппарата больного.

При осмотре конечности необходимо выяснить возможность изменений ее оси, что может быть обусловлено переломами, вывихами, деформациями в области суставов и на протяжении диафизов костей.

Осью верхней конечности является линия, проходящая через центр головки плечевой кости, головку лучевой и головку локтевой кости. Ось нижней конечности проходит от передне-верхней ости подвздошной кости через середину надколенника и промежуток между 1 и 2 пальцами стопы.

При обследовании конечности необходимо провести измерение длины конечности, которое осуществляется гибкой сантиметровой лентой. При этом важно правильно уложить больного на жесткой кушетке. Верхние ости подвздошных костей должны быть на одном уровне, а соединяющая их линия — перпендикулярна оси тела.

Опознавательными точками при сравнительном измерении длины конечности являются костные выступы. При определении длины нижней конечности измеряют расстояние от передне-верхней ости подвздошной кости до внутренней лодыжки; длины бедра — расстояние между большим вертелом и суставной щелью коленного сустава; длины голени — расстояние от суставной щели до наружной лодыжки.

За длину верхней конечности принимают расстояние от акромиального отростка лопатки до шиловидного отростка лучевой кости; за длину плеча — расстояние от края акромиального отростка до локтевого отростка; за длину предплечья -расстояние от локтевого отростка до шиловидного отростка локтевой кости.

При обследовании суставов определяют имеющиеся в них активные и пассивные движения. Измерение амплитуды движений производят с помощью угломера, в основе которого лежит транспортир. Отсчет осуществляют от исходного положения конечности, для которого характерно состояние сустава при свободном вертикальном положении туловища. Объем движений указывается в градусах. Анализ результатов проводится в сравнении со здоровой конечностью, а также с нормальными (средними) данными здорового человека этого же пола и возраста. При ограничении объема движений указывается его причина (боль, анкилоз, контрактура и другие обстоятельства).

Выделяют абсолютные и относительные признаки перелома. К абсолютным симптомам относят наличие видимых в ране костных фрагментов или явное выпячивание кожи над отломками, патологическая (на необычном месте, вне сустава) подвижность, костная крепитация, которую целенаправленно определять нельзя в связи с возможным повреждением сосудов, нервов, особенно при их интерпозиции. Абсолютным признаком перелома являются рентгенологические данные. Обнаружение хотя бы одного такого признака определяет бесспорность диагноза перелома.

Прочие клинические признаки перелома являются относительными, поскольку встречаются и при других патологических состояниях. Среди них локальная боль, усиливающаяся при движениях и пальпации, нарушение функции конечности. ее деформация и укорочение, припухлость и кровоизлияние в мягких тканях. Совокупность этих признаков если и не позволяет говорить о переломе с высокой долей вероятности, то заподозрить данный вида травмы они помогают.

Для подтверждения и уточнения диагноза необходимо рентгенологическое исследование с обязательным выполнением рентгенограмм кости в двух проекциях.

По клиническим и рентгенологическим данным составляется травматологическая характеристика перелома, в которую включается локализация перелома, его характер, а также наличие и вид смещения отломков.

В свою очередь у больного с переломом полный клинический диагноз повреждения должен содержать данные, касающиеся:

• состояния покровных тканей в зоне перелома (открытый или закрытый перелом):

• характера перелома;

• локализации перелома;

• наличия и вида смещения;

• наличия осколков;

• сопутствующих повреждений в зоне перелома, если таковые имеются (при осложненном переломе).

Например: «закрытый винтообразный диафизарный перелом обеих костей левой голени со смещением отломков большеберцовой кости под углом, открытым кзади, осложненный повреждением малоберцового нерва».

Сращение перелома развивается тремя путями. В тех случаях, когда имеется идеальное полное сопоставление костных отломков, устойчивая фиксация перелома на фоне восстановленного кровообращения в зоне повреждения, наблюдается первичное сращение перелома практически без образования костной мозоли.

При неполном сопоставлении отломков, при их относительной подвижности и при нарушении кровообращения этой области развивается вторичное сращение перелома с образованием хрящевой мозоли. И, наконец, при неполном сопоставлении костных отломков в условиях их подвижности на фоне нарушенного кровообращения в этой зоне наблюдается несращение перелома.

Срастание (консолидация) перелома происходит путем регенерации всех слоев кости (периост, эндост. гаверсовы каналы) при одновременном рассасывании и частичном обызвествлении травматической гематомы, образующейся в зоне перелома. Регенерат имеет вид веретенообразного утолщения, называемого костной мозолью. Выделяют первый период, связанный непосредственно с травмой и развитием асептического воспаления, второй определяется характером костеобразования, третий период обусловлен перестройкой костной мозоли.

Костеобразование осуществляется путем размножения клеток эндоста, гаверсовых каналов, надкостницы и соединительной ткани, окружающей место перелома. Каждый из этих источников приводит к развитию особого слоя костной мозоли. В связи с этим различают параоссальный, периостальный, интермедиарный и эндостальный слои костной мозоли.

К 5-6 дню после перелома дефект между костными отломками заполняется большим количеством фибробластов, сосудов, остеобластов, размножение последних приводит к образованию остеоидной ткани. Выделяют три стадии образования мозоли — фиброзную, хрящевую и костную. Первичная мозоль образуется в течении 4-5 недель, вторичная — в среднем 5-6 недель. Одновременно с костеобразованием начинается архитектурная перестройка костной мозоли, при которой остеобласты рассасывают концы отломков, осколки, избыток костной мозоли. Это может продолжаться несколько лет.

При соблюдении оптимальных условий срастания костных отломков ожидается целесообразная по срокам консолидация перелома. Так, при переломах фаланг, ребер и пястных костей сращение наступает в среднем в течение 3-х недель, при переломе ключицы – за 4-е недели, запястья и предплюсны, плюсны, плеча и предплечья — в 2,5 месяца, голени — в 3-й месяца, бедра — в 4-е месяца, шейки бедра — за 6 месяцев.

В ряде случаев наблюдается замедленное сращение перелома (при сахарном диабете, в пожилом и старческом возрасте, при истощении, авитаминозах, в период беременности).

Среди местных причин замедленного сращения называют расстройства кровообращения, множественность переломов, интерпозицию тканей, гнойную инфекцию мягких тканей, чрезмерную лучевую нагрузку. Высокая активность пациента, особенно при плохой репозиции и ретенции костных отлом-ков, а также неправильный остеосинтез и использование излишне большого груза при скелетном вытяжении замедляют формирование костной мозоли. Его признаками являются патологическая подвижность после .максимального срока сращения, а также рентгенологически определяемая щель и наличие боли в области перелома.

Нарушения в регенерации кости чреваты формированием ложного сустава. Этот диагноз ставится в тех случаях, когда имеется подвижность в области перелома после удвоенного среднего срока сращения и при наличии рентгенологических признаков, таких как щель между отломками, заращение костномозгового канала, склероз или атрофия костных отломков с формированием суставных поверхностей.

Источник