Диагностика переломов верхней и нижней челюсти
Перелом верхней челюсти – повреждение кости с нарушением ее целостности. При всех типах переломов верхней челюсти возникает отек мягких тканей околоротовой зоны. На коже лица обычно определяются ссадины, рваные раны. Высота лица удлиняется, горизонтальные параметры уплощаются. Локализация костных выступов, кровоизлияний соответствует уровню повреждения. Прикус нарушен. Мягкое небо смещается вниз. Постановка диагноза перелом верхней челюсти базируется на основании жалоб пациента, клинического осмотра, результатов КТ. До оказания специализированной помощи проводится временная иммобилизация. Основным методом лечения является остеосинтез титановыми минипластинами.
Общие сведения
Перелом верхней челюсти – патологическое состояние, возникающие при нарушении анатомической целостности кости. В 1901 году французский врач Rene Le Fort предложил наиболее полную классификацию переломов верхней челюсти. Переломы верхней челюсти составляют около 4% от всего числа повреждений челюстно-лицевой области. В превалирующем большинстве случаев пациентами становятся мужчины. Наиболее часто в стоматологии диагностируются средние переломы верхней челюсти (44%), сопровождающиеся разрывом слизистой и кровотечением. Закрытые переломы встречаются крайне редко. В 15 % случаев наблюдаются не изолированные, а сочетанные повреждения, при которых нарушение целостности определяют и в окружающих тканях.
Перелом верхней челюсти
Причины
Лицевой скелет состоит из 3 парных вертикальных комплексов – скуловерхнечелюстного, носоверхнечелюстного и крыловерхнечелюстного и одной непарной срединной перегородочносошниковой опоры. Между вертикальными линиями в горизонтальном направлении проходят альвеолярный отросток, орбита, надбровные дуги, которые совместно усиливают лицевой скелет. В результате высокоэнергетических повреждений (удар тяжелым предметом в лицо, падение, в случае ДТП) развиваются прогиб и коллапс этих поддерживающих структур, вследствие чего возникает перелом верхней челюсти.
Траектория перемещения отломанных фрагментов при переломе верхней челюсти зависит от травмирующей силы, места крепления жевательных мышц, площади отломка. Кзади поврежденный фрагмент смещается под воздействием кинетической энергии удара, вниз – в результате тяги мышц. Медиальные крыловидные мышцы способствуют неравномерному перемещению отломков в направлении книзу, вследствие чего задние фрагменты смещаются больше передних.
Классификация
Переломы верхней челюсти разделяют на 3 группы:
- Ле Фор 1 – нижний перелом верхней челюсти. Возникает при повреждении верхней губы в момент, когда челюсти разомкнуты. При этом альвеолярный отросток лишается опоры и остается открытым, в результате чего при ударе наблюдается отделение нижней части верхней челюсти от ее тела. Нарушение целостности выявляют и в участке нижних стенок гайморовых синусов.
- Ле Фор 2 – средний перелом верхней челюсти. Основная причина – сильный прямой удар в участок носовых костей при сомкнутых челюстях. Также 2 тип перелома верхней челюсти может возникнуть при отраженном повреждении подбородка, когда травмирующая сила передается на верхнюю челюсть через нижние зубы. При этом происходит отделение массива, включающего верхнечелюстную кость и кости носа.
- Ле Фор 3 – верхний перелом верхней челюсти. Возникает при травмировании участка орбиты или при косом ударе относительно вертикальных анатомических структур лицевого скелета. Поврежденный верхнечелюстно-скуловой комплекс отделяется от костей черепа. У пациентов присутствует характерная неврологическая симптоматика.
Симптомы переломов верхней челюсти
У пациентов с 3 типом перелома верхней челюсти выявляют припухлость верхней губы, нарушение носового дыхания. Основные жалобы сводятся к болезненности в участке травмированной челюсти, нарастании болевого синдрома при смыкании зубов. Если смещения отломка при переломе верхней челюсти нет – фиссурно-бугорковый контакт в норме. В результате перемещения поврежденного дистального участка вниз пациент указывает на наличие стороннего тела в горле. В зависимости от траектории смещения отломка может наблюдаться нарушение смыкания зубов в сагиттальной, трансверзальной или вертикальной плоскостях.
При переломе верхней челюсти по 2 типу кровоизлияние локализуется в тканях вокруг орбиты, в результате чего возникают хемоз, экзофтальм. Горизонтальные параметры лица уплощаются, вертикальные удлиняются. При сжатии зубов усиливается болезненность. При 2 типе перелома верхней челюсти снижается обоняние, появляется слезотечение. Язычок мягкого неба дислоцируется вниз.
Перелом верхней челюсти по типу Ле Фор 1 сочетается с повреждением костей основания черепа. У пациентов наблюдается выраженный отек тканей. Кровью пропитываются конъюнктива, склера, ткани периорбитального участка. Смещение язычка мягкого неба книзу вызывает першение в горле, тошноту. Дислокация кзади верхней челюсти может привести к механической асфиксии вследствие перекрытия дыхательных путей. При повреждении зрительного и глазодвигательного нервов нарушается зрение, может развиться косоглазие.
Диагностика
При внеротовом осмотре пациентов с 3 типом перелома верхней челюсти выявляют нарушение целостности скулоальвеолярных гребней: отек тканей, ссадины, увеличение вертикальных параметров лица. На границе перехода неподвижной слизистой альвеолярного отростка в подвижную, а также на твердом небе диагностируют кровоизлияния. Смещение поврежденных отделов при переломе верхней челюсти приводит к разрыву слизистой. Дислокация заднего фрагмента вниз является причиной удлинения мягкого неба.
В ходе пальпаторного обследования на альвеолярном отростке определяют неровности, западения. При надавливании на крючки крыловидных отростков пациент ощущает болезненность в зоне, соответствующей линии перелома верхней челюсти. Чаще наблюдается дизокклюзия в переднем участке, реже диагностируют патологии прикуса по трансверзали и сагиттали. Касание кончиком зонда слизистой оболочки альвеолярного отростка пациент не ощущает, что говорит о потере болевой чувствительности. На КТ при переломе верхней челюсти 3 типа выявляют участки нарушения целостности в зонах грушевидной апертуры и скулоальвеолярных гребней, снижение прозрачности гайморовых синусов.
При переломе верхней челюсти по 2 типу симптом очков положительный – периорбитальная зона сразу после повреждения пропитывается кровью. Наблюдаются хемоз, экзофтальм, слезотечение. Болевая чувствительность кожи в участках, соответствующих уровню повреждения, снижена. В переднем отделе, как правило, дизокклюзия. В ходе пальпаторного обследования врач-стоматолог определяет подвижность верхнечелюстной кости на границе с глазницей, в участке скулоальвеолярного гребня, а также в области шва, соединяющего лобную кость с верхней челюстью. Эти же изменения удается диагностировать при проведении рентгенографического исследования.
При переломе верхней челюсти по 1 типу наблюдаются диплопия, хемоз, экзофтальм, субконъюнктивальные геморрагии, отек век. Если пациент лежит, выявляют энофтальм. В сидячем положении диплопия усиливается, при смыкании зубов уменьшается. Пальпаторно при верхнем переломе верхней челюсти удается выявить неровность в участках лобноверхнечелюстного, а также скулолобного швов, скуловой дуги. Проба нагрузки положительная. На компьютерной томографии обнаруживают нарушение целостности в участке корня носа, скуловой дуги, лобно-скулового шва, клиновидной кости. Диагностическим тестом, определяющим наличие ринореи, является проба носового платка. После высыхания структура ткани, пропитанной ликвором, остается неизменной. Если платок стал жестким, значит, ликвореи нет, с носовых ходов выделяется серозное содержимое.
Дифференцировать перелом верхней челюсти необходимо с другими повреждениями костей челюстно-лицевого скелета. Все пациенты должны быть обследованы челюстно-лицевым хирургом, а также невропатологом. При повреждении гайморовых пазух, зрительного нерва, костей черепа лечение проводят совместно с нейрохирургом, реаниматологом, офтальмологом, оториноларингологом.
Лечение переломов верхней челюсти
Лечение переломов верхней челюсти состоит из этапов репозиции, фиксации отломков, иммобилизации кости. При транспортировании пациента в специализированное учреждение на лобную кость и подбородок накладывают бинтовые повязки для обеспечения временной фиксации челюстно-лицевого комплекса. Краниофасциальное крепление при переломе верхней челюсти подразумевает использование назубных шин вместе с подковообразной скобой, которую устанавливают в области лобной кости.
При хирургическом способе лечения переломов верхней челюсти производят репозицию поврежденных отломков с их последующей фиксацией к здоровым костям лицевого скелета. Наиболее распространенным способом остеосинтеза является использование проволочных швов и титановых минипластин, соединяющих поврежденные и неподвижные кости челюстно-лицевого участка. При переломах верхней челюсти по 2 и 3 типам титановый винт вводят в скуловую кость, так как именно эта кость является близлежащей опорой для поврежденного отломка.
Доступ производят по переходной складке в проекции перелома верхней челюсти. Отслаивают слизисто-надкостничный лоскут, скелетируя фрагменты кости. Титановые винты вкручивают в скуловую кость и в альвеолярный отросток между большими коренными зубами под углом 90 градусов к линии перелома. После выполнения репозиции отломков винты соединяют между собой с помощью титановой проволоки, концы которой скручивают. После укладки слизисто-надкостничного лоскута рану ушивают.
При переломе верхней челюсти по 3 типу разрез делают по линии наружного края орбиты. Отслаивают лоскут в участке скулового отростка лобной кости, вводят титановый винт. Лигатуру проводят вокруг головки минипластины и под скуловой костью, выводят в преддверье ротовой полости между молярами, где фиксируют к головке второго вкрученного винта. При своевременно начатом лечении перелома верхней челюсти прогноз благоприятный. Формирование костной мозоли происходит в течение 2 месяцев. Посттравматические отеки рассасываются на протяжении 7 дней, субконъюнктивальные геморрагии удерживаются несколько недель. При позднем обращении возникает неправильное сращение отломков. В таком случае нужно проводить репозицию фрагментов кости после возобновления линии перелома верхней челюсти.
Источник
Переломы нижней и верхней челюстей. Диагностика, первая помощь, лечение. Хантаков 519
Определение Под перелом челюсти подразумевают всякое нарушение целостности кости, наступающее внезапно под влиянием того или другого фактора насилия. На переломы нижней челюсти приходится до 65 -85% от общего числа травм тканей лица. Ведущим продолжает оставаться бытовой травматизм. Переломы нижней челюсти, локализующиеся в пределах альвеолярного отростка, вне зависимости от наличия или отсутствия зубов, всегда открытые
Классификация 1. От сроков: • свежие ( до 10 дней) • застарелые ( от 11 до 20 дней) • неправильно сросшиеся ( более 20 дней) 2. По локализации: • односторонние; — двусторонние; • одиночные; — двойные; — множественные; • переломы тела челюсти (открытые, т. е. в пределах зубного ряда): а) срединные(в области резцов); б)ментальные(в области клыка и премоляров); в)в области моляров;
г) в области угла челюсти (открытые и закрытые); • переломы в области ветви челюсти(закрытые): а)мыщелкового отростка (-основания; — шейки; — головки); б)венечного отростка; в)собственно ветви(продольные или поперечные). 3. По характеру перелома: • полные; — неполные(субпериостальные); • без смещения отломков; — со смещением отломков; • линейный; — оскольчатый; — комбинированный; • изолированные; — сочетанные( с черепно-мозговыми повреждениями, ранением мягких тканей, повреждением других костей).
4 по механизму перелома: 1. Прогиб 2. Прогиб и сжатие 3. Сжатие 4. Сдвиг 5. Разрыв
ПЕРЕЛОМЫ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ Классические признаки и симптомы перелома нижней челюсти: 1) анамнестические данные, касающиеся травмы; 2) нарушение прикуса; 3) боль; 4) аномальная подвижность или крепитация отломков; 5) нарушение двигательной функции и ограничение объема движений; 6) деформация лица или зубной дуги; 7) девиация рта при открывании; 8) отек и кровоподтеки; 9) анестезия подбородочного нерва; 10) рентгенологическое подтверждение перелома.
Главные(патогномоничные )симптомы: 1. Определение патологической подвижности отломков; 2. Смещение отломков, приводящее к нарушению прикуса; 3. Крепитация отломков при их смещении пальцами; 4. Симптом нагрузки по оси или симптом непрямой болезненности возникновение боли в области перелома при надавливании или постукивании по челюсти в стороне от подозрительного на перелом участка.
Обследование и диагностика Внеротовое обследование Обычно обнаруживаются односторонний или двусторонний отек, деформация и кровоподтеки в области восходящей ветви и (или) тела нижней челюсти. Нижняя челюсть пальпируется, начиная от отростков, по всей длине ее края; при этом отмечается любая болезненность или нарушение контура заднего или нижнего края. Точечная болезненность патогномонична для перелома, определенная деформация часто у нижнего края. Нижнеальвеолярные нервы с обеих сторон проходят через нижнечелюстные каналы и оканчиваются как подбородочные нервы, обеспечивающие чувствительность нижней губы. Ее онемение с одной или с двух сторон четко указывает на перелом нижней челюсти.
Важно также оценить объем движения нижней челюсти: выдвижение ее вперед, боковые экскурсии, открывание и закрывание рта. При этом отмечается любое ограничение подвижности или обращают внимание на сопутствующую боль, связанную с движением челюсти. Односторонний перелом мыщелкового отростка является причиной девиации челюсти в сторону перелома при максимальном открывании рта. Все отделы челюсти пальпируются с целью выявления болезненности, нарушения целостности слизистой оболочки, наличия кровоизлияний или подъязычной гематомы. Большая подъязычная гематома способна нарушить проходимость дыхательных путей
Рентгенологическое исследование нижней челюсти включает выполнение снимков в переднезадней проекции, а также в правой и левой боковых косых проекциях. Все контуры нижней челюсти видны на снимке в переднезадней проекции, но при наложении скуловой кости и сосцевидного отростка невозможно точно определить область головки мыщелкового отростка. На снимке в косой боковой проекции контуры нижней челюсти можно просмотреть от первого премоляра до мыщелка.
Рентгенологическое исследование
Первая помощь при переломе челюсти • • 1. Остановка кровотечения 2. Восстановление нормальных условий дыхания 3. Установка нормальных соотношений между отломками челюсти. Сначала нужно установить правильное соотношение отломков челюсти, а затем зафиксировать отломки в этом положении. 4. Закрытие раны асептической повязкой Простейшие способы закрепления челюстных отломков в порядке оказания первой помощи: 1. Фиксирующая повязка 2. Межчелюстное скрепление(более надежное) 3. Наложение проволочной внутриротовой шины(является простейшим способом лечебного, закрепления челюстных отломков).
Лечение перелома в стационарных условиях • • • Обезболивание, хирургическая обработка раны, введение противостолбнячной сыворотки, остановка кровотечения, при асфиксии — трахеотомия, фиксация отломков челюстей специальными шинами и дальнейшее лечение до устранения дефектов мягких и твердых тканей. Специализированная помощь заключается в применении действия специальных аппаратов, которые могут быть подразделены на: 1) Фиксирующие аппараты 2) Репонирующие аппараты 3) Формирующие аппараты 4) Комбинированные аппараты
РЕПОНИРУЮЩИЙ АППАРАТ КАТЦА Аппарат обладает следующими свойствами: им можно перемещать отломки не только в трансверзальном, но и в вертикальном направлении. Он состоит из двух назубных шин, укрепленных при помощи колец на зубах отломков нижней челюсти.
Аппарат Дарсисака «Дилятатор-мобилизатор» нижней челюсти, служит для механотерапии последней при ограничении ее подвижности после огнестрельных ранений и переломов восходящей ветви или после операций по поводу анкилоза нижнечелюстного сустава.
АППАРАТ РУДЬКО При использовании внеротового скрепления отломков нижней челюсти отпадает необходимость в индивидуальном изготовлении, подгонке и установке во рту больного каких-либо приспособлений. Внеротовое скрепление отломков особенно целесообразно при отсутствии зубов на отломках и может применяться при любой локализации перелома, независимо от размеров отломков и наличия на них зубов.
ПЕРЕЛОМЫ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ Для большинства переломов верхней челюсти характерен отрыв ее прикреплений к костям лицевого или мозгового черепа. Исследования французского ученого Рене Лефора на рубеже столетий завершились разработкой классификации переломов верхней челюсти в средней части лица.
Горизонтальный перелом верхней челюсти (Лефор I) При горизонтальном переломе тело верхней челюсти отделяется от основания черепа над уровнем неба и ниже прикрепления скуловидного отростка. Линия перелома проходит билатерально от боковых назальных апертур по боковой стенке синусов верхней челюсти до крыловидных отростков основной кости.
Полный отрыв верхней челюсти с носовыми костями (Лефор II) Линия перелома проходит поперечно по переносью, внутренней стенке и дну глазницы в области скуловерхнечелюстного шва к крыловидным отросткам основной кости.
Полный отрыв или разъединение костей лицевого и мозгового черепа (Лефор III) Линия перелома Лефора III проходит через лобно-скуловой шов с обеих сторон, пересекает глазницу, основание носа, решетчатую кость и скуловую дугу. Латеральная часть полукружья глазницы отделена, а нижний край глазницы может быть сломан; кроме того, имеются сочетанные переломы скулы. Может также наблюдаться пирамидный или горизонтальный перелом.
Клиническая картина при переломе верхней челюсти Вся средняя часть лица, нос, губы и веки отечны. Отмечаются двустороннее кровоизлияние под конъюнктиву и (часто) наличие крови в ноздрях. При наличии в полости носа прозрачной жидкости необходимо дифференцировать ринорею СМЖ и экстравазацию слизи. Для этого используется тест-полоска с декстростиксом (определение глюкозы) или проводится анализ пробы жидкости (с той же целью). Небольшое количество жидкости из полости носа наносится на салфетку, и если при высыхании последняя становится жесткой, то это слизь.
Клиника Лефора III Отмечается характерное «блюдцеобразное лицо», что обусловлено смещением кзади под углом 45 ° всей средней части лицевого скелета вдоль основания черепа. В профильном изображении лицо имеет ложкообразное углубление в области носа; у пациента часто возникает открытый прикус. Сохраняется контакт лишь между большими коренными зубами при отсутствии соприкосновения передних зубов или резцов. Ринорея СМЖ наблюдается значительно чаще, чем при переломе Лефора II. Пальпация должна проводиться с осторожностью. Одновременное получение данных о подвижности средней части лица и скуловой кости подтверждает наличие перелома Лефора III.
Диагностика Лефор I Многие горизонтальные переломы верхней челюсти не имеют значительного смешения, и их диагностика может быть ошибочной. Смещение зависит от силы удара и направления тяги мышц. Этот перелом легче всего диагностируется при захватывании альвеолярного отростка и передних зубов большим и указательным пальцами и получении подвижности кости в переднезаднем направлении. Отчетливая подвижность всего верхнего ряда зубов свидетельствует о наличии у пациента, по крайней мере, перелома Лефора I. Рентгенологическое исследование часто не позволяет поставить данный диагноз.
Диагностика при ренгенограмме Лифер II-III перелома Лефора II обычно подтверждается на рентгенограмме в проекции Уотера при двустороннем исследовании нижнего полукружья глазниц и одновременном получении томограмм обеих глазниц. Необходимы также снимки костей носа. При Лифер III диагноз подтверждается при рентгенографии в проекции Уотера и получении двусторонних томограмм глазницы. Диагноз
Лечение переломов в средней части лица состоит в устранении вдавления отломков и восстановлении нормального прикуса. Необходимы мобилизация костей лица и коррекция смещения скуловой, слезной и других костей. При переломах костей носа обычно производится их закрытая репозиция. Назначаются столбнячный анатоксин и антибиотики (с профилактической целью).
Источник