Диафизарных и метафизарных переломах
Перелом — полное нарушение целости кости под действием различных факторов. Частичное нарушение целости кости при сохранении связи между ее частями называют трещиной. При переломах практически всегда повреждаются окружающие ткани: мышцы, сосуды, нервы.
Различают переломы врожденные и приобретенные. Врожденные переломы зависят от неполноценной структуры костей плода и часто бывают множественными.
Приобретенные переломы составляют основную группу и делятся на травматические и патологические.
Травматические переломы происходят при воздействии внешней силы на здоровую кость. Повреждения трубчатых костей составляют приблизительно 80% всех переломов. Переломы с повреждением кожных покровов называются открытыми, если кожные покровы целы — закрытыми. Патологические переломы возникают при воздействии минимальной травмы на измененную костную ткань (туберкулез, сифилис, остеомиелит). По локализации принято выделять эпифизарные, метафизарные, диафизарные переломы.
Эпифизарные переломы (внутрисуставные) сопровождаются разрывом связок, капсулы, сустава и смещением костных отломков, повреждением суставных поверхностей. Это наиболее тяжелые виды перелома. Перелом по линии эпифизарного хряща называют эпифизеолизом. Такой вид перелома чаще возникает у детей (плечевая, лучевая и большеберцовая кости).
Метафизарный перелом (околосуставной) возникает в зоне с тонким кортикальным слоем, часто бывает вколоченным, смещение отломков отсутствует, периферический отломок внедряется в центральный.
Диафизарные переломы возникают в средней части кости, причем степень повреждения зависит от характера внешнего воздействия. Это наиболее часто встречающийся вид перелома.
В зависимости от механизма травмы переломы принято делить на переломы от сдавления или сжатия, переломы от сгибания, скручивания, отрывные переломы и переломы в результате сдвига.
В основе каждого перелома лежит определенный механизм, хотя нередки случаи комбинированного воздействия. Перелом от сдавления или сжатия происходит обычно в метадиафизарной части кости и сопровождается внедрением диафиза в эпифизарную часть. Наиболее частый вид такого перелома — перелом в области шейки плеча.
Типичным переломом от сжатия является перелом тела позвонка, при котором происходит сплющивание тела позвонков.
Переломы от сгибания под действием прямой и непрямой силы сопровождаются поперечным разрывом на выпуклой стороне с распространением в стороны и образованием треугольного осколка. У детей при этом возникает поднадкостничный перелом без смещения отломков.
Перелом от скручивания происходит при повороте кости вокруг продольной оси, линия перелома проходит вдали от точки приложения силы при фиксации одного из концов кости. Эти переломы называют также торсионными, винтообразными, спиральными.
Отрывные переломы возникают при сильном мышечном напряжении и сопровождаются отрывом костных фрагментов, к которым крепятся мышцы; встречаются в области надмыщелков плеча, надколенника, лодыжек.
Переломы в результате сдвига возникают при действии прямой силы и образуется поперечная плоскость излома. Механизм перелома в известной степени предопределяет направление плоскости перелома по отношению к оси кости.
Различают переломы со смещением и без смещения отломков. Смещения бывают: по ширине, по длине, под углом, по периферии, ротационные. Смещение отломков происходит в результате действия силы, вызвавшей перелом, сокращения мышц, прикрепленных к центральному и периферическому отломкам.
Выделяют также одиночные и множественные переломы. При множественных переломах повреждается несколько костей или одна в нескольких местах. Переломы называются оскольчатыми, если имеется три или более отломков, эти переломы наиболее характерны для огнестрельных ранений. Осложненными считаются переломы, при которых отломки кости наносят повреждение органам.
Таким образом, для оценки тяжести повреждения, назначения лечения и прогноза при каждом переломе следует отметить, является он открытым или закрытым, оценить линию перелома, смещение отломков, вовлечение в процесс суставных поверхностей, а также повреждение внутренних органов.
Ю.Hecтepeнкo
«Что такое перелом» и другие статьи из раздела Хирургические болезни
Дополнительная информация:
- Вправление вывиха
- Симптомы перелома
- Вся информация по этому вопросу
Источник
Среди повреждений аппарата опоры и движения, переломы костей – одна из самых тяжелых травм, сопровождающихся длительной потерей трудоспособности, и являющаяся причиной высокого процента инвалидности.
Человек всю свою жизнь находится под угрозой возникновения переломов. Что же подразумевает понятие «перелом кости»?
Под переломом понимают полное нарушение целости кости с потерей статической и динамической функций.
Но бывают случаи, когда целостность кости не полностью нарушается и функция частично сохраняется. Такие переломы называют трещинами, надломами.
Переломы, трещины, надломы кости возникают чаще всего вследствие внезапного сильного действия внешних физических факторов. Они могут действовать непосредственно и опосредованно. Если перелом возникает на месте действия физического фактора, то такой механизм перелома называют прямым, если травматичный фактор действует на расстоянии от места перелома или как пара сил, то такой механизм перелома называют косвенным (чрезмерное сгибание, разгибание или действие силы на скручивание кости).
Кроме переломов травматического происхождения нередко возникают переломы вследствие поражения кости различными патологическими процессами: остеомиелитом, доброкачественными, злокачественными опухолями, метастазами, дисплазиями и др.. Патологический процесс постепенно разрушает кость и при малейшем напряжении, движении, даже во сне, возникает перелом. Такие переломы называются патологическими.
Травматические и патологические переломы в большинстве случаев бывают монофокальными, т.е. такими, которые возникают в одном месте. При политравмах, метастазах опухолей переломы возникают в двух местах (бифокальные) или трех и более – полифокальные. Переломы наблюдают в разных местах и на разных уровнях кости.
Учитывая анатомическое строение кости, выделяют переломы:
- диафизарные;
- метафизарные;
- эпифизарные.
Наиболее уязвимой зоной длинной кости является метафиз.
Это обусловлено следующими причинами:
Во-первых, метафиз является переходной зоной между диафизом и эпифизом, костная структура его образована спонгиозной тканью, нет такого крепкого кортикальной слоя, как диафиз.
Во-вторых, хотя эпифизы имеют подобную метафизам костную структуру, но они прочнее вследствие большей массы и большего количества костных трабекул. Кроме того, дополнительным укрепляющим фактором является капсула сустава, связки и сухожилия мышц.
Что касается диафиза, то он кроме естественной своей прочности, наличии кортикального слоя, тоже имеет дополнительный защитный фактор – мышцы. Мышцы смягчают, амортизируют удар, а при сокращении становятся еще и значительной преградой травмирующей силе.
В детском возрасте метафиз – это место ростковой зоны, которая легко разрывается при травмах и возникает частичное или полное смещение эпифиза. Такие травматические повреждения называют эпифизеолизами (полными или частичными). Когда при разрыве зоны роста одновременно отламывается фрагмент кости, такие повреждения называют остеоэпифизеолизами.
Эпифизарные переломы бывают преимущественно внутрисуставными. В детском возрасте костная ткань более эластична, упруга, надкостницы значительно толще, прочнее, поэтому переломы со смещением отломков встречаются реже, а чаще наблюдаются переломы по типу зеленой ветки.
Переломы костей могут быть:
- без смещения;
- с незначительным смещением отломков;
- с полным смещением отломков.
Смещение отломков может быть:
- в одной плоскости – фронтальной, сагиттальной или вертикальной;
- в двух плоскостях – фронтальной и сагиттальной;
- в трех плоскостях – фронтальной, сагиттальной и вертикальной.
В зависимости от характера смещения выделяют смещение отломков по:
- ширине;
- по длине;
- под углом;
- по периферии.
Смещение отломков и направление смещения их в первую очередь зависит от силы и направления действия травмирующего фактора, а также от биомеханики мышц. При прямом механизме перелома, когда травмирующий фактор действует спереди назад, дистальный отломок смещается в сагиттальной плоскости назад, когда сила действует сзади наперед, дистальный отломок смещается вперед.
Если удар приходится под углом извне заранее, то дистальный отломок смещается внутрь и вперед. Если на сегмент конечности действует пара сил с элементом скручивание внутрь (непрямой механизм), то дистальный отломок смещается по длине, ширине и ротируется внутрь. Такие смещения отломков считают первичными. После прекращения действия травмирующего фактора на смещение отломков действуют мышцы, прикрепляющиеся к отломкам.
Вследствие первичного смещения отломков теряется физиологическое равновесие мышц и происходит их сокращение, эластичная ретракция и эволюционно сильнейшая группа мышц приводит к вторичному смещению отломков.
Таким образом, смещение отломков зависит от направления действия травмирующей силы и сокращения мышц. Эластичная ретракция и рефлекторный травматический гипертонус мышц становится устойчивым и возникает, так сказать, мышечная контрактура отломков.
Учитывая, что смещение отломков чаще всего бывает многоплоскостным, рентгеновское исследование необходимо всегда проводить в двух проекциях, что позволяет объективно изучить соотношение отломков. В зависимости от места перелома и прикрепления к отломкам мышц возникают типичные смещения.
Так, при переломах локтевого отростка сокращения трехглавой мышцы плеча ведет к смещению проксимального отломка кверху; проксимальный отломок надколенника при переломе смещается под действием четырехглавой мышцы проксимально.
При переломах бедра в верхней трети возникает смещение проксимального отломка наружу (ретракция ягодичных мышц) и заранее (ретракция подвздошно-поясничной мышцы), а дистального – внутрь и вверх (ретракция приводящих мышц). В таких случаях типична деформация «галифе».
Для перелома бедренной кости в нижней трети характерно смещение дистального отломка назад вследствие ретракции икроножной мышцы, берет начало с задней поверхности мыщелков бедренной кости, а проксимальный отломок смещается вперед, образуя деформацию с углом, открытым вперед.
При таких переломах часто повреждается подколенная артерия. Для выбора правильной тактики и метода лечения необходимо знать не только механизм перелома, вид смещения отломков, но и характер перелома, то есть особенности направления и поверхности плоскости перелома.
В соответствии с характером плоскостей перелома, диафизарные, метафизарные и эпифизарные переломы разделяют на:
- поперечные;
- поперечно-косые;
- косые;
- винтообразные;
- многооскольчатые;
- разбитые;
- двойные.
Поперечные переломы возникают при прямом внезапном действии (толчок, удар) механического фактора перпендикулярно продольной оси кости. Если травмирующая сила действует под небольшим углом, возникают поперечно-косые переломы. Когда же значительная прямая травмирующая сила действует более продолжительно, то возникают многооскольчатые или осколочные переломы.
В случаях, когда травмирующая сила действует наружу (чрезмерное сгибание, разгибание) при фиксированном одном из концов сегмента конечности или в случае действия пары сил возникают косые переломы. Если же к этому присоединяется еще элемент скручивание сегмента, то возникает винтообразный перелом.
Если травмирующая сила действует по оси сегмента конечности или позвоночника, возникают компрессионные, осколочные переломы.
Таким образом, характер перелома при прямом или косвенном механизме действия травмирующей силы может быть самым разнообразным и зависит он от силы, формы, времени действия травмирующего фактора, анатомических особенностей места перелома, биомеханики мышц и суставов травмированной конечности.
Эпифнэарный
остеомиелит возникает преимущественно
у детей грудного возраста, обычно являясь
одним из проявлений сепсиса. Гнойное
воспаление может локализоваться в любом
эпифизе (чаще в бедренной и плечевой
костях). Иногда встречаются множественные
поражения.
Прогноз, а также
функциональные и анатомические результаты
лечения при эпифизарном остеомиелите
зависят прежде всего от раннего
распознавания заболевания и, следовательно,
своевременного начала лечения.
Клиническая
картина. По течению эпифизарные
остеомиелиты можно разделить на
токсико-септическую и местноочаговую
формы.
Токсико-септическая
форма эпифизарного остеомиелита
характеризуется
острым началом с быстрым подъемом
температуры тела до 39—40 «С. Общее
состояние резко ухудшается, ребенок
отказывается от груди, появляется
беспокойство, иногда судороги. Черты
лица заостряются, кожа принимает серый
оттенок. У некоторых детей выражена
общая слабость,
понижена реакция на окружающее. Часто
развиваются диспепсические явления:
рвота, жидкий стул.
—
Местноочаговая
форма начинается
менее бурно. Вначале появляются
недомогание, потеря аппетита, постепенно
повышается температура тела (37,5—38 °С).
Общее состояние остается сравнительно
удовлетворительным или расценивается
как среднетяжелое. Интоксикация выражена
умеренно.
При обеих формах
эпифизарного остеомиелита наиболее
постоянным признаком является боль в
пораженной конечности, вначале без
определенной локализации, Грудной
ребенок реагирует на болевые ощущения
изменением поведения — беспокойством
или резким криком, которые усиливаются
при всяких попытках движения. Если до
болезни ребенок успокаивался после
смены пеленок, то при возникновении
остеомиелита всякое перекладывание,
малейшее изменение положения тела
вызывают громкий мучительный крик
больного, который долго не может
успокоиться. При расспросе матери
выясняется, что ребенок в конце 1-х —
начале 2-х суток стал особенно беспокоиться
при дотрагивании до определенного
отдела одной из конечностей. Он избегает
всяких активных движений и кричит при
попытке пассивного сгибания или
разгибания конечности. При осмотре
выявляется вынужденное положение
пораженной конечности, которое характерно
для каждой локализации ос-теомиелитического
процесса. Более старшие дети обычно
совершенно четко указывают место
наибольшей болезненности.
При поражении
верхнего эпифиза плечевой кости рука
ребенка приведена к туловищу, неподвижна
во всех суставах. Остеомиелит проксимального
эпифиза лучевой или локтевой кости
сопровождается сгиба-тельной контрактурой
в локтевом суставе. Всякая попытка
выпрямления руки или ротации предплечья
вызывает плач ребенка. При поражении
дистальных эпифизов костей предплечья
отмечается свисание кисти, неподвижность
пальцев.
Верхний эпифиз
бедра поражается наиболее часто. При
этой локализации процесса нижняя
конечность слегка согнута в тазобедренном
суставе, ротирована кнаружи и отведена.
Активные движения в тазобедренном
суставе отсутствуют, пассивные — резко
болезненны, особенно ротационные.
Поражение эпифизов в области коленного
сустава сопровождается сгибательной
контрактурой под тупым или даже прямым
углом. Для более устойчивого положения
конечности и уменьшения боли ребенок
отводит ногу и ротирует ее кнаружи.
Эпифизарный остеомиелит в области
голеностопного сустава вызывает
фиксированное подошвенное сгибание
стопы, неподвижность пальцев.
В связи с поражением
эпифиза кости, который расположен
внутрису-ставно, быстро развиваются
явления артрита. При осмотре можно
выявить заметную припухлость сустава,
сглаженность контуров. Однако процесс
в области тазобедренного и плечевого
суставов (который возникает наиболее
часто) выявляется обычно позднее, так
как сустав покрыт со всех сторон массивным
слоем мышц. Надо иметь в виду, что
первичные артриты у новорожденных
практически не встречаются, поэ-
тому при наличии
ярко выраженных симптомов гнойного или
серозного поражения сустава следует
думать об эпифизарном остеомиелите.
Пальпация конечности над проекцией
пораженного эпифиза вызывает резкую
боль, беспокойство и сопротивление
ребенка.
Кроме вышеуказанных
ранних симптомов, для эпйфизарного
остеомиелита характерны местные
проявления, которые становятся заметными
спустя 2—3 дня от начала заболевания. В
области пораженного эпифиза появляется
разлитая припухлость, которая обусловлена
отеком окружающих тканей. В первые дни
пальпаторно определяется пастозность,
а затем плотный инфильтрат вокруг
эпйфизарного конца кости. Кожа при этом
некоторое время остается неизмененной.
Все эти симптомы выявляются сравнительно
рано, если поражены более поверхностно
расположенные эпифизы (локтевой,
лучезапястный, коленный и голеностопный
суставы).
При прорыве
поднадкостничного абсцесса в мягкие
ткани или в сустав заметно повышается
местная температура, появляется
покраснение кожи, отчетливо выражена
флюктуация. Если прорыв гноя произошел
в глубину мягких тканей (верхний эпифиз
плеча и бедра), то могут наблюдаться
расширение подкожной венозной сети и
синюшный оттенок кожи.
Анализы
крови, произведенные в первые дни
болезни, служат вспомогательным методом
исследования. Изменения в крови сходны
с данными, которые имеются и при других
проявлениях сепсиса. Лейкоцитоз, по
нашим данным, колеблется в пределах
(12—30) х
109/л.
Обычно отмечается сдвиг в лейкоцитарной
формуле влево. Появляются клетки Тюрка,
при тяжелом течении болезни выражена
эозинофилия, СОЭ в большинстве случаев
увеличена. В последующие дни болезни
нарастает анемия.
Рентгенологическое
исследование. Первым
рентгенологическим признаком эпйфизарного
остеомиелита является некоторое
расширение суставной щели, которое
указывает на наличие выпота. Поэтому
рекомендуют производить рентгенограмму
больного и здорового суставов. Через
5—10 дней на рентгенограммах видны
незначительные деструктивные изменения
ядра окостенения, которые вначале
выражаются разрежением костной структуры
и нечеткостью рисунка. В сомнительных
случаях изменения более четко выявляются
при сравнительном осмотре снимков
здоровой конечности. В области верхнего
эпифиза бедренной кости или плеча при
остеомиелитическом процессе (в поздних
стадиях) часто наблюдаются большие
дефекты, вплоть до полного рассасывания
ядра окостенения головки. В таких случаях
наступает патологический вывих. Переход
воспаления на метафиз кости характеризуется
пе-риостальными наслоениями в этой
области (не раньше 10—14-го дня болезни).
Позже здесь развивается деструкция
(рис. 93). У старших детей может возникнуть
патологический эпифизеолиз. Наряду с
деструктивными изменениями при
остеомиелите возникают и репаративные.
Светлые очаги разрежения метафиза
(деструкция) окружаются плотной
склерозированной полоской.
Дифференциальную
диагностику наиболее
часто приходится проводить с глубокой
мышечной флегмоной, артритом и переломами.
Флегмона
обычно
не вызывает настолько резкой болезненности
при движении конечностей, как остеомиелит.
Инфильтрация тканей, зыбле-ние при
пальпации, местное повышение температуры
при флегмоне проявляются значительно
раньше. Трудность дифференциальной
диагностики иногда приводит к ошибочным
заключениям о характере восп?