Диафизарные переломы костей

Диафизарные переломы составляют около 30% общего числа переломов костей голени.

Среди диафизарных переломов костей голени преобладают переломы обеих костей. Изолированные переломы большеберцовой кости наблюдаются несколько реже, особенно редко отмечаются переломы малоберцовой кости. При диафизарных переломах костей голени наиболее часто встречаются смещения отломков по ширине, затем смещения по длине, под углом и, наконец, вокруг своей оси.

В числе смещений по ширине преобладают смещения дистального отломка кзади и кнаружи. Неустраненное смещение отломков по ширине оказывает неблагоприятное влияние на течение процесса сращения перелома. При смещении отломков по ширине на полтора площади поперечного сечения кости отмечается замедление срока консолидации отломков, а более значительные смещения, нарушающие контакт между отломками, могут служить причиной несращения перелома.

Смещения отломков по длине сравнительно редко превышают 1,5—2 см, однако устранение их все же необходимо для достижения хорошего сращения отломков и восстановления функциональной длины конечности. Неустраненные смещения под углом, открытым кпереди, делают возможной нагрузку поврежденной конечности лишь при условии рекурвации коленного сустава. Неустраненные смещения под углом, открытым кнаружи, обусловливают чрезмерную нагрузку внутреннего края стопы, чем способствуют развитию плоскостопия.

Не менее неблагоприятными являются также смещения отломков вокруг своей оси.

Симптомы

Степень и характер деформации при диафизарных переломах костей голени зависят от особенностей смещения отломков. При внимательном осмотре конечности удается отметить угловое искривление оси голени, ротацию дистального ее отдела.

Наиболее постоянными признаками диафизарных переломов костей голени следует признать локальную болезненность и невозможность опоры на поврежденную ногу, которые приобретают особенно важное значение при изолированных переломах большеберцовой кости и переломах обеих костей голени без смещения. Для изолированных переломов малоберцовой кости наиболее характерным признаком является локальная болезненность по ходу малоберцовой кости. Опорная функция и функция смежных суставов при этих переломах могут быть не нарушены.

Из других признаков диафизарных переломов костей голени следует отметить припухлость, повышение местной температуры, быстрое появление кровоподтека, возникновение которых связано с поверхностным расположением костей голени. Довольно часто при диафизарных переломах костей голени наблюдается образование пузырей в связи с наступающим резким нарушением лимфообращения и кровообращения в конечности.

Прогноз диафизарных переломов костей голени в значительной степени зависит от возраста больного: сращение переломов: у детей происходит значительно быстрее, чем у взрослых. Срок консолидации переломов обеих костей голени более длительный, чем переломов большеберцовой и особенно малоберцовой кости. Большое значение для сращения переломов имеет также степень повреждения окружающих тканей, особенно периоста.

Лечение

При вправлении диафизарных переломов костей голени наибольшее внимание уделяется устранению смещений отломков под углом и вокруг своей оси, которые наиболее резко сказываются на функции конечности. При устранении смещения отломков по ширине предусматривается создание хорошего контакта между отломками, что необходимо для нормального течения процесса регенерации костной ткани.

Вправление диафизарных переломов костей голени достигается различными методами. Наиболее часто применяется одномоментное ручное вправление, показанием к которому служат свежие поперечные переломы, свежие косые, винтообразные и многооскольчатые переломы, не сопровождающиеся значительным смещением по длине, переломы со смещением под углом и все переломы костей голени у детей.

Ручное одномоментное вправление производят под местным обезболиванием, для чего в область перелома вводят 20—30 мл 1% раствора новокаина. Больного укладывают на стол в положении на спине. Поврежденной конечности придают полусогнутое положение, для обеспечения которого под бедро подкладывают клинообразную подставку. Первый помощник захватывает правой рукой пятку и прилежащую часть ахиллова сухожилия, а левой — тыл стопы; второй помощник фиксирует обеими руками область коленного сустава. Осуществляя тягу и противотягу, помощники постепенно устраняют смещение по длине, что устанавливается сравнительным измерением длины голени. После этого первый помощник, придавая стопе правильное положение, устраняет смещение отломков вокруг оси путем давления и противодавления кистями рук во встречном направлении. Врач устраняет также и смещение под углом; для этого он создает упор рукой в область вершины искривления при одновременном отклонении дистального отдела голени в одноименную сторону.

Для удержания отломков во вправленном положении накладывают гипсовую повязку. При диафизарных переломах костей голени фиксацию отломков целесообразнее всего осуществлять U-образной гипсовой повязкой до коленного сустава (переломы в нижней и средней трети голени) или циркулярной бесподкладочной повязкой до средней трети бедра, если имеется перелом кости в верхней трети голени.

Если одномоментное вправление не удается, показано применение скелетного вытяжения.

Скелетная тяга осуществляется с помощью клеммы за лодыжки голени или спицы, введенной в пяточную кость или в нижний метафиз большеберцовой кости. Голень укладывают на ортопедическую подушку или металлическую шину при сгибании коленного сустава под углом 150°. Первоначальный груз в 3 кг увеличивают постепенно в течение первых 2—3 дней до 5—8 кг. После устранения смещения отломков по длине устраняют смещение по ширине и под углом с помощью боковых вправляющих петель, обеспечивающих постепенное и очень щадящее воздействие на область перелома.

По достижении вправления с помощью постоянного скелетного вытяжения груз на скелетной тяге постепенно уменьшают до 3 кг. На этом уровне его оставляют до наступления первичной консолидации (3—4 недели), затем, не снимая скелетной тяги, накладывают гипсовую повязку. Спицу удаляют, когда затвердеет гипсовая повязка. При наложении циркулярной бесподстилочной гипсовой повязки рекомендуется вгипсовывать стремя и разрешать ходьбу с нагрузкой на конечность.

При использовании U-образной гипсовой повязки первоначально накладывают гипсовый пласт по боковым поверхностям голени от суставной щели коленного сустава по наружной поверхности, огибая подошвенную поверхность стопы, до суставной щели коленного сустава по внутренней поверхности. Гипсовые кольца располагают с учетом уровня перелома с тем, чтобы одно из колец хорошо охватывало область перелома. После наложения гипсовой повязки больному назначают постельный режим и возвышенное положение для поврежденной конечности. Следует обращать внимание на плотность прилегания повязки. При нарастании отека или опадении его производят смену 1—2 колец или всех трех.

В последние годы значительный интерес привлекает оперативный метод лечения переломов, который наряду с абсолютными показаниями применяется в настоящее время также и по относительным показаниям. К числу абсолютных показаний для оперативного лечения диафизарных переломов костей голени относится интерпозиция мягких тканей и неэффективность других методов вправления. К числу относительных показаний следует отнести косые и винтообразные переломы, при которых оперативным путем легче достигается точное анатомическое сопоставление отломков и обеспечиваются условия для наиболее ранней функциональной нагрузки поврежденной конечности. Открытое вправление при диафизарных переломах голени целесообразно сочетать с остеосинтезом большеберцовой кости.

Остеосинтез большеберцовой кости осуществляется с помощью костного трансплантата, металлических пластин (К. М. Климова, Н. В. Новикова), металлического стержня или проволоки.

Учитывая анатомо-физиологические особенности большеберцовой кости, наиболее простым и щадящим методом остеосинтеза этой кости следует признать наложение проволочных круговых швов, которые обеспечивают удержание отломков во вправленном положении до наступления сращения.

Чтобы избежать сдавления сосудов надкостницы круговым проволочным швом, его следует накладывать с применением 2 продольных прокладок из гомокости по Новаченко.

После этого поврежденную голень целесообразно фиксировать гипсовой повязкой с целью профилактики возможных угловых смещений в связи с ранней активной функциональной терапией. Прекращается фиксация лишь после того, когда больной начнет полностью нагружать поврежденную конечность: в среднем через месяц при изолированных переломах малоберцовой кости и через 3—4 месяца при изолированных переломах большеберцовой кости и переломах обеих костей голени.

После снятия гипсовой повязки больному назначают теплые водные ванночки, лечебную гимнастику и массаж. При наличии выраженных остаточных явлений после перелома (ограничение движений в голеностопном суставе, атрофия мягких тканей, отечность) назначают более энергичные тепловые процедуры вплоть до грязелечения.

В зависимости от сроков сращения переломов устанавливают сроки нетрудоспособности больных. При изолированных переломах малоберцовой кости срок нетрудоспособности больных равен 5 неделям, при изолированных переломах большеберцовой кости и при переломах обеих костей голени — 3—4 месяцам. Лица, занимающиеся тяжелым физическим трудом, после перелома большеберцовой кости или обеих костей голени приступают к работе на 2—3 недели позже указанного срока.

Вся информация размещенная на сайте носит ознакомительный характер и не являются руководством к действию. Перед применением любых лекарств и методов лечения необходимо обязательно проконсультироваться с врачом. Администрация ресурса eripio.ru не несет ответственность за использование материалов размещенных на сайте.

Источник

Диагностика
изолированных переломов диафиза
большеберцовой кости не вызывает
трудности. Видимая деформация
поврежденного сегмента, нарушение
опороспособности конечности и другие
симптомы, характерные для диафизарных
переломов любой локализации, позволяют
поставить диагноз до рентгенологического
исследования. Рентгенограмма голени
позволяет уточнить характер перелома.

Диафизарные переломы костей Лечение
изолированных переломов большеберцовой
кости без смещения отломков осуществляется
циркулярной гипсовой повязкой (рис. 83)
в течение 2-4 месяцев. При выраженном
отеке голени — вскрывается дорожка по
передней поверхности. После спадения
отека повязка превращается в глухую
циркулярную.

Изолированные
переломы большеберцовой кости со
смещением лечат оперативно в связи с
тем, что они относятся к невправимым
из-за целой малоберцовой кости.

Переломы
обеих костей голени встречаются
значительно чаще изолированных. Механизм
повреждения может быть прямым и непрямым.
Прямой механизм приводит к поперечным
и оскольчатым переломам. Непрямой
механизм (сгибание, скручивание) приводит
к возникновению переломов с косой
плоскостью излома, спиральных,
винтообразных. Большеберцовая и
малоберцовая кости часто ломаются на
разных уровнях. Смещение отломков
зависит как от силы и направления
внешнего насилия, так и от действия
мышц, прикрепляющихся к отломкам.

Клиника
перелома четкая. Характерны симптомы
диафизарных переломов любой локализации
(боль, отечность, нарушение функции,
деформация, крепитация, патологическая
подвижность, анатомическое укорочение
голени). Кроме того, возможно воронкообразное
втяжение (умбиликация) кожи над местом
перелома, что говорит об интерпозиции
мягких тканей. Рентгенограмма в двух
проекциях уточняет диагноз.

Выделяют
следующие группы переломов диафиза
голени:

—
переломы без смещения отломков
большеберцовой кости;

—
репонируемые и легко уцерживаемые
переломы;

—
репонируемые переломы, но неудерживаемые
без дополнительной тракции;

—
нерепонируемые переломы.

Г Диафизарные переломы костей ипсовой
повязкой лечат переломы без смещения,
а также репонируемые и легко
удерживаемые переломы.

Гипсовая
повязка не предупреждает вторичного
смещения, поэтому она не должна применяться
при косых и винтообразных переломах.
При переломах в верхней трети голени
гипсовая повязка накладывается от
ягодичной складки, при средней трети —
от середины бедра до кончиков пальцев
стопы. При наличии отека голени гипсовую
повязку рассекают по передней поверхности.

Лечение
методом постоянного скелетного вытяжения
(рис.84) является основным при закрытых
переломах обеих костей голени любой
локализации. Спица для вытяжения
проводится либо за надлодыжечную
область, либо – за пяточную кость. Нога
укладывается на шину Белера. Первоначальный
вправляющий груз по оси голени – 10% от
массы пострадавшего. Затем по контрольной
рентгенограмме, которая производятся
не раньше чем через 24-48 часов, подбирают
индивидуальный груз. Продолжительность
постельного режима – 4 недели. Достоверным
клиническим критерием достаточности
срока лечения является отсутствие
патологической подвижности в зоне
перелома, что и является показанием для
очередного рентгенологического
исследования места перелома. После
демонтажа скелетного вытяжения конечность
фиксируют гонитной гипсовой повязкой
на 2-3 месяца. Трудоспособность
восстанавливается через 4-6 месяцев со
дня травмы.

Оперативное
лечение закрытых диафизарных переломов
показано при интерпозиции мягких тканей
в зоне перелома, открытых и осложненных
переломах, нерепонируемых переломах.
При переломах диафизов обеих костей
проводят остеосинтез только
большеберцовой кости.

Подкожный
разрыв ахиллова сухожилия.

Разрыв
ахиллова сухожилия чаще возникает у
лиц с дегенеративным изменением сухожилия
вследствие микротравм. Разрыв
сухожилия происходит при прыжке на
носки с чрезмерным напряжением икроножной
мышцы.

Клиника.
В момент травмы больной чувствует треск
и резкую боль, это сопровождается
ослаблением или отсутствием подошвенного
сгибания стопы. При пальпации
выявляется диастаз между концами
поврежденного сухожилия.

Лечение
преимущественно оперативное. При
«здоровом» сухожилии возможно
наложение только сухожильного шва. При
дегенеративном изменении его проводят
пластику собственными тканями по В.А.
Чернавскому, при этом из здоровой части
проксимального фрагмента сухожилия
выкраивается лоскут, перебрасывается
через имеющийся дефект и подшивают
к дистальному фрагменту. После операции
нога фиксируется циркулярной гипсовой
повязкой от средней трети бедра до
кончиков пальцев стопы под углом сгибания
в коленном суставе 5° , а стопа — под
максимальным углом подошвенного сгибания
сроком 4-5 недель. Затем гипсовая повязка
меняется, стопа устанавливается под
углом 0
, иммобилизация продолжается еще в
течение 4-5 недель. После этого повязку
снимают и приступают к восстановительному
лечению — ЛФК, массаж, электрофорез
с трилоном Б, элетростимуляция мышцы
голени и др..

Переломы
лодыжек

С Диафизарные переломы костей амые
частые переломы нижней конечности — это
различные повреждения голеностопного
сустава, возникающие большей частью
во время гололеда. В зависимости от
механизма травмы различают в основном
два типа поврежденийи
их комбинации: I. пронационные переломы
лодыжек; 2. супинационные переломы
лодыжек.

Пронационные
переломы
возникают при насильственном и чрезмерном
повороте стопы кнаружи (пронация). При
этом за счет натяжени внутренней боковой
(дельтовидной) связки голеностопного
сустава может произойти ее разрыв или
отрыв в месте ее прикрепления к верхушке
лодыжки, или полный отрыв внутренней
лодыжки на уровне щели голеностопного
сустава. Линия перелома при этом, как
правило, горизонтальная. Если травмирующая
сила продолжает действовать, то таранная
кость, потеряв стабильность, смещается
в пространство между берцовыми костями
В дальнейшем, упираясь в наружную
лодыжку, она может привести к разрыву
дистального межберцового синдесмоза
или отрыву его от большеберцовой кости
с костным фрагментом. Затем блок
таранной кости упирается в малоберцовую
кость и приводит к ее перелому на 5-7 см
выше голеностопного сустава. Вследствие
чего возникает вывих или подвывих стопы
кнаружи. В некоторых случаях дистальный
межберцовый синдесмоз может не
повреждаться. В этих случаях происходит
отрыв наружной лодыжки на уровне щели
голеностопного сустава и стопа
смещается кнаружи.

Диафизарные переломы костей Супинационные
переломы возникают
при чрезмерном насилии на голеностопный
сустав в положении супинации стопы,
т.е. поворота стопы кнутри. При этом
за счет напряжения наружной боковой
связки происходит ее разрыв или отрыв
от места прикрепления у верхушки
наружной лодыжки, или ее перелом. После
чего, если внешнее насилие продолжает
действовать, таранная кость смещается
кнутри, приводя к возникновению
вертикального или косого перелома
внутренней лодыжки с подвывихом
стопы кнутри (рис. 86).

Если
в момент травмы при пронации или супинации
стопа была в положении подошвенного
сгибания, то при этом может произойти
отрыв заднего края большеберцовой
кости, а при тыльном сгибании стопы
(пяточная стопа) — отрыв переднего края
большеберцовой кости.

Клиника.
Больные
жалуются на боли в поврежденном суставе,
потерю опороспособности поврежденной
ноги, невозможность самостоятельной
ходьбы. При осмотре выявляется деформация
голеностопного сустава, обусловленная
гемартрозом и смещением стопы, боли при
пальпации в месте перелома лодыжек,
ограничение активных и пассивных
движений.

Диагноз
уточняет рентгенологическое обследование
в двух проекциях. На рентгенограмме
пронационное повреждение характеризуется
смещением стопы кнаружи, увеличением
диастаза между берцовыми костями,
горизонтальным переломом внутренней
лодыжки на уровне щели сустава.

Супинационный
перелом характеризуется смещением
стопы кнутри, вертикальным или косым
переломом внутренней лодыжки. Межберцовый
синдесмоз, как правило, не повреждается.

Лечение.
Первая врачебная помощь при повреждениях
голеностопного сустава заключается в
обезболивании и фиксации поврежденной
конечности транспортными шинами по
задней и боковым поверхностям голени
от коленного сустава с фиксацией стопы.

Основной
метод лечения — консервативный.

При
изолированных переломах одной из лодыжек
без смещения или подкожном повреждении
связок лечение проводят в глубокой
задней гипсовой шине от коленного
сустава до кончиков пальцев в течение
3-4 недель.

При
переломах со смещением показано
одномоментное вправление под местным
или общим обезболиванием. При пронационных
переломах осуществляется тракция за
стопу и пятку при выпрямленной конечности,
затем стопу смещают кнутри, а оторванную
внутреннюю лодыжку кзади и адаптируют
ее с большеберцовой костью, пятку
супини-руют, голень и стопу фиксируют
циркулярной гипсовой повязкой до верхней
трети голени. При супинационных переломах
сначала осуществляется тракция по
оси конечности, вправляют оторванную
внутреннюю лодыжку вместе с фрагментом
большеберцовой кости и стопу фиксируют
циркулярной гипсовой повязкой в
среднефизиологическом положении. При
переломе заднего края стопе придается
положение тыльного сгибания под углом
10-20
. При переломе переднего края фиксация
осуществляется в положении подошвенного
сгибания под углом 10-20.

Во
всех случаях в гипсовой повязке
вскрывается «дорожка» над
голеностопным суставом во избежание
сдавления конечности (рис.87). Больной
должен быть госпитализирован для
дальнейшего наблюдения.

Диафизарные переломы костей Контрольные
рентгенограммы в гипсовой повязке
производят сразу после вправления и
через 6-7 дней (после спадения отека).
После чего повязка моделируется
(сжимается с боков) и превращается в
циркулярную сроком на 2-2,5 месяца,, в
зависимости от тяжести перелома.

Оперативному
лечению подвергаются открытые переломы,
при безуспешной двухразовой репозиции,
появлении вторичного смешения в гипсовой
повязке. Фиксация переломов лодыжек
производится различными металлическими
фиксаторами. Вид внешней иммобилизации
в послеоперационном периоде и её сроки
такие же, как при переломах со смещением.
Восстановление трудоспособности у
больных наступает через 3-4 месяца.

Переломы
костей стопы.

К
ним относятся переломы таранной кости
(изолированные переломы заднего отростка,
шейки и тела), пяточной кости (краевые,
компрессионные), ладьевидной, кубовидной,
клиновидной костей, переломы плюсневых
костей и фаланг пальцев.

Среди
всех переломов костей стопы чаще всего
возникают переломы
пяточной и плюсневых костей.

Причины
повреждений связаныкак
с
прямой, так и с непрямой травмой.
Внешнее насилие действует непосредственно
на кость при падении тяжести, нередко
переломы пяточной и таранной костей
происходят при падении с высоты с
приземлением в положении стоя. При таком
механизме травмы необходимо особое
внимание сосредоточить не только на
диагностике повреждений стопы, но
обязательно обследовать позвоночник,
так как возможны компрессионные переломы
его.

Клинически
переломы костей стопы сопровождаются
болями (особенно при переломах
пяточных костей, они весьма интенсивные),
нарушением опороспособности, усилением
боли при движении, кровоподтеком,
деформацией и нарушением обычных
контуров стопы. Уточнить диагноз позволит
рентгенограмма.

Первая
помощь такая же, как при повреждениях
голеностопного сустава. Лечение
преимущественно консервативное. При
переломах без смещения голень и стопу
фиксируют глубокой задней гипсовой
шиной. При переломах со смещением
проводят при показаниях — одномоментное
вправление с последующей фиксацией
гипсовой повязкой. фиксации спицами
Киршнера, а при переломе пяточной кости
со смещением — скелетное вытяжение или
вправление и фиксация с помощью
компрессионно-дистракционных аппаратов.

Соседние файлы в предмете Травматология и ортопедия

#
#
#
#
#
#
#
#
#
14.06.201429.28 Mб117Травматология и ортопедия. Том 1. Корнилов Н.В..djvu
#
#

Источник