Чрезвертельный перелом бедра механизм образования

Переломы бедра относятся к разряду наиболее тяжелых повреждений опорно-двигательного аппарата. Они могут локализоваться в ее проксимальном (верхнем), дистальном (нижнем) отделах и диафизе (теле).

Переломы верхней части бедренной кости бывают внутрисуставными или внесуставными. К последним относится чрезвертельный перелом бедра.

Анатомия

Проксимальный (верхний) отдел бедренной кости венчает суставная головка круглой формы. Ниже ее середины располагается маленькое углубление с шероховатой поверхностью – здесь прикрепляется связка головки кости.

С основной частью головка соединяется при помощи шейки, которая располагается под углом 114-153 к костному телу.

На границе перехода шейки в костное тело расположены два бугра – вертела (апофиза) – большой и малый. Первый расположен сверху и представляет собой окончание костного тела, второй размещается у нижнего края шейки. Оба вертела соединяются на передней поверхности кости, и гребнем, косо идущем с ее обратной стороны.

Переломы, локализованные в вертельной зоне, могут быть:

• Надвертельными;
• Подвертельными;
• Чрезвертельными.

Последние затрагивают основание бедренной кости в направлении от шейки к предвертельной части бедра.

Виды чрезвертельных переломов

Чрезвертельные переломы имеют несколько разновидностей. В их отношении медики разработали таблицу Эванса, согласно которой травмы данного типа делятся на:

1. Стабильные: характеризуются минимальным повреждением кости, позволяющем вправить ее без негативных последствий;
2. Нестабильные: осложнены повреждением оболочки кости (кортикального слоя), срастить костные фрагменты в этом случае трудно, без гарантии положительного исхода терапии.

Существует и расширенная классификация чрезвертельных переломов, согласно которой они делятся на:

• Вколоченные без смещения костных обломков: линия перелома не задевает суставную капсулу, вероятность бокового смещения кости невысока по причине ее стабильного положения.
• Вколоченные, осложненные их смещением: одна из наиболее сложных травм, при которой наблюдается попадание костных обломков в трубчатые кости вертела. Сломанная нога становится короче здоровой. Возможно разрушение большого вертела. Эта травма относится к категории самых распространенных.
• Невколоченные без смещения: травмы такого рода можно отнести к разряду относительно легких, поскольку отсутствуют сдвиг костных структур и попадание обломков костей в вертел.
• Невколоченные со смещением: наблюдается заметный сдвиг шейки бедра. Трубчатые кости не повреждены.
• Диафизарно-чрезвертельные , сопровождаемые значительным смещением обломков кости. В этом случае в зону травмы попадает и диафиз. Линия перелома располагается винтообразно.
• Межвертельный: целостность кости нарушена в промежутке между вертелами – большим и малым.

Популярна и простейшая классификация межвертельных переломов, по которой они определяются как:

• Закрытые;
• Открытые.

В первом случае мышцы и кожа остаются в целостности, во втором – кожные покровы рвутся, что сопровождается кровотечением. Открытый перелом опаснее закрытого.

Причины возникновения

Чрезвертельные переломы образуются в результате:

• Падения набок;
• Сильного удара по бедру;
• Сдавливания и скручивания ноги.

Воздействия такого рода на бедро (кроме неудачного приземления) происходят при производственных и автомобильных авариях, во время занятий спортом.

Неудачное падение может постигнуть человека даже во время самой безобидной прогулки. Его последствия зависят от возраста упавшего и его пола. У молодых людей есть хороший шанс отделаться ушибом, а вот пожилым женщинам в этом отношении везет меньше – именно они составляют основной процент пациентов с диагнозом чрезвертельного перелома.

Виной этому служит потеря костями кальция на фоне возрастной перестройки обмена веществ, гормонов, при беременности и родах.

Причина чрезвертельного перелома у мужчин – тяжелая травма.

В группу риска входят люди:

• Страдающие остеопорозом;
• В возрасте 60 лет и старше;
• Страдающие хроническими болезнями, влияющими на состояние костной ткани.

Симптомы

В случае вколоченного чрезвертельного перелома сохраняется возможность опирания на ногу, что затрудняет его обнаружение. Но боль при движении в паховой области указывает на его наличие. При невколоченном переломе опереться на конечность невозможно.

Еще один признак чрезвертельного перелома – нога во внутреннюю сторону не поворачивается. И не удается поднять конечность с переломом в положении лежа – пятка будто прилипает к горизонтальной поверхности.

А при постукивании по большому вертелу (с внешней стороны бедра) или пятке пострадавший ощущает усиление боли.

Кроме того, нога у больного:

• Опухает в районе верхней трети бедра;
• Заметно развернута кнаружи (это хорошо заметно по положению стопы);
• Становится короче по сравнению со здоровой конечностью: мышцы стараются автоматически подтянуть травмированную ногу поближе к тазу.

При вколоченном переломе укорачивания конечности не наблюдается.

Несмотря на обширный список признаков чрезвертельного перелома, безошибочный диагноз можно установить только после рентгенологического исследования. Снимок делают в двух направлениях:

• Прямом;
• Боковом.

Присутствие в зоне перелома костного отломка не позволит получить четкую картинку – в таком случае необходима компьютерная томография.

Первая помощь

Чем быстрее будет оказана помощь при переломе в вертельной области, тем меньше осложнений проявится в процессе лечения. Первым делом больного надо положить на твердую поверхность и позвонить в службу скорой помощи. Затем можно произвести первичный осмотр. Если имеет место открытый перелом, надо предотвратить кровопотерю, наложив давящую повязку — при этом не следует пытаться вернуть обломки кости в рану.

После этого следует зафиксировать ногу, чтобы обеспечить тазобедренному суставу полную неподвижность – например, привязать ногу к дощечкам при помощи шарфа, бинта или других подручных средств. Если под рукой имеется обезболивающий препарат, его можно принять в ожидании прибытия медиков.

Ногу фиксируют в таком положении, к котором она находится. Пытаться придать ей естественное положение категорически запрещено.

Лечение

По поступлении пострадавшего в больницу, его укладывают на специальный щит, на котором он проведет 21 день. Поломанную ногу фиксируют посредством лечебной шины. Через три недели делают повторный снимок, по результатам которого определяют дальнейшую судьбу пациента.

При благоприятном исходе через три недели больному разрешают ходить на костылях, но нагружать больную конечность при этом не позволено в течение полугода или более – в зависимости от того, насколько быстро идет заживление.

Если попытаться «расходить» больную ногу раньше положенного срока, вместо реабилитации вы попадете на повторное лечение, поскольку в результате самодеятельности получите не «расхаживание» конечности, а расхождение костных отломков.

Помимо общих справил лечения существуют и специальные. Они делятся на:

• Консервативные;
• Оперативные.

К первым относится скелетное вытяжение:

1. В кость погружают стальной стержень;
2. Конечность обездвиживают посредством шины;
3. Слабо согнутую в тазобедренном и коленном суставах ногу через рычаг связывают с нагрузкой, вес которой составляет 7 или более килограммов.

Процедура вытяжения длится примерно 8 недель. Если по их истечении полученный результат доктора удовлетворит, пациент сможет встать на костыли.

Затянувшееся консервативное лечение может привести к нежелательным последствиям, вплоть до гибели пострадавшего. Поэтому врачи нередко прибегают к оперативному вмешательству.

Людей молодого возраста оперируют открытым способом:

• Делают надрез и отслаивают мышцы от кости в вертельной зоне;
• Скрепляют обломки посредством гвоздя, оснащенного тремя лопастями;
• Накладывают на кость углообразную пластину.

Старшему поколению такой метод не подходит, поэтому им через маленький разрез вводят штифт, на который и «собирают» разрушенную кость.

После того, как процедура фиксации завершится, на ногу накладывается деротационный сапожок – ортопедическое устройство, применяемое для обеспечения неподвижности конечности.

Реабилитация

Человек, перенесший столь серьезную травму, должен иметь четкое представление о длительности периода восстановления и правилах поведения во время его прохождения. Реабилитационный срок в среднем составляет 4-6 месяцев, а при неблагоприятном течении может растянуться и на год.

Весь этот период пациент находится под наблюдением врача: он назначает массажи, лечебную физкультуру, физпроцедуры и пр.

Особенно важно придерживаться рекомендаций доктора в самом начале реабилитационного периода, когда приходит время встать на костыли. Если допустить неправильное распределение нагрузки, можно получить вторичную травму, и тогда лечение затянется на многие месяцы.

Руководит больным во время восстановительного периода врач-реабилитолог: он же подскажет, как правильно передвигаться по горизонтальной плоскости и спускаться по лестнице, и в какой момент можно перейти с костылей на бадик.

содержание   .. 

60 

61 

62 

63 

64 

65 

66 

67 

68 

69  70 
..

Межвертельные и чрезвертельные переломы встречаются наиболее часто у
пожилых и старых людей. В молодом возрасте эти переломы встречаются
преимущественно у мужчин и возникают под влиянием тяжелой травмы. Среди
больных пожилого возраста с чрезвертельными переломами женщины
встречаются в 7 раз чаще, чем мужчины.

Механизм вертельных переломов у пожилых людей такой же, как переломов
шейки бедра, и обычно связан с падением и нетяжелым ушибом в области
большого вертела. У лиц старше 70 лет чаще возникают вертельные
переломы, а у пожилых или приближающихся к этому возрасту людей (50-60
лет) переломы шейки бедра. Большая частота вертельных переломов у
стариков, как показали наши исследования, связана с особенно резким
остеопорозом вертелов: в губчатом веществе образуются большие ячейки и
«пустоты»; корковый слой вертелов истончается, становится очень слабым и
хрупким.

Симптомы.
При вертельных переломах и переломах шейки бедра симптомы сходны. Однако
при вертельных переломах отмечаются значительная припухлость и гематома
в области тазобедренного сустава, которая распространяется по наружной
поверхности верхней трети бёдра. Боли при вертельных переломах более
резкие и состояние больных непосредственно после травмы более тяжелое.
Наружная ротация при вертельных

переломах большая, чем при переломах шейки бедра; наружный край стопы
обычно прилегает к постели.

Межвертельные и чрезвертельные переломы часто бывают вколоченными.
Основание проксимального отломка своей внутренне-задней компактной
частью, имеющей в нижнем конце форму короткого или длинного зубца, на
большую или меньшую глубину внедряется в спонгиозную ткань большого
вертела и образует в ней

«дупло». При чрезвертельных переломах нередко наблюдаются раздробление
большого вертела и отлом малого вертела. Отмечается смещение отломков по
длине в пределах 1-3 см и часто уменьшается шеечно-диафизарный угол с
образованием coxa vara.

Мы различаем семь типов межвертельных и чрезвертельных переломов бедра
(рис.

133).

Первый тип. Межвертельный перелом (вколоченный) с незначительным
смещением

или без такового. Плоскость перелома проходит параллельно и несколько
кнаружи от основания шейки — вне суставной капсулы. Шеечно-диафизарный
угол остается нормальным или образуется легкая степень coxa vara.
Небольшая степень наружной ротации конечности.

Второй тип. Межвертельный перелом (невколоченный) со значительным
смещением и расхождением отломков. Встречается сравнительно редко coxa
vara. Значительная степень наружной ротации конечности.

Третий тип. Чрезвертельный перелом (вколоченный) с зияющей широкой щелью
между отломками или без нее. Шеечно-диафизарный угол остается нормальным
или образуется легкая степень coxa vara. Средняя степень наружной
ротации. Встречается сравнительно часто.

Четвертый тип. Чрезвертельный перелом (вколоченный) со значительным
смещением и глубоким внедрением основания шейки в спонгиозное вещество
большого вертела. Часто отмечаются раздробление (многооскольчатый
перелом) большого вертела и отлом малого вертела. Coxa vara резко
выражена. Большая степень наружной ротации. Самый частый вид перелома.

Пятый тип. Чрезвертельный перелом (невколоченный) со значительным
смещением, без внедрения основания шейки в спонгиозное вещество большого
вертела. Часто отмечаются раздробление (многооскольчатый перелом)
большого вертела и отлом малого вертела. Соха vara резко выражена.
Большая степень наружной ротации. Встречается часто.

Шестой тип. Чрезвертельно-диафизарный перелом с незначительным смещением
или без него. Перелом обычно винтообразный, часто оскольчатый;
распространяется на большой вертел и верхнюю треть диафиза бедра.
Шеечно-диафизарный угол нормальный. Нерезкая степень наружной ротации.
Наблюдается сравнительно редко.

Седьмой тип. Чрезвертельно-диафизарный перелом со значительным
смещением. Перелом обычно винтообразный, часто оскольчатый:
распространяется на большой вертел и верхнюю треть бедра.
Шеечно-диафизарный угол сохранен или отмечается легкая степень соха
vara. Резкая степень наружной ротации наблюдается сравнительно редко.

Лечение.
Межвертельные и чрезвертельные переломы бедра в отличие от переломов
шейки обычно хорошо срастаются как при консервативном, так и при
оперативном лечении. Это объясняется хорошим кровоснабжением, большим
массивом окружающих мягких тканей, а также тем, что вертельная область
покрыта надкостницей. Кроме того, как уже было сказано, часто при
вертельных переломах имеется внедрение отломков.

Летальность при этих переломах у пожилых и старых людей высокая. В связи
с этим у всех пожилых больных вне зависимости от применяемого метода
лечения чрезвычайно важно предупредить легочные осложнения. Дыхательная
гимнастика должна проводиться несколько раз в течение дня. Большое
значение имеют уход и предупреждение пролежней, медикаментозное лечение,
направленное на улучшение сердечно-сосудистой деятельности, профилактика
тромбоэмболических осложнений.

Рис. 133. Типы (I-VII) межвертельных и чрезвертельных переломов.

Рис. 134. Чрезвертельный перелом бедра с отрывом малого вертела. Лечение
вытяжением, костное сращение перелома без укорочения. Полное
восстановление функции.

Для лечения межвертельных и чрезвертельных переломов применяются
скелетное вытяжение, гипсовая повязка и остеосинтез.

Лечение постоянным вытяжением и кокситной гипсовой повязкой. Основная
цель при лечении переломов без смещения (I, III и IV типы) заключается в
том, чтобы предупредить смещение отломков и удержать их в правильном
положении до костного сращения. Это может быть достигнуто постоянным
вытяжением. Мы никогда не накладываем накожного клеевого вытяжения у лиц
пожилого возраста, так как оно не только вызывает раздражение кожи, но и
сдавливает сосуды и мягкие ткани, в результате чего может наступить
нарушение кровоснабжения конечности, которое у старых людей и без того
недостаточно. Кроме того, накожное вытяжение замедляет ток крови по
венам и может служить причиной тромбофлебита и некрозов.

Рис. 135. Чрезвертельный перелом шейки бедра после операции остеосинтеза
двухлопастным цельным гвоздем с накладкой ЦИТО.

Спицу проводят через мыщелки бедра или, чаще всего, через бугристость
большеберцовой кости.

При переломах без смещения вытяжение должно действовать по прямой линии,
т. е. ногу нельзя отводить, так как при этом отломки могут разойтись и
при III типе перелома может возникнуть coxa vara. Лишь при
чрезвертельных переломах, когда между отломками вверху зияет широкая
щель (вариант III типа), производится вытяжение при небольшом отведении.
Груз подвешивают небольшой (4-6 кг). Вытяжение прекращают через 7 нед.
Через 2 мес после травмы разрешается ходить с костылями. Нагружать
конечность можно через 2,5-3 мес. Трудоспособность восстанавливается
через 3-3,5 мес.

Лечение этих переломов может проводиться и в кокситной гипсовой повязке.

При межвертельных и чрезвертельных переломах сообщением вытяжение
производится с грузом 8-10 кг. Груз постепенно, начиная со 2-3-й недели,
уменьшают до 5-6 кг к 4-й неделе. Конечность при межвертельных переломах
со смещением (II тип) лежит без отведения, а при чрезвертельных
переломах и чрезвертельно-диафизарных переломах со смещением (IV, V и
VII типы) в положении среднего отведения; при этом устраняют наружную
ротацию. Сроки сращения при межвертельных и чрезвертельных

(V-VII типы) переломах со смещением, а также при расклинении вытяжением
вколоченных чрезвертельных переломов (V тип) достигают 2,5-3,5 мес.
Ходить разрешают через 3-4 мес, вначале с помощью костылей. Полная
нагрузка на конечность допускается через 4-5 мес. Трудоспособность
восстанавливается через 4,5-6 мес.

Анатомические и функциональные результаты при лечении межвертельных и
чрезвертельных переломов вытяжением в 91% случаев дают хорошие и
удовлетворительные результаты (рис. 134).

При лечении межвертельных и чрезвертельных переломов постоянным
вытяжением нередко трудно удержать отломки в правильном положении в
течение длительного срока. В результате этого нередко происходит
вторичное смещение отломков и сращение в порочном положении. Для многих
больных пожилого и особенно старческого возраста такое лечение
неприемлемо, а подчас невыносимо. Неприемлема для них также кокситная
гипсовая повязка. Причина заключается в том, что при длительном
вынужденном лежании возникают пневмонии и пролежни. Кроме того, в таких
условиях у больных старческого возраста быстро начинают обостряться пред
существующие хронические заболевания, а также прогрессирует старческий
маразм. Летальность при консервативном лечении старше 60 лет достигает
25-30%.

Остеосинтез межвертельных и чрезвертельных переломов бедра. Высокая
летальность у старых людей при лечении чрезвертельных переломов
вытяжением послужила основанием к оперативному лечению с целью более
быстрой активации больных и предупреждения осложнений. Вначале (1935) мы
применяли остеосинтез трехлопастным гвоздем при межвертельных переломах,
а в послевоенный период использовали трехлопастный гвоздь с боковой
накладкой. В настоящее время мы выполняем более простой остеосинтез при
помощи двухлопастного гвоздя с пластинкой, расположенной под углом к
гвоздю.

Больному с межвертельным и чрезвертельным переломами бедра при
поступлении накладывают скелетное вытяжение. На 3-5-й день производят
операцию, обычно под эндотрахеальным наркозом. Разрезом длиной 10-12 см
по наружной поверхности бедра, начиная на 2-3 см выше верхушки большого
вертела, обнажают место перелома. После сопоставления отломков из
подвертельной области в шейку бедра вводят толстую направляющую спицу.
Сделав рентгеновский снимок и убедившись, что стояние отломков и
положение направляющей спицы правильные, вводят по ней трехлопастный
гвоздь с каналом и накладкой или двухлопастный гвоздь с угловой
пластинкой. Для этого двухлопастный гвоздь с надетой на него
направляющей муфтой из нержавеющей стали вводят из подвертельной области
по предварительно введенной направляющей спице в шейку и головку бедра.
Спицу после рентгенологического контроля удаляют, а боковую пластинку
гвоздя привинчивают к наружной поверхности верхней части диафиза бедра.
Для этого двухлопастный гвоздь с надетой на него направляющей муфтой,
сделанной из нержавеющей стали, вводят из подвертельной области по
предварительно введенной направляющей спице в шейку и головку бедра.
Спицу после рентгенологического контроля удаляют, а боковую пластинку
гвоздя привинчивают к наружной поверхности верхней части диафиза
бедренной кости (рис. 135).

В послеоперационном периоде особое внимание уделяют профилактике
легочных осложнений, пролежней и т. д. С первых же дней проводится
лечебная гимнастика. Через

1. нед больные начинают ходить с помощью костылей или палки. У
   некоторых ослабленных пожилых больных для снижения травматичности
   операции и убыстрения сращения при вколоченных чрезвертельных
   переломах следует пренебречь укорочением конечности и варусным
   положением шейки бедра. Не следует при этом расклинивать отломки и
   производить репозицию. Под наркозом или местным обезболиванием
   положение отломков фиксируют двухлопастным гвоздем с боковой
   привинчивающейся накладкой. Такая операция очень проста и дает
   возможность в ближайшие дни

   присаживаться в постели я очень быстро начать ходить с костылями.
   Летальность среди оперированных 10-12%.

   

   Рис. 136. Наложение компрессионно-дистракционного аппарата при
   чрезвертельных и межвертельных переломах. Объяснение в тексте.

   Компрессионно-дистракционный метод. В последнее время мы используем
   у некоторых пожилых и старых людей этот метод при лечении вертельных
   переломов. Для этого применяется аппарат Илизарова. Через нижний
   метафиз проводят две или четыре перекрещивающиеся спицы, которые
   фиксируются в одном или двух кольцах (рис. 136, а). На таз и верхнюю
   часть бедра накладывают гипсовую повязку, в которую вгипсовывают
   спицы, проведенные через ость подвздошной кости и вертикальные
   распорки аппарата (рис. 136,6). Затем осуществляется дистракция.
   Больные в ближайшие дни после операции начинают ходить. Через
   1,5-2,5 мес аппарат снимают. Этот метод используется у не очень
   тучных и ослабленных больных при вертельных переломах
   преимущественно I, III, V и VII типов.

   Рис. 137. Ложный сустав в области межвертельного перелома бедра
   после остеосинтеза гвоздем с боковой накладкой у больного 48 лет.
   Костная аутопластика; по передней поверхности трансплантат
   фиксирован двумя винтами. Костное сращение.

   а — до операции; б — костное сращение через 4 мес.

   Лечение ранними движениями. Некоторые люди с вертельными переломами
   могут быть настолько ослаблены, что их нельзя лечить ни скелетным
   вытяжением, ни гипсовой повязкой, ни остеосинтезом. У таких больных
   не следует расклинять отломки вытяжением. Нужно ограничиться
   пребыванием в постели в возможно удобном положении. Конечность
   фиксируют между двумя колбасовидными мешками с песком. При резкой
   ротации кнаружи можно осторожно попытаться несколько исправить
   положение. Мешки укладывают так, чтобы они препятствовали повороту
   ноги кнаружи. Можно достичь этого также путем наложения гипсового «деротационного
   сапожка» с ватной подкладкой, к которому сзади гипсовыми бинтами
   прикрепляют горизонтальную палку. Нужно следить, чтобы в области
   пятки не образовались пролежни. Через несколько дней, когда боли
   утихают, больных начинают сажать, а затем приучать ходить на
   костылях.

   У таких больных, составляющих 25% всего контингента, из-за крайней
   тяжести состояния (кардиопульмональная недостаточность,
   тромбоэмболические осложнения, сосудистые заболевания, состояние
   после инсульта, старческий маразм и т. п.) нами не применялись ни
   вытяжение, ни оперативное лечение. Около 30% этих больных в
   ближайшие сроки после травмы умирают.

   Ложные суставы при межвертельных и чрезвертельных переломах
   наблюдаются редко (рис. 137).

содержание   .. 

60 

61 

62 

63 

64 

65 

66 

67 

68 

69  70 
..