Чрезмыщелковый перелом история болезни

РЕЗУЛЬТАТЫ
ИССЛЕДОВАНИЯ

1. ОАК
(от 31.03.03): Hb 131 г/л, er
4.01×1012 /л, Le 4.4×109 / л (П 2, С 64, Л 29, М 3, Э 2), СОЭ 10 мм/ч.

2. ОАМ
(от 31.03.03): цвет соломенно желтый, реакция кислая, плотность 1012 г/л, белок
и сахар отсутствуют, лейкоциты 1-2 в п/з.

3. Группа
крови (от 31.03.03): группа А, Rh+.

4. Сахар
крови (от 31.03.03): 7.1 ммоль/л.

5. Рентгенография

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ
ДИАГНОЗ

1. Дифференциальный диагноз с
вывихом костей предплечья:

Признаки	Закрытый чрезмыщелковый перелом левого плеча без смещения	Вывих костей предплечья
Механизм травмы	Чаще непрямой	Чаще непрямой
Положение конечности	Положение вынужденное: предплечье полусогнутое	Положение вынужденное: предплечье полусогнутое
Клиника	Сочетание крепитации и патологической подвижности, боль, усиливающаяся при осевой нагрузке и движении, косвенные признаки (признаки воспаления)	Пружинистое сопротивление, западение в области сустава, косвенные признаки (признаки воспаления)
Характеристика анатомических ориентиров	Треугольник Гюнтера ассиметричен, нарушен признак Маркса	Треугольник Гюнтера ассиметричен, признак Маркса не изменен
Степень сохранения активных и пассивных движений	Активные движения сохранены но резко болезненны, пассивные сохранены	Активные движения отсутствуют, пассивные движения сопровождаются пружинистым сопротивлением
Данные рентгенографии	Наличие линии перелома в области мыщелка плечевой кости	Нарушение конгруэнтности суставных поверхностей костей, составляющих локтевой сустав

2. Дифференциальный диагноз с
переломом локтевого отростка:

Признаки	Закрытый чрезмыщелковый перелом левого плеча без смещения	Перелом локтевого отростка
Механизм травмы	Чаще непрямой	Чаще в результате прямого механизма (удар)
Положение конечности	Положение вынужденное: предплечье полусогнутое	Положение вынужденное: рука выпрямлена, свисает, фиксирована к туловищу здоровой рукой
Клиника	Сочетание крепитации и патологической подвижности, боль, усиливающаяся при осевой нагрузке и движении, косвенные признаки (признаки воспаления)	Сочетание крепитации и патологической подвижности, боль, усиливающаяся при осевой нагрузке и движении, косвенные признаки (признаки воспаления)
Характеристика анатомических ориентиров	Треугольник Гюнтера ассиметричен, нарушен признак Маркса	Треугольник Гюнтера ассиметричен, признак Маркса не изменен
Степень сохранения активных и пассивных движений	Активные движения сохранены но резко болезненны, пассивные сохранены	Пассивные движения сохранены но болезненны; активное сгибание возможно, разгибание невозможно
Данные рентгенографии	Наличие линии перелома в области мыщелка плечевой кости	Линия перелома, проходящая через локтевой отросток

3. Дифференциальный диагноз с
ушибом области локтевого сустава:

Источник

Скачать историю болезни [13,7 Кб] Информация о работе

Министерство Здравоохранения РФ.

Красноярская Государственная Медицинская Академия.

Кафедра травматологии, ортопедии и ВПХ

Зав. кафедрой проф.

История болезни.

Ф.И.О. больного:

Клинический диагноз: Закрытый несопоставленный оскольчатый черезвертельный перелом левой плечевой кости со смещением

Преподаватель:

Выполнил:

студент 406 гр. леч. фак.

Дата начала курации: 10.02.04

Дата конца курации: 13.02.04

Ф.И.О. больного:

Возраст: 21 год.

Место жительства:

Место работы:

Профессия: Юрист

Дата и время травмы: 20.01.2004 в 21.00

Дата и время поступления: 26.01.2004 в 10:00

Жалобы

На момент поступления: боли, хруст костных отломков в левом локтевом суставе усиливающиеся при движениях. Нарушение функций в локтевом суставе. Отечность нижней трети плеча.

На момент курации: незначительные боли в левом локтевом суставе.

Anamnesismorbid

Обстоятельства травмы: 20.01.2004 в 21:00 на улице поскользнулась. Упала на переразогнутую в левом локтевом суставе руку. После падения обратилась за помощью к знакомой медсестре в своем доме. Медсестра зафиксировала руку с помощью жесткого картона, с фиксацией руки к туловищу по типу повязки Дезо. Дала пострадавшей анальгин. Обратилась в Сухобузинскую ЦРБ. Была госпитализирована с диагнозом: закрытый черезмыщелковый перелом левой плечевой кости со смещением. При поступлении была, выполнена блокада места перелома, закрытая ручная одномоментная репозиция, наложена гипсовая лонгета. На рентген контроле перелом не сопоставлен. Больная 26.01.2004 была направлена в поликлинику ККБ №1 на консультацию к травматологу и была госпитализирована в отделение травматологии и ортопедии ККБ №1.

Anamnesisvitae

Родилась в 1983г. в Красноярском крае. Материально-бытовые условия в раннем возрасте хорошие. В школу пошла в 6 лет, в умственном и физическом развитии от сверстников не отличалась. После окончания школы окончила межрегиональный правовой колледж. С 2003г. работает юристом.

В настоящее время материально-бытовые условия хорошие, питание полноценное, на свежем воздухе бывает постоянно.

Перенесённые ранее заболевания:детские инфекции. В 2000г. перенесла гепатит B1

Семейный анамнез не отягощен.

Туберкулез, венерические заболевания, сахарный диабет, ОНКО, отрицает.

Из вредных привычек: курение и употребление алкоголя отрицает.

Аллергию на продукты питания, шерсть домашних животных, укусы насекомых, парфюмерию, бытовую химию, пыль, лекарственные вещества отрицает.

Statuspraesens

Общее состояние удовлетворительное, самочувствие хорошее. Сознание ясное. Выражение лица осмысленное. Правильного телосложения, умеренного питания.

Кожные покровыестественной окраски, сухие, эластичность умеренная, тургор сохранен. Депигментация, высыпания, рубцы отсутствуют.

Видимые слизистые оболочкибледно-розового цвета, язык чистый, влажный, налета на языке и миндалинах нет.

Подкожно-жировая клетчаткаумеренно выражена, отеков нет.

Лимфатическая система:лимфоузлы не пальпируются.

Костно-мышечная система:развита соответственно полу и возрасту больного.

Костные деформации и мышечные атрофии отсутствуют. Движения в суставах (кроме левого локтевого) — в полном объеме.

Эндокринная система.При осмотре щитовидная железа не увеличена, при пальпации безболезненна. Физическое и умственное развитие, первичные и вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту. Экзофтальм, симптом Грёфе и Мебиуса отрицательные.

Органы дыхания.Дыхание не затруднено, крылья носа в акте дыхания не участвуют, дыхательных шумов нет. Миндалины не увеличены.

Форма грудной клетки нормостеническая, ассиметрии грудной клетки и искривления позвоночника нет.

Дыхание смешанного типа, глубокое, ритмичное, 18 дыхательных движений в минуту.

Пальпация безболезненная, ширина межрёберных промежутков равна 1,5см.

Голосовое дрожание проводится равномерно на всём протяжении, не изменено, резистентность грудной клетки сохранена.

Бронхофония: шепотная речь проводится в виде недифференцированного звука.

Перкуссия: сравнительная— перкуторный звук на всем протяжении ясный легочный.

Топографическая: высота стояния верхушек правого и левого легких спереди –3см. над ключицей; правого и левого легких сзади –на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига — 6 см справа и слева.

Нижние границы легких

Опознавательные линии

справа

Слева

l.parasternalis

V-межреберье

—

l.medioclavicularis

VI ребро

—

l.axillaris anterior

VII ребро

l.axillaris media

VIII ребро

l.axillaris posterior

IX ребро

l.scapularis

X ребро

l.paravertebralis

Остистый отросток Txi

Подвижность легочных краёв

линии

справа

Слева

l.medioclavicularis

5 см.

—

l.axillaris media

6 см.

l.scapularis

4 см.

Аускультациялегких. Дыхание везикулярное на всем протяжении. Шум трения плевры, крепитация не выявлены.

Сердечно-сосудистая система.При осмотре и пальпации области сердца сердечный горб не обнаружен. Видимой пульсации верхушечного толчка, надчревной пульсации нет.

При осмотре сосудов видимой пульсации сонных артерий, артерий в яремной ямке, артерий конечностей нет. Симптом Мюсси отсутствует. Шейные вены без набухания и видимой пульсации.

При пальпации верхушечный толчок определяется в V
межреберье слева на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии, площадью 2см², обычной силы.

Сердечный толчок не пальпируется. Дрожания грудной клетки не выявлено.

Перкуссия сердца.

Границы относительной сердечной тупости:

правая- по правому краю грудины;

левая — по левой среднеключичной линии, совпадает с верхушечным толчком;

верхняя — по III ребру.

Границы абсолютной сердечной тупости:

Правая — IV межреберье по левому краю грудины;

Левая — на 2см. кнутри от границы относительной сердечной тупости;

Верхняя — IV ребро.

Сердце нормальной конфигурации.

Аускультация сердца.

При аускультации сердца выявлено приглушение во всех точках. Тоны сердца ритмичные, без изменения тембра. Расщепления, раздвоения тонов, ритма галопа нет. Шумы сердца отсутствуют.

Пульс одинаково прощупывается на обеих руках, ритмичный, хорошего наполнения, высокий, 80 ударов в минуту. Дефицита пульса нет.

Артериальное давление 120/80 мм.рт.ст.

Система пищеварения.

Язык бледно-розовый, умеренно влажный, чистый, глоссита, язв, трещин нет. Десны розовые, без изменений.

Живот обычной конфигурации и размера, симметричный, видимая перистальтика отсутствует, брюшная стенка принимает участие в дыхательных движениях. Расширенных подкожных вен, асцита нет.

Поверхностная пальпация.

Живот мягкий, безболезненный, расхождения прямых мышц живота, грыжи белой линии не выявлено. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Глубокая пальпация: сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде подвижного, мягкого, эластичного тяжа диаметром 3см., безболезненная, не урчащая, редко перистальтирующая.

Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде умеренно напряженного, эластичного цилиндра, диаметром 3см, безболезненная, не урчащая.

Восходящий, нисходящий отдел, поперечная часть ободочной кишки не пальпируется.

Печень и селезенка.

Печень не пальпируется. Перкуторно –не выступает из-под края реберной дуги.

Размеры печени по Курлову:

l.medioclavicularis dextra-9,5см

l.mediana anterior-8см

левая реберная дуга-7см.

Селезенка не пальпируется. При перкуссии длинник равен 8см, поперечник 5см.

Мочеполовая система.

При осмотре поясничной области припухлости, выбухания, гиперемии кожи нет.

Почки не пальпируются, при пальпации по ходу мочеточников болезненности нет.

Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание не затруднено.

Нервная система. Сознание ясное, критика не снижена. Интеллект без отклонений

Обоняние и вкус сохранены. Глазные щели не сужены, глазные яблоки подвижны, косоглазия и двоений нет, зрачок не сужен, реакция зрачков на свет сохранена.

Коленные сухожильные рефлексы сохранены.

Statuslocalis

Больная лежит в кровати, в положении на спине. Левая верхняя конечность находится на скелетном вытяжении, в положении сгибания в локтевом суставе под углом 90 градусов. Через проксимальный метафиз левой локтевой кости проведена спица, укрепленная скобой ЦИТО. Системой блоков осуществляется продольная и боковая тяга, с грузом 4,6кг в трех плоскостях Асептические марлевые шарики расположены в местах выхода спицы. Места выхода спиц не воспалены. В области нижней трети левого плеча кожные покровы обычной окраски без отеков. Область левого локтевого сустава при пальпации болезненна. Нейрососудистых расстройств конечности не определяется. Функция левого локтевого сустава не была проведена из-за вынужденного положения.

Описание рентгенограммы

Заключение от 20.01.04: чрезмыщелковый перелом левой плечевой кости со смещением отломков по длине до 0,7 см вперед.

Заключение от 30.01.04: чрезмыщелковый перелом левой плечевой кости со смещением отломков по длине до 0,3 см вперед.

Проведена спица через проксимальный метафиз левой локтевой кости укрепленной скобой ЦИТО.

Заключение от 04.02.04: чрезмыщелковый перелом левой плечевой кости без смещения отломков. Проведена спица через проксимальный метафиз левой локтевой кости укрепленной скобой ЦИТО.

Клинический диагноз и его обоснование

На основании жалоб пациента на боли в левом локтевом суставе, обстоятельств травмы (падение на переразогнутую в левом локтевом суставе руку, объективного исследования: область левого локтевого сустава при пальпации болезненна. Амплитуда движений в локтевом суставе уменьшена, пассивные и активные движения в локтевом суставе в уменьшенном объеме, движения болезненны; а также на основании данных рентгенологического исследования: на рентгенограмме чрезмыщелковый перелом левой плечевой кости со смещением отломков по длине, можно поставить диагноз: закрытый несопоставленный оскольчатый черезвертельный перелом левой плечевой кости со смещением.

Назначения

Стол 15.

Режим постельный.

ОАМ, РАК, биохимический анализ крови, контроль АД, ЭКГ, Rg в двух проекциях.

Дневник наблюдения

10.02.Состояние удовлетворительное, жалобы на умеренные боли в левом локтевом суставе. АД 110/70мм.рт.ст. ЧСС-95ударов в мин. Тоны сердца ритмичные, дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий безболезненный, участвует в акте дыхания.

1. Стол № 15

2. Режим постельный

3. Метод скелетного вытяжения.

Отправления в норме. Места выхода спиц не воспалены

План дальнейшего лечения

Пациентке показано дальнейшее лечение в условиях стационара, методом скелетного вытяжения для консолидации места перелома со сроком 3 недели. С последующим наложением гипсовой лонгеты и выпиской из стационара с наблюдением у врача травматолога по месту жительства.

Прогноз

Благоприятный, восстановление трудоспособности через 1,5 месяца после выписки из стационара.

Скачать историю болезни [13,7 Кб] Информация о работе

Источник

Утратил силу — Архив

Республиканский центр развития здравоохранения

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)

Версия: Архив — Протоколы диагностики и лечения Министерства здравоохранения Республики Казахстан (2006, устар.)

Категории МКБ:
Перелом нижнего конца плечевой кости (S42.4)

Общая информация

Краткое описание

Чрезмыщелковый перелом плеча – нарушение целостности костной ткани мыщелка плечевой кости в результате травмы или патологического процесса.

Код протокола: 21-171п «Чрезмыщелковый перелом плеча со смещением»

Профиль: хирургический

Этап: стационар

Цель этапа:
— своевременная диагностика чрезмыщелкового перелома плеча;
— определение терапевтической тактики (консервативная, оперативная);
— профилактика возможных осложнений;
— проведение реабилитационных мероприятий;
— восстановление функции конечности.

Период протекания

Описание:

Длительность лечения (дней): 9

Мобильное приложение «MedElement»

— Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения

— Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Мобильное приложение «MedElement»

— Профессиональные медицинские справочники

— Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Классификация

1. Открытый (инфицированный перелом).

2. Закрытый перелом.

Классификация АО:
— А – внесуставной перелом;
— В – неполный внутрисуставной перелом;
— С – полный внутрисуставной перелом;

Каждый пункт имеет разделение по характеру перелома (например: А1 – перелом латерального надмыщелка, или С3 – полный внутрисуставной оскольчатый метафизарный сложный перелом плечевой кости).

Факторы и группы риска

— детренированность;
— неосторожные движения;
— пожилой возраст.

Диагностика

Критерии диагностики:
1. Болевой синдром в травмированной конечности.
2. Ограничение или отсутствие движений в локтевом суставе.
3. Изменения мягких тканей над участком перелома (отек, гематома, деформация и др.).
4. Крепитация костных отломков при пальпации предполагаемого травмированного участка плеча.
5. Рентгенологические признаки перелома диафиза плеча со смещением.

Перечень основных диагностических мероприятий:

— клиническое обследование пациента (см. критерии диагностики);

— рентгенологическое обследование травмированного сегмента в 2 проекциях.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

1. Электрокадиография.

2. Общий анализ крови.

3. Общий анализ мочи.

4. Коагулограмма.

5. Биохимия.

При сопутствующей патологии – соответствующее обследование по рекомендации специалиста.

Лечение

Любой метод лечения проводится с применением адекватного обезболивания. Анальгетические и нестероидные противовоспалительные препараты используются в течение 2 недель.

Консервативное лечение:
1. Переломы без смещения подлежат консервативному лечению с наложением гипсовой лонгеты сроком на 3-6 недель.
2. Рентгенографический контроль после репозиции и через неделю после репозиции.

Перед проведением оперативного лечения при открытых переломах обязательно введение противостолбнячного анатоксина.

Оперативное лечение: показано при чрезмыщелковых переломах со смещением (металлоостеосинтез плечевой кости с помощью Y-образной пластины, спицами Киршнера, болтом-стяжкой и др.).
Основной целью является стабилизация перелома и обеспечение движений в локтевом суставе уже на начальных стадиях. Раннее возобновление движений следует предусматривать у пожилых пациентов, несмотря на наличие тяжелых оскольчатых переломов остеопоротической кости. Иногда в таких случаях показано первичное эндопротезирование сустава. Контроль консолидации перелома проводится рентгенологическим методом через 21 день после репозиции, затем ежемесячно.

Результаты многоцентровых исследований установили, что при использовании антибиотикопрофилактики у пациентов с открытыми переломами значительно уменьшается риск развития гнойно-воспалительных осложнений.

Пациентов можно разделить на 3 группы риска:
1. Открытый перелом с повреждением кожи и мягких тканей длиной менее 1 см, рана чистая.
2. Открытый перелом с повреждением кожи длиной более 1 см при отсутствии выраженных повреждений подлежащих тканей или значительных смещений.
3. Любые сегментарные переломы, открытые переломы с выраженным повреждением подлежащих тканей или травматической ампутацией.

Пациентам 1-2 групп риска необходимо введение предоперационной дозы антибиотиков (как можно раньше после травмы), в основном с действием на грамположительные микроорганизмы.
Для пациентов группы риска 3 дополнительно назначают антибиотики, действующие на грамотрицательные микроорганизмы.

Схемы антибиотикопрофилактики:
1. Пациентам 1-2 групп риска – цефалоспорины 3-4 поколения вм 1,0-2,0.
2. Пациентам 3 группы риска – цефалоспорины 3-4 поколения вм 1,0-2,0 через 12 часов (2 раза в сутки) 7 дней + метронидазол 100 мл в/в через 8 часов (3 раза в сутки) 3-5 дней.

Перечень основных медикаментов:
1. *Метронидазол таблетка 250 мг, раствор для инфузий 0,5 во флаконе 100 мл
2. *Цефтриаксон порошок для приготовления инъекционного раствора 250 мг, 500 мг, 1000 мг во флаконе
3. *Цефазолин порошок для приготовления инъекционного раствора 1000 мг

Перечень дополнительных медикаментов: нет

Критерии перевода на следующий этап:

— правильная репозиция перелома по данным рентгенологического исследования через 1, 2, 5 недель;

— стабильность перелома в течение 2 месяцев;

— возможность пассивного отведения и покачивания конечности через 2-3 недели после репозиции;

— возможность активных движений через 6 недель после репозиции;

— восстановление функции конечности;

— отсутствие осложнений после лечения.

* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств

Госпитализация

Информация

Источники и литература

Протоколы диагностики и лечения заболеваний МЗ РК, 2006
1. Work Loss Data Institute. Shoulder.- 2005.- 137 p.
2. Доказательная медицина. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ для практикующих врачей.- Москва, «Геотар-Мед».- 2002.- с.523-524
3. National Guideline Clearinghouse. Practice Managment for Prophylactic Antibiotic Use in Open Fracture: Eastern Association for the Surgery of Trauma.- 2000.- p.28
4. Хирургия. Руководство для врачей и студентов.- Москва, «Геотар-Мед».- 2002.- с.576-577
5. National Guideline Clearinghouse. Preoperative Test: the Use of Routine Preoperative Tests for Elective Surgery: Evidence, Methods&Guidance. London.-NICE.- 2003. 108p.
6. National Guideline Clearinghouse. Elbow. Work Loss Data Institute.- 2004.- p.110

Внимание!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
«Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта», не может и не должна заменять очную консультацию врача.
Обязательно
обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может
назначить
нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
Сайт MedElement и мобильные приложения «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
«Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта» являются исключительно информационно-справочными ресурсами.
Информация, размещенная на данном
сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший
в
результате использования данного сайта.

Источник