Чрескожный фиксационный аппарат при переломе таза
17.11.2015
ПРИМЕНЕНИЕ СТЕРЖНЕВОГО АППАРАТА ВНЕШНЕЙ ФИКСАЦИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ НЕСТАБИЛЬНЫХ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ ТАЗА ПРИ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМЕ
Повреждения таза можно отнести к одному из самых тяжелых типов травмы опорно-двигательного аппарата, прежде всего потому, что они чаще, чем другие, сопровождаются смертельным исходом, длительной нетрудоспособностью, инвалидностью .
Повреждения таза можно отнести к одному из самых тяжелых типов травмы опорно-двигательного аппарата прежде всего потому, что они чаще, чем другие, сопровождаются смертельным исходом, длительной нетрудоспособностью, инвалидностью.
Причина этого кроется в анатомическом строении таза и заключенных в нем органов. Тяжесть травмы таза определяется выраженным болевым синдромом, массивной кровопотерей и травматическим шоком.
По сводным статистическим данным, выход на инвалидность после травмы таза составляет 3% общего числа освидетельствованных по поводу политравмы.
После консервативного лечения стойкую инвалидность имеют 22–66,7% пострадавших, что почти в 3 раза превышает этот показатель у оперированных больных. Летальность при повреждениях таза составляет 10–46,3%, особенно она высока в группе больных с сочетанной травмой — до 50 %.
Современные достижения в решении этой сложной многосторонней проблемы неразрывно связаны с вопросами, касающимися совершенствования диагностики, тактики, методов и средств хирургического лечения тяжелых травм таза.
Использование в последние десятилетия использование информативных лучевых методов, рентгенологическое исследование, компьютерной томографии, в диагностике переломов таза позволило снизить долю диагностических ошибок до 23,68%.
Прогресс при оказании помощи данной категории больных в определенной степени достигнут благодаря многочисленным исследованиям вопросов политравмы, травматического шока, результатом чего стало внедрение в практику унифицированных шкал оценки тяжести состояния больного, тактических схем лечебно-диагностических мероприятий, в соответствии с которыми лечебные мероприятия при переломах таза
относятся к разряду первоочередных. Улучшению результатов лечения в значительной мере способствовало осмысление эффекта ранней наружной фиксации нестабильных переломов костей таза. На сегодняшний день большинство специалистов признают, что фиксация обладает противошоковым действием, обеспечивает профилактику гипостатических осложнений и хороший функциональный результат. Неотложная фиксация нестабильных повреждений тазового кольца простыми аппаратами входит в алгоритм лечения тяжелых травм — ATLS(Advanced Trauma Life Support).
В настоящее время разработаны методы лечения повреждений таза, направленные на полное восстановление анатомии тазового кольца. Создан огромный арсенал средств фиксации переломов и вспомогательного инструментария, применение которых положительно отразилось на исходах травмы.
Вместе с тем вопросы специализированного лечения, в частности, четкое определение показаний к операции, выбор оптимального способа и методики хирургической стабилизации при различных видах повреждений таза и ряд других проблем остаются недостаточно изученными и дискуссионными.
Большое количество неудовлетворительных результатов оперативного лечения обусловлено и тем, что предлагаемые методы не всегда способны обеспечить надежную фиксацию переломов. По-прежнему одним из главных направлений развития хирургического лечения остается снижение степени тяжести операционной травмы.
В силу малотравматичности аппаратной фиксации многими специалистами признается обоснованность использования метода у этой категории пострадавших и перспективность его совершенствования.
Цель исследования. Оптимизация диагностики и тактики лечения пострадавших с нестабильными переломами костей таза в условиях применения современных малоинвазивных технологий.
Материалом исследования явились данные результатов лечения в НИИ неотложной скорой помощи им. Н. В. Склифосовского, 285 пациентов с различными видами повреждений таза. Основную массу — 180 человек(76%) — составили пострадавшие наиболее трудоспособного возраста 25–55 лет. Преобладали лица мужского пола — 173 больных (73%), женщин было 64(27%). учитывая тот факт, что основной причиной повреждений таза становились дорожно-транспортные происшествия и падения с высоты, сочетанный и множественный характер травмы отмечен у 168 пациентов (71%). Из них у 119 пострадавших отмечена черепно-мозговая травма различной степени тяжести,повреждения грудной клетки и легких — у 36, травмы органов брюшной полости — у 47, повреждения почек и мочевого пузыря — у 31, у 106 больных имели место переломы костей конечностей.
У 194 пострадавших, доставленных в стационар, отмечены признаки травматического шока различной степени тяжести.
По клинико-анатомическим вариантам повреждений таза и тактике лечения пострадавшие разделены на 3 группы согласно классификации центра документации ассоциации «Остеосинтез».
1-я группа: Тип А — минимальное смещение отломков, без нарушения целостности дорсального отдела тазового кольца; диафрагма таза интактна, таз способен противодействовать обычным физическим нагрузкам без смещения. Эта группа включала 99 больных.
2-я группа: Тип В — ротационно-нестабильные, но вертикально стабильные переломы, возникшие вследствие воздействия на таз латеральных компрессионных или ротационных сил. Задняя группа связок таза и тазовое дно остаются интактными, возможна ротационная нестабильность. В данной группе было 106 больных.
3-я группа: Тип С — ротационно и вертикально нестабильные переломы, характеризующиеся полным разрывом тазового кольца, включая задний крестцово-подвздошный комплекс.
Повреждение может быть односторонним или двусторонним. Количество пострадавших в этой группе составило 80 больных.
Всем пациентам с повреждениями костей таза обследование и лечение проводили по стандартной схеме с учетом доминирующей патологии. При поступлении всех пострадавших с сочетанными повреждениями таза госпитализировали в шоковую палату, где их осматривали специалисты — травматолог, нейрохирург, реаниматолог, хирург, уролог и при необходимости другие специалисты. При наличии нестабильной гемодинамики проводили противошоковые мероприятия. Одновременно проводили обследование, включающее забор анализов (общий анализ крови, мочи, кровь на группу и резус фактор, кровь на биохимию и коагулограмму), проводили рентгенологическое и ультразвуковое исследование внутренних органов, эхоэнцефалоскопию. При наличии показаний проводили компьютерную и мультиспиральную компьютерную томографию.
Показаниями к оперативному лечению с применением аппаратов внешней фиксации считали следующие:
— двойные переломы лонных костей со смещением костных фрагментов;
— двойные переломы седалищных костей со смещением костных фрагментов;
— различные сочетания указанных повреждений;
— разрыв лонного сочленения;
— переломы дна вертлужной впадины с центральным вывихом бедра.
Пациентам с повреждениями органов грудной клетки и брюшной полости, требующим экстренного хирургического вмешательства, операции на полостных органах и внеочаговый остеосинтез выполнялись последовательно, после устранения доминирующей патологии.
Производили остеосинтез повреждений таза при помощи стержневого аппарата, предложенного клиникой, с одномоментной стабилизацией и репозицией костных фрагментов таза.
Всего было выполнено 205 оперативных вмешательств. Оперативное лечение с использованием чрескостного остеосинтеза выполнено у 103 пациентов, накостного остеосинтеза передних отделов таза — у 23, остеосинтез вертлужной впадины — у 38, а комбинированный остеосинтез — у 60 пострадавших.
В положении больного на спине под регионарным или общим обезболиванием стержни вводят в тазовые кости закрытым методом, после предварительного формирования канала в тазовых костях гибким шилом.
В надвертлужной области, отступя от передней верхней ости крыла подвздошной кости книзу и внутрь на 3–3,5 см, параллельно паховой складке производят разрез кожи до 1 см. Для предупреждения повреждения мягких тканей и сосудов при помощи троакара создается доступ до кости в надвертлужной области подвздошной кости. В последней при помощи шила формируется канал, в который ввинчивается первый резьбовой стержень перпендикулярно горизонтальной плоскости и под углом 10º к сагиттальной плоскости. Стержень вводится на всю глубину резьбы: длина погружаемой части стержня составляет 4,5–5 см, а рабочая — 12 см. Аналогичным образом вводится первый стержень с противоположной стороны таза.
Далее производится кожная насечка длиной до 0,5 см в проекции передне-верхней ости крыльев подвздошных костей, шилом образуются каналы, в которые ввинчиваются вторые стержни под углом к сагиттальной плоскости 5º и к фронтальной 10º, также устанавливаются стержни в лонные бугры с обеих сторон. Погружаемая часть стержней составляет 4,5–5 см, а рабочая — 9 см. Введение стержней контролируется с помощью электронно-оптического преобразователя. На введенные стержни монтируются собранные в единую рамочную систему модули аппарата. Под контролем электронно-оптического преобразователя путем тракции по оси нижних конечностей устраняется вертикальное и диагональное смещение половин таза. После чего производятся кожные насечки в проекциях задне-верхних остей подвздошных костей, в них формируются шилом костные каналы, в которые ввинчиваются третьи резьбовые стержни, горизонтально под углом 15º к фронтальной плоскости (спереди назад, снаружи внутрь). Аппарат стабилизируется затягиванием гаек и под контролем электронно-оптического преобразователя после устранения смещения костей таза посредством штанг переднего тазового модуля создается боковая компрессия, чем и обеспечивается стабильная фиксация костных отломков и половин таза в положении анатомической репозиции.
Следует отметить, что при раннем оперативном вмешательстве с использованием аппарата устранение смещений поврежденных структур и вправление вывиха производятся без особых затруднений.
В тех случаях, когда одномоментная репозиция в полном объеме была невозможна из-за тяжести общего состояния пациента, корректировка положения отломков выполнялась постепенно, в послеоперационном периоде, путем перемещения модулей аппарата относительно друг друга. Аппарат стабилизировали затягиванием гаек. Под контролем электронно-оптического преобразователя на аппарате устраняли остаточные смещения. Сроки иммобилизации тазобедренного сустава в аппарате составили в среднем 6–8 нед. Дальнейшее лечение пациентов проводилось с использованием полного комплекса реабилитационных мероприятий.
Оценку результатов лечения больных проводили по 2 критериям — анатомическому и функциональному. Анатомический результат оценивали на основании контрольных рентгенограмм и компьютерных томограмм. Функциональный результат оценивали на основании жалоб, клинических данных, объема движений в здоровом и поврежденном суставах. Хорошим анатомическим результатом считали полное устранение смещений костных фрагментов таза и его сочленений. Хорошим функциональным результатом считали полное восстановление функциональных возможностей тазового кольца.
Неудовлетворительным результатом считалось сохранение выраженного болевого синдрома, в том числе и в покое, ограничение движений в тазобедренном суставе более чем на 30%, нарушение опорной функции и возникновение вторичных дегенеративно-дистрофических заболеваний — сакроилеита, коксартроза, асептического некроза головки бедренной кости и т. д.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Изучены результаты лечения больных с повреждениями вертлужной впадины от 6 мес до года.
Оценивая качество репозиции и восстановление функции таза при нестабильных переломах с применением различных вариантов хирургического лечения и их комбинаций, мы установили, что наиболее качественная репозиция и стабильная фиксация были достигнуты у пациентов с переломами типа В в 94 случаях (32,9%), С — в 70 случаях (24,5%), когда применялись методы комбинированного чрескостного и накостного остеосинтеза.
Отдаленные результаты оперативного лечения больных с нестабильными переломами таза изучены у 182 больных в сроки от 6 мес до 3 лет. Все пациенты оперированы в раннем посттравматическом периоде (до 10 сут). Во всех случаях была полностью восстановлена стабильность тазового кольца, что было подтверждено рентгенологически нормальными взаимоотношениями в лонном и крестцово-подвздошном сочленениях.
Результаты лечения, несомненно, зависят от качества репозиции. Из 182 пострадавших, лечившихся с применением различных вариантов хирургической коррекции, полная репозиция достигнута в 114 случаях (62,9%), у этих пациентов получены отличные результаты. В 48 случаях (26%) репозиция была неполной,отличный функциональный результат в данной группе получен у 15 человек (31,2%), хороший — у 33 пациентов (68,8%). В 13 случаях (65%) результат расценивался как удовлетворительный, у 20 человек (11%) репозиция признана неудовлетворительной. У 7 пациентов (34%) с вертикальной и ротационной нестабильностью получены плохие результаты.
Таким образом, применение стержневого аппарата внешней фиксации при лечении повреждений таза дает возможность производить репозицию и фиксацию отломков костей таза с устранением смещений половин таза. Малоинвазивность метода с минимальной травматизацией мягких тканей позволяет осуществить остеосинтез в остром и раннем периодах травматической болезни. Жесткая фиксация и возможность перераспределения нагрузки через конструкцию аппарата, минуя поврежденное сочленение таза, позволяет активизировать больного на 10–14-е сут после операции, что значительно снижает риск грозных гипостатических осложнений.
Преимущества применения стержневых аппаратов внешней фиксации при повреждении тазового кольца следующие:
— малая травматичность методики;
— возможность использования в первые часы после травмы;
— возможность коррекции репозиции на этапах лечения;
— стабилизация перелома способствует остановке кровотечения, уменьшению болевого синдрома, что является одним из моментов противошоковой терапии;
— возможность начала ранней реабилитации;
— снижение риска развития легочных, сердечно-сосудистых и других осложнений.
ВЫВОДЫ
Диагностика нестабильных повреждений таза должна быть комплексной, включающей клинические и инструментальные методы исследования.
Применение алгоритма действия с учетом вида и характера повреждений, использование современных технологий позволяют снизить процент диагностических ошибок и способствуют выбору оптимального метода лечения.
Применение стержневых аппаратов внешней фиксации отвечает требованиям стабильного остеосинтеза и является эффективным, малотравматичным методом стабилизации повреждений таза в раннем периоде травматической болезни.
Ранняя хирургическая тактика лечения нестабильных переломов костей таза с использованием методачрескостного остеосинтеза и, при наличии, показаний в комбинации с погружным остеосинтезом позволили в 91,6% случаев получить положительные анатомо-функциональные исходы.
Теги: таз
234567
Начало активности (дата): 17.11.2015 16:21:00
234567
Кем создан (ID): 645
234567
Ключевые слова:
таз, сочетанная травма, стержневой аппарат
12354567899
Источник
Аппарат внешней фиксации в комплексном лечении тяжелой травмы таза, осложненной внутренним кровотечением
При нестабильных переломах таза распространению и депонированию больших объемов крови способствуют смещение отломков и увеличение тазового объема. Кроме того, само смещение отломков обусловливает продолжающееся кровотечение из мест переломов. В этих случаях необходимо как можно быстрее уменьшить внутритазовый объем, создать условия для естественной тампонады.
Для лечения переломов костей таза и для осуществления спонтанного гемостаза при тяжелых его переломах, сопровождающихся массивным внутренним кровотечением, нами разработан и внедрен в практику спицестержневой аппарат внешней фиксации трехплоскостного действия (патент РФ от 31.10.2005 г № 2005133681).
Задача конструкции:
- снижение травматичности операции за счет использования спицевого варианта аппарата внешней фиксации в период травматического шока, проведение спиц в доступных зонах тазовых костей без смены положения больного;
- закрытая репозиция и надежная фиксация отломков на весь период лечения; дополнительное введение двух стержней в эпиацетабулярные области значительно повышает прочность и стабильность системы;
- ранняя активизация больного и сокращение сроков лечения.
Аппарат комплектуется в трех основных вариантах в зависимости от лечебной задачи:
- иммобилизационный вариант — в период травматического шока; при сочетанной и политравме; для фиксации стабильных переломов переднего полукольца — в чисто спицевом варианте;
- вариант жесткой фиксации — при разрывах симфиза до 3 см и несвежих передомах переднего полукольца — добавляются резьбовые стержни, вводимые в эпиацетабулярные области;
- с полным нарушением переднего и заднего полукольца -дополняется ко второму варианту путем проведения спиц либо через задние отделы подвздошных костей, либо фиксацией крестцово-подвздошного сочленения в компрессионно-дистракционном узле аппарата.
При выполнении остеосинтеза в гребни подвздошных костей со стороны передней верхней ости вводим по одной базовой спице с упором спереди на всю длину гребня до выхода через кожу. Передний отдел спицы фиксируется к опоре аппарата непосредственно, задний отдел загибается под углом 90 градусов и поворачивается под углом 45 градусов для фиксации в кронштейне опоры. Изнутри в основание гребня подвздошной кости вводим под базовую спицу три спицы снизу вверх и изнутри кнаружи. Загибаем их в виде крючков и фиксируем к опорам. Снаружи внутрь снизу вверх под базовые спицы вводим четыре спицы с упором, отстоящим на 2,5 см от конца спицы. Эти спицы фиксируем к кронштейнам опор аппарата. Опоры аппарата представлены двумя многодырчатыми пластинами дугообразной формы, задняя треть которых изогнута книзу под углом 150 градусов, а передняя треть — на 40 градусов по плоскости кнутри. Опоры аппарата выполнены таким образом, что передний их отдел устанавливается на уровне передних верхних остей, а задний угол изгиба опоры соответствует наивысшей точке крыла подвздошной кости. Соединенные опоры аппарата замыкают арку тазового свода, а сам аппарат располагается соответственно углу наклона таза. При этом за счет изгиба опор кзади книзу задний узел фиксации отодвигается от туловища и располагается в проекции максимального изгиба поясничного лордоза, что позволяет производить остеосинтез без смены положения больного и не требует специальной укладки в постели.
Для фиксации крестцово-подвздошного сочленения в комплект аппарата вводится: а) дистракционно-компрессионный узел, в котором укрепляются при помощи болтов-спицефиксаторов две пары перекрещивающихся в косо-фронтальной плоскости спиц с упорами-ограничителями, отстоящими от концов спиц на 4 см. Указанные спицы вводятся через задний отдел крыла подвздошной кости, крестцово-подвздошное сочленение в боковую массу крестца перекрестно в косо-фронтальной плоскости; б) задний узел фиксации, предназначенный для репозиции и прочной фиксации задних отделов таза и состоящий из двух спиц с упором, проведенных навстречу друг другу через задние отделы крыльев подвздошных костей между задней верхней и нижней остями и фиксированных к опорам аппарата при помощи четырех тракционных резьбовых стержней, которыми они и натягиваются, сближая задние отделы таза. Конструкция предусматривает создание двух сводов — переднего и заднего, направленных ножками друг к другу за счет расположения тазовых опор и узлов их фиксации.
Таким образом, метод отличается следующими преимуществами:
- Позволяет в короткий срок добиться стабилизации костных фрагментов и уменьшить объемы патологического скопления крови.
- Обеспечивает мобильность пострадавших без нарушения фиксации.
- Позволяет выполнять операции на органах брюшной полости и таза без частичного демонтажа системы.
- Стабилизируя костные отломки, позволяет выполнять оперативные вмешательства на уретре в ранние сроки; препятствует обширному распространению мочевых затеков при внебрюшинных разрывах мочевого пузыря.
- В целях профилактики постреанимационных осложнений и более гладкого течения травматической болезни аппарат внешней фиксации позволяет проводить раннюю активизацию пострадавших на фоне стабильной фиксации переломов костей таза.
Михалев М.В., Бубнов В.К, Шевченко Л.Н., Гноевых В.В.
МУЗ ЦГКБ, г. Ульяновск
Опубликовал Константин Моканов
Источник