Базальный перелом шейки левого бедра

Переломом шейки бедра называется травма, когда происходит повреждение кости бедра вверху, располагающейся немножко ниже тазобедренного сустава, на участке, который находится между бедренной головкой и вертелом. Чаще этот вид повреждений можно наблюдать у людей в возрасте старше, чем пятьдесят лет, имеющих остеопороз.

Переломы шейки бедра в преклонном возрасте тяжелее поддаются лечению потому, что с возрастом развивается недостаточное обогащение кровью костей и тем более бедренных шеек. Мало кто знает, что такое и чем опасен этот тип перелома. Опасность этой травмы заключается в повышении риска осложнений с последствиями. Иногда шейка бедра повреждается настолько, что человек просто не в состоянии выжить.

Анатомия места травмы

Для полного понимания, как происходит травма, стоит разобраться в анатомических нюансах человеческого тела. Сустав между бедром и тазом самый сильный и крупный из всех имеющихся у человека суставов. В момент ходьбы он справляется с самой большой нагрузкой. Любые повреждения бёдер являются опаснейшими и нуждаются в немедленном лечении. Тазобедренный сустав имеет такие составляющие:

• суставная впадина;
• суставный хрящ;
• головка бедра;
• шейка бедра;
• большое и малое вертела;
• суставная капсула.

Так как бедренная шейка самая тонкая кость в суставе, она легко травмируется.

Причины

Возникать травма бедра может по ряду причин, при этом у молодых людей и у пожилых они могут быть совершенно разными.

Травма в молодости

Для того чтобы человек сломал такую прочную кость, необходимо очень большое силовое воздействие на нее. Травма может произойти:

1. Во время автомобильной аварии, как с водителем, так и с пассажиром или пешеходом;
2. Из-за несчастного случая на производстве;
3. При падении с большой высоты;
4. Из-за боевых ранений по причине военного конфликта или криминального нападения.

Травма в старости

У людей пожилого возраста более хрупкие и слабые кости, поэтому иногда им достаточно просто споткнуться и упасть, чтоб получить травму в паховой части. Травмы в пожилом возрасте чаще являются патологическими повреждениями. Патологический перелом шейки бедра это тот, который происходит, даже если нагрузка на область паха или бёдра была минимальная. Есть некоторые предрасполагающие к возникновению перелома факторы. Итак, у пожилых пациентов перелом шейки бедренной кости может случиться по причине:

1. Онкологических заболеваний, особенно, рака костей;
2. Слабо подвижного образа жизни (кости становятся слабыми);
3. При избыточной массе тела (увеличивается нагрузка на кость);
4. Во время менопаузы у женщин (происходит изменение кровообращения в тазу и паху);
5. При невралгии, во время которой нарушена координация;
6. Из-за атеросклероза, облитерирующего эндартериита и других сосудистых патологий.

Симптомы перелома шейки бедра одинаковы у всех возрастных категориий независимо от причины возникновения травмы.

Виды

Классификация переломов шейки бедра в травматологической медицине насчитывает много видов. Доктора различают два основных вида травмы — медиальный перелом, происходящий внутри сустава и латеральный перелом, происходящий сбоку сустава.

Классификация перелома шейки бедра делится на следующие типы:

1. В зависимости нахождения линии разлома:

• базальный перелом, проходящий недалеко от основания шейки;
• трансцервикальный, который проходит по центру шейки;
• субкапитальный перелом, происходящий около бедренной головки;
• чрезвертельный, когда линия перелома проходит сквозь вертел;
• вдавленный перелом (чаще называется вколоченным), когда один костный отломок вдавливается в другой отломок. Так как этот тип травмы имеет скрытые симптомы, пациент может ощущать лишь незначительную боль, принимать травму за ушиб и не прибегать к помощи специалистов. В итоге сломанная кость срастается неправильно.

2. Исходя из того, какую степень имеет угол перелома

• при первой степени угол меньше, чем 30°;
• при второй степени угол составляет 30°-50°;
• при третьей степени угол больше, чем 50°.

Угол линии перелома напрямую влияет на восстановление. Чем он выше, тем больше риск несросшегося перелома. Еще различаются такие виды переломов шейки бедра:

• неполный перелом (трещина шейки бедра), возможно усугубление, если не начато своевременное лечение;
• перелом, не отягощенный смещением отломков кости;
• перелом с частично смещенными отломками;
• перелом шейки бедра со смещением костных отломков и ее осколков.

Любая из этих травм — закрытый перелом шейки бедра. Повреждение открытого характера может быть только огнестрельным, костные отломки же находятся слишком далеко, чтобы как-то повредить кожный покров.

Последствия

Последствия перелома шейки бедра бывают очень серьезными, особенно для пожилых пациентов. По причине нарушенного кровообращения, возможно омертвение бедренной головки. Иногда она разлагается и полностью исчезает. Такое явление называется асептическим некрозом, спасти от которого может только протезирование разлагающейся части кости.

Несросшийся перелом иногда приводит к тому, что образовывается ложный сустав между несросшимися костными отломками. У человека нарушается двигательная активность, начиная хромотой, заканчивая полной утратой возможности опираться на травмированную ногу. Лечится такое последствие только хирургическим путем.

Из-за того, что конечность долго находится неподвижно, в венах застаивается кровь, и без принятия мер, пациент может умереть. Поэтому в восстанавливающем периоде крайне важно разрабатывать ногу. Послеоперационные осложнения происходят по причине неправильной установки винтов. Очень важную роль играют глубина и угол их установления. Не очень хороший доктор может задеть сосуды, нервные окончания или вертлужную впадину в ходе проведения операционных действий.

Если человеку сделано протезирование, то в очень редких случаях конструкция из металла, которую врач вживил внутрь кости, может отторгаться или расшатываться. Во время операционных манипуляций в рану может попасть инфекция, что чревато сепсисом. При длительном лежании в период проведения лечения, есть риск образования пролежней.

Иногда после травмы в области сустава появляются посторонние звуки — щелчки, скрип, трение и развиваются такие заболевания, кок остеомиелит и остеопороз. Иногда начинает развиваться артроз, который приводит к разрушению сустава и прекращению его функционирования. Для того чтобы последствия перелома шейки бедра не дали о себе знать, необходимо постоянно и полностью выполнять все назначения и рекомендации лечащего доктора.

Симптоматика

Симптомы перелома шейки бедра:

• Возникновение болезненных ощущений в области паха. Проблема заключается в том, что боль не является острой и пострадавший может в течение недели не придавать ей значения и не обращаться к доктору. Много кто путает перелом шейки правого или левого бедра с заболеваниями суставов, например, с артрозом или с остеопорозом. Через какое-то время болезненные ощущения становятся сильнее, особенно,если человек пытается опереться на пятку.
• Стопа поворачивается наружу, становится невозможно повернуть ее внутрь. Такой симптом называется наружной ротацией стопы.
• Поврежденная нога становится короче, но не больше, чем на четыре сантиметра, поэтому многие даже не замечают этого симптома. Происходит это, потому что мышцы ноги сокращаются, подтягиваясь поближе к поврежденному суставу.
• Возникает симптом, который доктора называют симптомом «прилипшей пятки». Заключается данный признак в том, что человек не может поставить ногу только на носок.
• Когда пациент в положении лежа пытается повернуть ногу, то в месте травмы слышен характерный хруст, так как отломок смещается и трется о другой отломок кости.
• Боль, которая возникает во время пальпации места травмы.
• Бедренная артерия начинает сильно пульсировать.
• Боль усиливается, если пациенту постучать по пятке или надавить на нее.
• Возникает гематома (иногда не сразу).

Признаки перелома должны быть сигналом о том, что нужно как можно скорее обратиться за врачебной помощью, вызвав бригаду «скорой». Самому добираться в травматологическое отделение не следует, да и вряд ли получится.

Оказание первой помощи

Первая помощь при переломе шейки бедра должна начинаться с вызова медицинских работников. Во время ожидания их приезда или есть необходимость самостоятельно доставить пострадавшего в больницу, нужно выполнить следующие действия:

• Положить пострадавшего спиной на жесткую поверхность.
• Если болезненные ощущения очень сильные, нужно снизить вероятность развития болевого шока. Для этого стоит воспользоваться обезболивающими препаратами, например, кетановом или ибупрофеном.
• Ногу, на которой произошла травма, следует зафиксировать в неподвижном состоянии, используя для этой цели шину. В качестве шины можно использовать рейку, фанеру или доску. Если ничего такого, что могло бы подойти, не имеется, нужно просто связать здоровую и больную ноги вместе.
• Накладывать шину стоит так, чтобы она начиналась в области паха и заканчивалась возле пятки, при этом, располагаться она должна по внутренней стороне травмированной конечности. Фиксировать шину стоит в трех местах — в районе колена, возле щиколотки и возле паха человека.
• Раздевать пострадавшего и снимать с него обувь не нужно. Если травма произошла зимой на улице, то стоит еще утеплить травмированную ногу, так как она больше, чем здоровая конечность, подвержена замерзанию.
• Если присутствует кровотечение, то его необходимо остановить. Однако раны при переломе бедра встречаются довольно редко. Даже если травма со сдвигом, то она, скорее всего, будет носить закрытый характер.

Оказывая доврачебную помощь, следует успокоить пострадавшему и успокоиться самому, так как в шоковом или истеричном состоянии трудно будет адекватно взглянуть на ситуацию и выполнить необходимые действия.

Лечение

Лечебная программа может включать в себя хирургическое вмешательство, а может проходить и без выполнения операции. Если показаний к проведению операции нет, то лечащий доктор накладывает гипсовую повязку, начиная низом живота и заканчивая коленом. Лечится неосложненный перелом в течение пяти месяцев, во время которых пациент также принимает противовоспалительные и обезболивающие препараты. Во время длительного лежания, необходимо делать дыхательную гимнастику, чтоб не возникла пневмония.

Пожилым людям, кроме того, что накладывают гипс, вытягивают скелет, используя груз. Его масса может варьироваться от четырех до девяти килограмм. Во время лечения необходимо выполнять специальные упражнения, которые предотвратят пролежни. После снятия гипсовой повязки хождение пациента возможно только на костылях. Время полного восстановления может занимать целый год.

Хирургическое вмешательство

Во время проведения операции доктор укрепляет или заменяет сломанную кость. В процессе хирургического вмешательства в бедренную шейку пациента вбивают специальные гвозди, вкручивают шурупы или бедренные винты. Оперативное вмешательство показано больным, не достигшим пятидесятилетнего возраста. Однако если у пожилого человека до момента получения травмы не было никаких проблем с суставами и костями, ему также проводится операция по протезированию кости. Если операцию провести невозможно, то пациенту всю жизнь придется ходить, опираясь на костыли. Особенно это касается пожилых больных.

Физические упражнения

Пациент не должен просто лежать весь период лечения, так как это чревато осложнениями дыхательной системы. По возможности необходимо выполнять физические упражнения:

• подъемы таза;
• движения пальцами травмированной конечности;
• аккуратные сгибания ноги в колене;
• выполнение кругообразных движений стопой;
• после снятия гипса, аккуратное выполнение приседаний.

Если у человека в прошлом было травмировано бедро, то в преклонном возрасте возрастает риск получить перелом.

Классификация переломов бедра:

• Перелом проксимального отдела бедра

• Медиальный (шеечный) перелом бывает вальгусным и варусным

• Капитальный перелом (перелом головки)

• Субкапитальный перелом (у основания головки)

• Трансцервикальный (чресшеечный) или базальный перелом

• Латеральный (вертельный) перелом

• Межвертельный перелом

• Чрезвертельный перелом

• Изолированный перелом малого вертела

• Перелом диафиза бедренной кости (верхней, средней, нижней трети)

• Переломы дистального отдела бедренной кости.

Переломы шейки бедра

Медиальные переломы

Переломы головки бедренной кости наблюдают редко. Нарушения це­лостности его шейки составляют 25% всех переломов бедренной кости.

• В зависимости от прохождения линии излома (см. рис. 103) выде­ляют подголовочные (субкапитальные), чресшеечные (трансцервикаль-ные) и переломы основания шейки (базальные) бедренной кости.

• По положению конечности в момент травмы переломы шейки бед­ренной кости делят на абдукционные и аддукционные (см. рис. 103).

— Абдукционные переломы возникают при падении на отведённую в тазобедренном суставе нижнюю конечность. При этом шеечно-диа­физарный угол, составляющий в норме 125-127°, увеличивается, поэто­му такие переломы ещё называют вальгусными.

— При падении на приведённую ногу происходит уменьшение шееч-но-диафизарного угла (аддукционные, или варусные, переломы). Варус-ные переломы наблюдают в 4-5 раз чаще.

Клиническая картина и диагностика

Переломы шейки бедра чаще возникают у пожилых людей при падении на приведённую или отведённую ногу. После травмы возникают боли в та-зобедренном суставе и происходит утрата опороспособности конечности. Последняя ротирована кнаружи, умеренно укорочена. Область тазобедрен­ного сустава не изменена. При пальпации отмечают болезненность и уси­ление пульсации бедренных сосудов под пупартовой связкой (симптом Гирголава). Положительные симптомы осевой нагрузки и «прилип­шей пятки»: больные не могут поднять разогнутую в коленном суставе ногу. Конечность укорочена за счёт функциональной длины. По рентгено­грамме определяют место излома и величину шеечно-диафизарного угла.

Лечение

Больных с переломами шейки бедренной кости лечат оперативным методом, за исключением вколоченных вальгусных переломов и в слу­чае наличия общих противопоказаний к хирургическому вмешательству.

Консервативное лечение у молодых людей включает в себя наложе­ние большой тазобедренной гипсовой повязки по Уитмену с отведени­ем конечности на 30° и ротацией внутрь сроком на 3 мес. Затем разре­шают ходьбу на костылях без нагрузки на повреждённую конечность. Нагрузка возможна не ранее 6 мес с момента травмы. Восстановление трудоспособности наступает через 7-8 мес.

У людей старшего возраста наложение большой тазобедренной по-вязки приводит к различным осложнениям, поэтому целесообразнее применять скелетное вытяжение за мыщелки бедренной кости на 8-10 нед с грузом 3-6 кг. Конечность отводят на 20-30° и умеренно роти­руют кнутри. Если по какой-то причине скелетное вытяжение наложить невозможно, накладывают гипсовый деротационный сапожок (рис. 104), за который тоже возможно проводить вытяжение грузами 2-3 кг. Назначают раннюю лечебную гимнастику. С первого дня больным раз­решают приподниматься на локти, постепенно обучая их сидеть в по­стели, а через 2 мес — вставать на костыли без нагрузки на конечность. Дальнейшая тактика такая же, как и после снятия гипса.

Костная мозоль, как уже говорилось ранее, развивается из эндоста периоста, интермедиарно, параоссально из прилежащих мышц и пер-вичного кровяного сгустка, а для полноценной репаративной регенера-ции необходимо хорошее кровоснабжение. При переломе шейки бед-ренной кости центральный отломок практически полностью лишён питания, поскольку кровоснабжение происходит из метафиза от места прикрепления капсулы. Артерия круглой связки бедренной кости об-литерируется в возрасте 5-6 лет. Надкостницей шейка бедренной кости не покрыта, от ближайших мышц отгорожена капсулой сустава, а пер­вичный кровяной сгусток размывается синовиальной жидкостью, и ис­точник регенерации — лишь эндост.

Таким образом, чтобы наступила консолидация перелома шейки бед­ренной кости в столь невыгодных условиях, необходимы хорошее со­поставление и жёсткая фиксация отломков, которые возможны лишь при применении хирургического метода лечения.

В хирургическом лечении различают два вида остеосинтеза шейки бедренной кости: открытый и закрытый.

При открытом способе производят артротомию тазобедренного сус­тава, обнажают и репонируют отломки. Затем из подвертельной облас­ти пробивают штифт, которым под контролем зрения скрепляют отлом­ки. Рану ушивают. Открытый, или внутрисуставной, способ применяют редко, так как после него зачастую возникает выраженный коксартроз. Метод травматичен.

Широкое распространение получил закрытый, или внесуставной, спо­соб остеосинтеза шейки бедренной кости. Больного укладывают на орто­педический стол и под местным или общим обезболиванием производят репозицию отломков путём отведения конечности на 15-25°, траншей по оси и внутренней ротацией на 30-40° по отношению к нормальному поло­жению стопы. Достигнутую репозицию подтверждают рентгенологичес­ким исследованием. Рассекают мягкие ткани в подвертельной области до кости и из этой точки пробивают штифт (рис. 105), который должен скре­пить отломки, не отклонившись от оси шейки бедренной кости. Это не­лёгкая задача, поскольку хирург не видит отломков. Чтобы не промахнуть­ся, хирурги используют различные направители, проводят контрольные спицы. Каждый этап операции проводят с сопровождением рентгенологи­ческого исследования. После вмешательства, через 4 нед пострадавший может ходить на костылях без нагрузки на оперированную конечностью. Нагрузку разрешают не ранее 6 мес после операции, труд — через 8-12 мес (рис. 106). Следует отметить, что у 25-40% больных с переломами шейки бедренной кости (независимо от операции) возникает асептический нек- роз головки бедренной кости. ТаКова клас-сическая схема лечения варусных переломов шейки бедренной кости.

Наиболее современный и упрощающий технику закрытого остеосинтеза шейки бед­ренной кости способ — телерентгенологичес-кий контроль во время операции аппаратом с электронно-оптическим преобразователем и использованием различных новых фиксато-ров вместо трёхлопастного гвоздя.

В настоящее время в лечении медиальных переломов у пожилых людей всё большее признание находит эндопротезирование сус-тава. Оно может быть однополюсным с за­меной только головки бедренной кости или двухполюсным — с заменой головки и верт-лужной впадины. С этой целью применяют протезы Сиваша, Шершера, Мура и др.

Латеральные переломы

Латеральные переломы составляют 20% всех переломов бедренной кости.

Межвертельные и чрезвертельные переломы

Клиническая картина и диагностика

Характерны боль в области травмы, нарушение функций конечности. При осмотре выявляют припухлость в зоне большого вертела, при паль­пации — болезненность, положительный симптом осевой нагрузки. На рентгенограмме поражённой области выявляют перелом, линия которо го проходит вне сустава и латеральнее прикрепления его капсулы.

Лечение

Большая площадь излома, а соответственно и соприкосновения от ломков, хорошее кровоснабжение позволяют с успехом лечить вертель ные переломы консервативно.

Накладывают скелетное вытяжение за надмыщелки бедренной кос ти, применяют груз 4—6 кг. Конечность укладывают на функциональ ную шину и отводят на 20—30°. Длительность вытяжения 6 нед, затем ногу фиксируют гипсовой тазобедренной повязкой ещё на 4—6 нед. Об­щий срок иммобилизации не менее 12 нед. Занятие физическим трудом разрешают через 4—5 мес.

У пожилых людей лечение скелетным вытяжением может быть про­должено до 8 нед. Затем в течение 4 нед применяют манжетное вытяже­ние с грузом в 1-2 кг или же придают деротационное положение конеч­ности. Исключить вращение конечности можно с помощью мешков с песком или деротационного сапожка.

Хирургическое лечение вертельных переломов выполняют при со­путствующих травмах, заболеваниях, не позволяющих провести консер­вативное лечение и с целью раннего подъёма, активизации больных. В шейку бедренной кости проводят двух- или трёхлопастный гвоздь, ко­торым скрепляют отломки, а для придания жёсткости конструкции при­меняют большую диафизарную накладку и другие приспособления. Сроки лечения и восстановления трудоспособности такие же, как и при консервативном лечении.

Изолированные переломы вертелов бедренной кости

• Перелом большого вертела чаще возникает в результате прямого механизма травмы. Характерны локальная боль, отёк, ограничение фун­кций конечности. Пальпаторно можно выявить крепитацию и подвиж­ный костный фрагмент. Для подтверждения диагноза производят рент­генографию.

В место перелома вводят 20 мл 1% раствора прокаина. Конечность укладывают на функциональную шину с отведением в 20° и умеренной наружной ротацией.

• Перелом малого вертела — результат резкого сокращения подвздош-но-поясничной мышцы. При этом находят припухлость и болезненность по внутренней поверхности бедра, нарушение сгибания бедра — «симп­том прилипшей пятки». Диагноз подтверждают рентгенографическим исследованием.

После обезболивания места перелома конечность укладывают на шину в положении сгибания в коленном и тазобедренном суставах до угла 90° и умеренной внутренней ротации. В том и другом случаях на­кладывают дисциплинарное манжетное вытяжение с грузом до 2 кг. Сро­ки иммобилизации при изолированных переломах вертелов 3—4 нед, восстановление трудоспособности происходит через 4—5 нед.

Диафизарные переломы бедренной кости

Эти переломы составляют около 40% всех переломов бедренной кос­ти и возникают от прямого и непрямого механизмов травмы.

Клиническая картина и диагностика

Для диагностики типичного диафизарного перелома характерны все присущие ему признаки. Особенность травмы — частое развитие шока и кровотечение в мягкие ткани. Потеря крови может составлять 0,5-1,5 л.

В зависимости от уровня повреждения различают переломы верхней, средней и нижней третей, причём смещение отломков, а соответствен­но и тактика при нарушении целостности каждого из сегментов будет различной (рис. 107).

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение может быть консервативным и оперативным. Переломы без смещения лечат фиксацией конечности большой тазобедренной повязкой, соблюдая правило: «Чем выше перелом, тем больше отведение бедра».

При косых и спиральных переломах целесообразно применение ске­летного вытяжения. Спицу проводят через надмыщелки бедренной кости, применяют груз массой 8-12 кг. Конечность укладывают на шину. С учё­том смещения центрального отломка и во избежание углообразной дефор­мации «галифе» при высоких переломах бедренной кости конечность от­водят не менее чем на 30° от оси туловища. При переломах в средней трети отведение не превышает 15-20°. В обоих случаях сгибание в коленном и тазобедренном суставах соответствует 40°, в голеностопном — 90°.

При переломах бедра в нижней трети, чтобы избежать повреждения нервно-сосудистого пучка выстоящим кзади дистальным отломком и получить сопоставление отломков, необходимо уложить приведённую конечность на функциональную шину и согнуть её под углом 90-80° в коленном и тазобедренном суставах. Под периферический отломок под-кладывают мягкий валик. Проводят контроль состояния нервно-сосу­дистого пучка (рис. 108).

При хирургическом лечении открытую репозицию заканчивают скреплением отломков одним из способов. Наиболее часто применяют интрамедуллярный металлоостеосинтез, реже — экстрамедуллярный (рис. 109). Завершают операцию ушиванием раны кетгутом и наложе­нием гипсовой тазобедренной повязки.

Сроки иммобилизации при консервативных методах лечения 10-12 нед. Восстановление трудоспособности наступает через 14-18 нед. У оперированных больных фиксацию конечности продолжают 12 нед, восстановление трудоспособности наступает через 16-20 нед.