Анф перелом
ОСТЕОСИНТЕЗ АНФ КОСТЕЙ ТАЗА
(информационно-методическое письмо)
Неуклонный рост в последние десятилетия количества пострадавших от тяжелой высокоэнергетической транспортной травмы, сопровождающейся повреждением таза и вертлужной впадины, обусловливает актуальность разработки и внедрения новых высокоэффективных способов лечения этой тяжелой патологии больных. Доля переломов костей таза составляет 1,7% среди всех переломов и увеличивается до 18,6% при политравме. У 5,9-20% больных переломы таза сопровождаются повреждениями вертлужной впадины. Несмотря на значительное количество неудовлетворительных исходов при традиционном консервативном лечении этой патологии, большинство больных с переломами таза и вертлужной впадины до настоящего времени лечатся методом скелетного вытяжения. Это связано с тем, что тяжелое общее состояние больного, из-за травматического шока и, нередко, повреждения внутренних органов, вынуждает отказаться от травматичных оперативных вмешательств.
Повышение эффективности лечения этой категории больных может быть достигнуто путём применения малотравматичных методов точной репозиции и надежной фиксации отломков, позволяющей проводить раннее функциональное лечение. Этим задачам отвечает перспективное направление оперативного лечения повреждений таза и вертлужной впадины – метод чрескостного остеосинтеза аппаратом внешней фиксации, чему и посвящены настоящие информационно-методические рекомендации.
Отделение сочетанной травмы Амурской областной клинической больницы функционирует с 2011 года. Практически сразу после открытия отделения в практической работе стали применяться противошоковые аппараты наружной фиксации у больных с тяжёлой сочетанной травмой, сопровождающийся переломами костей таза. После проведения минимального комплекса обследования больному выполнялась операция остеосинтеза перелома костей таза АНФ с передней облегчённой рамой. Продолжительность операции занимает не более 35 минут. Дальнейшее лечение больного продолжается в условиях РАО. Целью данной операции является противошоковая стабилизация.
Показаниями для остеосинтеза аппаратом внешней фиксации являются:
Относительно-стабильный перелом таза Нестабильный перелом таза Повреждение вертлужной впадины
Обязательным является выполнение рентгенографии таза в прямой и каудальной проекции.
Признаки относительно-стабильного повреждения на рентгенограмме:
Диастаз в области лонного симфиза и (или) перелома переднего отдела таза более 1.5 см; вертикальное смещение передних отделов таза без вертикального смещения задних отделов (ротационная нестабильность половины таза). Показатель среднего смещения отделов таза, как правило, не превышает 10 мм.
Признаки нестабильного повреждения на рентгенограмме:
Вертикальное смещение заднего отдела таза (полная нестабильность половины таза или «вывих полутаза»). Показатель среднего смещения отделов таза, как правило, превышает 10 мм.
Признаки перелома вертлужной впадины на рентгенограмме
Нарушение целостности дна или крыши вертлужной впадины.
Признаки нестабильного костного сектора:
Двойной перелом костей таза, занимающий до половины окружности тазового кольца.
Тактика лечения:
Помощь пострадавшим с повреждениями таза типа В и С (по АО/ASIF) оказывается в палате РАО!
Относительно-стабильный перелом (кровопотеря II, III) в центральную вену:
1. Полиглюкина 800 мл.
2. Плазмы СЗ 800 мл
3. Эритроцитарной массы 400 мл
4. Кристаллоидов 2.500 мл
Нестабильный перелом (кровопотеря III) в центральную вену:
Полиглюкина 800 мл. Желатиноля 800 мл
3. Плазмы СЗ 800 мл
4. Эритроцитарной массы 800 мл
5. Кристаллоидов 3.000 мл
При одностороннем повреждении – 400 мл 0.25% новокаина по Школьникову-Селиванову-Цодыксу
При двухстороннем повреждении – по 250 мл 0.25% новокаина по Школьникову-Селиванову-Цодыксу.
III. Иммобилизация выполняется немедленно – простыней, бандажом (в приемном покое), противошоковыми устройствами внешней фиксации (в палате РАО).
Операцию чрескостного остеосинтеза таза производят под общей анестезией в положении больного на спине. При наложении кольцевой опоры на таз в процессе операции больного поворачивают на бок для введения стержней в задние отделы таза. При переломах вертлужной впадины или наличии передне-заднего смещения половины таза накладывают скелетное вытяжение за мыщелки бедра со стороны повреждения грузом 10 – 15 кг на стандартной шине Беллера.
Сначала вводят стержни в крылья подвздошных костей, которые фиксируют на «передней опоре» тазовой опоры. Стержни переменного диаметра вводят в гребень подвздошной кости с таким расчетом, чтобы они не вышли за пределы компактного слоя [Рис. 1].
|
Рис. 1 Схема расположения стержня в крыле подвздошной кости: правильное — (А) и неправильное (Б, В). |
Непосредственно вдоль внутренней поверхности подвздошной кости вводят инъекционную иглу или тонкую спицу, которая служит ориентиром для определения плоскости введения стержня [Рис. 2 — А]. Затем, отступя на 10 мм от передне-верхней ости и от внутреннего края гребня на 1/3 его толщины, делают разрез над гребнем подвздошной кости 10 – 15 мм. Далее шилом диаметром 6мм в кости формируют коническое углубление до 5 мм [Рис. 2 — Б]. Затем параллельно игле-ориентиру тонким шилом (диаметром 2мм) формируют канал глубиной 4-5см с легким наклоном в сторону тазобедренного сустава в плоскости крыла подвздошной кости [Рис. 2 — В].
|
Рис. 2 Схема введения стержней в крыло подвздошной кости: введение ориентира, расположение точки введения шила (А); введение толстого шила (Б); введение тонкого шила (В); введение стержня переменного диаметра по сформированному каналу (Г). |
По сформированному каналу вращательными движениями вводят стержень переменного диаметра на глубину 4 — 5 см так, чтобы часть стержня большего диаметра вошла в кость на глубину 10 — 20 мм [Рис. 2 — Г]. Последующие стержни вводятся с интервалом 10 — 15 мм друг от друга, всего 4 — 5 стержней. Рану вокруг стержня ушивают без натяжения кожи. Для фиксации марлевой повязки используют резиновые пробки от флаконов с антибиотиками.
Введение тонкого конца стержня в кость по предварительно сформированному каналу не вызывает трещин и сколов, что предупреждает его выход за пределы компактного слоя. При этом часть стержня с диаметром 6мм входит в более массивные части кости гребней подвздошных костей на глубину до 15 мм. Применение стержней переменного диаметра в области крыла подвздошной кости значительно увеличивает рычаг фиксации за счет получения двух опорных точек стержня в толстой и тонкой части кости удаленных друг от друга более, чем на 3 см. При этом увеличивается также общая площадь контакта стержня с костью за счет более глубокого введения стержня. Сохранение диаметра наружной части стержня 6 мм позволяет снизить потери репозиционных усилий при передаче их от аппарата к кости за счет меньшей упругой деформации погружного элемента. Для надежной фиксации крыла подвздошной кости обычно достаточно 4 стержней.
Переднюю тазовую опору компонуют из двух полудуг — укороченных бедренных дуг аппарата [Рис. 3 — А]. Стержни фиксируют к опорам с помощью кронштейнов [Рис. 3 — Б]. Опоры располагают параллельно оси проходящей через передне-верхнюю и задне-верхнюю ости подвздошной кости [Рис. 4 ].
|
|
| |
Рис. 3 Полудуга тазовой опоры (А) и варианты фиксации стержней с помощью кронштейнов (Б); | Рис. 4 Схема расположения тазовой опоры относительно костных ориентиров. |
Ориентация опор в горизонтальной плоскости и способ их соединения зависит от вида повреждения таза и направления смещения фрагментов. Фиксацию стержней к опоре производят с гиперкоррекцией исходя от предполагаемого перемещения половин таза во время репозиции.
Варианты компоновок аппаратов наружной фиксации могут быть различными, в зависимости от вида перелома и степени смещения. Важно понимать, что главной задачей при оказании помощи больным с переломами костей таза в состоянии травматического шока является стабильная, жёсткая фиксация. Ниже приведены варианты АНФ применяемых при переломах костей таза.
Подготовил: , врач травматолог отделения сочетанной травмы ТЦ ГАУЗ АО «Амурская областная клиническая больница»
Литература:
Травматология и ортопедия.- под ред. М: Академия, 2005 . Анкин HJI. Практическая травматология. Европейские стандарты диагностики и лечения. М. Книга плюс, 2002. . , Мельникова травматология костей и суставов, М.: Медицина. 1985. , Травин анатомия конечностей человека. — М.: Медицина. 1983. . Грязнухин и ортопедическая помощь в поликлинике. Руководство для врачей. С-П.. 1994. Ли А. Д., руководство по чрескостному компрессионно-дистракционному остеосинтезу. Томск. 2002. . . . Виллингер X. Руководство по внутреннему остеосинтезу. // М.. 1996
Источник
Показаниями к наложению стержневых аппаратов наружной фиксации служили закрытые и открытые диафизарные и внутрисуставные переломы I—III степени и их сочетания, переломы бедра, голени, плеча и предплечья. Противопоказаний к данному виду операций нет, за исключением нестабильной гемодинамики у пострадавшего с тяжестью травмы по шкале ISS более 40 баллов, когда даже такая малотравматичная операция может привести к срыву неустойчивой компенсации основных жизненных функций организма и летальному исходу. Преимуществами данного вида стабилизации костных отломков является малая травматичность (минимальная кровопотеря, непродолжительное время операции). Практически любой диафизарный или внутрисуставной перелом можно стабилизировать за 20—30 мин.
Отрицательными моментами при использовании стержневых аппаратов наружной фиксации являются трудность последующей репозиции костных отломков при закрытых переломах, а также низкая прочность фиксации перелома при использовании односторонней одноплоскостной рамы. Так, если при открытых переломах можно во время операции точно сопоставить костные отломки и стабилизировать аппаратом, то при закрытых переломах добиться идеальной репозиции практически невозможно. Данный способ остеосинтеза не требует специального дорогостоящего оборудования, поэтому его можно использовать в большинстве травматологических клиник России. Мы считаем, что в остром периоде сочетанной травмы этот вид остеосинтеза показан как мера временной фиксации при любых диафизарных, внутрисуставных переломах и их сочетаниях (типы А1—A3, В1—ВЗ, С1—СЗ), закрытых переломах у наиболее тяжелопострадавших (тяжесть полученных повреждений по шкале ISS от 26 до 40 баллов), а также при лечении тяжелых (II—III степень) открытых переломов (рис. 2-4).
Техника ранней первичной хирургической стабилизации переломов стержневыми аппаратами наружной фиксации следующая. Базовый стандартный набор имплантатов и инструментов для наружной фиксации переломов (рис. 2-5 ):
• штанги (трубки) — диаметр 11 мм, длина 200, 300, 400 мм;
• стержни Штеймана — диаметр 4,5 мм, длина 180 мм;
• винты Шанца — диаметр 4,5 мм, длина 120, 140, 180 мм;
• универсальные зажимы винт—штанга;
Рис. 2-4. Примеры стабилизации переломов с помощью АНФ. а — остеосинтез АНФ простого (тип A3) открытого перелома костей правой голени III степени; б — внешний вид больного, у которого произведена стабилизация переломов бедра и таза с помощью стержневых АНФ.
Рис. 2-5. Основные детали стержневого АНФ. 1 — репозиционные зажимы штанга-штанга; 2 — штанги (трубки); 3 — винты Шанца; 4 — универсальные зажимы винт-штанга.
• репозиционные зажимы штанга—штанга (для монтажа модульных аппаратов);
• сверла спиральные — диаметр 3,2 мм;
• метчик;
• направитель с троакаром;
• отвертка, гаечный ключ.
Для наложения АНФ использовали винты Шанца (стержни Штеймана), штанги, универсальные зажимы. Винты Шанца вводили в костные отломки через разрез — укол длиной не более 0,5 см после рассверливания обоих кортикальных слоев сверлом 3,2 мм (рис. 2- 6).
Рис. 2-6. Последовательность наложения АНФ при открытом переломе (отломки после точной репозиции удерживают костодержатели): а) введение винта Шанца в проксимальный или дистальный отдел длинной кости; б) установка фиксирующей трубки с зажимами; в) введение второго винта Шанца через противоположный конец кости; г) введение и установка промежуточных винтов.
Затем формировали резьбу с помощью метчика и вводили проксимальный и дистальный винты на 3— 4 см выше (или ниже) линий суставов. Винты крепили к штанге необходимой длины универсальными зажимами. Визуально контролировали репозицию отломков, затем аналогично вводили винты Шанца на 3 см выше и ниже линии перелома, фиксировали зажимами к штанге, устраняли смещение по длине, а также по возможности угловые деформации и смещения по ширине.
Внешний фиксатор можно монтировать в виде 4 рамных конструкций, каждая из которых имеет свои особенности. Различают следующие виды рам: односторонняя одноплоскостная, односторонняя двухплоскостная, двусторонняя одноплоскостная, двусторонняя двухплоскостная. В зависимости от типа и локализации перелома применяли различные виды наружной фиксации.
Одностороннюю одноплоскостную раму применяли наиболее часто, так как она подходит для всех случаев (рис. 2-7 ), особенно при диафизарных переломах типов А и В. Односторонняя двухплоскостная рама более эффективна для нейтрализации угловых и ротационных смещений отломков при сложных переломах (тип С), дефектах кости, а также у больных с сочетанной ЧМТ, находящихся в бессознательном состоянии.
Двустороннюю одноплоскостную раму применяли как нейтрализующую или компрессирующую (рис. 2-8), двустороннюю двухплоскостную — при переломах с коротким проксимальным или дистальным фрагментом, когда в него нельзя было ввести более одного винта или стержня (рис. 2-9).
Винты Шанца вводили в пределах «коридора безопасности», с тем чтобы не повредить магистральные сосуды и нервы. Зона безопасности на голени находится на переднемедиальной поверхности и варьирует в пределах дуги от 220° в проксимальном отделе болыиеберцовой кости до 120° непосредственно над голеностопным суставом.
Рис. 2-9. Двусторонняя двухплоскостная фиксация.
Для того чтобы исключить повреждение передних большеберцовых сосудов, избегали вводить винты на протяжении 2/5 латерального кортикального слоя. Теснота «коридора безопасности» ограничивает выбор рамы, что заставляло нас применять наиболее безопасные односторонние рамы.
Как показано на рис. 2-10, на первом уровне ниже бугристости большеберцовой кости зона безопасности уменьшается до 190°, на третьем — до 140°, но даже в этой зоне передние большеберцовые сосуды и глубокий малоберцовый нерв уязвимы при прохождении латерального кортикального слоя. На четвертом уровне над голеностопным суставом зона безопасности равна 120°, на пятом — гвоздь Штеймана может быть введен ниже уровня голеностопного сустава.
Наиболее часто мы использовали одностороннюю одноплоскостную раму, так как это наименее трудоемкая и технически наиболее простая операция, которая занимает не более 25-30 мин. Стабильность односторонней одноплоскостной фиксации сравнительно небольшая, поэтому мы ее применяли для первичной хирургической иммобилизации переломов в качестве 1-го этапа лечения. В последующем демонтировали аппарат и производили погружной остеосинтез перелома. Односторонняя одноплоскостная фиксация наиболее удобна для хирургической иммобилизации диафизарных переломов большеберцовой, плечевой и бедренной костей. При односторонней одноплоскостной внешней фиксации, кроме того, использовали модульную раму, причем применение ее считаем более предпочтительным, так как она позволяет выполнить репозицию отломков в трех плоскостях. Техника применения модульной системы следующая. В каждый из основных фрагментов вводили по 2 винта Шанца, которые с помощью держателей крепили к коротким штангам. Две короткие штанги соединяли между собой с помощью промежуточной штанги и универсальных замков штанга—штанга. Репозиции перелома достигали после ослабления держателей, соединяющих промежуточную штангу с двумя основными. При неадекватной репозиции промежуточную штангу снимали, а затем после проведения повторной репозиции вновь закрепляли. Для достижения более прочной фиксации, достигнутой в аппарате, модульную раму дополняли одной или двумя сплошными штангами.
Рис. 2 10. Схема безопасного наложения АНФ на голени.
Кроме того, необходимость сборки модульного аппарата возникала в тех случаях, когда нужно было фиксировать смежные сегменты конечностей, например, при наложении АНФ на плечо-предплечье с углом сгибания в локтевом суставе 90° (рис. 2-11).
Если наружную фиксацию решали оставить как окончательный метод лечения, то модульную раму заменяли двумя сплошными штангами. При переломах с клиновидным отломком последний репонировали с помощью винта Шанца. При оскольчатых и косых переломах фрагменты фиксировали пластиной или винтом, а внешний фиксатор применяли как нейтрализующую раму.
При переломах бедра, особенно оскольчатых и сложных, наиболее эффективным оказалось использование односторонней двухплоскостной фиксации. Односторонняя двухплоскостная рама аппарата обеспечивала стабильную фиксацию костных отломков, достаточную для активизации больного с дополнительной опорой на костылях даже при двусторонних переломах бедра.
Рис. 2-11. Фиксация открытого перелома локтевого сустава,
а) до операции; б) после ПХОР и наложения АНФ.
Двустороннюю внешнюю фиксацию применяли, как правило, при открытых и закрытых переломах костей голени. При поперечных переломах аппарат использовали как компрессирующий, при оскольчатых — как нейтрализующий. Техника применения двустороннего аппарата следующая. После репозиции перелома на операционном столе методом скелетного вытяжения на 3 см выше линии голеностопного сустава перпендикулярно большеберцовой кости на 0,5 см кпереди от малоберцовой кости производили разрез—укол и вводили троакар.
Стилет троакара удаляли. Через трубку троакара сверлом рассверливали сквозные отверстия в кости и вводили гвоздь Штеймана. Второй гвоздь вводили таким же образом параллельно первому на 3 см ниже уровня коленного сустава, при этом было важно сохранить и контролировать репозиционное положение отломков. Стержни временно фиксировали на штангах. При неблагоприятном положении фрагментов вновь репонировали их в аппарате. При правильном стоянии отломков вводили третий и четвертый гвозди Штеймана. При поперечных переломах создавали компрессию между отломками, при косых переломах — встречно-боковую компрессию.
Стабильность фиксации при двусторонней внешней фиксации прямо зависела от места введения винтов и стержней. Оптимальный вариант — крайние стержни введены на 3 см от линии проксимального и дистального суставов, а средние — не более чем на 2—3 см от линии перелома. Фиксация отломков стабильнее при минимальном расстоянии между штангами. Стабильность фиксации и предупреждение скольжения кости по стержню достигали дугообразным искривлением стержней и применяя стержни с центральной резьбой.
Применение двустороннего двухплоскостного аппарата мы считаем целесообразным при коротких дистальном или проксимальном фрагментах, когда нет места для введения в отломок второго стержня. Техника двустороннего двухплоскостного остеосинтеза была аналогична вышеописанной, но дополнительно по передней поверхности сегмента конечности вводили 2 винта, которые фиксировали к штанге. Последнюю с помощью зажимов соединяли с другими штангами. Таким образом, разработана техника оперативного вмешательства с применением АНФ, которая различается в зависимости от типа и вида перелома. При открытых переломах операция включала обязательную открытую репозицию перелома и фиксацию АНФ. При закрытых переломах проводили хирургическую иммобилизацию перелома с помощью АНФ без точной анатомической репозиции, но старались устранить ротационные смещения, захождение по длине ивыровнять ось конечности, для чего нами разработаны репозиционный узел аппарата и способ фиксации достигнутой репозиции в АНФ.
При простых и оскольчатых переломах (типы А и В по классификации АО) использовали один из видов одноплоскостного АНФ. Однако в группе пострадавших с сочетанной ЧМТ, а также у больных находящихся в коме, на ИВЛ и требующих постоянного интенсивного ухода, для предотвращения развития несостоятельности фиксации АНФ дополнительно укрепляли перелом путем наложения гипсовой лонгетной повязки. При сложных переломах (тип С по классификации АО) фиксацию осуществляли двухплоскостными аппаратами наружной фиксации, при которых стабильность фиксации костных отломков значительно повышалась.
Закрытый блокируемый остеосинтез гвоздями без рассверливания костномозгового канала
Преимуществом данного способа остеосинтеза является его малая травматичность, так как операция проводится закрытым способом из малых кожных разрезов вне зоны перелома, не сопровождается значительной кровопотерей. Использование различных видов блокирующих гвоздей (UHN, PFN, UFN, UTN) позволяет достичь прочной фиксации при любых видах диафизарных (простом, оскольчатом, сложном) переломов бедра, голени и плеча, а также при сочетании внутрисуставного и диафизарного переломов проксимального отдела бедра. Стабильность фиксации обеспечивает возможность максимально ранней активизации движений в суставах поврежденной конечности и быструю осевую нагрузку на ногу еще до появления рентгенологических признаков консолидации перелома. Поскольку остеосинтез производится закрытым способом, то снижаются требования к состоянию кожных покровов оперируемой конечности, т.е. наличие гранулирующих ран, ссадин, фликтен, сухих некрозов кожи не является противопоказанием к этому виду оперативного лечения.
Недостатками этого способа являются высокая стоимость фиксаторов; обязательное наличие дорогостоящего дополнительного оборудования: электронно-оптического преобразователя (ЭОП), ортопедического стола, большого дистрактора, специальных наборов инструментов (для каждого вида блокирующих гвоздей); лучевая нагрузка на хирургическую бригаду и обслуживающий персонал операционной. Мы считаем, что этот способ остеосинтеза является методом выбора при любых диафизарных переломах бедра, голени, а также при внутрисуставных переломах бедра или их сочетании с диафизарными переломами. Высокая стоимость данного вида фиксаторов и необходимость использования специального дорогостоящего оборудования не позволяют широко внедрить этот способ в практическое здравоохранение России.
В.А. Соколов
Множественные и сочетанные травмы
Источник