Анестезия при переломе челюсти

Основная задача стоматолога-хирурга во время лечения перелома верхней или нижней челюсти – восстановить анатомическое строение сломанной кости и верное соотношение зубных рядов. Достичь этого помогает множество методик, однако эффективность лечения зависит и от того, насколько правильно и быстро была оказана первая помощь.

До госпитализации

Доврачебная помощь пострадавшему включает:

• остановку кровотечения (прижатие или тампонирование раны, прикладывание холода);
• в случае необходимости сердечно-легочную реанимацию;
• обезболивание (анальгин, ревалгин внутримышечно);
• иммобилизацию челюсти с помощью фиксирующих повязок (противопоказано, если пострадавший находится без сознания, поскольку так увеличивается риск удушья от западения языка или попадания рвотных масс в дыхательные пути).

Методы лечения

1. Оперативные, или метод остеосинтеза, заключается в скреплении отломков челюсти особыми, чаще металлическими, конструкциями.
2. Консервативные, или ортопедические – предполагают использование специальных шин, фиксирующих место перелома.

Остеосинтез

Незаменим при сложных, оскольчатых и множественных переломах со смещением, шатающихся зубах и полном отсутствии зубов, при парадонтозе и других воспалительных заболеваниях десен в области травмы. Также остеосинтез эффективен при переломе мыщелкового отростка, осложненного вывихом суставной головки нижней челюсти.

Скрепляющими материалами могут быть стальные спицы и стержни, штифты, нитрид-тинановая проволока с памятью формы, быстротвердеющие пластмассы, полиамидная нить, специальный клей.

Однако самым удобным и безопасным методом сегодня считается остеосинтез металлическими минипластинами. Они позволяют рассекать кожу и мышцы только с одной стороны, что упрощает саму операцию и сокращает срок восстановления. Еще одно их неоспоримое преимущество – возможность надежно фиксировать отломки в зонах со значительными динамическими нагрузками.

Шинирование челюсти

Это иммобилизация (фиксация) костных отломков при помощи специальной пластмассовой или проволочной конструкции.

Методика, созданная военными врачами еще в начале 20 века, успешно применяется стоматологами и сегодня. Изменились материалы изготовления шины, усовершенствованы методы ее наложения.

Сегодня в арсенале специалиста множество видов шин:

• от стандартных ленточных шин Васильева, самого простого и дешевого метода лечения;
• до алюминиевых шин Тигершдедта, которые выполняются для каждого пациента индивидуально, за счет чего обладают большей эффективностью. Кроме того, они равномерно распределяют нагрузку и минимально травмируют зубы.

Вид шинирования зависит от типа травмы и может быть односторонним (при переломе одной челюсти) или двухсторонним (когда повреждены обе).

Если сохранены зубы, наложить гнутую назубную проволочную шину несложно. Ее изгибают по форме зубной дуги и фиксируют бронзоалюминиевыми проволочными лигатурами, которые, как шпилька, охватывают зуб с обеих сторон. Манипуляции производятся под местной анестезией.

При переломе обеих челюстей устанавливается конструкция с более жесткой основой, кроме проволоки используются также крючки и кольца, которые иммобилизуют нижнюю челюсть.

Можно ли обойтись без шинирования?

Даже если случай не тяжелый – перелом односторонний, закрытый и без смещения, – обязательно нужно провести мероприятия, исключающие развитие таких неприятных осложнений, как:

• случайное смещение отломков,
• повторная травма,
• развитие воспалений мягких тканей,
• инфицирование места перелома.

Для это необходимо обездвижить челюсть любым доступным методом. Это может быть пращевидная повязка, но намного удобнее и эффективнее использовать шину. При осложненном переломе без шинирования вовсе не обойтись, независимо от места травмы.

Что будет с зубом в месте травмы?

Если он подвижен, раздроблен, вывихнут или препятствует вправлению отломков челюсти, его придется удалить. Та же участь ждет зуб при наличии пародонтоза, кисты, гранулемы и других воспалений. В остальных случаях зубы могут быть сохранены, но требуют внимательного наблюдения.

Тактика лечения перелома со смещением

В таких случаях перед наложением шины необходимо сопоставить отломки челюсти, для чего используются вправляющие ортопедические аппараты. Сломанная верхняя челюсть требует вытяжения с помощью особых назубных шин.

Такие травмы весьма опасны тем, что способны стать причиной асфиксии. Но правильно оказанная первая помощь предупредит удушье. Очистите ротовую полость от инородных тел или крови, уложите пострадавшего лицом вниз, подложив по грудь валик, скатанный из одежды, одеяла и пр.

Реабилитация после перелома челюсти

Для успешного лечения перелома челюсти важны также противовоспалительная и общеукрепляющая терапия, физиопроцедуры, механотерапия и особая гигиена полости рта.

1. В течение 3-4 дней после травмы для предупреждения воспалений обязательно назначаются антибиотики, которые вводятся непосредственно в область повреждения.
2. Общеукрепляющая терапия – это прием витаминов С, Р, D и группы В, препаратов, стимулирующих регенерацию тканей и восстанавливающих уровень лейкоцитов в крови.
3. Среди эффективных физиопроцедур отметим УВЧ-терапию, общее УФО, магнитотерапию. Уже после третьей процедуры отечность и болезненность заметно сокращается, спадает опухоль. Для лучшего страстания отломков спустя 2 недели после перелома челюсти проводится электрофорез с использованием двух-пятипроцентного раствора хлорида кальция.
4. Механотерапия, или лечебная физкультура, ускоряет восстановление функции челюсти, помогает в случае, если после травмы плохо или совсем не открывается рот. Ей можно заниматься и в домашних условиях, начиная с 4-5 недели после перелома, когда снимут шины и сформируется костная мозоль.
5. Специальная гигиена предполагает проведение ирригации не реже 8-10 раз в день. Пострадавшим, находящимся без сознания, минимум дважды в сутки обрабатывают зубы и слизистую специальным раствором.

Как принимать пищу?

Поскольку во время интенсивной терапии и в период восстановления челюсти жестко зафиксированы и о привычном пережевывании пищи не может идти и речи, в этот период необходима коррекция рациона питания.

Пища должна быть консистенции нежирной сметаны. Это бульоны, пюрированные супы, тщательно размельченные овощи и фрукты, молочные напитки, жидкие каши. Специи исключаются, ограничивается употребление соли. Температура блюда должна быть не выше 45-50 °С. Принимать пищу удобнее всего через соломинку.

Переходить к привычному рациону после снятия шины нужно постепенно. Это важно не только для восстановления жевательных функций, но и для профилактики нарушений в работе ЖКТ.

Когда снимают шины, и сколько заживает челюсть?

Чем пациент старше и перелом сложнее, тем больший срок потребуется для реабилитации. Приблизительно он составляет от 45 до 60 дней. Снятие шин проводится на 30-45 день, если лечение не включало остеосинтез, и на 5-14 после его проведения.

Сколько стоит лечение сломанной челюсти?

Цена зависит от характера травмы, от того, проводился ли остеосинтез, какие шины были использованы, посещал ли пациент процедуры физиотерапии. Но скажем точно, что услуга не из дешевых. Один лишь остеосинтез обойдется от 14 000 до 55 000 рублей.

Также необходимо учитывать стоимость последующего стоматологического лечения по восстановлению утраченных зубов или поврежденных после шинирования. Выбрать грамотного специалиста и не потратить впустую свои деньги вам поможет наш сервис. Сравнивайте цены и услуги различных клиник, знакомьтесь с отзывами реальных пациентов.

О лечении переломов нижней челюсти я уже писал. Тогда я наткнулся на волну непонимания со стороны некоторых из своих коллег — зачем же так все усложнять? Ведь еще Шаргородский в 60-х годах прошлого столетия писал, что 97% переломов нижней челюсти можно вылечить с помощью шин Тигерштедта. То, что бывает с зубами, полостью рта и человеком после двухмесячного шинирования, профессор деликатно умалчивал.

Но, согласитесь, что как с момент изобретения способа шинирования военным врачом Тигерштедтом (1915 г.), так и с середины прошлого века, когда тезисы Шаргородского еще были актуальны, многое, очень многое в медицине изменилось. На первое место выходит самый главный пункт клятвы Гиппотраха «не навреди», ну а методика лечения переломов челюстей межчелюстным связыванием или шинированием, ну никак не отвечает этому требованию.
Именно поэтому лечение переломов челюстей методом накостного остеосинтеза выходит на первый план. И сейчас почти не осталось технических препятствий для проведения этой операции в амбулаторных условиях.

В этой записи я расскажу Вам о данной методике, ее преимуществах и недостатках, о показаниях и противопоказаниях к операции остеосинтеза в амбулаторных условиях, об особенностях ведения пациентов с переломами нижней челюсти и т. д.

Несмотря на свою простоту и хорошие результаты, метод редко используется не то, что в стоматологических поликлиниках, но и в стационарах. Причина этого не только в особенностях советской и постсоветской медицины, задачей которой ставится не здоровье пациентов, а выполнение каких-то непонятных показателей. К сожалению, во многих докторах еще сильно убеждение, что любая операция — это зло, которого нужно избегать любой ценой. Ну а то, что при некоторых заболеваниях консервативное лечение не только неэффективно, но и ведет к непоправимым последствиям, как-то упускается из виду.

Когда Тигерштедт придумывал свои шины, когда Шаргородский, Робустова, Бернадский и сотоварищи писали свои учебники, возможности медицины были весьма ограничены. Еще не существовало высокоэффективных анестетиков и антибиотиков, не было биоинертных материалов и хороших инструментов. Не было методик, которые позволяли бы провести хирургическую операцию с минимальным риском для жизни. Никто не задумывался о качестве жизни пациентов, а получаемый процент осложнений считался вполне приемлемым — ведь все работали на госпредприятиях, где не было проблем с больничными листами и зарплатой.

Разве кто-то не согласится с тем, что времена изменились? Изменились требования пациентов к качеству проводимого лечения, изменилась сама система оказания медицинской помощи, в стоматологии и хирургии появилось все, о чем хирурги шестидесятых могли только мечтать. Люди давно поняли, что время — это деньги, что здоровье — это деньги. Поэтому и стал актуальным вопрос о проведении лечения в кратчайшие сроки и без отрыва от основной деятельности, ибо вряд ли кто-то сейчас захочет сидеть с перевязанным ртом в течение пары месяцев, а потом еще полгода восстанавливать поврежденные зубы и слизистую оболочку десен.
По этой  причине лечение переломов челюстей любым из видов шинирования или межчелюстного связывания теряет актуальность.
 — При шинировании очень сильно повреждаются зубы, ткани пародонта, что требует после снятия шин длительной и дорогостоящей реабилитации.
 — На время шинирования, а это приблизительно полтора-два месяца, человек нетрудоспособен.
 — Из-за проблем с питанием на время шинирования возможно обострение желудочно-кишечных заболеваний.
 — При черепно-мозговой травме шинирование и особенно межчелюстное лигатурное связывание становится опасным, поскольку создает опасность асфиксии при возможной рвоте или тошноте.
 — При проблемах с носовым дыханием шинирование, особенно на длительный период, либо не представляется возможным, либо может привести к серьезным осложнениям.
 — Длительное шинирование неприменимо в детском или подростковом возрасте, в период активного роста лицевого скелета.
 — При отсутствии части зубов шинирование не обеспечивает надежную репозицию и фиксацию отломков челюстей и не обеспечивает качественной их репозиции.
 — В случае переломов со значительным смещением отломков, а также при некоторых локализациях перелома, шинирование не обеспечивает качественной репозиции отломков.
 — Шинирование создает серьезную бактериальную нагрузку на полость рта, в результате при открытых переломах нижней челюсти существенно повышается риск развития остеомиелита и других гнойно-воспалительных осложнений.
 — Большинство переломов нижней челюсти со смещением отломков НЕВОЗМОЖНО качественно вылечить с помощью шинирования или межчелюстного лигатурного связывания.

Ну а то, что во многих городских больницах и поликлиниках этот метод считается основным в лечении переломов нижней челюсти, говорит только о пофигизме врачей по отношению к своим пациентам.

Кстати, если рассматривать операцию остеосинтеза, то основной довод «против» звучит так:
«Как? Ну это же операция!».
Больше доводов у противников нет.

Не буду рассматривать все методики и способы накостного остеосинтеза, ибо для этого потребуется целая книжка. Разговор пойдет лишь об адаптации метода для работы в амбулаторных условиях, а также о ведении пациентов на всех этапах лечения.

Для начала нужно решить, возможно ли проведение операции в поликлинике, или же нужно обращение в стационар? Критерий отбора довольно простой: можно ли сделать операцию из полости рта?

На образцово-показательной ортопантомограмм зеленым пунктиром указана зона, в пределах которой можно сделать операцию остеосинтеза без особых проблем. Красный пунктир — зона определенного риска, лечение перелома этой области уже требует специальных навыков и опыта. В целом же, при наличии нужного оборудования и инструментов (например, эндоскопической техники) можно сделать операцию остеосинтеза на любом участке челюсти, вплоть до мыщелковых отростков. Но, к сожалению, большинству амбулаторных клиник, не только государственных, но и частных, такое оборудование лишь снится в сладких снах.

Важно знать, что все переломы нижней челюсти со смещением в пределах зубного ряда — открытые. Это значит, что инфекция из полости рта легко попадает в область перелома, следовательно риск таких грозных осложнений как остеомиелит, существенно повышается.
Именно поэтому во всех случаях переломов челюсти в пределах зубного ряда со смещением отломков нужно назначать антибактериальную терапию. Забудьте про институтское зомбирование, что наиболее подходящий для этого антибиотик — линкомицин. Типа, остеотропный.
На самом деле, большинство современных антибиотиков широкого спектра действия — остеотропные, поэтому подходят для профилактики гнойно-воспалительных осложнений при переломах нижней челюсти.

Отдельный вопрос, который почему-то до сих пор вызывает много дискуссий — это удаление зубов из линии перелома. Практическое же правило очень простое: если есть сомнения, нужно ли удалять зуб — лучше удалять.
Ни в коем случае нельзя оставлять в линии перелома зубы мудрости, разрушенные кариесом или пораженные периодонтитом зубы, а также многокорневые зубы, зубы с несформированными или поврежденными корнями. Стоит ли говорить о вывихнутых, подвижных или мешающих репозиции отломков зубах?

Удалением зубов лучше всего заниматься перед шинированием.

На некоторое время до операции и после нее потребуется иммобилизация отломков нижней челюсти. Для этого нужны шины Тигерштедта. Их лучше изготовить из кламмерной проволоки (я использую №8), а для фиксации к зубам использовать тонкие ортодонтические лигатуры. «Любимые» всеми докторами шины из толстой алюминиевой или медной проволоки в сочетании с латунными лигатурами — издевательство над пациентами.
Также можно использовать шины Васильева, но с оговоркой, что стоять они должны не дольше двух недель. Хотя и за это время они успевают навредить так, что мало не покажется.

Итак, пациент зашинирован. Готовимся к операции. Обычно назначаю ее через 3-5 дней после установки шин. За это время заживает поврежденная отломками слизистая оболочка полости рта, проходят болезненные и воспалительные явления, которые очень часто сопровождают перелом нижней челюсти. К тому же пациент привыкает к шинам и уже научился правильно за ними ухаживать. Тем не менее, непосредственно перед самой операцией нелишней будет профессиональная гигиена полости рта.

Накостный остеосинтез можно проводить под местной анестезией. Если есть возможность седации — очень-очень хорошо.
Общее обезболивание, то бишь наркоз, требуется лишь в исключительных случаях, такие случаи лучше отдать стационару.

Вот пример из практики:

Молодой парень, 19 лет, очень хорошо встретил новогодние праздники:

В результате диагноз: «Закрытый левосторонний ангулярный перелом нижней челюсти со смещением отломков». Закрытый — потому что несмотря на то, что вроде как перелом находится вне зубного ряда, 38 зуб ретинированный, видимого повреждения слизистой оболочки полости рта нет.

В день обращения произведена репозиция и фиксация отломков шинами Тигерштедта с межчелюстной резиновой тягой. Зуб мудрости из линии перелома решили удалить во время операции накостного остеосинтеза, которая планируется через три дня.

Ход операции:

1. Проводниковая и инфильтрационная анестезия в области перелома. Объем анестетика (Убистезин) — 5,1 мл.

2. L-образный разрез в левой ретромолярной области, создани доступа к линии перелома и наружной косой линии, куда планируется установка минипластины.

4. ОБЯЗАТЕЛЬНО удаляется 38 зуб.

5. Примеряется минипластина, подгоняется по размеру и форме, после чего фиксируется четырьмя минивинтами.

При этом важно контролировать прикус (для этого нужны шины и пациент в сознании). Необходимо плотно сопоставить отломки челюсти перед фиксацией, они должны совпадать как конструктор Lego. В некоторых случаях бывает так, что либо прикус не совпадает, либо отломки не совпадают. В этом случае приоритетом все же является прикус.

6. Контролируем степень фиксации отломков. Они должны быть неподвижными:

7. Накладываем швы.

8. После операции фиксируем нижнюю челюсть в прикусе резиновыми тягами.

9. Делаем контрольный снимок:

В послеоперационном периоде назначаем пациенту комплексную противовоспалительную и антибактериальную терапию. Приглашаем на послеоперационный осмотр.

Шины Тигерштедта можно снимать через 7-10 дней. После снятия шин пациент обязательно проходит пародонтологическое лечение, а в данном примере — еще и санацию полости рта.

В течение месяца рекомендуем пациенту исключить из рациона грубую пищу и принимать лечебные дозы витаминов С и D3.

Как видите, накостный остеосинтез вполне осуществим в амбулаторных условиях и не требует чего-то сверхъестественного. На реабилитацию пациента после перелома челюсти в данном случае потребуется максимум 14 дней вместо полутора-двух месяцев хождения с закрытым ртом.

Конечно, лучше челюсть вообще не ломать. Но если это все-таки случилось, было бы неплохо избавиться от навязываемого «Операция — это зло» и принять правильное решение.

Как обычно, жду Ваших комментариев и вопросов.

С уважением, Станислав Васильев.