Зуб находящийся в линии перелома

Корни зубов, находящихся в щели перелома, являются причиной развития воспалительного процесса, вплоть до травматического остеомиелита. Одни авторы считают, что раннее удаление зубов из щели перелома является основной профилактикой различных осложнений. Другие полагают, что данные зубы необходимо сохранять.

Сторонники раннего удаления зуба из щели перелома видят только в нем главную причину возникновения травматического остеомиелита. Экспериментальные исследования на животных (М.Б. Швырков, 1987) показали, что причина развития осложнений при переломах челюстей, в том числе травматического остеомиелита, запрограммирована на генетическом уровне.

В щели перелома могут оказаться как один, так и два зуба. Линия перелома может проходить через весь периодонт или его часть, возможно обнажение в щели перелома только апикальной части зуба, иногда отмечается перелом корня в различных его отделах или в области бифуркации. Зуб может находиться на большем или меньшем отломке. Достоверно говорить о жизнеспособности пульпы в раннем посттравматическом периоде не представляется возможным, т.к. чувствительность, определяемая с помощью ЭОД, всегда значительно снижается и восстанавливается не ранее, чем через 10 — 14 суток с момента травмы. В то же время есть некоторые ситуации, при которых можно говорить об абсолютных показаниях к удалению зуба.

— Рекомендовано удалять из щели перелома зубы с обнаженным корнем.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 1)

Комментарии: Клиническая практика показывает, что зубы с обнаженным корнем, даже с живой пульпой или запломбированные, замедляют процесс консолидации фрагментов кости, так как костные балочки растут только из одного отломка в другой и с корнем зуба не срастаются. Доказательством служит подвижность отломков по истечении обычных сроков, необходимых для консолидации (4 — 5 недель) [6, 78, 86].

— Рекомендовано удалять из щели перелома зубы с различными патологическими изменениями и состояниями.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 1)

Комментарии: Зубы с периапикальными хроническими очагами всегда потенциально опасны в плане развития воспалительных осложнений. К этой же категории относятся зубы в случае перелома корня, подвижности, широкого обнажения цемента корня, вывихивания зуба из лунки [29, 59, 89, 91].

— Рекомендовано удалять из щели перелома зубы, мешающие сопоставлению отломков.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 4)

Комментарии: Особого внимания заслуживают зубы, находящиеся в щели перелома на дистальном отломке, особенно второй и третий моляры. При использовании ортопедических методов иммобилизации эти зубы имеют большое значение для предотвращения смещения дистального отломка вверх. Попытка удалить такой зуб в раннем посттравматическом периоде всегда сопряжена со значительными техническими трудностями вследствие невозможности прочного удержания малого отломка одной рукой. При вывихивании зуба щипцами происходит трение отломков друг о друга, что недопустимо. Дополнительное травмирование нижнего луночкового нерва может привести к его размозжению или разрыву. Возможно повреждение связочного аппарата ВНЧС и даже его вывих. Для предотвращения воспаления в области перелома в этом случае на 1 — 2 недели назначают антибактериальную терапию. Через 2 недели, после образования первичной костной мозоли стихания острых травматических воспалительных явлений такие зубы могут быть удалены с меньшими усилиями вследствие развития хронического периодонтита, сопровождающегося снижением прочности отечных коллагеновых волокон периодонта [78, 112].

— Рекомендовано при выборе лечебной тактики в отношении зуба в щели перелома использовать формулу вероятности «выживания» зуба А.В. Авдеева (1999).

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 2)

Комментарии: А.В. Авдеев предложил следующую формулу: Y = 0,23 X 1 + 0,21 X 2 + 0,30 X 3 + 0,26 X 4.

При этом значения X будут равны:

X1 = 1, при прохождении щели перелома через корень зуба;

X1 = 0, при прохождении щели перелома по апроксимальной поверхности зуба;

X2 = 1, при давности травмы до 3 суток;

X2 = 0, при давности травмы свыше 3 суток;

X3 = 11, при степени смещения костных отломков до 0,5 см;

X3 = 0, при степени смещения костных отломков свыше 0,5 см;

X4 = 1, при ЭОД до 30 мкА;

X4 = 0, при ЭОД свыше 30 мкА.

Значения Y от 0 до 0,5 считаются неблагоприятными для сохранения зуба в щели перелома, значения Y от 0,5 до 1 — благоприятными [6].

— Рекомендовано в сомнительных случаях решать вопрос в пользу раннего удаления зуба из щели перелома.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 4)

Комментарии: Оставляя зуб не удаленным, врач берет на себя ответственность за возможные последствия (развитие тех или иных осложнений). Такой пациент требует особо тщательного наблюдения в период лечения [6, 86, 112].

Корни зубов, находящихся в щели перелома, являются причиной развития воспалительного процесса, вплоть до травматического остеомиелита. До настоящего времени среди специалистов нет единого мнения о врачебной тактике по отношению к этим зубам. Одни считают, что раннее удаление зубов в щели перелома является основной профилактикой развития различных осложнений. Так, Н.М. Михельсон (1956) отмечал, что если иммобилизация не проводится в первые часы или сутки после травмы, то единственной профилактикой развития травматического остеомиелита является удаление зуба из щели перелома. Другие авторы полагали, что данные зубы необходимо сохранять. Сторонники раннего удаления зуба из щели перелома указывали, что только зуб в щели

перелома является основной причиной развития травматического остеомиелита.

В то же время экспериментальные исследования на животных (Швырков М.Б., 2001) показали, что причина развития осложнений при переломах челюстей может быть запрограммирована на генетическом уровне.

Зуб, находящийся в щели перелома, является проводником микроорганизмов в костную рану. Однако не всякая рана, будучи инфицированной, нагнаивается, поэтому считают, что, если не проводить адекватную терапию, консолидация отломков может осложниться развитием травматического остеомиелита. Имеются наблюдения, что это осложнение не возникает у ряда больных, независимо от их поведения после травмы, однако причины данного явления изучены ещё недостаточно.

В щели перелома может оказаться как один, так и два зуба. При этом могут выявляться различные варианты: линия перелома может проходить через весь периодонт или его часть, возможно обнажение в щели перелома только апикальной части зуба, иногда отмечается перелом корня в различных его отделах или в области бифуркации. Зуб в щели перелома может находиться на большем или меньшем отломках. В раннем посттравматическом периоде достоверно говорить о жизнеспособности пульпы таких зубов не представляется возможным, так как чувствительность, определяемая с помощью электроодонтометрии (ЭОД), всегда значительно снижается и восстанавливается не ранее, чем через 10-14 сут с момента травмы, а иногда и позже. Поэтому показано динамическое проведение ЭОД для решения вопроса о жизнеспособности пульпы.

Некоторые авторы полагают, что если наряду с высокими цифрами ЭОД имеется парестезия нижней губы и подбородка, то динамическое проведение ЭОД не нужно. Достаточно контроля болевой или тактильной чувствительности губы.

Клиническая практика показывает, что зубы с обнаженным корнем, даже с живой пульпой или пломбированные, замедляют процесс консолидации фрагментов кости, так как костные балочки растут только из одного отломка в другой и с корнем зуба не срастаются. В этом случае имеется абсолютное показание к раннему удалению таких зубов. Доказательством правильности этого утверждения служит подвижность отломков по истечении обычных сроков, необходимых для консолидации, т.е. через 4-5 нед.

Зубы в щели перелома с периапикальными хроническими очагами всегда потенциально опасны в плане развития воспалительных осложнений, поэтому показано раннее удаление таких зубов.

Особого внимания заслуживают зубы, находящиеся в щели перелома на дистальном отломке, прежде всего второй и особенно третий моляры. При использовании консервативных методов иммобилизации эти зубы имеют большое значение для предотвращения смещения вверх незакрепленного дистального фрагмента. Следует заметить, что попытка удалить такой зуб на малом отломке в первые дни после перелома всегда сопряжена со значительными техническими трудностями вследствие невозможности прочного удержания этого отломка рукой при вывихивании зуба щипцами. В этом случае происходит трение концов отломков друг о друга, что является совершенно недопустимым. Дополнительное травмирование нижнего луночкового нерва иногда приводит к его размозжению и (или) разрыву. Возможно повреждение связочного аппарата височно-нижнечелюстного сустава и даже его вывих. Для предотвращения гнойного воспалительного процесса в области перелома в этом случае на 1-2 нед назначают антибактериальную терапию. Через 12-14 дней после образования первичной костной мозоли и стихания острых воспалительных явлений, вызванных травмой, такие зубы могут быть удалены с меньшими трудностями вследствие развития хронического периодонтита, сопровождающегося снижением прочности отёчных коллагеновых волокон периодонта (коллагеновые волокна в кислой среде разбухают и теряют прочность) и резорбции стенок луночки. Но и в этом случае требуется прочная фиксация малого фрагмента, так как имеется опасность повреждения уже не только нижнего луночкового нерва, но и разрушение непрочной новообразованной первичной костной мозоли.

По мнению большинства авторов, абсолютные показания для удаления зуба из щели перелома следующие:

• наличие зубов в щели перелома с различными патологическими изменениями и состояниями (перелом корня, подвижность зуба, наличие хронических очагов инфекции в периапикальных тканях, широкое обнажение цемента корня, вывихивание зуба из лунки);

• наличие в щели перелома зуба, поддерживающего воспалительные явления, несмотря на проводимую медикаментозную терапию;

• наличие зубов, мешающих сопоставлению отломков.

При выборе лечебной тактики в отношении зуба, находящегося в линии перелома нижней челюсти, А.В. Авдеев (1999) предложил использовать следующую формулу вероятности «выживания» зуба в щели перелома: Y=0,23 Х1 + 0,21 Х2 + 0,30 Х3 + 0,26 Х4.

При этом значения Х будут равны:

• Х1 = 1, при прохождении щели перелома через корень зуба;

• Х1 = 0, при прохождении щели перелома по апроксимальной поверхности зуба;

• Х2 = 1, при давности травмы до 3 сут;

• Х2 = 0, при давности травмы свыше 3 сут;

• Х3 = 1, при степени смещения костных отломков нижней челюсти до 0,5 см;

• Х3 = 0, при степени смещения костных отломков нижней челюсти свыше 0,5 см;

• Х4 = 1, при ЭОД зуба до 30 мкА;

• Х4 = 0, при ЭОД зуба свыше 30 мкА.

Значения Y от 0 до 0,5 считаются неблагоприятными для сохранения зуба в щели перелома, от 0,5 до 1 — благоприятными.

В сомнительных случаях целесообразно решать вопрос в пользу удаления зуба из щели перелома сразу же или при первых признаках развития воспалительного процесса в области отломков челюсти. Оставляя зуб неудаленным, врач берет на себя ответственность за возможные последствия (развитие тех или иных осложнений). Такой больной требует особо тщательного наблюдения в период лечения.

Таким образом, тактика врача по отношению к зубам в щели перелома разнообразна и зависит от многих причин, которые необходимо учитывать в практической деятельности.

Дата добавления: 2016-10-30; просмотров: 421 | Нарушение авторских прав | Изречения для студентов

Читайте также:

Рекомендуемый контект:

Поиск на сайте:

© 2015-2020 lektsii.org — Контакты — Последнее добавление