Жесткая фиксация переломов

Окклюзия 

Как отмечалось ранее, восстановление правильных (преморбидных) окклюзионных соотношений является основной функциональной задачей. Это справедливо для переломов как верхней, так и нижней челюсти. Конечно, это не относится к переломам, которые никаким образом не касаются верхней или нижней челюсти. 

Биомеханика 

Как при переломах нижней челюсти, переломы и остеотомии в средней части лица могут быть надежно фиксированы с помощью пластин. Однако многие кости тоньше, их конфигурация более разнообразна, а области наложения меньше, с более тонкой покрывающей кожей. Поэтому для остеосинтеза в средней и верхней части лица были разработаны пластины меньшего размера и более разнообразной формы. Существуют компрессирующие и нейтральные пластины. 

Вообще говоря, даже самые тонкие кости можно удержать на месте винтами. Было показано, что стабильной фиксации можно добиться в костях толщиной 2 мм, которые имеются в большинстве отделов лица. Однако фиксировать пластинами не следует до тех пор, пока не будет восстановлено правильное положение кости, так как жесткая фиксация сохранится, несмотря на неправильное положение. После точной репозиции жесткое скрепление позволит снять мандибуломаксиллярную фиксацию. Более того, можно избежать краниофациального подвешивания и связанных с ним опасностей укорочения и ротации лица. 

В отличие от нижней челюсти, области растяжения и сдавления не представляются основным фактором, а биомеханические соображения относятся к правильной фиксации и стабилизации. Необходимо тщательно восстановить положение элементов скелета в трех измерениях; для гарантированной стабильности и неподвижности при функционировании нужно создать достаточную фиксацию. Для задания высоты лица следует восстановить вертикальные опоры. Передне-задний размер задается вдоль скуловых дуг, а латеральный размер определяется от одной скуловой кости до другой через нижние края глазниц, нос и небо. 

Переломы скуловой дуги 

Хотя жесткая фиксация изолированного перелома скуловой дуги сейчас используется редко, внедрение эндоскопической техники привело некоторых специалистов к попытке фиксации этого повреждения. Хотя технология еще не отработана, по мере усовершенствования оборудования мы можем ожидать более частых манипуляций в этой области. 

Переломы скулы, верхней челюсти и глазницы 

Так называемый перелом в виде треножника центрируется вокруг жесткого скулового возвышения, и название «треножник» происходит из взаимных поддерживающих связей меду скулой, височной костью, лобной костью и верхней челюстью. Он также назывался переломом с четырьмя ножками, разделяющим перелом верхней челюсти на его компоненты, затрагивающие край глазницы и опору верхней челюсти. Mason классифицировал эти переломы по тяжести на низкоэнергетические, среднеэнергетические и высокоэнергетические повреждения. 

Безусловно, чем более смещенным и раздробленным является перелом, тем более обширное восстановление потребуется. При низкоэнергетических повреждениях смещение может быть настолько минимальным, что скрепление не требуется. По-прежнему ключом к лечению даже простого перелома скулы является правильная анатомическая репозиция перед жесткой фиксацией. Переломы с минимальным смещением иногда требуют минимального обнажения; на самом деле, адекватным может оказаться сопоставление костным крючком из-под скулового возвышения. 

Однако до планирования какой-либо фиксации пластиной необходимо убедиться в оптимальном положении отломков. Доступ к скуло-верхнечелюстной области из-под губы часто выявляет неправильное положение, которое часто не принимается во внимание при использовании доступа только со стороны латерального края глазницы. После экспозиции эту область можно фиксировать пластиной по ходу лобно-скуловой зоны, создавая прочную фиксацию в двух точках. 

Некоторые авторы рекомендуют одноточечную фиксацию в лобно-скуловой зоне, тогда как другие предпочитают фиксацию одной пластиной у скуло-верхнечелюстной опоры. Однако эти подходы остаются спорными, потому что сильная тяга жевательной мышцы за скуловую дугу делает одноточечную фиксацию менее надежной. Неясно, являются ли неудачи одноточечной фиксации следствием неадекватной фиксации или неправильного положения пластины. 

В недавней работе Davidson и соавт. предположили, что одноточечная фиксация мини-пластины у лобно-скулового шва должна обеспечивать приемлемую стабильность. Поэтому рекомендуется, чтобы для подтверждения правильности выравнивания, независимо от выбора одноточечной или двухточечной фиксации, производилось обнажение скуло-верхнечелюстной области. 

Несмотря на доступность широкого разнообразия размеров пластин и винтов, остается неясным, что создает адекватную фиксацию. Так как трехточечная фиксация проволокой считается стабильной при скуловых переломах, наименьшие пластины должны быть, несомненно, адекватны, если они фиксируются в трех точках (при условии, что нет утраты кости). Что непонятно, так это размер имплантата (имплантатов), требуемый, если используется одно- или двухточечная фиксация, особенно при среднеэнергетических повреждениях. Если после того, что представляется адекватным восстановлением, скуловое возвышение все еще выглядит уплощенным, оно может быть смещено кзади. Тогда правильное восстановление может потребовать обнажения скуловой дуги через венечный разрез, так чтобы можно было воссоздать ее правильную форму и ориентацию. 

При высокоэнергетических повреждениях тяжелое смещение и раздробление требуют широкого обнажения и множественных точек фиксации. Раздробленную дугу нужно обнажить через венечный доступ. Ее можно восстановить микропластинами, хотя даже самые маленькие пластины могут нарушить контур лица. Иногда форму дуги можно воссоздать несколькими межкостными серкляжными швами, и, после жесткой стабилизации оставшейся части скулы путем восстановления лобно-скуловой непрерывности, нижнего края глазницы и скуло-верхнечелюстной опоры, скрепленная проволокой дуга сохранит свою форму. Нижний край глазницы должен быть восстановлен наименьшим имплантатом, хотя нужно обратить особое внимание на надежность костной фиксации вдоль латерального края глазницы (и лобной кости), а также скуло-верхнечелюстной опоры. Если эта опора недостаточна, для ее реконструкции нужно использовать костный трансплантат. 

Стенки глазницы нужно восстанавливать из прямого доступа. Иногда латеральная стенка глазницы может помочь, когда трудно выровнять скулу. Хотя некоторые специалисты устанавливают маленькие костные пластины на внутреннюю латеральную стенку глазницы, это не общепринятая техника. Нужно восстановить дно глазницы, не забывая о дефиците медиальной стенки.

Опубликовал Константин Моканов

Недостатки гипсовой повязки, преимущества полимерных материалов перед традиционными. Разновидности материалов для фиксации перелома, преимущества. Техника наложения и снятия современных повязок и фиксаторов.

Все привыкли, что традиционно гипс используется в строительстве и в медицине как метод лечения повреждения костей. Еще Н. И. Пирогов предложил использовать гипсовые повязки во время Крымской войны и с тех пор этот материал прочно вошел в практику травматологов. Но, несмотря на солидный стаж использования, гипс имеет много недостатков во время использования. В связи с этим были начаты поиски альтернативных материалов для фиксации переломов. Какая же на сегодняшний день есть альтернатива гипсу при переломах, остается разобраться.

Недостаток гипса

Хоть гипс является дешевым материалом, после того как накладывают повязку человек в «награду» получает массу неудобств. О них знает каждый, кому применялся подобный метод лечения:

• неудобство в эксплуатации;
• мочить гипс нельзя;
• повязка очень быстро становится грязной;
• внешне гипс не сильно привлекателен.

Также выполнить контрольный снимок через традиционный гипс проблематично. Материал плохо пропускает рентгеновские лучи ввиду чего контролировать сращение перелома проблематично. В случаях, когда накладывается полимерная повязка при переломах, снимок получается более четким.

Современная гипсовая повязка

В современной травматологии традиционная гипсовая повязка отходит на второй план и чаще применяется полимерная гипсовая повязка, которая называется скотчкаст. Принять ванну, когда наложен обыкновенный гипс просто невозможно, поскольку повязка развалится. Примененный в качестве фиксации пластиковый гипс удобен в использовании, появляется возможность выполнять больше действий, а место перелома остается надежно фиксированным.

Полимерная повязка обладает массой качеств, однако, необходимо подобрать наиболее подходящий вариант. Для этого необходимо разобраться с разновидностями материалов для фиксации.

Виды полимерных гипсов

Все пластиковые фиксирующие повязки изготовлены из полимерных материалов. Различают:

• Скотчкаст;
• Софкаст;
• НМ-каст;
• Турбокаст.

У каждой разновидности есть свои характеристики, преимущества перед остальными и недостатки и применяется материал для каждой конкретной анатомической области.

Скотчкаст

Этот материал наиболее часто используется травматологами, наиболее практичен и имеет массу положительных качеств. На конечности подобная фиксация практически не чувствуется пациентом. Наложенный на поврежденный участок скотчкаст обеспечивает максимальное поступление воздуха к месту повреждения. За счет этого не происходит атрофии тканей, и перелом регенерирует быстрее. Для того чтобы наложить полимерный гипс не потребуется какого-либо серьезного оборудования. Дополнительно скотчкаст можно раскрасить на свое усмотрение, материал удобен в применении для детей.

Но, несмотря на то, что полимерный гипс можно мочить и он не сломается под нагрузкой, есть и свои недостатки. Перед наложением на конечность должен быть надет тряпично-ватный чулок. После намокания, чтобы не было неприятного запаха подкладку необходимо хорошо высушить. Для того чтобы снять скотчкаст, потребуется специальный инструментарий.

Целлакаст

Также современный гипс при переломе представлен материалом целлакаст, он более предпочтителен в сравнении с другими полимерными фиксаторами. Отличие состоит в легкости и способности материала пропускать воздух. За счет стеклотканной основы бинта, которая пропитана полиуретановой смолой, бинт приобретает следующие свойства:

1. Бинт из полиуретана способен тянуться в любом направлении, что облегчает процесс наложения.
2. Наложение не отличается сложностью, даже если место является труднодоступным.
3. Подкладкой может стать чулок из гипоаллергенной ткани, целлоновый или полиуретановый бинт Хафтан.
4. Твердеет материал очень быстро, хватает от 5 до 7 минут, через 20 он приобретет все присущие свойства.
5. Повязка позволяет производить рентгеновские снимки.
6. Полиуретановые фиксаторы приятны на ощупь, отличаются значительной эластичностью.

Найти в аптеке целлакаст можно в двух вариантах: жесткий носит название Экстра, полужесткий Актив. При покупке подобного материала обязательно должна быть проверена герметичность упаковки, а также необходимо позаботиться о специальной пиле для дальнейшего снятия конструкции.

Софкаст

Подобный материал используется врачами после вправления вывихов или после операции. За счет своих эластичных свойств фиксатор может изменять свои свойства. Последнее очень актуально при возникновении отечности. Также софкаст может использоваться как альтернатива гипсу при переломе руки, но в качестве дополнения фиксатора. Также подобные повязки можно стирать по мере загрязнения или возникновения неприятного запаха. Использовать софкаст можно несколько раз, пока он полностью не износится.

Примкаст

Материал для фиксации переломов отличается уникальностью за счет наличия полиэстрового волокна. Материал гипоаллергенный и имеет массу преимуществ:

• два вида жесткости, которые определяются врачом во время наложения;
• сетчатая структура обеспечивает высокий уровень газообмена;
• создаются благоприятные условия для работы «мышечной помпы», за счет чего быстро уходит отечность;
• абсолютная нетоксичность.

Примкаст отличается доступностью для человека в сравнении с другими аналогами.

НМ-каст

Также вместо гипса при переломах на руку или ногу может быть наложен материал НМ-каст. Подобная повязка имеет специальные ячейки различного размера. При небольшом весе материал очень практичен в использовании, фиксатор можно снять и снова надеть в любой удобный момент. Когда этот гипс высыхает, то сильно прилипает к коже, поэтому накладывать его лучше в перчатках. Под фиксатор обязательно накладывается специальный чулок.

Для детей подобный материал неприменим, поскольку они могут снять повязку в любой момент, пока родители не видят. Подобное может стать причиной многих осложнений и смещения повреждения.

Полификс

Отдельный интерес представляет полимерный материал под названием полификс. Продается он в запаянной герметичной упаковке, которая вскрывается перед наложением повязки. Первоначально на верхнюю или нижнюю конечность надевается специальная прокладка в виде чулка. Материал также представляет собой эластичный чулок из полимера, который легко растягивается в разные стороны. Чтобы повязка приобрела свои свойства ее смачивают в теплой воде, после чего аккуратно отжимают.

Материал раскатывается и моделируется с учетом анатомических особенностей. Края подкладки подгибаются, пока полимер не приобрел своей прочности его остатки легко срезать ножницами. Через несколько минут материал застывает. Снять повязку после лечения можно специальными ножницами. Особенность состоит в том, что есть специальные отверстия, обеспечивающие постоянный доступ кислорода к коже.

Фиксатор турбокаст

Популярность в травматологии как альтернатива гипсу при переломе ноги или верхней конечности приобретает турбокаст. Положительным аспектом является то, что повязка очень прочная, однако, при нагревании более 40 градусов материал становится эластичным. За счет эластичности при нагревании фиксатор может быть наложен на любой травмированный участок с минимальной болезненностью.

Положительным моментом является то, что перед наложением не используется ватный чулок. Это обстоятельство позволяет человеку полноценно принимать ванну или душ, не переживая за состояние фиксатора. Турбокаст обладает «рабочей памятью» и после нагревания принимает первоначально заданную форму. За счет этого повязка может быть использована несколько раз.

Ортез и все о нем

При переломах без смещения могут применяться ортезы, которые можно встретить в виде специальной обуви, бандажей, корсетов. За счет ортеза снижается нагрузка на суставы и доступно уменьшить их объем движений. Различают ортезы в зависимости от предназначения и на какую анатомическую область они накладываются. В процессе выбора необходимо обращать внимание на:

• функциональность;
• технологию производства;
• материалы, из которых изготовлено изделие;
• конструкцию;
• степень жесткости.

Разновидности ортезов

Выбор врача исходит из состояния здоровья человека. Выделяют ортезы:

1. Профилактические, когда есть риск развития патологии суставов.
2. Реабилитационные, применяются после травм.
3. Функциональные, используют для восстановления подвижности в суставах. В этой ситуации важно совершить правильный выбор, с чем поможет врач.

Выделяют определенные разновидности ортезов:

• индивидуальные, по параметрам заказчика;
• сборно-модульные, собираются в конкретной области;
• серийные, по типовому чертежу.

Также ортезы можно разделить в зависимости от задачи, которая на него возлагается. Встретить можно:

1. Тутор, мягкий ортез, который повторяет форму конечности.
2. Бандаж представляет собой мягкий и эластичный ортез.
3. Ортопедическая шина представлена жестким ортезом, который применяется при переломах без смещения. Может использоваться и в периоде реабилитации после травмы.

По степени жесткости конструкции могут быть жесткими, средними или мягкими.

Преимущества альтернативных «гипсовых» повязок

Без сомнения, традиционная гипсовая повязка имеет массу недостатков в сравнении с полимерами, отличающимися легкостью и прочностью. При традиционно наложенной иммобилизации человека часто беспокоит зуд, повязка турбокаст позволяет человеку быстро от него избавиться. Также прочность фиксатора в два раза превышает гипс. Если чешется нога или рука, удовлетворить потребность можно, только когда перелом без смещения и риска его развития.

В случае загрязнения фиксатор можно просто разрисовать, не стоит бояться его вероятного разрушения. Со временем полимерные материалы не теряют своей прочности и не разбалтываются. Человек способен выполнять повседневную работу без риска смещения отломков. Если наложен ортез, то его можно снять в любой удобный момент и наложить обратно. В некоторых ортезах человек может передвигаться, несмотря на травму.

Наложение и снятие повязок

В зависимости от выбранного материала варьирует и техника наложения повязки. Перед тем как наложить скотчкаст, НМ-каст, софткаст, необходимо сделать протежеровку или специальную прослойку из ткани в виде чулка или ваты. Перед наложением турбокаста прокладку накладывать не надо, в этом состоит отличие от всех остальных материалов. Также этот материал может использоваться многократно.

Чтобы наложить скотчкаст необходимо, помимо протежеровки из ткани, предпринять некоторые меры предосторожности. Накладывается повязка только в перчатках на руках. После извлечения рулона его помещают в теплую воду, немного отжимают и раскатывают на месте повреждения в необходимой форме. Пока материал не высох, он очень эластичен, после высыхания приобретает прочность. Достаточно 4-5 слоев для достижения необходимой прочности, каждый слой пока не подсох разглаживается рукой гипсового техника.

Снять этот материал очень сложно и непросто, для этого можно использовать специальные щипцы, пилы. Последние могут быть ручными или механическими и требуют большой осторожности, ведь можно повредить кожу.

Турбокаст наложить намного проще, необходимо только соблюсти несколько простых действий. Для начала материал нагревается до шестидесяти градусов, чтобы он приобрел необходимую пластичность. Потом нужно подождать, пока температура опустится до сорока, максимально тридцати пяти градусов. Потом эластичный гипс при переломах накладывается на место повреждения.

Подобная технология позволяет добиться точного повторения малейших контуров тела. Подобный фиксатор дает возможность пациенту чувствовать себя максимально комфортно и обеспечить полноценную фиксацию поврежденного сегмента.

Снятие или замена гипса при переломе руки или ноги должно осуществляться только в больнице при помощи специального инструмента. В домашних условиях снимать можно софкаст или ортез, который имеет специальные липучки.

Операция как альтернатива гипсу

Неплохим заменителем гипса, который применяется в последнее время, все чаще является операция. Показания к ней достаточно широки, однако, в первую очередь — это наличие смещения отломков и риск развития инвалидности. Наиболее инновационным вариантом является остеосинтез, при котором восстанавливается нормальная анатомия кости с последующей фиксацией специальными имплантами. Это могут быть спицы, штифты, пластины, винты, которые пожизненно могут оставаться в теле человека.

Однако в последнее время разработана техника имплантации биодеградируемых фиксаторов. Эти приспособления имеют уникальное свойство, через несколько лет полностью рассасываются. Для их изготовления используются современные материалы, которые не приносят вреда человеку, а, наоборот, ускоряют процесс выздоровления.

После постановки диагноза врач сам решает, каким способом осуществить иммобилизацию с максимальной выгодой для пострадавшего с учетом его мнения. Преимущества современных повязок доказаны и имеется широкий их выбор. При условии наличия навыков в наложении и самого материала лучше использовать полимерные фиксаторы, отличающиеся большей практичностью и прочностью в сравнении с традиционным гипсом.

Смотрите также: