Застарелый перелом вертлужной впадины

ЛАЗАРЕВ А.Ф., СОЛОД Э.И., ГУДУШАУРИ Я.Г., КАКАБАДЗЕ М.Г., РАСКИДАЙЛО А.С., СТОЮХИН С.С., САХАРНЫХ Н.Н.

ЦИТО им. Н.Н. Приорова

Переломы вертлужной впадины являются социально значимой проблемой. Наиболее частой причиной, вызывающей данные повреждения является дорожно-транспортный травматизм. Большинство пострадавших является людьми трудоспособного возраста, преимущественно мужского пола. Оперативное лечение является наиболее эффективным, но в первые недели с момента травмы. Однако, после первичной госпитализации по месту травмы и консервативных мероприятий, в специализированные клиники пациенты поступают через 4 недели и позже. В эти сроки оперативное лечение сопряжено с объективными трудностями: необходим расширенный доступ, для репозиции необходимо скелети-рование отломков, что может привести к нарушению кровоснабжения головки бедра, де-витализации отломков и сопровождаться повышенным кровотечением. Решение данного вопроса требует особых тактических и технических подходов.

Материалы и методы. В период с 2001 г по 2012г. в нашей клинике 127 пациентам выполнено 138 оперативных вмешательств, на вертлужной впадине в сроки, превышающие 21 день с момента травмы. Из них, открытая репозиция места перелома с последующей внутренней фиксацией выполнена 45 пациентам. Закрытая репозиция и перекутанный остеосинтез выполнен 9 пациентам. Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава выполнено 64 пациентам. Создание концентрических неоартрозов выполнено 16 пациентам. Моделирующие резекции вертлужной впадины выполнены 4 пациентам.

Основная цель открытой репозиции и внутренней фиксации- восстановление соотношений в суставе. Показания для проведения открытой репозиции: 1. Отсутствие конгруэнтности в тазобедренном суставе. 2. Сохранение кровоснабжения головки бедра. Задачи остеосинтеза: максимально бережное отношение к окружающим тканям и сосудам проксимального отдела бедра, выполнение репозиции по возможности без скелетирования костных отломков. При наличии костных дефектов их замещение выполняли с помощью аутопластики из крыла подвздошной кости в 3 случаях, ал-лотрансплантантами в 2 случаях или костным цементов в 1 случае.

Основная цель закрытой репозиции и пер-кутанного остеосинтеза: обеспечение жесткой фиксации отломков, с целью ранней активизации пациентов. Показания для проведения закрытой репозиции: 1. Сохранение контакта сурсила и нагружаемой части вертлужной впа-дины.2. Сохранение интактными стенок вертлужной впадины. Задачи остеосинтеза: Минимально инвазивное армирование вертлужной впадины.

Основные цели тотального эндопротезиро-вания тазобедренного сустава: восстановление достаточного объема движений, купирование болевого синдрома. Показания для тотального эндопротезирования: 1 .Асептический некроз головки бедра, посттравматический коксарт-роз. 2. Выраженный болевой синдром. Задачи тотального эндопротезирования: 1. Стабильная первичная фиксация вертлужного компонента. 2. Максимально возможное восстановление длины конечности.

Основная цель при создании неоартрозов: восстановление подвижности в тазобедренном суставе без установки имплантов. Показания для данных операций: 1. Наличие или угроза развития инфекционных осложнений. 2. Одновременное выполнение реконструктивных операций на вертлужной впадине и пластических операций на седалищном нерве. Задачи при создании неоартрозов: 1.Создание опороспособ-ности нижней конечности с достаточным объемом движений. 2.Создание условий, облегчающих последующее эндопротезирование.

Основная цель моделирующих резекций: увеличение объема движений в тазобедренном суставе. Показания для данных операций: 1 .Ограничение объема движений, вызванное импиджмент синдромом. 2. Сохранение кровоснабжения головки бедра. Задачи при выполнении моделирующих резекций: Устранение конфликта при движениях между головкой бедра и неправильно сросшимися отломками вертлужной впадины, либо оссификатами.

Всем пациентам в послеоперационном периоде проводили раннюю мобилизацию, активную ЛФК. Ограничение полной нагрузки весом тела рекомендовали в течении 6 месяцев после операции.

Результаты. Интраоперационное восстановление конгруэнтности при выполнении остеосинтеза было достигнуто у всех пациентов. Однако, асептический некроз, в течении первых Зх лет с момента операции развился у 7 пациентов. 6 пациентам выполнено тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава. В одном случае выполнено создание неоартроза с пластикой круглой связки. Одному пациенту после перку-танного остеосинтеза выполнена повторная операция — открытая репозиция, накостный остеосинтез.

Заключение. Хороших функциональных результатов при восстановлении анатомических соотношений в суставе можно добиться за счет соблюдения принципов биологического подхода. Данный подход имеет особенное значение для оперативного лечения пациентов с застарелыми переломами вертлужной впадины. Кроме того, даже при развитии асептического некроза или посттравматического коксартроза, выполнение корригирующих операций и эндопротезирования в большинстве случаев упрощается по сравнению с неправильно сросшимися переломами вертлужной впадины.

Одно из наиболее часто встречающихся в травматологии повреждений – это перелом вертлужной впадины, где разрушению подвергается тазобедренный сустав в области суставной ямки. Такой тип травмирования суставов входит в рейтинг наиболее сложных для лечения, поскольку восстановление и дальнейшая реабилитация поврежденного участка занимают длительный период времени.

Локализация вертлужной впадины

Под вертлужной впадиной принято понимать небольшое углубление в подвздошной части тазовых костей. В сочетании с головкой бедренной кости она формирует сустав, отвечающий за сложные действия, позволяющие человеку стоять и передвигаться.

Внутренность впадины «выстлана» синовиальной оболочкой, вырабатывающей смазку для наилучшего скольжения сустава, что позволяет совершать сложные движения и вести активный образ жизни.

Как возникает травма: причины

Вертлужная впадина расположена в непосредственной близости с головкой бедра. Это сочетание позволяет выдерживать множественные нагрузки, но в отдельно взятых случаях воздействие сильно возрастает, травмируя участок. Причины этого могут быть различны:

• Перелом как следствие ДТП;
• Травма впадины в результате профессиональных спортивных нагрузок;
• Травмирование впадины на производстве;
• При падении с высоты;
• Как результат прочих несчастных случаев.

Больше всего перелому вертлужной впадины подвержены люди пожилого возраста, ввиду повышенной хрупкости костей и потере их прочности. Наименьший процент травмирования по статистике относится к детям, поскольку их кости еще достаточно гибкие.

В медицинской практике перелом вертлужной впадины часто соседствует с вывихом и переломом шейки бедра, ввиду характерной особенности расположения.

Нередко наиболее серьезные последствия этого вида травмы или ее сочетания с другими проявляются не сразу, а через некоторое время. Это характерно для случаев, когда лечение было начато несвоевременно и время было утеряно.

Разновидности переломов вертлужной впадины

В зависимости от масштаба поражения, травму условно разделили на два типа:

1. Простой перелом. Диагностируется в случае повреждения одного малого участка, такого как трещина дна впадины;
2. Сложный перелом. Диагностируется при повреждении нескольких участков впадины, переломов со смещением. Нередко к этим травмам добавляется и повреждение мягких тканей вокруг перелома, кровеносных сосудов и других органов.

Симптомы травмы

Для снижения риска развития опасных осложнений необходимо своевременно диагностировать травму вертлужной впадины. Первым элементом диагностики являются симптомы, тревожащие пациента после произошедшего с ним несчастного случая. Это:

• Сильно выраженные болезненные ощущения в районе поврежденного бедра или паховой области;
• Измененное расположение ноги, которое является вынужденным. Травмированная конечность немного вывернута наружу, слегка укорочена;
• Ограничение опорных функций и движений. Пострадавший не в состоянии самостоятельно передвигаться, стоять и просто опираться на поврежденную ногу.
• В случае со сложным переломом со смещением, сочетанная травма при задействовании мягких тканей сопровождается отечностью и покраснением участка;
• Если во время несчастного случая при получении травмы впадины были задеты и повреждены нервные стволы, то потерпевший может жаловаться на онемение участков мягких тканей, ощущение ослабленности мышц и появление мелких колючих ощущений «мурашек».

Диагностика перелома впадины: этапы

1. Перелом вертлужной впадины чаще всего встречается в медицинской практике как следствие ДТП, аварий на производстве, падений с высоты и т.д. В таких случаях травму сопровождают не только трещины и переломы скелета в области бедра, но и другие, опасные для жизни состояния. Это может быть сильная кровопотеря, повреждения внутренних органов, другие переломы конечностей и позвоночника. Поэтому первым пунктом диагностики перелома является стабилизация состояния потерпевшего и оказание незамедлительной помощи медиками.
2. Вторым этапом диагностики является физикальное обследование пациента. При нем врачами оценивается общее состояние тазовых костей, суставов бедра, конечностей. Определяется степень сохранности двигательных функций в пальцах стопы и голеностопных суставах, а также чувствительность подошвы ног.
3. Для постановки окончательного диагноза врач назначает один или сразу несколько дополнительных высокотехнологичных методов исследования: рентген и КТ.

• Рентген позволяет увидеть состояние костей в виде статических изображений. Обычно делается минимум в двух, а при необходимости – и более, проекциях. С помощью метода можно оценить характер перелома, степень повреждения и наличие (отсутствие) смещений.
• Компьютерная томография предоставляет наиболее полную картину при переломе вертлужной впадины. Ввиду анатомических особенностей расположения и труднодоступности участка, предыдущий метод исследования может быть не полностью информативен. КТ выдает более детализированную картинку срезов повреждения в различных плоскостях и позволяет получить максимально полную информацию о травме перед операцией.

Эффективность лечения травмированного участка тазобедренного сустава зависит от своевременности поставленного диагноза и начала терапии.

Первичные рентгенограммы могут быть не достаточно информативны, поэтому при подозрении на перелом назначают исследования в таких проекциях:

• Переднезаднее тазовое расположение луча;
• Проекция наружная косая под углом в 45 градусов;
• Косая внутренняя по тем же углом;
• тазобедренное, бедренное переднезаднее расположение луча на поврежденном участке.

Большее количество высокотехнологичных методов обследования позволяет поставить точный диагноз и своевременно приступить к лечению.

Оказываем первую помощь при переломе вертлужной впадины

От своевременности и правильности оказания первичной помощи пострадавшему при переломе вертлужной впадины зависят дальнейшие сроки его исцеления и восстановления. Какие действия необходимы при подозрении на травму до приезда бригады с красным крестом:

1. Дать пострадавшему болеутоляющее средство во избежание болевого шока, затем сразу вызвать скорую помощь;
2. Пока неизвестны все прочие травмы, которые мог получить потерпевший, ни в коем случае не стоит его перемещать. Необходимо уложить на ровное место (асфальт, доску и т.д.) на спину;
3. Для снижения болевых ощущений и удобства подложить под колено травмированной ноги плотный валик. Можно свернуть одеяло или куртку;
4. Если в области перелома также имеются повреждения кровеносных сосудов и вен, необходимо перетянуть ногу жгутом выше раны во избежание сильной кровопотери;
5. Если шея больного не повреждена при аварии, для удобства также можно подложить под голову невысокую подушку или плед, чтобы ее приподнять.

Ни в коем случае не следует пытаться самостоятельно вправить смещение и вывих, если они сопровождают перелом кости , а также перемещать больного, менять положение ноги. Это можно привести к ухудшению его состояния.

Лечение перелома вертлужной впадины

Выбор тактики лечения перелома такого типа зависит от нескольких факторов:

• Тип перелома (простой, сложный);
• Наличие или отсутствие смещения кости и ее фрагментов, размер смещения;
• Прочие факторы состояния здоровья потерпевшего, хронические заболевания, опасные для жизни состояния.

Консервативный метод

Назначается при простых типах повреждения кости без смещения отдельных фрагментов либо малом смещении (не больше 3 мм). Такой вид лечения также показан тем, кому операция по состоянию здоровья противопоказана. Это пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями, остеопорозом и другими тяжелыми сопутствующими болезнями.

Консервативный метод подразумевает:

• Скелетное вытяжение. Назначается на 1-2,5 месяца в зависимости от степени повреждения. При наличии смещения, предварительно его выпрямляют;
• Дыхательная и лечебная гимнастика в положении лежа;
• Фиксация положения головки бедра. Осуществляется, если при травме имел место вывих;
• После отмены вытяжения назначаются вспомогательные средства опоры (костыли, ходунки) – до 3 месяцев;
• Для ускорения восстановления – физиопроцедуры, плавание, лечебный массаж;
• Медикаментозная терапия для купирования болевых симптомов, профилактики тромбоза.

Хирургический метод

Данная методика назначается при сложных травмах. Обычно проводится в срок до 10 дней после инцидента, когда травматический шок пациента позади, уменьшена отечность, устранены все локальные кровотечения. В отдельных случаях предоперационный период может быть продлен, но не более чем на 3 недели, т.к. позднее провести операцию будет сложно из-за образования костной мозоли. За пару суток до хирургического вмешательства пациенту назначают антибиотики.

По методу доступа к поврежденным участкам различают:

1. Прямой-боковой метод;
2. Подвздошно-бедренный метод;
3. Подвздошно-паховый.

Как кусочки пазла, хирурги постепенно собирают раздробленные части кости, скрепляя их медицинскими шурупами. В заключение на подвздошную кость налагается защитная пластина.

В послеоперационном периоде важную роль в восстановлении играет профилактика образования тромбов и гетеротропических оссификатов. Если данные меры лечения приводят к устойчивому положительному результату, то пациенту назначается дальнейшая реабилитация.

Реабилитация больного после травмы вертлужной впадины

Реабилитация назначается пациенту после успешного хирургического либор консервативного лечения. Через 7-8 недель после начала терапии назначается еще одно рентгенографическое либо КТ-исследование, чтобы убедиться в целостности кости, правильности ее срастания, образования костной мозоли. При стечении этих благоприятных факторов назначается реабилитация.

Прежде всего, для возвращения двигательной активности, пациенту предлагают небольшие нагрузки: умеренную ходьбу на костылях, леченую физкультуру. Очень важно в этот период стараться не переносить весь свой вес полностью на поврежденную конечность. Со временем, когда болезненные ощущения при движении уменьшатся, нагрузка при движении будет повышена.

Дополнительными методами реабилитации в восстановительном периоде служат лечебные массажи, бассейн, процедуры ЛФК.

Когда ждать результаты?

Полное исцеление травмированного участка кости наступает у пациентов в срок от 9 месяцев до года, в зависимости от степени повреждения и характера перелома, возраста пациента, его вредных привычек, общего состояния здоровья и некоторых других базовых факторов.

Осложнения и последствия травмы

В большинстве случаев при своевременном лечении травмы и соблюдении рекомендаций медиков прогноз благоприятный.

Однако, возможны такие осложнения:

• Некроз вертлужной впадины;
• Хронический болезненный синдром;
• Защемление седалищного нерва;
• Неполное восстановление двигательной активности;
• Артрит сустава;
• Тромбоз;
• Остеоартроз;
• Патологические изменения в хрящевых тканях возле поврежденного сустава;
• Неправильное срастание кости;
• Инфекция и воспаление (при открытых переломах).

Поскольку несвоевременное лечение или его отсутствие травмы может привести к отмиранию впадины, его необходимо начинать сразу же.