Застарелый перелом лучевой кости

Перелом дистального метаэпифиза лучевой кости («луч в типичном месте»)

Дистальный метаэпифиз – это нижний конец лучевой кости, расположенный рядом с кистью.

Перелом «луча в типичном месте» обычно возникает при прямом падении на вытянутую руку.Помимо резкой боли в руке, может появиться штыкообразная деформация, изменение положения кисти. В процесс перелома бывают вовлечены нервы и сосуды запястья, которые могут быть поджаты отломками, что проявляется онемением в пальцах, похолоданием кисти.

Для уточнения характера перелома и выбора дальнейшей тактики лечения используется рентгенография, в ряде случаев – компьютерная томография. Иногда требуется УЗИ кистевого сустава.

Поскольку лучевая кость примыкает к кисти, очень важно восстановить анатомию и объем движений в суставе, чтобы в дальнейшем избежать проблем с ним. Раньше такие переломы лечили консервативно, т. е. в гипсовой повязке, но часто отломки смещались, кость срасталась неправильно, что в дальнейшем сказывалось на функции конечности — рука не сгибалась и/или не разгибалась до конца – формировалась тугоподвижность сустава (контрактура), оставался болевой синдром. К тому же длительное пребывание в гипсе отрицательно сказывалось на кожных покровах.

Длительность больничного листа при переломе дистального метаэпифиза лучевой кости зависит от рода деятельности пациента. К примеру, для офисных работников средний срок нетрудоспособности – 1,5 месяца. Для профессий, связанных с физической нагрузкой, срок нетрудоспособности может быть увеличен.

Консервативное лечение перелома лучевой кости в типичном месте (гипсовая повязка)

При переломах без смещения можно предложить консервативное лечение – в гипсовой повязке. Средний срок пребывания в гипсе – 6-8 недель. Это редко проходит для конечности бесследно — после консервативного лечения сустав требует разработки движений, реабилитации. При лечении перелома даже с небольшим смещением в гипсе может произойти вторичное смещение отломков.

Оперативное лечение перелома лучевой кости в типичном месте (остеосинтез)

Практически все переломы лучевой кости со смещением требуют оперативного лечения – сопоставления и фиксирования отломков кости — остеосинтеза. Именно этот метод позволяет восстановить функцию кисти наиболее полноценно и добиться хороших функциональных результатов.

Лучевая кость полностью срастается примерно за 6-8 недель. Спустя этот срок пациент может начинать полноценно пользоваться рукой. Но разрабатывать руку с помощью определенных, рекомендованных врачом, упражнений, благодаря использованию фиксаторов можно уже спустя 1-2 недели после вмешательства. Легкие спортивные физические нагрузки можно начинать примерно спустя 3 месяца после операции.

В зависимости от типа перелома (оскольчатый, многооскольчатый, со значительным или незначительным смещением) можно выделить несколько возможных вариантов фиксации – пластиной, фиксированной винтами; аппаратом внешней фиксации; винтами; спицами.

В ряде случаев при выраженном отеке накладывается аппарат внешней фиксации, а после спадения отека он заменяется на пластину (или другой фиксатор в зависимости от типа перелома).

Остеосинтез лучевой кости пластиной

При значительном смещении отломков используется остеосинтез лучевой кости металлической пластиной, специально изготовленной для данного сегмента. После сопоставления отломков пластина фиксируется винтами к поврежденной кости. После установки пластины накладываются на кожу накладываются швы на 2 недели, а также гипсовая лонгета примерно на тот же срок. После операции назначается лекарственная терапия: обезболивающие препараты, препараты кальция для более быстрого срастания костей, при необходимости – препараты местного действия для уменьшения отека. Средний срок пребывания в стационаре – 7 дней. Швы снимаются в амбулаторном режиме спустя 2 недели. Рука носится в возвышенном положении на косыночной повязке. Необходимости в удалении пластины нет.

Аппарат внешней фиксации

В ряде случаев – в пожилом возрасте, при выраженном отеке кисти и лучезапястного сустава, делать доступ для установки пластины бывает нежелательно в силу различных факторов (отек, состояние кожи). В таких случаях устанавливают аппарат внешней фиксации – он фиксирует отломки с помощью спиц, которые проходят через кожу в кость. Аппарат выступает над кожей небольшим блоком (около 12 см длиной и 3 см высотой). Преимущество этого вида остеосинтеза в том, что нет необходимости делать большие разрезы, однако за аппаратом нужно следить – делать перевязки, чтобы спицы не воспалились.

После операции рука 2 недели находится в лонгете, потом пациент начинает разрабатывать лучезапястный сустав в аппарате, который этому не препятствует.

Аппарат внешней фиксации удаляется примерно через 6 недель, после рентген-контроля, в условиях стационара. Операция снятия аппарата внешней фиксации не занимает много времени и достаточно легко переносится пациентом. Средний срок госпитализации 5-7 дней, длительность больничного листа – около 1,5 месяцев. Перевязки надо делать через день, в амбулаторном режиме. Рука носится в возвышенном положении на косыночной повязке.

Фиксация спицами, или винтами

При незначительном смещении отломков лучевая кость фиксируется спицами или винтами через небольшие проколы кожи. Примерно на 2 недели накладывается гипсовая лонгета, затем человек начинает разрабатывать руку. Спустя 6-8 недель спицы извлекаются.

В ряде случаев возможно применение саморассасывающихся имплантов, удалять которые не нужно.

Застарелые, неправильно сросшиеся переломы лучевой кости

При застарелых неправильно сросшихся переломах могут беспокоить болевые ощущения, присутствовать ограничения движения – тугоподвижность сустава, и другие неприятные последствия (онемение и отечность пальцев кисти). В подобных случаях рекомендовано оперативное лечение, чаще всего – с фиксацией пластиной. Кость разобщается, выставляется в правильное положение и фиксируется. Если есть зона дефекта кости – например, если кость срослась с укорочением, этот дефект заполняется либо собственной костью человека (трансплантат берется, как правило, из гребня подвздошной кости), либо искусственной костью, которая за 2 года перестраивается в собственную костную ткань.

Дальнейшее послеоперационное и восстановительное лечение при застарелых и неправильно сросшихся переломах дистального метаэпифиза лучевой кости аналогичны описанным выше. Однако, учитывая застарелый характер повреждения, может потребоваться более длительная реабилитация.

Анестезия при оперативном лечении перелома дистального метаэпифиза лучевой кости

Для проведения всех вышеописанных операций, как правило, используется проводниковая анестезия — раствор анестетика вводится в зону плечевого сплетения, где проходят нервы, которые иннервируют всю верхнюю конечность (отвечают за ее чувствительность и движения), и рука полностью немеет. Подобная анестезия достаточно легко переносится, длится 4-6 часов. Фактически это разновидность местной анестезии. Кроме того, делается премедикация – успокаивающий укол, и во время операции человек спит своим сном. Возможно применение общей анестезии. Окончательный выбор метода анестезии определяется врачом-анестезиологом накануне операции.

«Перелом луча в типичном месте», а также известный как перелом дистального метаэпифиза лучевой кости». Что это за грозный перелом и почему он типичный?

Ответ прост — типичный, потому что часто встречается. Этот перелом бывает в любое время года и в любое время суток. Происходит во время ДТП и в результате неудачного падения с лестницы. Именно так ломают руки и спортсмены, и пожилые люди. В общем уже понятно почему он — типичный. По данным разных авторов, его частота достигает более 15 % всех переломов, а среди переломов предплечья от 70 до 90%!

Разберем механизм возникновения этого перелома. Как все гениально — это просто! Просто падение на выпрямленную руку.

Ниже на картинке можно увидеть, как схематически происходит перелом, и как смещаются отломки.

На рентгеновских снимках мы видим оскольчатый перелом лучевой кости и маленький отрывной перелом кусочка локтевой кости. Про кусочек локтевой можно говорить часами, поэтому пока мы про него забудем.

Принципиально любой перелом можно лечить 2 способами: консервативно и хирургически. Что значит консервативно? Т.е. в гипсе и без операции. Когда это поможет:

• когда перелом без смещения отломков;
• когда смещение можно устранить закрытой репозицией.

В таких случаях пациент лечится в гипсе от 4 до 6 недель.

При переломе без смещения – все понятно, наложил гипс в правильном положении, и все хорошо. При смещении отломков, как на наших рентгенограммах, требуется репозиция — устранение их смещения, путем тяги под нужным углом. На схеме можно видеть этапы классической репозиции и наложения гипса.

Репозиция обычно проводится под местной анестезией, но все равно достаточно неприятная процедура.

Можно ли избежать гипса при переломах лучевой кости?

ДА! Возможна фиксация перелома индивидуальным пластиковым ортезом.

Однако на контрольных рентгенограммах после репозиции видно, что попытка закрытого восстановления правильного положения отломков оказалась неудачной. Консервативное лечение в данном случае привело бы к плохому результату лечения.

Операция

Переходим к следующему этапу — операция. Основным смыслом операции является открытое устранение смещения отломков, и их фиксация металлической пластиной и винтами.

Результат видно на контрольных рентгенограммах после операции. Кстати, наш маленький перелом локтевой кости практически не видно — отломок, также встал на свое место

Несмотря на свое название, перелом оказался не такой уж типичный. Лечение в каждом случае должен индивидуально подбирать врач. Лучше, если это будет кистевой хирург.

← Назад

• Авторы
• Файлы

Ардашев И.П. Дроботов В.Н. Иванов А.В. Истомин М.В. Веретельникова И.В. 150 KB

Частота осложнений после консервативного лечения достигает 30% и более . Неправильное сращение отломков приводит к нарушению оси соотношений длин костей предплечья, угловые и ротационные смещения дистального отломка лучевой кости приводит к потере конгруэнтности суставных поверхностей и неравномерному распределению нагрузки в лучезапястном и лучелоктевом суставах. В результате происходит подвывих запястья с нарушением функции, перегрузки связочного аппарата и не физиологической осевой компрессии локтевой части лучезапястного сустава, развитие деформирующего остеоартроза. Это приводит к болевому синдрому, уменьшению объема движений в лучезапястном суставе, снижению силы схвата и функции кисти .

Одним из серьезных осложнений переломов дистального метафиза лучевой кости является комплексный регионарный болевой синдром (КРБС), который встречается по данных разных авторов от 7 до 37% случаев . В основе патогенеза лежат гемодинамические регуляторные расстройства , а также нейродистрофический синдром .

Основными клиническими проявлениями КРБС служат стойкий болевой синдром при физической нагрузке, вегетативные и сосудистые нарушения; ограничение объема движений кисти и особенно пальцев, остеопороз. Этот термин был предложен в 1996 г. международной группой по боли взамен использовавшихся ранее терминов «посттравматическая дистрофия руки», «синдром Зудека», «каузалгия» и другие .

Появление более совершенных визиализирующих методов диагностики (в особенности, трехмерной реконструкции при КТ), а также плоских имплантатов для фиксации небольших суставных фрагментов, стимулировали интерес к хирургической коррекции неправильно консолидированных переломов дистального отдела лучевой кости .

При лечении неправильно консолидированных переломов дистального отдела лучевой кости применяется несколько методов. Одни авторы после корригирующей остеотомии для стабилизации используют аппараты наружной фиксации (чрескостный внеочаговый остеосинтез), включая стержневые и спицевые конструкции . Другие авторы применяют открытую корригирующую остеотомию с внутренним остеосинтезом ладонными и тыльными пластинами с угловой стабильностью . Ладонные блокирующие пластины приобретают наибольшую популярность в качестве метода фиксации, посольку ладонный доступ обеспечивает широкий обзор дистального отдела лучевой кости, таким образом, облегчая репозицию фрагментов перелома .

Остеотомия при неправильно сросшихся суставных повреждениях показана в тех случаях, когда имеет место подвывих в лучезапястном суставе при неправильно консолидированном внесуставном переломе. В случаях клинически выраженном неправильном сращении внутрисуставного перелома с высокой вероятностью быстрого развития дегенерации суставных поверхностей . К основным показаниям к операции относятся: суставная инконгруэнтность в коронарной плоскости с подвывихом в лучезапястном суставе; суставная инконгруэнтность (максимальное несоответствие или промежуток) ≥ 2 мм по данным рентгенографии в прямой проекции .

Материал и методы

В Кемеровской городской клинической больнице № 3 с января 2006 г. по июль 2008 г. были прооперированы 50 пациентов с неправильно консолидированными переломами дистального отдела лучевой кости. Возраст пациентов от 21 до 80 лет. Срок с момента травмы до операции варьировал от 4 недель до 2 лет. Из них количество женщин составили 76% (38 человек), мужчин 24% (12 человек).

Основными жалобами пациентов при поступлении были: деформация лучезапястного сустава, ограничение супинации, болевой синдром при физической нагрузке и в покое, снижение силы схвата кисти.

Показаниями к оперативному лечению были: боль в запястье, снижение силы схвата кисти, ограничение движений в лучезапястном суставе, штыкообразная деформация лучезапястного сустава, деформирующий артроз лучезапястного сустава, признаки нестабильности запястья.

Противопоказаниями к корригирующей остеотомии явились: диффузный остеопороз, дегенеративно-дистрофические изменения в лучезапястном суставе.

В предоперационном периоде были проведены: рентгенография, трехмерная компьютерная томография с реконструкцией (в сагиттальной и фронтальной) плоскостях, УЗДГ, электромиография предплечья и кисти.

Операцию выполняли под жгутом под контролем электронно-оптического преобразователя (ЭОП). Производилась корригирующая остеотомия, открытая репозиция и остеосинтез лучевой кости Т-образными АО пластинами диаметром 3,5; 2,4 мм, пластинами с угловой стабильностью (LCP) из тыльного доступа 6 пациентов (12%) и ладонного доступа 44 пациента (88%). Замещение дефекта кости восполняли аутотрансплантатом из гребня подвздошной кости — 8 (16%) человек, имплантатом из никелида-титана — 12 (24%) человек, заменителем костной ткани (ChronOss) — 26 (52%)человек, укорачивающая остеотомия локтевой кости с остеосинтезом пластиной LCP — 4 (8%) человека.

Результаты

При оценке отдаленных результатов лечения были изучены клинические данные, включая механизм травмы и оценку по функциональной шкале (DASH) утраты трудоспособности плеча, предплечья и руки . Отдаленные результаты были прослежены у 42 больных на протяжении 2 лет.

Через 12 месяцев после операции болевой синдром полностью отсутствовал у 35 пациентов. У 5 больных отмечался болевой синдром после физической нагрузки. У всех пациентов достигнута нормальная функция и объем движений в кистевом суставе. Отличный результат лечения получен у 9 больных, хороший — у 30, удовлетворительный — у 3.

Обсуждение

Переломы дистального отдела лучевой кости представляют часто встречающуюся патологию. По мере старения человека и распространенности различных видов спорта частота этого вида повреждений увеличивается. Несмотря на существующее мнение о том, что эти переломы хорошо поддаются консервативному лечению, взгляд на данную патологию изменился в связи с ухудшением результатов лечения .

Отмечается, что при любом виде лечения функциональный результат значительно лучше, когда достигается правильное соотношение суставных поверхностей .

Последние разработки в области технологии изготовления блокирующих пластин позволили использовать их для лечения неправильно консолидированных переломов дистального отдела лучевой кости .

Ладонные пластины с угловой стабильностью для фиксации переломов дистального отдела лучевой кости используются с целью создания опоры субхондральной кости суставных фрагментов. Они обеспечивают фиксацию переломов с разрушенным метафизом путем создания субартикулярной опоры с угловой стабильностью в дистальной субхондральной кости без необходимости применения костного трансплантата .

В отличие от ладонных пластин, при использовании тыльных пластин имеет место нарушение нормального соотношения сухожилий разгибателей и костей, а также трение тыльных сухожилий о металлические конструкции, это приводит к адгезии, тендосиновиту и разрыву сухожилий разгибателей до 50% случаев .

Ладонные пластины имеют уникальные преимущества при лечении переломов дистального отдела лучевой кости у пожилых пациентов с остеопорозом . В настоящее время пожилые люди более здоровые, имеют большую продолжительность жизни и надеются на более активное выздоровление, чем раньше. Неудачная репозиция и стабилизация переломов у пожилых пациентов приводит к их неудовлетворенности, болевому синдрому, ригидности и потери функции .

Таким образом, при неправильно консолидированных переломах ДМЭЛК, осложняющиеся болевым синдромом, ограничением функции кисти, косметическими дефектами, целесообразнее проводить хирургическое лечение — корригирующую остеотомию и стабильную фиксацию. Использование ладонных пластин с угловой стабильностью позволяет осуществить раннюю реабилитацию и максимально восстановить функцию поврежденной конечности.

Библиографическая ссылка

Ардашев И.П., Дроботов В.Н., Иванов А.В., Истомин М.В., Веретельникова И.В. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ НЕПРАВИЛЬНО КОНСОЛИДИРОВАННЫХ ПЕРЕЛОМОВ ДИСТАЛЬНОГО МЕТАЭПИФИЗА ЛУЧЕВОЙ КОСТИ // Современные наукоемкие технологии. – 2009. – № 12. – С. 19-21;
URL: https://www.top-technologies.ru/ru/article/view?id=25876 (дата обращения: 16.08.2020).Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания» (Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления) «Современные проблемы науки и образования» список ВАК ИФ РИНЦ = 0.791 «Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074 «Современные наукоемкие технологии» список ВАК ИФ РИНЦ = 0.909 «Успехи современного естествознания» список ВАК ИФ РИНЦ = 0.736 «Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований» ИФ РИНЦ = 0.570 «Международный журнал экспериментального образования» ИФ РИНЦ = 0.431 «Научное Обозрение. Биологические Науки» ИФ РИНЦ = 0.303 «Научное Обозрение. Медицинские Науки» ИФ РИНЦ = 0.380 «Научное Обозрение. Экономические Науки» ИФ РИНЦ = 0.600 «Научное Обозрение. Педагогические Науки» ИФ РИНЦ = 0.308 «European journal of natural history» ИФ РИНЦ = 1.369 Издание научной и учебно-методической литературы ISBN РИНЦ DOI