Застарелые переломы и вывихи

Вывихом (luxatio) называется стойкое полное смещение суставных

концов костей, при котором утрачивается возможность соприкосновения

суставных поверхностей. Выделяют также подвывих — неполное смещение

суставных поверхностей. Различают несколько видов вывихов.

Вывихи могут быть врожденными и приобретенными. Такое деление во

многом условно, так как среди врожденных деформаций основное значение

имеет врожденный вывих бедра, по сути своей являющийся нарушением

развития тазобедренного сустава. Подавляющее же большинство вывихов

составляют вывихи приобретенные, а точнее травматические, так как

патологические вывихи (разобщение суставных поверхностей вследствие

заболевания: опухоль, туберкулез, остеомиелит и пр.) встречаются редко и

обычно рассматриваются как суставная форма соответствующего заболевания.

По давности вывихи делят на свежие (до 2 суток), несвежие (до 3-4 недель) и

застарелые (более 4 недель). Невправимыми называют вывихи, при которых

возникает интерпозиция мягких тканей и вправить которые без операции

невозможно.

Привычными называют постоянно повторяющиеся вывихи, которые

возникли после первичного вывиха в суставе. Наиболее часто наблюдается

привычный вывих плеча. Обычно возникновение привычного вывиха связано с

серьезными повреждениями при первичном вывихе суставной капсулы и

вспомогательного аппарата сустава. Иногда имеются врожденные изменения.

Привычные вывихи легко вправляются, но потом возникают вновь.

Радикальное лечение привычных вывихов — операция по укреплению или

коррекции вспомогательного аппарата сустава.

Травматические вывихи возникают при воздействии на сочленяющиеся

кости определенной механической силы. При этом кроме самого вывиха

обычно происходит разрыв капсулы сустава и связок. Частота вывихов в

различных суставах разная. Это связано с видом сустава, особенностями

сочленяющихся поверхностей, объемом движений, прочностью и

выраженностью вспомогательного аппарата. Наиболее часто встречается вывих

плеча (до 50-60% всех вывихов).

Травматические вывихи могут быть открытыми (при наличии

повреждений кожных покровов, сообщающихся с полостью сустава или

суставными поверхностями) и закрытыми. Открытый вывих, как и все

открытые повреждения, является показанием к оперативному лечению.

Обычно вывихи возникают вследствие непрямой травмы (падение на

вытянутую или согнутую конечность, удар при фиксированной конечности), а

также вследствие чрезмерного сокращения мышц.

Вывихнутой считают периферическую часть конечности по отношению к

центральной. Исключениями являются вывих акромиального конца ключицы и

вывихи позвонков.

Диагностика вывиха

Вывих диагностируется при наличии следующих данных:

· травма в анамнезе с характерным механизмом,

· болевой синдром,

· деформация в области сустава и изменение оси конечности, при этом

суставной конец может пальпироваться или быть виден на глаз в

необычном для него месте,

· вынужденное, специфичное для каждого вывиха положение конечности,

изменение длины конечности (чаще — укорочение),

· отсутствие активных и резкое ограничение пассивных движений в

суставе, «пружинящая фиксация», при пассивном движении при попытке

выведения конечности из вынужденного положения отмечается

эластическое, пружинящее сопротивление, а затем она вновь принимает

исходное положение.

Обязательным компонентом диагностики является рентгеновское

исследование. Оно не только помогает уточнить характер вывиха (направление

смещения периферического суставного конца), но и позволяет выяснить, не

сопровождается ли вывих внутрисуставными переломами или отрывом

сухожилий с участками костной ткани, что существенно меняет тактику

лечения.

Лечение травматического вывиха заключается в немедленном

вправлении, иммобилизации и последующем восстановлении функции. Чем

раньше производится вправление вывиха, тем легче оно достижимо. При

застарелых вывихах вправить их, как правило, можно только предприняв

оперативное вмешательство.

Первая помощь при вывихе заключается в транспортной

иммобилизации и введении анальгетиков при выраженном болевом синдроме.

Для вправления вывиха пострадавшего как можно быстрее следует доставить в

травматологический пункт или приемный покой больницы, имеющей

дежурную травматологическую службу.

Вправление вывиха должен производить специалист — врач-

травматолог, Вправление вывиха тем проще, чем мельче поврежденный сустав

и чем меньше времени прошло с момента получения вывиха.

Вправление вывиха в крупных суставах (плечевой, тазобедренный)

следует производить под наркозом. Расслабление мускулатуры значительно

облегчает манипуляцию. Обычно вывих вправляют вдвоем: помощник

фиксирует проксимальный суставной конец (туловище, проксимальный

сегмент конечности), а врач-травматолог осуществляет тягу за дистальную

часть конечности, совершая при этом специальные движения, определяемые

локализацией вывиха и характером смещения дистального суставного конца.

При вправлении вывиха раздается характерный щелчок и восстанавливаются в

объеме пассивные движения в суставе. Следует помнить, что манипуляции при

вправлении вывиха требуют определенных усилий, но в то же время должны

производиться аккуратно, не допуская грубых и резких движений.

После вправления необходимо повторить рентгеновское исследование,

чтобы убедиться в устранении вывиха и отсутствии повреждений костей в зоне

сустава.

Методы вправления вывихов

Для примера рассмотрим возможные методы вправления вывиха плеча.

Способ Гиппократа — Купера.

Пострадавший лежит на спине. Врач садится рядом и обеими руками

захватывает кисть, а пятку своей ноги помещает в подмышечную впадину

пострадавшего и надавливает ею на сместившуюся во впадину головку плеча,

осуществляя одновременную тягу вниз по оси конечности. При этом раздается

щелчок и головка плеча вправляется в суставную впадину.

Способ Кохера.

Применяется преимущественно у лиц молодого возраста. Пациент лежит

на спине, вывихнутая рука выступает за край стола. Помощник врача

фиксирует надплечье. Способ состоит из последовательного выполнения

четырех этапов:

1 этап — врач берет двумя руками за локоть и предплечье и при сгибании

в локтевом суставе в 90° приводит плечо к туловищу и осуществляет тягу вниз

по оси конечности.

2 этап — продолжая тягу по оси конечности, врач ротирует плечо кнаружи

до тех пор, пока предплечье не встанет во фронтальную плоскость. Нередко

после выполнения этого этапа раздается щелчок и вывих вправляется.

3 этап — сохраняя ротацию кнаружи и тягу по оси, предплечье поднимают

вверх и вперед, продвигая прижатый локоть больного к средней линии и

кверху.

4 этап — предплечье используют как рычаг и производят резкую ротацию

плеча кнутри, забрасывая кисть на противоположный плечевой сустав

пострадавшего. После выполнения 4 этапа раздается щелчок и

восстанавливается объем пассивных движений.

Способ Джанелидзе

Пострадавшего укладывают на стол так, чтобы его край находился на

уровне подмышечной впадины, при этом поврежденная рука свободно свисает

вниз. Под голову подставляют отдельный столик. В таком положении пациент

должен находиться 15-20 минут. За это время под действием веса конечности

наступает постепенное расслабление мышц плечевого сустава, что облегчает

последующие манипуляции по вправлению вывиха (такой же принцип

используется при вправлении вывиха бедра).

После этого врач захватывает согнутое под прямым углом предплечье

двумя руками и производит тягу вниз, сочетая ее с вращательными

движениями. При этом происходит вправление вывиха.

Оперативное лечение вывихов

Показаниями к хирургическому лечению вывихов являются:

— открытые вывихи,

— невправимые свежие вывихи (интерпозиция мягких тканей),

— застарелые вывихи,

— привычные вывихи.

Смысл оперативного лечения состоит в устранении вывиха и укреплении

связок и капсулы сустава. При хирургическом лечении по поводу привычного

вывиха используются специальные пластические операции на капсуле сустава,

связках и сухожилиях с использованием как местных, так и аллогенных тканей.

Иммобилизация и реабилитация

После вправления вывиха производят иммобилизацию в среднем на 2-3

недели. Для этого используют гипсовые повязки или лонгеты. Через несколько

дней они могут быть заменены на косыночную повязку (для плеча) или другие

способы мягкой иммобилизации. Через 1-2 недели при сохранении мягкой

иммобилизации начинают постепенные движения в суставе, проводят курс

лечебной физкультуры. Полное излечение наступает через 30-40 дней, а

возможность полной нагрузки достигается через 2-3 месяца.