Закрытый разгибательный чрезмыщелковый перелом
Надмыщелковые разгибательные переломы плечевой кости. Диагностика и лечение
Горизонтальные переломы дистального отдела плечевой кости можно разделить на две категории: надмыщелковые и чрезмыщелковые. В свою очередь надмыщелковые переломы подразделяют в зависимости от положения дистального фрагмента плечевой кости на разгибательные I типа (заднее смещение) и сгибательные II типа (переднее смещение). Чрезмыщелковые переломы расположены внутрикапсульно и могут быть как сгибательного, так и разгибательного типа.
Как правило, надмыщелковые переломы являются внесуставными и чаще всего встречаются у детей в возрасте 3—11 лет. Подавляющее большинство (95%) надмыщелковых переломов со смещением — разгибательного типа; 20—30% надмыщелковых переломов со смещением — разгибательного типа; 20—30% надмыщелковых переломов составляют переломы с незначительным смещением или без него. У детей 25% надмыщелковых переломов приходится на переломы типа «зеленой ветки». В этих случаях рентгенологическая диагностика может оказаться чрезвычайно затруднительной.
Передняя плечевая линия
Единственными рентгенологическими признаками могут быть незначительные изменения, такие как наличие признака задней жировой подушки или измененная передняя плечевая линия. Передней плечевой линией называют линию, проведенную на боковой рентгенограмме вдоль передней поверхности плечевой кости через область локтевого сустава. В норме эта линия пересекает среднюю часть головчатого возвышения. При надмыщелковом разгибательном переломе эта линия либо пересекает переднюю треть головчатого возвышения, либо полностью проходит впереди от него.
Другим диагностическим тестом при оценке рентгенограмм у детей с подозрением на надмыщелковый перелом является определение несущего угла. Как изображено на рисунке, пересечение линии, проведенной через центральную ось диафиза плечевой кости, и аналогичной линии, проведенной через диафиз локтевой кости, на снимке в передней проекции в положении разгибания образует несущий угол. В норме несущий угол составляет от 0 до 12°. Несущий угол больше 12° часто обусловлен переломом.
Несущий угол образован линиями, проведенными через середину диафиза локтевой и плечевой костей
Класс А: I тип — надмыщелковые разгибательные переломы
Наиболее часто встречающийся механизм — падение на вытянутую, разогнутую в локте руку (непрямой механизм). У детей окружающая суставная капсула и связки крепче кости, поэтому, как правило, происходит перелом, а не разрыв связок. В возрасте старше двадцати лет, наоборот, чаще происходят разрывы связок без перелома. Второй механизм — прямой удар по локтю (прямой механизм).
Для свежих повреждений характерны небольшая припухлость и сильная боль. Смещенный дистальный фрагмент плечевой кости можно пропальпировать сзади и выше вследствие тяги трехглавой мышцы. По мере увеличения отека перелом становится похож на задний вывих локтевой кости из-за выступания локтевого отростка и наличия углубления на задней поверхности локтевого сустава. Кроме того, предплечье травмированной руки может казаться короче по сравнению со здоровой.
Горизонтальные переломы дистального отдела плечевой кости
У детей рутинное обследование должно включать снимки в переднезадней и боковой проекциях в сравнении со здоровой конечностью. Наличие задней жировой подушки, аномальной передней плечевой линии или несущего угла больше 12° является признаком скрытого перелома. В этих обстоятельствах требуются снимки в косых проекциях.
Перелома дистального отдела плечевой кости даже при отсутствии смещения часто осложняются повреждениями нервов и сосудов. Наиболее часто страдают срединный нерв и плечевая артерия. Прежде всего врач должен обследовать и документировать наличие и степень наполнения пульса на лучевой, локтевой и плечевой артериях. Однако наличие пульса не всегда исключает повреждение артерии, которое может проявиться в трех вариантах: ушиб артериальной стенки, разрыв интимы и надрыв или разрыв артерии.
Задняя угловая деформация меньше 20 градусов при надмыщелковом переломе без смещени
Кроме того, врачу надлежит обследовать и документировать функции двигательных и чувствительных компонентов лучевого, локтевого и срединного нервов. Есть три типа повреждения нерва: ушиб, частичный разрыв и полный разрыв.
Предостережение: врач всегда должен предполагать возможность повреждения сосудисто-нервных образований, пока это не исключено обследованием. Последующие манипуляции могут привести к тяжелым повреждениям сосудов и нервов.
Задняя угловая деформация больше 20 градусов при надмыщелковом переломе без смещения
Лечение надмыщелковых разгибательных переломов плечевой кости
Все переломы типа А требуют срочной консультации опытного хирурга-ортопеда. В некоторых случаях репозиции могут быть трудно выполнимыми и чреватыми осложнениями. Срочная репозиция врачом центра неотложной помощи показана только тогда, когда перелом со смещением осложнен сосудистыми нарушениями, угрожающими жизнеспособности конечности. Надмыщелковые переломы со смещением или без него требуют госпитализации. После этих переломов часто отмечают длительный отек с последующей нейроциркуляторной недостаточностью.
Класс А: I тип (переломы без смещения с углом меньше 20°, открытым кзади):
1. Конечность должна быть иммобилизована задней лонгетой от подмышечной впадины до места, находящегося несколько проксимальнее головок пястных костей. Лонгета должна охватывать три четверти окружности конечности (см. Приложение).
2. Локтевой сустав должен быть согнут под углом более 90°. Необходимо проверить пульс на дистальных артериях; при его отсутствии локтевой сустав разгибают на 5—15° или до появления пульса.
3. Руку подвешивают на перевязь, для уменьшения отека прикладывают пузырь со льдом.
4. В связи с необходимостью повторного частого контроля состояния нервов и сосудов больного следует госпитализировать.
Накожное вытяжение по методу Dunlop, применяемое при надмыщелковых переломах
Аксиома: при любом надмыщелковом переломе никогда не следует сначала накладывать круговую гипсовую повязку.
Класс А: I тип (переломы без смещения с углом более 20°, открытым кзади). Неотложная помощь включает иммобилизацию гипсовой лонгетой (такой же, как в предыдущем случае), лед, приподнятое положение конечности и безотлагательное направление к специалисту для репозиции под общей или местной анестезией. Значительный отек может затруднить закрытую репозицию, в этом случае временно накладывают накожное вытяжение по методу Dunlop.
Класс А: I тип (заднее смещение). При интактном состоянии нервно-сосудистых образований репозиция этого вида перелома должна выполняться опытным хирургом-ортопедом. Переломы с угрожающим жизнеспособности конечности повреждением сосудов, если невозможна немедленная консультация ортопеда, должны быть репонированы врачом центра неотложной помощи.
1. Начальный этап — блокада плечевого сплетения в сочетании с миорелаксантами или общей анестезией (последнее предпочтительнее у детей).
2. Пока ассистент удерживает руку проксимальнее места перелома, врач, взявшись за запястье, производит тракцию по оси до тех пор, пока длина конечности не приблизится к нормальной.
3. Затем врач слегка переразгибает локоть, чтобы расклинить костные фрагменты, одновременно смещая вперед дистальныи отломок. В этот момент корригируют медиальное или латеральное угловое смещение. В то же время ассистент слегка давит на проксимальный фрагмент плечевой кости, стараясь сместить его назад.
4. По завершении репозиции для сохранения оси конечности локоть сгибают и дистальный фрагмент смещают в переднем направлении, оказывая давление сзади. Локтевой сустав следует согнуть до исчезновения пульса, затем разогнуть на 5—15°. Вновь контролируют и документируют пульс.
5. Конечность иммобилизуют длинной задней лонгетой. О положении предплечья существуют разные мнения. У детей, если дистальный фрагмент смещен медиально, иммобилизацию проводят в положении пронации. При латеральном смещении предплечье иммобилизуют в положении супинации. У взрослых иммобилизацию, как правило, осуществляют в нейтральном положении или в положении неполной пронации.
6. Руку помещают на перевязь, для уменьшения отека прикладывают пузырь со льдом.
7. После репозиции требуется контрольная рентгенография.
8. Обязательна госпитализация для тщательного наблюдения за состоянием сосудов и нервов.
9. Через 7 дней для контроля правильности стояния дистального фрагмента необходимо провести рентгенографическое исследование. Предостережение: из-за близости расположения сосудисто-нервного пучка и возможности его повреждения при попытках повторной репозиции последнюю следует делать только однократно.
Репозиция надмыщелкового перелома
Применимы альтернативные методы лечения, такие как открытая репозиция с внутренней фиксацией или скелетное вытяжение за локтевой отросток. Последний метод показан в следующих случаях:
1) неудача закрытой репозиции;
2) выраженный отек с вторичным нарушением кровообращения;
3) невозможность сохранить правильное стояние отломков;
4) сопутствующие повреждения, включая открытые переломы, параличи нервов или дополнительные оскольчатые переломы.
Открытая репозиция с внутренней фиксацией показана при:
1) невозможности достижения удовлетворительных результатов при закрытой репозиции;
2) сопутствующем переломе предплечья;
3) невозможности удержания правильного стояния отломков при закрытом методе;
4) повреждении сосуда, требующем хирургического восстановления.
Осложнения надмыщелковых разгибательных переломов плечевой кости
Надмыщелковым переломам класса А, I типа сопутствует несколько осложнений.
1. Признаки повреждения сосудов или нервов могут проявиться остро или через некоторый период времени. Во всех случаях подозрения на повреждение сосуда с консультирующим хирургом-ортопедом необходимо обсудить возможность проведения экстренной артериогра-фии. Поздними осложнениями являются ишемическая контрактура Фолькмана или паралич локтевого нерва.
2. У детей обычно наблюдаются варусные и вальгусные деформации локтевого сустава. Основная причина — неправильное положение дистального фрагмента плечевой кости.
3. Тугоподвижность и потеря движений в локтевом суставе вследствие длительной иммобилизации — обычные осложнения у взрослых. По достижении устойчивой репозиции пронационно-супинационные упражнения начинают через 2—3 дня. Через 2—3 нед можно удалить заднюю лонгету и начать выполнять сгибательно-разгибательные упражнения. При нестабильной репозиции, как указано выше, лучше применить скелетное вытяжение за локтевой отросток.
— Также рекомендуем «Надмыщелковые сгибательные переломы плечевой кости. Диагностика и лечение»
Оглавление темы «Переломы костей предплечья, плеча»:
- Перелом диафиза лучевой кости. Диагностика и лечение
- Переломы диафиза локтевой кости. Диагностика и лечение
- Перелом локтевой кости III типа — переломы Монтеджи. Диагностика и лечение
- Сочетанные переломы лучевой и локтевой костей. Диагностика и лечение
- Разгибательные переломы костей предплечья Коллиса. Диагностика и лечение
- Переломы дистального отдела лучевой кости у детей: эпифизеолиз и перелом Смита. Диагностика и лечение
- Краевые переломы лучевой кости I типа — переломы Бартона. Диагностика и лечение
- Переломы дистального отдела плечевой кости. Классификация, диагностика и лечение
- Надмыщелковые разгибательные переломы плечевой кости. Диагностика и лечение
- Надмыщелковые сгибательные переломы плечевой кости. Диагностика и лечение
Источник
Чрезмыщелковый перелом плечевой кости возникает в период падения и часто сопровождается смещением осколков. В основном страдают от такой травмы дети, у которых костная ткань еще недостаточно зрелая. При подозрении на перелом нужно обратиться к травматологу. Он назначит диагностическое обследование и необходимое лечение.
Причины и особенности травмы
Данный перелом можно отнести к категории внутрисуставных повреждений. Плоскость травмы проходит над эпифизом (расширенным коньком трубчатой кости) либо через него и располагается в поперечном направлении.
Основная причина чрезмыщелковых переломов плечевой кости у детей – это падение на вытянутую руку, кисть (в этом случае перелом будет разгибательным) или локоть при согнутой руке (сгибательный перелом).
К травме часто располагает истончение ткани в районе мыщелков, из-за чего они становятся уязвимыми для получения повреждений.
Перелом бывает открытого и закрытого типа, но чаще встречается второй вариант. Чрезмыщелковый перелом плечевой кости со смещением у детей опасен тем, что возможно возникновение осложнений – травма нервов, кровеносных сосудов и отрыв мышцы.
Чрезмыщелковый перелом плечевой кости без смещения закрытого типа у ребенка встречается нечасто. Такое можно наблюдать лишь при слаборазвитой мышечной системе.
6-10 лет – возраст детей, при котором у них часто встречаются подобные травмы (вследствие драки, падений и т. п.). Мальчики подвержены таким повреждениям чаще, чем девочки. Интересно также то, что закрытый чрезмыщелковый перелом левой плечевой кости со смещением составляет больше половины случаев всех повреждений.
Основные симптомы
- Сильная боль в районе локтя, которая усиливается даже при малейшем надавливании;
- Во время падения был слышен хруст костей;
- Сильный отек при чрезмыщелковом переломе, рука становится горячей;
- Нарушение конфигурации в области локтя;
- Движения скованны и болезненны, слышен хрустящий звук обломков кости;
- Синюшность поврежденной части;
- При открытом типе повреждения появляется кровотечение, так как кости, выходящие наружу, травмируют кровеносные сосуды;
- Неестественное положение руки ниже локтевой части;
- При сгибательном переломе поврежденная рука выглядит удлиненной, при разгибательном – укороченной;
- Если сломанный участок кости направляется вверх и поворачивается в силу естественной тяги мышц, то образуется чрезмыщелковый перелом плечевой кости со смещением. При этом положение плеча находится в несоответствии с положением предплечья.
Какую первую помощь можно оказать при чрезмыщелковом переломе?
Если случился закрытый перелом, то необходимо обездвижить руку и по возможности дать обезболивающие препараты больному.
Если перелом открытый, то сначала нужно остановить кровотечение с помощью жгута. Не допускайте загрязнения раневой поверхности! Применяйте только стерильные бинты или чистый материал для перевязки.
Диагностика
Главный метод диагностического исследования – это рентген. Он даст возможность обнаружить перелом костей и его особенности – со смещением или без. Важно также диагностировать ротационное изменение положения костей – поворот. Рентген-исследование проводится в 2-х проекциях. Бывают ситуации, когда может потребоваться снимок здоровой руки для сравнения.
При необходимости возможно проведение компьютерной томографии, в некоторых случаях она даст более точное представление о повреждениях. Сдается общий анализ крови и мочи с целью выявления сопутствующих заболеваний либо травматического шока.
Лечение
Больных с подобными переломами можно разделить на три основные группы. В соответствии с соотнесением к определенной группе проводятся лечебные мероприятия.
- Пострадавшие без смещения либо с небольшим смещением осколков кости, которое не требует репозиции (сопоставления фрагментов кости после перелома). Лечение осуществляется в виде обездвиживания руки шиной, при этом рука подвешивается в согнутом состоянии, примерно на 14-21 день. Если перелом кости был скошенный и без смещения, то к окончанию первой недели нужно сделать рентгенографию, чтобы исключить смещение после снятия отека. При обнаружении смещения проводится госпитализация ребенка, где происходит терапия с помощью вытяжения. Если на рентгене смещения не наблюдается, то после окончания срока ношения шины начинается физиотерапевтический и функциональный этап лечения и шину можно снимать на время.
- Больные с сильным смещением осколков. Плоскость перелома находится в поперечном либо зубчатом положении. Осуществляется терапия при помощи закрытой ручной репозиции с дальнейшей иммобилизацией руки шиной из гипса. В любом случае сначала исключается поворотное смещение, после – боковые и продольные смещения, и в последнюю очередь – передние, задние и угловые смещения. Здесь достаточно важно соблюдать последовательность при устранении типов смещений. Если при закрытом чрезмыщелковом переломе плечевой кости со смещением не устранить ротации, то возможно образование острого конца выступа в район сгиба локтя, что приведет к травме мягких тканей, сосудов и нервов. А если допустить сращение обломков кости в такой позиции, то локтевой сустав не сможет сгибаться-разгибаться. Репозиция проходит под общим наркозом.
- Больные с достаточно серьезным смещением и скошенной плоскостью повреждения, сильными кровотечениями либо после большого количества неудачных ручных вправлений, с оскольчатыми переломами, неврологическими патологиями. Такие пострадавшие лечатся стационарно с постоянным вытяжением, которое позволяет медленно и безболезненно устранить смещения. При скошенных повреждениях шина из гипса не сможет зафиксировать и удержать правильно поставленные осколки или предупредить вторичную ротацию. А при кровотечениях и неврологических патологиях применение ручного вправления может быть опасно. Вытяжение происходит при помощи скобы Маркса либо спицы Киршнера, которые направляются в основание локтя. При этом груз от 2 кг размеренно доходит до 5 кг. Примерно на третий день от начала вытяжения необходимо сделать контрольный рентген. Со временем груз уменьшается, чтобы избежать перерастяжения. Срок вытяжения зависит от возраста ребенка, давности повреждений, степени смещения осколков, примерно – две — две с половиной недели. Затем можно применять съемную шину из гипса и продолжить лечение амбулаторно. Показания к операции: застарелые травмы с ротацией осколков, сильная мышечная интерпозиция, стойкие неврологические патологии.
Успех любого лечения зависит от учета особенностей каждого перелома. Все манипуляции должны быть обоснованными и щадящими для ребенка.
Реабилитация
Реабилитацию при чрезмыщелковом переломе плечевой кости со смещением у детей начинают еще до выписки из стационара.
Все мероприятия сосредоточены на профилактике посттравматических осложнений и восстановлении двигательной функции:
- Прием лекарственных средств. Сюда относят противовоспалительные препараты для снятия отека и боли, хондопротекторы, витамины группы В (способствуют восстановлению мышечной ткани и связок), препараты, содержащие кальций принимаются при любых повреждениях костей, поскольку являются главным элементом костной ткани.
- Физиотерапия по показаниям: электрофорез с лекарством, магнитотерапия, токи и аппликации с парафином. Физиотерапевтические процедуры улучшают микроциркуляцию крови в поврежденном месте, облегчают боль и снимают отек.
- Правильное питание с преобладанием продуктов, содержащих большое количество фосфора, кальция и белка.
- Лечебная гимнастика должна ориентироваться на дозированность упражнений. Не делайте прогревания и насильственные движения. Нагрузку начинайте с умеренных движений, постепенно увеличивая с момента образования костной мозоли.
При правильном подходе к лечению и реабилитации проблем с двигательной функцией не возникает. Перелом срастается без последствий.
Источник