Закрытый перелом плеча история

История болезни — травматология (закрытый перелом костей таза)

Этот файл взят из коллекции Medinfo https://www.doktor.ru/medinfo https://medinfo.home.ml.org

E-mail: medinfo@mail.admiral.ru or medreferats@usa.net or pazufu@altern.org

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишем рефераты на заказ — e-mail: medinfo@mail.admiral.ru

В Medinfo для вас самая большая русская коллекция медицинских рефератов, историй болезни, литературы, обучающих программ, тестов.

Заходите на https://www.doktor.ru — Русский медицинский сервер для всех!

История болезни по травматологии.
Ф.И.О. x
Возраст: 16 лет
Профессия
Место работы —
Дата поступления 8.04.97.
Место жительства: г. Сланцы

Жалобы при поступлении: на боли паховой области слева.
Обстоятельства травмы: 8.04.97. упал в подъезде на ступеньки лестницы.
Упал на ягодицы, также ударился головой о стену. После падения не смог
подняться на ноги, дополз до квартиры и потерял сознание на несколько
секунд. Была тошнота и однократная рвота, головная боль. По скорой помощи
поступил в областную клиническую больницу в отделение травматологии и
ортопедии.

Анамнез жизни. Родился городе Ленинграде в 1981 году. Окончил 8 классов
средней школы. Не работает.
Перенесенные заболевания — перенесенных детских инфекций не помнит. В 1996
году резаная рана правого плеча (амбулаторно наложены швы).
Эпидемиологический анамнез: туберкулез, венерические заболевания, сыпной и
брюшной тифы, гепатит отрицает.
Аллергический анамнез: непереносимость лекарственных средств и бытовых
веществ не отмечает.
Страховой анамнез —
Привычные интоксикации: курит по 10-15 сигарет в день с 15 лет. Алкоголем
не злоупотребляет.
Объективное исследование:

Сердечно-сосудистая система.
Пульс 64 ударов в минуту, ритмичный, ненапряжен, удовлетворительного
наполнения. Одинаковый на правой и левой руке.
Пальпация сосудов конечностей и шеи: пульс на магистральных артериях
верхних и нижних конечностей ( на плечевой, бедренной, подколенной, тыльной
артерии стопы, а также на шее ( наружная сонная артерия) и головы (
височная артерия) не ослаблен. АД 130/100 мм. Рт. Ст.
Пальпация области сердца: верхушечный толчок справа на 3 см отступя от
среднеключичной линии в пятом межреберье, разлитой, неувеличенной
протяженности .
Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости

Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости

Аускультация сердца: тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение тонов
сохранено во всех точках аускультации.
При аускультации крупных артерий шумов не выявлено. Пульс пальпируется на
крупных артериях верхних и нижних конечностей, а также в проекциях
височных и сонных артерий.

Система органов дыхания.
Форма грудной клетки правильная, обе половины равномерно участвуют в
дыхании. Дыхание ритмичное. Частота дыхания 18 в минуту.
Пальпация грудной клетки: грудная клетка безболезненная, эластичная,
голосовое дрожание ослаблено над всей поверхностью легких.
Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью
легочных полей определяется ясный легочный звук, в нижних отделах с
легким коробочным оттенком.

Высота стояния верхушек легких:

Подвижность легочных краев справа 7 см слева 7 см

Аускультация легких: дыхание везикулярное над всей поверхностью легких.

Опорно-двигательная система.
Телосложение правильное. Осанка правильная. Половины тела симметричны.
Надплечия расположены на одном уровне. Деформаций грудной клетки нет.
Деформации лопаток нет, углы лопаток направлены вниз.
Позвоночник: физиологические изгибы выражены в достаточной мере,
патологических изгибов нет.
При пальпации суставы безболезненны. Видимых деформаций суставов нет.
Подвижность в суставах в полном объеме за исключением левого
тазобедренного.
Измерение конечностей: длина окружности симметричных сегментов верхних и
нижних конечностей одинаковая.
Измерение абсолютных и относительных длин верхних конечностей:
| Сегмент |Относительная длина |Абсолютная длина |
| |Справа |Слева |Справа |Слева |
|Плечо | | |34 см |34см |
|Предплечье | | |28 см |28 см |
|Вся конечность |67 см |67 см |62 см |62 см |

Измерение абсолютных и относительных длин нижних конечностей
|Сегмент |Относительная длина |Абсолютная длина |
| |Справа |Слева |Справа |Слева |
|Бедро | | | 46 см |46 см |
|Голень | | |44 см |44 см |
|Вся конечность |94 см |94 см |90 см |90 см |

Измерение амплитуды движений. Активные движения в суставах верхней
конечности в полном объеме. Пассивные движения:
Плечевой сустав: сгибание вперед 100 отведение 110 разгибание 15 вращение 90
Локтевой сустав в полном разгибании 180 сгибание 40
Лучезапястный разгибание 70 сгибание 80 лучевое отведение 20 локтевое отведение 30

Тазобедренный сустав: сгибание до 20 разгибание 20 отведение 30 ротация прямой ноги в тазобедренном суставе 12 ротация ноги согнутой в тазобедренном
суставе 80

Коленный сустав в положении полного разгибания 180 сгибание 50
Голеностопный подошвенное сгибание 90 разгибание 40 супинация 30 пронация 20

Status localis
В паховой области слева, по ходу паховой связки определяется гематома.
Паховая область при пальпации болезненна. Амплитуда движений в
тазобедренном суставе уменьшена, движения болезненны.

Предварительный диагноз.
Закрытый перелом костей таза. Сотрясение головного мозга.

Данные лабораторных и инструментальных исследований.
Клинический анализ крови.

Эритроциты- 3,9х10^12/л

Hb- 140 г/л

Цвет. показатель- 0,98

Лейкоциты- 4,5х10^9/л

палочкоядерные- 0%

сегментоядерные- 53,3%

Лимфоцитов- 43%

Моноцитов- 2%

CОЭ- 9 мм/ч

Биохимический анализ крови.

Общ. белок 81 г/л

Тимоловая проба 10 ВСЕ

АЛТ 0,92 ммоль/л

( амилаза 27 г/л/ч

Билирубин общ. 13 мкмоль/л

Сахар 17,7 ммоль/л (после еды!)

Мочевина 6,3 ммоль/л

К+ 4,8 ммоль/л

Са++ 2,45 ммоль/л

Хлориды 95 ммоль/л

Анализ мочи.

Цвет светло-желтый Белок 0 г/л

Прозрачная Сахар 0

Реакция кислая Уробилин (-)

Уд. вес 1,015 Желч. пигменты (-)

Лейкоциты 0-2 в поле зрения

Эритроциты свеж. 0-1 в поле зрения

Эпителий плоский 1-4 в поле зрения

Рентгенография от 8.04.97. На рентгенограмме костей таза определяется
разрыв симфиза, перелом верхней ветви седалищной кости слева со смещением
отломков до 0.5 см вверх и оскольчатый перелом вертлужной впадины без
смещения отломков.

Клинический диагноз и его обоснование.
На основании жалоб пациента на боли в паховой области, обстоятельств
травмы (падение на ягодицы, удар головою о стену), объективного
исследования: В паховой области слева,по ходу паховой связки определяется
гематома. Паховая область при пальпации болезненна. Амплитуда движений в
тазобедренном суставе уменьшена, пассивные и активные движения в
тазобедренном суставе в уменьшенном объеме, движения болезненны; а также на
основании данных рентгенологического исследования: на рентгенограмме костей
таза определяется разрыв симфиза, перелом верхней ветви седалищной кости
слева со смещением отломков до 0.5 см вверх и оскольчатый перелом
вертлужной впадины без смещения отломков, можно поставить диагноз закрытый
перелом костей таза, разрыв симфиза, перелом верхней ветви седалищной кости
слева со смещением отломков до 0.5 см вверх и оскольчатый перелом
вертлужной впадины без смещения отломков.

Лечение.
При переломах переднего полукольца без смещения больного укладывают на щит
в положении по Волковичу. С конца 1-й недели начинают занятия ЛФК, проводят
физиотерапевтические процедуры. Срок постельного режима 5-6 недель.
Двусторонний перелом типа “бабочки” (перелом лобковых и седалищных костей с
обеих сторон) со смещением лечат в положении больного по Волковичу. При
смещении Х-образного фрагмента вверх необходимо также добиться расслабления
прямых живота, прикрепляющихся к лобковым костям. С этой целью под верхнюю
половину туловища подкладывают дополнительные подуши, чтобы согнуть
позвоночник и сблизить точки прикрепления прямых мышц живота. Если не
удается низвести фрагменты сломанных костей, проводят дополнительно
скелетное вытяжение по оси бедра с грузом 4-5 кг на каждую ногу.
При разрыве симфиза наиболее распространен метод лечения на гамаке, концы
которого перебрасывают через рамы и на них подвешивают грузы. При этом
сближение половин таза может осуществляться двояко: либо концы гамака
перекрещиваются впереди больного так, чтобы тяга была направлена в
противоположные стороны, либо рамы устанавливают так, чтобы ширина между
ними была меньше расстояния между крыльями подвздошных костей. Груз на
концах гамака подбирают с таким расчетом, чтобы обеспечить сближение
половин таза.
Хирургическое лечение разрыва симфиза чаще проводят в поздние сроки после
травмы, когда имеются статические нарушения в виде “утиной походки”. Во
время операции обнажают обе лонные кости. После сближения суставных концов
сочленения сопоставляют лобковые кости. Достигнутое положение фиксируют
циркулярным проволочным швом, проведенным по внутреннему углу запирательных
отверстий, или металлической пластиной. Рану зашивают послойно наглухо. В
послеоперационном периоде проводят лечение на гамаке с перекрестной тягой в
течение 6 недель.

Дневник курации.

Эпикриз.
x поступил в травматологическое отделение областной клинической больницы
8.04.97 с жалобами на боли в паховой области, боли в тазобедренном суставе
при движении, затруднения при ходьбе.
На основании жалоб, объективного исследования, данных рентгенографии был
поставлен диагноз: закрытый перелом костей таза, разрыв симфиза, перелом
верхней ветви седалищной кости слева со смещением отломков до 0.5 см вверх
и оскольчатый перелом вертлужной впадины без смещения отломков.
Проводилось консервативное лечение. В настоящее время состояние
улучшилось: боли уменьшились, болезненности при движении в тазобедренных
суставах нет.
Пациенту показано дальнейшее лечение в условиях стационара.

Список использованной литературы.
1. Учебник по травматологии и ортопедии по ред. Г.С. Юмашева. М, Медицина
1990.
1. Учебник по военно-полевой хирургии, под редакцией проф. Э.А. Нечаева,
Санкт-Петербург, ВМА имени Кирова, 1994.
1. Лекции по травматологии, военно-полевой хирургии, 1996-1997.

Источник

История болезни перелома шейки плечевой кости — это описание протекания патологического процесса, начиная от получения травмы и заканчивая полным восстановлением.

Переломы в плечевой области считаются сложными травмами, которые наблюдаются у людей разных возрастных категорий. Согласно исследованиям они занимают немного больше 7% от всех видов переломов.

Паспортная часть

История болезни перелома хирургической шейки плеча обязательно должна включать паспортную часть, которая состоит из следующих пунктов:

Ф.И.О.: Иванов Евгений Вячеславович
Возраст: 18.04.1982 г. (36 лет).
Пол: мужской.
Национальность: русский
Образование: среднетехническое.
Специальность: строитель
Место проживания: гр. Воронеж, ул. Строителей, 55.
Клинический диагноз: При диагностике и осмотре было установлено наличие у пациента закрытого перелома средней трети левой плечевой кости с незначительным смещением и открытого оскольчатого перелома верхней трети правого плеча со смещением. Присутствуют небольшие ушибленные повреждения на волосистой области головы. Травматический шок 2 степени.
Дата поступления в больницу: 02.02.2017 г.

Жалобы

История болезни перелом хирургической шейки плечевой кости сдержит описание всех жалоб, которые имеются у пациента на момент поступления в больницу. Они фиксируются специалистом в медицинской карте, на их основе он может отметить предварительный диагноз.

История болезни при переломе шейки плеча на основе примера содержит следующие жалобы:

болезненные ощущения, их распространение по всей руке;
онемение кожи руки, ощущение зуда, боли при проведении пальпации;
расстройство мышечной иннервации, и это вызывает появление серьезных проблем при совершении резких движений в области суставов;
в истории болезни перелома плеча со смещением указывается, что у пациента наблюдаются открытые травмы с повреждением структуры крупных сосудов кровеносной системы. Именно это у него вызвало большую потерю крови и развитие геморрагической анемии. Больной отметил слабость, признаки головокружения, обмороки;
образование гематомы, отечность.

Анамнез заболевания

История болезни перелом плеча должена иметь информацию о том, как произошла травма, что ее вызвало, и как пациент попал в больницу. В этой части имеется краткая информация о происшедшем.

Из примера представляется следующая информация — больной был доставлен в больницу на скорой помощи в экстренном порядке. Со слов пациента, он работал на втором этаже, штукатурил стену, оступился, удерживающий трос оборвался и он упал на землю на обе руки. Доставлен в больницу в состоянии сознания, но периодически от потери крови падал в обмороки.

Анамнез жизни

В истории болезни перелом плеча со смещением указывается нформация о жизни больного.

В этом разделе описывается все, начиная с детского возраста и заканчивая настоящим временем.

Также здесь указываются важные заметки и характерные качества пациента.

История болезни перелом плечевой кости со смещением пациента из примера, указывает следующие важные критерии из анамнеза жизни:

Особенности развития в детстве. Родился в 1982 году, в Воронеже. Появился от второй беременности, доношенный. Семья полная. На момент рождения матери было 29 лет, а отцу 37 лет. Развитие протекало правильно в соответствие с возрастом. Начал ходить в школу с 6 лет.
Состояние социально-бытовых условий: На данный момент живет с женой и двумя детьми (два сына — 8 лет и 3 года). В семье отмечается полное взаимопонимание. Питается хорошо, в меню присутствуют разнообразные продукты.
Семейное положение: Женат с 2006 года (24 года).
Профессиональный анамнез. С 2000 года занимается строительством
Наличие перенесенных болезней. Болеет простудными заболеваниями несколько раз в год (в основном зимой). Язва желудка с 2002 года. Туберкулез, болезнь Боткина, патологии кожно-венерического характера не возникали.
Аллергологический анамнез: Аллергия на укусы насекомых, еду, препараты отсутствует.
Гемотрансфузионный анамнез: У пациента не проводилось переливания крови и её элементов (эритроцитарной массы, плазмы, альбумина и др.).
Информация о приеме наркотических веществ, алкогольных напитков, курении: курит (8−10 сигарет в сутки).

Объективное исследование (status objectivus)

История болезни перелом головки плечевой кости фиксирует все важные показатели объективного исследования.

Этот пункт в медицинской карточке имеет название status objectivus.

Особенности общего осмотра:

Общее состояние — нормальное;
Прибывает в ясном сознании;
Положение пациента — вынужденное;
Выражение лица — спокойное;
Особенности строения тела — правильные.

Рост — 183 см.

Вес — 78 кг.

Показатели температуры тела — 35,7

Особенности осмотра головы:

кожа чистая;
структура слизистых имеет физиологический цвет;
на ощупь слизистые имеют теплую, умеренно влажную структуру;
наблюдается полное сохранение свойств эластичности;
не имеются нарушений в росте волос;
ногтевые пластины, фаланги рук обладают бледным оттенком;
на поверхности кожи нет шелушений, признаков расчесов и высыпаний.

История болезни перелом правой плечевой кости включает данные обо всех системах организма, заключение делается только на основе проведенных исследований.

В эту часть входит описание следующих органов и систем пациента:

лимфатической системы;
органов дыхательной системы;
состояние сердца и сосудов;
описывается желудочно-кишечный тракт;
мочевыделительной системы;
опорно-двигательной системы.

Status localis

История болезни закрытый перелом плечевой кости имеет отдельный раздел под названием status localis.

В этом разделе специалист подводит заключение о состоянии поврежденного места.

Он указывает наличие деформаций, нарушений подвижности конечности, ран и гематом. Описывает характер всех травм.

В этот раздел входят и другие важные пункты:

Неврологический статус. Здесь указывается состояние сознания пациента, его ориентирование в пространстве, особенности восприятия, отношения к своему состоянию;
Работа черепно-мозговых нервных окончаний. Особенности обоняния, поля зрения, сохранение цветоощущения, наличие двоения взгляда вниз, косоглазие, состояние чувствительности кожного покрова и слизистых, расположение глазных яблок, слух, положение головы и языка.

Предварительный диагноз

История болезни закрытый перелом правой плечевой кости имеет пункт — предварительный диагноз. Он обладает общим характером, без подробностей. Его устанавливают без проведения дополнительных методов исследований.

План обследования

История болезни закрытый перелом плеча имеет план обследования, который включает проведение следующих процедур:

Проведение общего анализа крови.
Общий анализ мочи.
Врач должен взять пробы крови на показатели сахара.
Биохимическое исследование крови.
Проведение исследование крови на показатели тромбоцитов и свертываемости.
ЭКГ.
Рентгенография левой и правой плечевой кости.
В данном случае может быть назначено проведение рентгенографии черепа в передних и прямых проекциях.
Обследование с взятием химико-токсилогических показаний.

В истории также должны быть полностью описаны способы лечебной терапии данного патологического процесса.

Результаты дополнительных методов обследования

В этом пункте истории болезни указываются результаты анализов. Также могут быть схематические зарисовки рентгенограммы. Обязательно указывается дата исследований.

Клинический диагноз

Постановка полного и правильного диагноза должна проводиться на основе проведений всех исследований и анализов. Врач должен указывать полный и развернутый диагноз в соответствии со всеми нормами.

Эпикриз

На нескольких страницах расписываются данные, которые относятся к пациенту с момента происшествия и до выписки. Здесь указываются все этапы лечебной терапии.

Советы, которые важно выполнить в реабилитационный период. Указывается место проведения реабилитационной терапии, отмечаются сроки явки на прием.

Обязательно производится отметка о выдаче листа с указанием нетрудоспособности, ученической справки.

Обзор

Видео в этой статьи показывает важные преимущества электронной истории болезни.

История болезни перелома области плеча включает все главные особенности и нюансы протекания этого патологического процесса. Ее составляет врач, основываясь на состоянии пациента, симптомов и наличии осложнений. Он просматривает фото повреждения и устанавливает его вид. Также он проводит полную диагностику с проведение рентгенографии, КТ и МРТ.

Источник