Закрытый оскольчатый перелом история болезни
Скачать историю болезни [12,3 Кб] Информация о работе История болезни Диагноз: Закрытый оскольчатый перелом тела правой пяточной кости со смещением Паспортная часть Ф.И.О. больного Возраст: 25 лет Дата рождения: 21.07.1986г Адрес: N. Дата поступления: 24.09.11г Дата выписки: 17.10.11г Направившее учреждение: самообращение Диагноз: закрытый оскольчатый перелом тела правой пяточной кости. Жалобы на момент поступления При поступлении больной предъявлял жалобы на боль в области правой пятки, резкую болезненность при попытке опоры на правую ногу и ходьбы, отечность правой стопы и изменение формы и положения стопы. Жалобы на момент курации На момент курации больной предъявлял жалобы на умеренную ноющую боль в области правой пятки, ограничение движений в правом голеностопном суставе, связанную со скелетным вытяжением. Anamnesismorbi, механизм получения травмы Считает себя больным с 24.09.11г., когда он, находясь на работе (строительство офисного здания), проходил по деревянной поверхности, где споткнулся, упал с высоты, со слов больного, 3 м, приземлился на ноги. После падения почувствовал сильную резкую боль в области правой пятки, увидел, что стопа несколько вывернута кнаружи. Служебной автомашиной был доставлен в травматологический пункт 2 ГКБ в течение 30-40 минут с момента получения травмы. Больной был госпитализирован в травматолого-ортопедическое отделение 2 ГКБ, где после дополнительного обследования был поставлен диагноз: закрытый оскольчатый перелом правой пяточной кости и назначено соответствующее лечение: наложение скелетного вытяжения с последующей фиксацией и иммобилизацией конечности, а также восстановление функции поврежденной конечности. В настоящее время больной находиться в травматолого-ортопедическом отделении 2 ГКБ. Anamnesisvitae Родился в Саратовской области в семье молодых здоровых родителей 2 ребенком. Рос и развивался без особенностей в умственном и физическом развитии от сверстников не отставал. Закончил 9 классов средней общеобразовательной школы, после чего поступил в ПУ. По специальности не работал. В настоящее время работает на строительстве офисного здания подсобным рабочим. Не женат, детей не имеет. Перенесенные заболевания: ОРВИ, ветряная оспа, ангина. Перенесенные операции и травмы отрицает. Гемотрансфузии отрицает. Туберкулез, ВИЧ, сифилис, гепатит отрицает. Вредные привычки: курение с 14 лет по 3 пачки в день. Употребляет слабые алкогольные напитки (пиво) достаточно часто со слов больного. Аллергоанамнез не отягощен. Status praesens communis При осмотре состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное, в месте, времени и собственной личности ориентирован. Положение активное, движения в суставах в полном физиологическом объеме, болезненности нет. Деформаций скелета нет. Кожа и видимые слизистые обычной окраски. Лимфоузлы, доступные пальпации не пальпируются. Реакция зрачков на свет живая, D=S. Сухожильные, периостальные рефлексы живые, патологии при осмотре не выявлено. Т=36,60С. PS=75 в минуту, ритмичный. АД=130/80 мм рт. ст. Над всеми легочными полями выслушивается ясный легочный звук. ЧДД-18 в минуту. Патологических дыхательных шумов не выявлено. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС=75 в минуту.Патологии не выявлено. Границы сердца не смещены. Живот мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах. Печень и селезенка не увеличены. Перитонеальные симптомы отсутствуют. Стул оформленный, регулярный. Область почек и мочевого пузыря визуально не изменена. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Statusspecialis На момент поступления: положение тела активное, положение поврежденной конечности вынужденное. На момент осмотра: положение тела вынужденное, положение поврежденной конечности репозиционное. Осмотр. При поступлении определяется отечность в правой пяточной области, гематома, расположенная на наружно-подощвенной стороне правой стопы, сглаженность контуров правого голеностопного сустава, деформация правой стопы. На момент курации отмечается умеренная отечность пяточной области и тыльной стороны стопы, деформация стопы. Пальпация. При поступлении пальпация правой стопы резко болезненна, отечна. На момент курации болезненность незначительная, сохраняется умеренная отечность. Двигательная функция. При поступлении активные (сгибание, разгибание, пронация, супинация) и пассивные движения в обоих голеностопных суставах сохранены в полном физиологическом объеме. Справа определяется резкая болезненность. На момент курации активные (сгибание, разгибание, пронация, супинация) и пассивные движения в левом голеностопном суставе сохранены в полном физиологическом объеме, справа невозможны из-за наложенного скелетного вытяжения. Сила мышц. Сила мышц у данного больного на момент поступления и на момент курации одинаковая: правой стопы не исследована из-за опасности смещения костных отломков, левой — хорошая. Функция конечности. При поступлении функция левой нижней конечности сохранена в полном физиологическом объеме, правой — частично нарушена, выражено это нарушение невозможностью опоры на правую ногу, движения в суставах в полном объёме, резко болезненны. На момент курации функция левой ноги также сохранена, правой нарушена из-за наличия аппарата скелетного вытяжения, движения сохранены в полном физиологическом объеме. Параметрические данные. Окружность голеней в верхней трети голени одинакова с обеих сторон и равна см, в средней трети одинакова с обеих сторон, равна 36 см, в нижней трети также одинакова и равна см. Длина голеней одинакова с обеих сторон, равна 45 см. Длина стоп справа и слева неодинаковы: слева 27 см, справа 28 см, что говорит об увеличении размеров правой стопы. Наибольшая ширина стопы справа и слева одинаковы, равен 13 см. Наименьшая ширина справа 12 см, слева 10 см, т.е. справа увеличена. Высота продольного свода стопы справа 9 см, слева 7 см, что может быть обусловлено отеком. Предварительный диагноз Основное заболевание. Закрытый оскольчатый перелом тела правой пяточной кости со смещением. План обследования. ОАК. 1. ОАМ. 2. Биохимический анализ крови. 3. ЭКГ. 4. Рентгенография правой стопы с захватом правого голеностопного сустава и дистальных отделов правой голени. Результаты дополнительных методов обследования 1. Общий анализ крови. Эритроциты 4,71*1012 /л Гемоглобин 130 г/л Лейкоциты 5,0*109/л Нейтрофилы: палочкоядерные 0% сегментоядерные 61% Лимфоциты 29% Моноциты 2% СОЭ =13 мм/ч Заключение: патологии не выявлено. 2. Общий анализ мочи. Цвет светло-желтый Прозрачность прозрачная Реакция кислая Удельный вес 1019 Белок отр. Сахар отр. Ацетон отр. Эпителий плоский небольшое количество в п/з Заключение: патологии не выявлено. 3. Биохимическое исследование крови. Показатель Норма присутствует Общий белок, гр./л 1.5 – 17 7,0 Билирубин, ммоль/л 6 – 45 9,1 АСТ, Ед./л 6 – 46 37 АЛТ, Ед./л 70 – 612 17 Мочевина, ммоль/л 44 – 80 3,78 Креатинин, ммоль/л 44 – 90 45 Холестерин, ммоль/л 3.1 – 65 3,74 Билирубин прямой, ммоль/л 0 – 4.5 3,1 Глюкоза, ммоль/л 3.3 – 64 4,41 Дифференциальный диагноз На основании жалоб на боль в области правой пятки, возникшую в момент получения травмы, деформацию правой стопы, отечность этой области, обнаруживаемую при пальпации можно предположить перелом таранной кости. Но, учитывая, что для перелома таранной кости характерна болезненность при движении большого пальца вследствие натяжения сухожилий и давления на таранную кость. Кроме того, этот диагноз опровергает проведенное рентгенологическое исследование, при котором не обнаружено нарушение целостности таранной кости. На основании жалоб на боль в правой пяточной области, возникшую во время травмы при падении с высоты, отечность правой пяточной области можно предположить разрыв ахиллова сухожилия. Но, учитывая, что при данной травме нарушается двигательная функция в стопе, при пальпации определяется дефект целостности сухожилия, чего у данного больного обнаружено не было, это диагноз исключается. На основании жалоб на боль в правой стопе, деформацию стопы, припухлость в области правой пятки можно предположить перелом ладьевидной, кубовидной и клиновидной костей. Но, принимая во внимание, что боль локализована в задних отделах стопы, а не в передних как при переломах данной локализации, этот диагноз кажется сомнительным. Для исключения данных переломов проведено рентгенологическое исследование, при котором это диагноз не подтвердился. Окончательный диагноз Основное заболевание. Закрытый оскольчатый перелом тела правой пяточной кости со смещением. Диагноз был поставлен на основании жалоб больного при поступлении на боль в области правой пятки, резкую болезненность при попытке опоры на правую ногу и ходьбы, отечность правой стопы и изменение формы и положения стопы, на момент курации на умеренную ноющую боль в области правой пятки, ограничение движений в правом голеностопном суставе, связанную со скелетным вытяжением.; данных анамнеза заболевания (считает себя больным с 24.09.11г., когда он, находясь на работе (строительство офисного здания), проходил по деревянной поверхности, где споткнулся, упал с высоты, со слов больного, 3 м, приземлился на ноги, после падения почувствовал сильную резкую боль в области правой пятки, увидел, что стопа несколько вывернута кнаружи. Служебной автомашиной был доставлен в травматологический пункт 2 ГКБ в течение 30-40 минут с момента получения травмы. Больной был госпитализирован в травматолого-ортопедическое отделение 2 ГКБ, где после дополнительного обследования был поставлен диагноз: закрытый оскольчатый перелом правой пяточной кости и назначено соответствующее лечение: наложение скелетного вытяжения с последующей фиксацией и иммобилизацией конечности, а также восстановление функции поврежденной конечности); данных объективных методов исследования (при осмотре определяется отечность в правой пяточной области, гематома, расположенная на наружно-подощвенной стороне правой стопы, сглаженность контуров правого голеностопного сустава, деформация правой стопы, при поступлении пальпация правой стопы резко болезненна, отечна; поступлении активные (сгибание, разгибание, пронация, супинация) и пассивные движения в обоих голеностопных суставах сохранены в полном физиологическом объеме. Справа определяется резкая болезненность; по параметрическим данным длина правой стопы несколько больше левой, наименьшая ширина стопы справа увеличена, высота продольного свода стопы справа больше за счет отека); данных рентгенологического исследования (оскольчатый перелом средней трети тела правой пяточной кости со смещением костных отломков по длине на 15 мм с захождением отломков, угол Белера 170). План лечения 1. Режим стационарный. 2. Диета № 15 с повышенным содержанием белков, кальция, витаминов. 3. Консервативное лечение закрытого оскольчатого перелома тела правой пяточной кости со смещением костных отломков. 24.09.2011г. Под местным обезболиванием места перелома 0,5% раствором новокаина (объемом 70 мл) произведена репозиция костных отломков с помощью скелетного вытяжения за пяточный бугор правой пяточной кости. Правая конечность уложена на шину Белера, ножной конец кровати приподнят. Через блоки установлен груз 5 кг. Скелетное вытяжение наложено предположительно на 3 недели. В дальнейшем необходимо проводить наблюдение за больным, произвести рентгенологическое исследование с целью исключения вторичного смещения отломков, определения провизорной костной мозоли, правильности сращении перелома. 15.10.2011г. Учитывая отсутствие вторичного смещения отломков, отсутствие противопоказаний произведено снятие скелетного вытяжения и наложена задняя гипсовая лангета от верхней трети голени до кончиков пальцев с моделированными сводами, Которая через3 суток буден переведена в циркулярную гипсовую повязку типа «сапожок», наложенную на 1,5-2 месяца. 4. Медикаментозная терапия. Rp.: Sol. Ceftriaxoni 1,0 D.t.d.N 20 S. Развести содержимое флакона в 5 мл новокаина, вводить в/м 2 раза в сутки. Rp.: Sol. Analgini 50%-2,0 ml D.t.d.N 10 in amp. S. Вводить в/м 2 раза в сутки. Rp.: Sol. Acidi Ascorbinici 5%-1,0 ml D.t.d.N 10 in amp. S. Вврдить в/м по 1 мл 1 раз в сутки. Дневники наблюдения 11.10.2011г. Состояние больного удовлетворительное, сознание ясное. Предъявляет жалобы на умеренную ноющую боль в правой стопе. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС=75/мин. Над всеми легочными полями выслушивается везикулярное дыхание, патологических шумов не, ЧДД=18/мин. Температура в норме. Живот при пальпации мягкий безболезненный в во всех отделах. Перитонеальные симптомы отсутствуют. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул оформленный регулярный. Status 15.10.2011г. Состояние больного удовлетворительное, сознание ясное. Жалоб не предъявляет. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС=75/мин. Над всеми легочными полями выслушивается везикулярное дыхание, патологических шумов не, ЧДД=18/мин. Температура в норме. Живот при пальпации мягкий безболезненный в во всех отделах. Перитонеальные симптомы отсутствуют. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул оформленный регулярный. Status 18.10.2011г. Состояние больного удовлетворительное, сознание ясное. Жалоб не предъявляет. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС=75/мин. Над всеми легочными полями выслушивается везикулярное дыхание, патологических шумов не, ЧДД=18/мин. Температура в норме. Живот при пальпации мягкий безболезненный в во всех отделах. Перитонеальные симптомы отсутствуют. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул оформленный регулярный. Status Прогноз для жизни и здоровья Прогноз для жизни благоприятный. Прогноз для здоровья, трудоспособности и функции благоприятен при условии выполнения всех рекомендаций врача, соблюдении режима физических нагрузок. Заключение Патологии не выявлено. 4. Электрокардиография. Заключение. Ритм синусовый, правильный. ЧСС=70/мин. Положение ЭОС нормальное. 5. Рентгенография правой стопы с захватом правого голеностопного сустава и дистальных отделов правой голени. Рентгенограмма правой стопы с захватом правого голеностопного сустава и дистальной части голени в боковой проекции. На рентгенограмме виден оскольчатый перелом средней трети тела правой пяточной кости со смещением костных отломков по длине на 15 мм с захождением отломков. Угол Белера 170. Рентгенограмма правой стопы в прямой проекции. На рентгенограмме правой стопы в прямой проекции виден оскольчатый перелом средней трети тела правой пяточной кости со смещением отломков по длине на 15 мм с захождением отломков. Скачать историю болезни [12,3 Кб] Информация о работе |
Источник
Æàëîáû íà âûíóæäåííîå ïîëîæåíèå êîíå÷íîñòè, îñòðóþ áîëü â ïðàâîé íîãå, âîçíèêàþùóþ ïðè íåçíà÷èòåëüíûõ äâèæåíèÿõ. Îòêðûòûé ïåðåëîì ñðåäíåé òðåòè äèàôèçîâ îáåèõ êîñòåé ãîëåíè ñî ñìåùåíèåì îòëîìêîâ. Ìåòîäèêà îáñëåäîâàíèÿ òðàâìàòîëîãè÷åñêîãî áîëüíîãî.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
Ñåâåðíûé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò
Êàôåäðà òðàâìàòîëîãèè, îðòîïåäèè è âîåííîé õèðóðãèè.
Çàâ. Êàôåäðîé: äîêòîð ìåäèöèíñêèõ íàóê, ïðîôåññîð Ìàòâååâ Ð.Ï.
Ïðåïîäàâàòåëü: àññèñòåíò êàôåäðû Ìàêàðüèí À.Ñ.
ÈÑÒÎÐÈß ÁÎËÅÇÍÈ
Îòêðûòûé îñêîëü÷àòûé ïåðåëîì ñðåäíåé òðåòè äèàôèçîâ îáåèõ êîñòåé ïðàâîé ãîëåíè ñî ñìåùåíèåì îòëîìêîâ
Êóðàòîð — ñòóäåíòêà IV êóðñà
6 ãð ïåäèàòðè÷åñêîãî
ôàêóëüòåòà Ñåìêèíà Å.Î.
Àðõàíãåëüñê 2015
1. Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü
Ô.È.Î.: ***
Âîçðàñò: 1974 ãîäà ðîæäåíèÿ.
Ïîë: ìóæñêîé.
Íàöèîíàëüíîñòü: ðóññêèé.
Ñåìåéíîå ïîëîæåíèå: õîëîñò.
Îáðàçîâàíèå: ïîëíîå ñðåäíåå.
Ïðîôåññèÿ è ìåñòî ðàáîòû: áåçðàáîòíûé.
Äîìàøíèé àäðåñ: Óñòüÿíñêèé ð-îí
Äàòà ïîñòóïëåíèÿ: 23 îêòÿáðÿ 2015 ã.
2. Æàëîáû
Áîëüíîé ïðåäúÿâëÿåò æàëîáû íà âûíóæäåííîå ïîëîæåíèå êîíå÷íîñòè, îñòðóþ áîëü â ïðàâîé íîãå, âîçíèêàþùóþ ïðè íåçíà÷èòåëüíûõ äâèæåíèÿõ êîíå÷íîñòüþ, íå èððàäèèðóþùóþ. Íåâîçìîæíîñòü ñàìîñòîÿòåëüíîãî ïåðåäâèæåíèÿ.
3. Anamnesis morbi
Ñî ñëîâ áîëüíîãî òðàâìà 15.10.15,óïàë íà óëèöå. Òðàâìà íå ïðîèçâîäñòâåííàÿ — óëè÷íàÿ. Íàõîäèëñÿ íà ëå÷åíèè â Óñòüÿíñêîé ÖÐÁ — ïðîâîäèëîñü ñêåëåòíîå âûòÿæåíèå è íàïðàâëåí äëÿ îïåðàòèâíîãî ëå÷åíèÿ â ÀÎÊÁ, äîñòàâëåí ñàìîñòîÿòåëüíî.  óñëîâèÿõ ÀÎÊÁ áûëî íàëîæåíî ñêåëåòíîå âûòÿæåíèå çà ïðàâóþ ïÿòî÷íóþ êîñòü. 09.11.15 âûïîëíåíà îïåðàöèÿ: âíåî÷àãîâûé êîìïðåññèîííî-äèñòðàêöèîííûé îñòåîñèíòåç ïðàâîé ãîëåíè àïïàðàòîì Èëèçàðîâà.
4. Anamnesis vitae
Ðîäèëñÿ â Óñòüÿíñêîì ð-íå. Ðîñ è ðàçâèâàëñÿ â ñîîòâåòñòâèè ñ âîçðàñòîì.  øêîëó ïîøåë ñ 7 ëåò. Ïîëó÷èë ñðåäíåå ñïåöèàëüíîå îáðàçîâàíèå. Ìàòåðèàëüíî-áûòîâûå óñëîâèÿ óäîâëåòâîðèòåëüíûå. Áûë æåíàò, èìååò ðåáåíêà. Òóáåðêóëåç, âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ, òèô, ìàëÿðèþ îòðèöàåò. Ýïèäåìè÷åñêèé ñòàòóñ — ãåïàòèò À â äåòñòâå. Ãåíåòè÷åñêèé àíàìíåç íå îòÿãîùåí. Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç áåç îñîáåííîñòåé.
Ãåìîòðàíñôóçèé íå áûëî.
5. Status praesens
Îáùèé îñìîòð:
Ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå. Íàñòðîåíèå áîäðîå: íà êîíòàêò èäåò îõîòíî. Ðîñò — 186, âåñ — 82 êã, ÈÌÒ — 23,70 â ïðåäåëàõ íîðìû. Ïî òåëîñëîæåíèþ — íîðìîñòåíèê. Òåìïåðàòóðà òåëà â ïîäìûøå÷íîé âïàäèíå 36.80Ñ. Êîæà ñâåòëî-ðîçîâîãî öâåòà, ñëåãêà âëàæíàÿ, ýëàñòè÷íàÿ. Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà ðàçâèòà óäîâëåòâîðèòåëüíî. Íà ìîìåíò îáñëåäîâàíèÿ îòåêîâ íà òåëå íå îáíàðóæåíî. Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå óâåëè÷åíû.
Êîñòíî-ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà:
Ñòåïåíü ðàçâèòèÿ ñêåëåòíîé ìóñêóëàòóðû äîñòàòî÷íàÿ. Ìåñòíîé àòðîôèè ìûøö, êîíòðàêòóð. Ñèëà ìûøö óìåðåííàÿ. Êîíå÷íîñòè ïðàâèëüíîé ôîðìû, ñèììåòðè÷íû. Èñêðèâëåíèÿ ïîçâîíî÷íèêà íå îáíàðóæåíî. Áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè êîñòåé ïðàâîé ãîëåíè. Êîíôèãóðàöèÿ ñóñòàâîâ ïðàâèëüíàÿ. Áîëåçíåííîñòè â ñóñòàâàõ ïðè îùóïûâàíèè è äâèæåíèè íåò. Èçìåíåíèÿ îêðàñêè êîæè â îáëàñòè ñóñòàâîâ íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ñóñòàâû ïîäâèæíû, âûïîëíÿþò âåñü îáúåì äâèæåíèé.
Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà:
Ïðè îñìîòðå îáëàñòè ñåðäöà ñåðäå÷íûé ãîðá íå îáíàðóæåí (ãðóäíàÿ êëåòêà íå äåôîðìèðîâàíà). Ñåðäå÷íûé òîë÷îê, âåðõóøå÷íûé òîë÷îê è ýïèãàñòðàëüíàÿ ïóëüñàöèÿ âèçóàëüíî íå îïðåäåëÿþòñÿ. Ïóëüñàöèÿ ñîñóäîâ ãîëîâû, øåè è êîíå÷íîñòåé ïðè îñìîòðå íå âûÿâëåíà. Ñèìïòîì ÷åðâÿ÷êà íà âèñî÷íîé è ïëå÷åâîé àðòåðèÿõ îòñóòñòâóåò. Íàáóõàíèÿ è ïóëüñàöèè øåéíûõ âåí íå îïðåäåëÿåòñÿ.
Ïàëüïàöèÿ: âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ïàëüïèðóåòñÿ â 5-îì ìåæðåáåðüå íà 1 ñì êíóòðè îò ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè. Ïóëüñ íà îáåèõ ðóêàõ îäèíàêîâûé, ðèòìè÷íûé, ðàâíîìåðíûé, ïîëíûé, íàïðÿæåííûé. ×àñòîòà ïóëüñà 72 óäàðà â ìèíóòó. Äåôèöèòà ïóëüñà íåò.
Àóñêóëüòàöèÿ: Òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåíû, ðèòìè÷íûå. Ïàòîëîãè÷åñêèõ òîíîâ (3,4) íå âûÿâëåíî. Âíåñåðäå÷íûõ è âíóòðèñåðäå÷íûõ øóìîâ íåò. Ñîñóäèñòûõ øóìîâ íåò. Ñèñòîëè÷åñêîå äàâëåíèå — 130 ìì ðò. ñò., äèàñòîëè÷åñêîå äàâëåíèå — 75 ìì ðò. ñò.
Ïèùåâàðèòåëüíàÿ ñèñòåìà:
Ñëèçèñòûå ÿçûêà, äåñåí, çåâà ðîçîâîãî öâåòà, ÿçûê ÷èñòûé, âëàæíûé. Íè ÿçâî÷åê, íè äðóãèõ ïàòîëîãè÷åñêèõ ýëåìåíòîâ â ïîëîñòè ðòà íå îáíàðóæåíî. Èçìåíåíèÿ çóáîâ, äåñåí, íåáà, ìèíäàëèí îòñóòñòâóþò.
Îñìîòð æèâîòà: æèâîò ñèììåòðè÷åí, íå âçäóò, ðàâíîìåðíî ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ. Âåíîçíàÿ ñåòü íà ïåðåäíåé ñòåíêå íå âûðàæåíà, ïåðèñòàëüòèêà âèçóàëüíî íå îïðåäåëÿåòñÿ.
Ïàëüïàöèÿ æèâîòà: æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé âî âñåõ îòäåëàõ. Íàïðÿæåíèÿ, ðàñõîæäåíèÿ ìûøö ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè, ãðûæåâûõ âûïÿ÷èâàíèé, îïóõîëåé íå îáíàðóæåíî. Ñèìïòîìû ðàçäðàæåíèÿ áðþøèíû îòðèöàòåëüíûå.
Ïåðêóññèÿ æèâîòà: ïðè ïåðêóññèè æèâîòà ñâîáîäíîé æèäêîñòè â áðþøíîé ïîëîñòè íå îáíàðóæåíî. Íàä êèøå÷íèêîì îïðåäåëÿåòñÿ òèìïàíè÷åñêèé ïåðêóòîðíûé çâóê.
Ïåðêóññèÿ ïå÷åíè: ïå÷åíü íå óâåëè÷åíà, íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Àêò äåôåêàöèè áåçáîëåçíåííûé, ñàìîñòîÿòåëüíûé. Ñòóë ðåãóëÿðíûé.
Ìî÷åïîëîâàÿ ñèñòåìà:
Ïðè îñìîòðå ïîÿñíè÷íàÿ îáëàñòü ñèììåòðè÷íàÿ, áåç âèäèìûõ âäàâëåíèé è äåôîðìàöèé. Ïðè ïàëüïàöèè ïîÿñíè÷íàÿ îáëàñòü áåçáîëåçíåííàÿ. Íàïðÿæåíèÿ ìûøö ïîÿñíèöû íå âûÿâëåíî. Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ñèìïòîì ïîêîëà÷èâàíèÿ îòðèöàòåëüíûé. Äèçóðè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ íå îòìå÷àåò.
Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà:
Ïåðåäíåáîêîâàÿ ïîâåðõíîñòü øåè îáû÷íîé ôîðìû. Ïðè ïàëüïàöèè ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå èçìåíåíà. Âòîðè÷íûå ïîëîâûå ïðèçíàêè ðàçâèòû ïî ìóæñêîìó òèïó.
Íåðâíàÿ ñèñòåìà:
Ñîçíàíèå ÿñíîå, ëåãêî âñòóïàåò â êîíòàêò, îðèåíòèðîâàí â ïðîñòðàíñòâå, âðåìåíè, ñîáñòâåííîé ëè÷íîñòè. Àäåêâàòíî ðåàãèðóåò íà âíåøíèå ðàçäðàæèòåëè. Íà çðåíèå, ñëóõ, îáîíÿíèå, îñÿçàíèå æàëîá íå ïðåäúÿâëÿåò. Ñîí ñïîêîéíûé.
Äûõàòåëüíàÿ ñèñòåìà.
Ãðóäíàÿ êëåòêà êîíè÷åñêîé ôîðìû. Îáå ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè ðàâíîìåðíî ó÷àñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ. ×èñëî äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé — 16 â ìèíóòó, ãëóáèíà äûõàíèÿ îáû÷íàÿ, òèï äûõàíèÿ ñìåøàííûé, ðèòì äûõàíèÿ ïðàâèëüíûé.
Ïàëüïàöèÿ: ãðóäíàÿ êëåòêà ýëàñòè÷íà, áîëåâûõ òî÷åê íå îáíàðóæåíî, ãîëîñîâîå äðîæàíèå ïðîâîäèòñÿ ðàâíîìåðíî â îáåèõ ïîëîâèíàõ ãðóäíîé êëåòêè.
Ïåðêóññèÿ: ïåðêóòîðíûé çâóê ÿñíûé íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ëåãêèõ. Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ëåãêèõ ñïåðåäè — íà 3 ñì âûøå êëþ÷èöû, ñçàäè — íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà VII øåéíîãî ïîçâîíêà, øèðèíà ïîëåé Êðåíèãà 5ñì. ïîäâèæíîñòü ëåãî÷íîãî êðàÿ 6 ñì.
Àóñêóëüòàöèÿ: Äûõàíèå íàä îáîèìè ëåãêèìè âåçèêóëÿðíîå, ïðîâîäèòñÿ âî âñå îòäåëû ëåãêèõ, õðèïîâ íåò, áðîíõîôîíèÿ îòðèöàòåëüíàÿ.
6. Îðòîïåäîòðàâìàòîëîãè÷åñêèé ñòàòóñ
Íà ïðàâîé íèæíåé êîíå÷íîñòè íàëîæåí êîìïðåññèîííî-äèñòðàêöèîííûé àïïàðàò íàðóæíîé ôèêñàöèè Èëèçàðîâà.
Âåðõíÿÿ êîíå÷íîñòü:
Ëåâàÿ: — äåôîðìàöèé íåò; îñü ïðàâèëüíàÿ;
— îòíîñèòåëüíàÿ äëèíà îò àêðîìèàëüíîãî îòðîñòêà äî êîíöåâîé ôàëàíãè òðåòüåãî ïàëüöà 82 ñì;
— àáñîëþòíàÿ äëèíà ïëå÷à îò àêðîìèàëüíîãî îòðîñòêà äî ëîêòåâîãî îòðîñòêà 35 ñì;
— àáñîëþòíàÿ äëèíà ïðåäïëå÷üÿ îò ëîêòåâîãî îòðîñòêà äî øèëîâèäíîãî îòðîñòêà 28 ñì;
— äëèíà êèñòè îò ëó÷åçàïÿñòíîãî ñóñòàâà äî äèñòàëüíîãî êîíöà íîãòåâîé ôàëàíãè 3ãî ïàëüöà êèñòè 20 ñì;
— Îáúåì äâèæåíèé:
 ïëå÷åâîì ñóñòàâå: â ñàãèòòàëüíîé ïëîñêîñòè: ñãèáàíèå 90`; ðàçãèáàíèå 35`;
Âî ôðîíòàëüíîé ïëîñêîñòè: îòâåäåíèå áåç ó÷àñòèÿ ëîêàòêè 90`; îòâåäåíèå ñ ó÷àñòèåì ëîïàòêè 180`; ðàòàöèîííûå äâèæåíèÿ: âíóòðåííÿÿ ðîòàöèÿ 55`, âíóòðåííÿÿ ðîòàöèÿ 30`.
Ëîêòåâîé ñóñòàâ: óãîë ñãèáàíèÿ 45`; àìïëèòóäà 135`, óãîë ðàçãèáàíèÿ 180`, àìïëèòóäà 0;
Ëó÷åâîé ñóñòàâ: óãîë ñãèáàíèÿ 100`, àìïëèòóäà ñãèáàíèÿ 80`; óãîë ðàçãèáàíèÿ 120`, àìïëèòóäà ðàçãèáàíèÿ 60`; îáúåì äâèæåíèé ïî äóãå ñãèáàíèå/ðàçãèáàíèå 140`; óãîë ëîêòåâîãî îòâåäåíèÿ 150`, àìïëèòóäà ëîêòåâîãî îòâåäåíèÿ 30`. Óãîë ëó÷åâîãî îòâåäåíèÿ 165`, àìïëèòóäà ëó÷åâîãî îòâåäåíèÿ 15`, îáúåì äâèæåíèé ïî äóãå îòâåäåíèå/ïðèâåäåíèå 45`.
— Äëèíà îêðóæíîñòè ïëå÷à: â â/3 34 ñì; â ñð/3 31 ñì; â í/3 26 ñì.
Ïðàâàÿ: — äåôîðìàöèé íåò; îñü ïðàâèëüíàÿ;
— îòíîñèòåëüíàÿ äëèíà îò àêðîìèàëüíîãî îòðîñòêà äî êîíöåâîé ôàëàíãè òðåòüåãî ïàëüöà 82 ñì;
— àáñîëþòíàÿ äëèíà ïëå÷à îò àêðîìèàëüíîãî îòðîñòêà äî ëîêòåâîãî îòðîñòêà 35 ñì;
— àáñîëþòíàÿ äëèíà ïðåäïëå÷üÿ îò ëîêòåâîãî îòðîñòêà äî øèëîâèäíîãî îòðîñòêà 28 ñì;
— äëèíà êèñòè îò ëó÷åçàïÿñòíîãî ñóñòàâà äî äèñòàëüíîãî êîíöà íîãòåâîé ôàëàíãè 3ãî ïàëüöà êèñòè 20 ñì;
— Îáúåì äâèæåíèé:
— Îáúåì äâèæåíèé:
 ïëå÷åâîì ñóñòàâå: â ñàãèòòàëüíîé ïëîñêîñòè: ñãèáàíèå 90`; ðàçãèáàíèå 35`;
Âî ôðîíòàëüíîé ïëîñêîñòè: îòâåäåíèå áåç ó÷àñòèÿ ëîêàòêè 90`; îòâåäåíèå ñ ó÷àñòèåì ëîïàòêè 180`; ðàòàöèîííûå äâèæåíèÿ: âíóòðåííÿÿ ðîòàöèÿ 55`, âíóòðåííÿÿ ðîòàöèÿ 30`.
Ëîêòåâîé ñóñòàâ: óãîë ñãèáàíèÿ 45`; àìïëèòóäà 135`, óãîë ðàçãèáàíèÿ 180`, àìïëèòóäà 0;
Ëó÷åâîé ñóñòàâ: óãîë ñãèáàíèÿ 100`, àìïëèòóäà ñãèáàíèÿ 80`; óãîë ðàçãèáàíèÿ 120`, àìïëèòóäà ðàçãèáàíèÿ 60`; îáúåì äâèæåíèé ïî äóãå ñãèáàíèå/ðàçãèáàíèå 140`; óãîë ëîêòåâîãî îòâåäåíèÿ 150`, àìïëèòóäà ëîêòåâîãî îòâåäåíèÿ 30`. Óãîë ëó÷åâîãî îòâåäåíèÿ 165`, àìïëèòóäà ëó÷åâîãî îòâåäåíèÿ 15`, îáúåì äâèæåíèé ïî äóãå îòâåäåíèå/ïðèâåäåíèå 45`.
— Äëèíà îêðóæíîñòè ïëå÷à: â â/3 34 ñì; â ñð/3 31 ñì; â í/3 26 ñì.
Íèæíÿÿ êîíå÷íîñòü: Òàç ðàñïîëîæåí ïåðïåíäèêóëÿðíî ê äëèííîé îñè òóëîâèùà.
Ëåâàÿ è Ïðàâàÿ: — äåôîðìàöèé íåò; îñü ïðàâèëüíàÿ;
— îòíîñèòåëüíàÿ äëèíà îò îñòè ïîäâçäîøíîé êîñòè äî íàðóæíîé ëîäûæêè 98 ñì;
— àáñîëþòíàÿ äëèíà áåäðà îò áîëüøîãî âåðòåëà áåäðåííîé êîñòè äî íàðóæíîãî íàäìûùåëêà áåäðåííîé êîñòè 51;
— àáñîëþòíàÿ äëèíà ãîëåíè îò íàðóæíîé ñóñòàâíîé ùåëè êîëåííîãî ñóñòàâà äî íàðóæíîé ëîäûæêè 49 ñì;
— Îáúåì äâèæåíèé:
Òàçîáåäðåííûé ñóñòàâ: óãîë ñãèáàíèÿ 90`, àìïëèòóäà ñãèáàíèÿ 90`, óãîë ïåðåðàçãèáàíèÿ 10`, îáúåì äâèæåíèé ïî äóãå ñãèáàíèÿ/ðàçãèáàíèÿ 100`.
Êîëåííûé ñóñòàâ: óãîë ñãèáàíèÿ ñëåâà 45, ñïðàâà 50; àìïëèòóäà ñãèáàíèÿ ñïðàâà 130, ñïðàâà 135; óãîë ðàçãèáàíèÿ ñïðàâà 160, ñëåâà 180; óãîë ïåðåðàçãèáàíèÿ ñïðàâà (-) 20, ñëåâà 5. Îáúåì äâèæåíèÿ ïî äóãå ñãèáàíèå/ðàçãèáàíèå ñïðàâà 110, ñëåâà 140. Ðîòàöèîííûå äâèæåíèÿ: íàðóæíàÿ ðîòàöèÿ ñïðàâà 15, ñëåâà 20; âíóòðåííÿÿ ðîòàöèÿ ñïðàâà 10, ñëåâà 25, îáúåì ðîòàöèîííûõ äâèæåíèé ñïðàâà 25, ñëåâà 45. Îáúåâ êîëåííîãî ñóñòàâà ñïðàâà 42 ñì, ñëåâà 41 ñì.
7. Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç
Íà îñíîâàíèè æàëîá áîëüíîãî (áîëü â ñðåäíåé òðåòè ïðàâîé ãîëåíè), àíàìíåçà ( òðàâìà óëè÷íàÿ), îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ (áîëü, äåôîðìàöèÿ, ïàòîëîãè÷åñêàÿ ïîäâèæíîñòü, ïàëüïèðóþòñÿ ïðîêñèìàëüíûå è äèñòàëüíûå îòëîìêè, êðåïèòàöèÿ) ìîæíî çàïîäîçðèòü ó áîëüíîãî ïåðåëîì ñðåäíåé òðåòè äèàôèçîâ îáåèõ êîñòåé ïðàâîé ãîëåíè.
8. Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ
Îáùèé àíàëèç êðîâè.
Êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè.
Ðåíòãåíîãðàôèÿ ïðàâîé ãîëåíè â ïðÿìîé è áîêîâîé ïðîåêöèè.
Îáùèé àíàëèç ìî÷è.
Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè: îáùèé áåëîê, áèëëèðóáèí, êðåàòèíèí, ìî÷åâèíà, Ê+, Na+, Ñà2+.
Êðîâü íà ñàõàð.
Rh è ãðóïïà êðîâè.
ÝÊÃ.
Öâåòíîå äóïëåêñíîå ñêàíèðîâàíèå âåí ïðàâîé ÍÊ.
9. Ëàáîðàòîðíûå è èíñòðóìåíòàëüíûå èññëåäîâàíèÿ
Ëàáîðàòîðíûå àíàëèçû â ïðåäåëàõ íîðìû, èíñòðóìåíòàëüíûå ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ áåç îñîáåííîñòåé.
Ðåíòãåíîãðàôèÿ ïðàâîé ãîëåíè 23.10.15: ôðàãìåíòèðîâàííûé âèíòîîáðàçíûé ïåðåëîì á/áåðöîâîé êîñòè ñ ñðåäíåé òðåòè, êîñîé ïåðåëîì ì/áåðöîâîé êîñòè â âåðõíåé òðåòè ñ íåçíà÷èòåëüíûì ñìåùåíèåì îòëîìêîâ.
Öâåòíîå äóïëåêñíîå ñêàíèðîâàíèå âåí ïðàâîé ÍÊ 29.10.15: äàííûõ çà òðîìáîç âåí ïðàâîé ÍÊ íå âûÿâëåíî.
10. Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç
Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç ïåðåëîìà îáåèõ ãîñòåé ãîëåíè ñëåäóåò ïðîâîäèòü ñ:
1. Èçîëèðîâàííûì ïåðåëîì äèàôèçà ìàëîáåðöîâîé êîñòè: ïîâðåæäåíèå, êàê ïðàâèëî, ñëåäñòâèå ïðÿìîãî ìåõàíèçìà òðàâìû — óäàðà ïî íàðóæíîé ïîâåðõíîñòè ãîëåíè. Òàê êàê ìàëîáåðöîâàÿ êîñòü íå íåñåò íàãðóçêè òåëà çíà÷èòåëüíîãî ñìåùåíèÿ îòëîìêîâ íå ïðîèñõîäèò è îïîðíàÿ ôóíêöèÿ ãîëåíè ñòðàäàåò íåçíà÷èòåëüíî. Ïîñòîÿííûé ñèìïòîì áîëü â ìåñòå ïåðåëîìà, ëîêàëüíàÿ áîëåçíåííîñòü, ïðèïóõëîñòü ïðè ïàëüïàöèè.  îòëè÷èè îò óøèáà ãîëåíè ïðè ñáëèæàþùåì äàâëåíèè íà áåðöîâûå êîñòè ïîÿâëÿåòñÿ áîëåçíåííîñòü â çîíå ïåðåëîìà, à íå â îáëàñòè äàâëåíèÿ. Äëÿ óòî÷íåíèÿ äèàãíîçà — ðåíòãåíîãðàììû ãîëåíè â äâóõ ïðîåêöèÿõ.
2. Óøèáîì ãîëåíè: ìåõàíèçì ïîâðåæäåíèÿ — ïðÿìîé, õàðàêòåðíû áîëü, ïðèïóõëîñòü ïðè ïàëüïàöèè, âîçìîæíà ãåìàòîìà â îáëàñòè ïîâðåæäåíèÿ, äåôîðìàöèÿ è èñêðèâëåíèå îñè ãîëåíè îòñóòñòâóþò. Äëÿ äèôôåðåíöèàëüíîãî äèàãíîçà ñ ïåðåëîìîì ìàëîáåðöîâîé êîñòè èñïîëüçóþò ñëåäóþùèé ïðåì: â ñòîðîíå îò áîëåçíåííîãî ó÷àñòêà ãîëåíü çàõâàòûâàþò ñ áîêîâ è ñäàâëèâàþò (ñáëèæàþùåå äàâëåíèå íà áåðöîâûå êîñòè), ïðè ýòîì â ñëó÷àå ïåðåëîìà ïîÿâëÿåòñÿ áîëåçíåííîñòü íå â çîíå äàâëåíèÿ, à â çîíå ïåðåëîìà. Äëÿ ïîäòâåðæäåíèÿ äèàãíîçà íåîáõîäèìà ðåíòãåíîãðàììà ãîëåíè â äâóõ ïðîåêöèÿõ.
3. Èçîëèðîâàííûì ïåðåëîìîì äèàôèçà áîëüøåáåðöîâîé êîñòè: ìåõàíèçì òðàâìû îáû÷íî ïðÿìîé, íî ìîæåò áûòü è íåïðÿìûì. Õàðàêòåðíî ñìåùåíèå îòëîìêîâ ïî øèðèíå è óãëîâîå ñìåùåíèå, ñìåùåíèå ïî äëèíå — ðåäêî (èç-çà «øèíèðóþùåãî» äåéñòâèÿ ìàëîáåðöîâîé êîñòè). ×àñòî âèäíà äåôîðìàöèÿ ãîëåíè è èñêðèâëåíèå åå îñè. Ïðè ïàëüïàöèè ãðåáíÿ áîëüøåáåðöîâîé êîñòè îïðåäåëÿåòñÿ ñòóïåíåîáðàçíàÿ äåôîðìàöèÿ â îáëàñòè ïåðåëîìà, áîëåçíåííîñòü ïðè îñåâîé íàãðóçêå. Îïîðíîñòü êîíå÷íîñòè íàðóøåíà. Ãåìàòîìà íàä ìåñòîì ïåðåëîìà, ëîêàëüíàÿ áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè. Äëÿ ïîäòâåðæäåíèÿ äèàãíîçà — ðåíòãåíîãðàôèÿ.
11. Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç è åãî îáîñíîâàíèå
Ds: Âòîðè÷íî îòêðûòûé îñêîëü÷àòûé ïåðåëîì ñðåäíåé òðåòè äèàôèçîâ îáåèõ êîñòåé ïðàâîé ãîëåíè, ñî ñìåùåíèåì îòëîìêîâ.
Ìîæíî ïîñòàâèòü íà îñíîâàíèè:
1) Æàëîá áîëüíîãî íà âûíóæäåííîå ïîëîæåíèå êîíå÷íîñòè, îñòðóþ áîëü â ïðàâîé íîãå, âîçíèêàþùóþ ïðè íåçíà÷èòåëüíûõ äâèæåíèÿõ êîíå÷íîñòüþ, íå èððàäèèðóþùóþ. Íåâîçìîæíîñòü ñàìîñòîÿòåëüíîãî ïåðåäâèæåíèÿ.
2) Àíàìíåçà: òðàâìà óëè÷íàÿ, íå ïðîèçâîäñòâåííàÿ, îñòóïèëñÿ, óïàë íà óëèöå.
3) Îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ áîëü, äåôîðìàöèÿ, ïàòîëîãè÷åñêàÿ ïîäâèæíîñòü, ïàëüïèðóþòñÿ ïðîêñèìàëüíûå è äèñòàëüíûå îòëîìêè, êðåïèòàöèÿ).
4) Èíñòðóìåíòàëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ: Ðåíòãåíîãðàôèÿ ïðàâîé ãîëåíè 23.10.15: ôðàãìåíòèðîâàííûé âèíòîîáðàçíûé ïåðåëîì á/áåðöîâîé êîñòè ñ ñðåäíåé òðåòè, êîñîé ïåðåëîì ì/áåðöîâîé êîñòè â âåðõíåé òðåòè ñ íåçíà÷èòåëüíûì ñìåùåíèåì îòëîìêîâ.
12. Äíåâíèêè
9.11.15
Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ×Ä=16, ×ÑÑ=64. Áîëè â íîãå áåñïîêîÿò íåìíîãî ìåíüøå. Ïåðêóññèÿ ë¸ãêèõ: çâóê ëåãî÷íîé íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ë¸ãêèõ, î÷àãîâûõ èçìåíåíèé ïåðêóòîðíîãî çâóêà íåò. Àóñêóëüòàöèÿ ë¸ãêèõ: äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. Òîíû ñåðäöà è ãðàíèöû áåç èçìåíåíèé. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ïå÷åíü è ñåëåç¸íêà íå óâåëè÷åíû.
Êîíñåðâàòèâíàÿ òåðàïèÿ ïðîäîëæåíà.
10. 11.15
Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ×Ä=16, ×ÑÑ=70. Ïàñòîçíîñòü ñòîïû âûðàæåíà íåìíîãî áîëüøå. Ïåðêóññèÿ ë¸ãêèõ: çâóê ëåãî÷íîé íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ë¸ãêèõ, î÷àãîâûõ èçìåíåíèé ïåðêóòîðíîãî çâóêà íåò. Àóñêóëüòàöèÿ ë¸ãêèõ: äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. Òîíû ñåðäöà è ãðàíèöû áåç èçìåíåíèé. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ïå÷åíü è ñåëåç¸íêà íå óâåëè÷åíû.
Ïàöèåíò âûïèñûâàåòñÿ íà àìáóëàòîðíîå ëå÷åíèå ïî ìåñòó æèòåëüñòâà.
13. Ïðîãíîç
Ïðîãíîç äëÿ æèçíè áëàãîïðèÿòíûé, âîññòàíîâëåíèå ñòðóêòóðû è ôóíêöèè êîíå÷íîñòè îáû÷íî ïðîèñõîäèò â òå÷åíèè 2-3 ìåñÿöåâ, ïîñëå âûçäîðîâëåíèÿ áîëüíîé, ìîæåò áåñïðåïÿòñòâåííî ðàáîòàòü.
14. Ýïèêðèç
îòêðûòûé ïåðåëîì ãîëåíü òðàâìàòîëîãè÷åñêèé
Áîëüíîé À, 41 ãîä, Óñòüÿíñêèé ð-îí, íàõîäèëñÿ íà ëå÷åíèè â îòäåëåíèè òðàâìàòîëîãèè è îðòîïåäèè N2 ÀÎÊÁ ñ 23.10.15 ïî 10.11.15.
Äèàãíîç: Âòîðè÷íî îòêðûòûé îñêîëü÷àòûé ïåðåëîì ñðåäíåé òðåòè äèàôèçà áîëüøåáåðöîâîé êîñòè ïðàâîé ãîëåíè ñî ñìåùåíèåì îòëîìêîâ. Âòîðè÷íî îòêðûòûé ïåðåëîì ñðåäíåé òðåòè äèàôèçà ìàëîáåðöîâîé êîñòè ïðàâîé ãîëåíè ñî ñìåùåíèåì îòëîìêîâ.
Òðàâìà áûòîâàÿ, 15.10.15 — óïàë íà óëèöå. Áðèãàäîé «Ñêîðîé ìåäèöèíñêîé ïîìîùè» áûë äîñòàâëåí â Óñòüÿíñêóþ ÖÐÁ — ïðîâîäèëîñü ñêåëåòíîå âûòÿæåíèå. Äëÿ äàëüíåéøåãî ëå÷åíåíèÿ 23.10.15 áûë íàïðàâëåí â ÀÎÊÁ. Ïðè ïîñòóïëåíèè îñìîòðåí äåæóðíûì òðàâìàòîëîãîì, íàëîæåíî ñêåëåòíîå âûòÿæåíèå çà ïðàâóþ ïÿòî÷íóþ êîñòü. Ãîñïèòàëèçèðîâàí â îòäåëåíèå òðàâìàòîëîãèè è îðòîïåäèè N2 ÀÎÊÁ ïî ñðî÷íûì ïîêàçàíèÿì. Ïðîâåäåíî îáùåêëèíè÷åñêîå îáñëåäîâàíèå.
Îïåðàöèÿ 09.11.15: Âíåî÷àãîâûé êîìïðåññèîííî-äèñòðàêöèîííûé îñòåîñèíòåç ïðàâîé ãîëåíè àïïàðàòîì Èëèçàðîâà. Ïîñëåîïåðàöèîííûé ïåðèîä ïðîòåêàë áëàãîïðèÿòíî. Ïðîâîäèëîñü ëå÷åíèå: àíàëüãåòèêè, ïåðåâÿçêè, ÀÁÒ (öåôàçîëèí), àíòèêîàãóëÿíòû.
Áîëüíîé àêòèâèçèðîâàí, ðàçðåøåíà õîäüáà ñ êîñòûëÿìè ñ ïîëíîé íàãðóçêîé íà ïðàâóþ íîãó. Íà ïîñëåäíåé ïåðåâÿçêå: àïïàðàò Èëèçàðîâà ñòàáèëåí, âîñïàëåíèÿ â ìåñòàõ âûõîäà ñïèö Êèðøíåðà íåò. Ðàíà íà ïåðåäíåé ïîâåðõíîñòè ñðåäíåé òðåòè ïðàâîé ãîëåíè çàæèâàåò ïîä êîðî÷êîé. Íà êîíòðîëüíûõ Rg-ñíèìêàõ ïðàâîé ãîëåíè ñòîÿíèå îòëîìêîâ óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Çà âðåìÿ íàõîæäåíèÿ â ñòàöèîíàðå ñîñòîÿíèå ïàöèåíòà óëó÷øèëîñü.
Âûïèñûâàåòñÿ íà àìáóëàòîðíîå ëå÷åíèå ïî ìåñòó æèòåëüñòâà â óäîâëåòâîðèòåëüíîì ñîñòîÿíèè. Ëèñò î íåòðóäîñïîñîáíîñòè íå òðåáóåòÿ.
Ðåêîìåíäîâàíî:
— Ëå÷åíèå ó õèðóðãà â ïîëèêëèíèêå ïî ì/æ, ÿâêà íà ïðèåì 12.11.15ã
— Õîäèòü ñ ïîëíîé íàãðóçêîé íà ïðàâóþ íîãó.
— Ðåäêèå ïåðåâÿçêè ñ àíòèñåïòèêàìè äî ïîëíîãî çàæèâëåíèÿ ðàíû.
— ËÔÊ, ðàçðàáîòêà äâèæåíèé â ïðàâîì êîëåííîì ñóñòàâå, ðàáîòà ïàëüöàìè ïðàâîé ñòîïû.
— Ðåíòãåíîãðàôèÿ ïðàâîé ãîëåíè â 2õ ïðîåêöèÿõ ÷åðåç 8 íåäåëü ïîñëå âûïèñêè ñ ÿâêîé ê òðàâìàòîëîãó ÎÊÏ.
— Îñòåîãåíîí 2 òàá. 2 ðàçà â äåíü â òå÷åíèè 1 ìåñÿöà, ÷åðåç ìåñÿö ïîâòîðèòü êóðñ.
— Öèïðèíîë 0,5 ïî 1 òàá. 2 ðàçà â äåíü, 14 äíåé
— Êåòîíàë 0.1 ïî 1 òàá ïðè áîëÿõ + Îìåïðàçîë 20 ìã
— Îáðàáîòêà ìåñò âûõîäà ñïèö ñïèðòîâûìè ðàñòâîðàìè 1 ðàç â 7-10 äíåé, ñìåíà òóôèêîâ.
Ñïèñîê ëèòåðàòóðû
1. Í.Â. Êîðíèëîâ «Òðàâìàòîëîãèÿ è îðòîïåäèÿ», Ñ.-Ïåòåðáóðã 2001ã.
2. Õ.À. Ìóñàëàòîâ, Ã.Ñ.Þìàøåâ «Òðàâìàòîëîãèÿ è îðòîïåäèÿ», Ìîñêâà 1995ã.
3. Â.Â. Êëþ÷åâñêèé è äð. «Îñòåîñèíòåç ñòåðæíÿìè ïðÿìîóãîëüíîãî ñå÷åíèÿ», ßðîñëàâëü 1993ã.
4. Â.Î. Ìàðêñ «Ìåòîäèêà îáñëåäîâàíèÿ òðàâìàòîëîãè÷åñêîãî è îðòîïåäè÷åñêîãî áîëüíîãî», — Ìèíñê, 1996 ã.
5. Ã.Ñ. Þìàøåâ «Òðàâìàòîëîãèÿ è îðòîïåäèÿ», — Ìîñêâà, 1990 ã.
6. À.Ï. Ñêîáëèí «Ðóêîâîäñòâî ê ïðàêòè÷åñêèì çàíÿòèÿì ïî òðàâìàòîëîãèè è îðòîïåäèè Ìîñêâà, 1995 ã.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
…
Источник