Закрытая остеоклазия перелома

Тема: Закрытые механические повреждения костей скелета (ЧМТ, повреждения грудной клетки, позвоночника и таза).

Краткая история.

О принципах лечения заболеваний костно-суставного аппарата человека, было известно с незапамятных времен, однако неоспорим тот факт, что большинство заболеваний, часто наблюдающихся у современного человека, встречались и в неандертальскую эпоху.

Вместе с развитием человечества, развивалась и травматология (способы и методы лечения различных видов повреждений). Наиболее яркими страницами в развитии травматологии являются труды Гиппократа, Галена (131-206 век до н. э.). Большой вклад в развитие травматологии и ортопедии внес «отец современной хирургии» французский врач Амбруаз Парэ (1510-1590). Он предложил много различных методов лечения ортопедических заболеваний и повреждений. Несомненной заслугой Парэ является то, что он впервые делает попытку выделить науку об искривлениях как особую отрасль хирургии. Много внимания он уделяет лечению переломов, накладыванию специальных металлических шин с отверстиями. На Руси травматология была представлена костоправным делом. По существу это была первая медицинская школа в стране. К середине XVIII столетия уже накопилось достаточно описаний как врожденных, так и приобретенных деформаций опорно-двигательного аппарата детей и взрослых.

Таким образом, внедрение в хирургию асептики и антисептики, использование X-лучей позволили в ортопедии и травматологии по-новому подойти к лечению большинства заболеваний. Широко используя хирургические методы лечения, консервативная ортопедия становится в значительной степени оперативной. В настоящее время, травматология представляет собой обширную сеть современных травматологических и ортопедических центров во всех крупных городах и регионах страны, осуществляющих консультативную, лечебную и методическую помощь различным слоям населения. Закрытые механические травмы костей скелета. Перелом (Fractura) – называется нарушение целостности кости.

Классификация переломов.

По происхождению:

· врожденные;

· приобретенные.

По наличию повреждения кожных покровов:

· открытые;

· закрытые;

· огнестрельные.

Приобретенные переломы:

· травматические;

· патологические.

По характеру повреждения:

· полные;

· неполные.

По направлению линии перелома:

· поперечные;

· косые;

· продольные;

· оскольчатые;

· винтообразные;

· компрессионные.

В зависимости от наличия смещенных костных отломков:

· со смещением;

· без смещения.

По количеству:

· одиночные;

· множественные.

По сложности:

· простые;

· сложные.

При объективном исследовании определяют характерные для перелома симптомы, которые разделяют на 2 группы:

Абсолютные симптомы перелома;

· деформация;

· патологическая подвижность;

· костная крепитация.

Относительные симптомы перелома:

· боль;

· гематома;

· укорочение конечности;

· вынужденное положение.

Диагностика переломов является клиническим диагнозом. Он устанавливается на основании выяснения жалоб, анамнеза и клинических симптомов. Важнейшим моментом является рентгеновское исследование.

Первая медицинская помощь (ПМП) при переломах:

· остановка кровотечения;

· профилактика шока;

· транспортная иммобилизация;

· наложение асептической повязки.

Слово «иммобилизация» означает неподвижный, применяется при переломах костей, повреждениях суставов, нервов, обширных повреждениях мягких тканей, воспалительных процессах, конечностей, ранении крупных сосудов и обширных ожогах. Иммобилизация бывает двух видов:

· транспортная ;

· лечебная.

Транспортная иммобилизация, это средство на время доставки больного в стационар. Это временная мера (от нескольких часов до нескольких дней). Транспортные шины делятся на шины, фиксирующие и шины, сочетающие фиксацию с вытяжением. Фиксирующие – наибольшее распространение получили фанерные, проволочно-лестничные, досчатые, картонные;

К шинам с вытяжением относятся шины Томаса-Виноградова и Дитерихса.

Основные принципы транспортной иммобилизации.

· шина должна захватывать два, а иногда (нижняя конечность) и три сустава;

· при иммобилизации необходимо по возможности придать конечности физиологическое положение;

· при закрытых переломах до окончания иммобилизации произвести легкое осторожное вытяжение конечности по оси;

· при закрытых переломах снимать одежду с пострадавшего не нужно;

· при открытых переломах вправление отломков не производится, рану закрывают повязкой и иммобилизируют;

· нельзя накладывать жесткую шину прямо на тело, необходима прокладка;

· во время перекладывания больного, поврежденную конечность поддерживает помощник;

· надо помнить, что неправильно выполненная иммобилизация может принести вред больному в результате дополнительной травматизации;

Для лечения заболеваний и повреждений опорно-двигательного аппарата существуют два основных метода: консервативный и оперативный. При консервативном лечении выделяют метод фиксации и вытяжении.

Существенное значение при консервативном лечении имеют средства фиксации:

· гипсовые повязки;

· различные шины и аппараты;

· средства мягкой фиксации (бинты, лейкопластырь и т. д.).

Среди всех отвердевающих повязок наибольшее распространение получила гипсовая повязка. Недостатком гипсовой повязки является то, что при развитии отека она становится слишком тугой и ее приходится заменять, а при уменьшении отека повязка ослабевает и становится менее эффективной.

Перед наложением гипсовой повязки при необходимости производится обезболивание места перелома и репозиция. В целях уменьшения отека после наложения гипсовой повязки конечности придают возвышенное положение на 1-2 дня.

При наложении гипсовой повязки важно соблюдать следующие правила:

· заранее подготовить все необходимое;

· для достижения неподвижности и покоя фиксировать пораженную кость и два соседних сустава;

·для создания покоя в одном суставе, при его повреждении, накладывать повязку лишь на этот сустав и на достаточные по протяжению части сегментов (не менее чем на 2/3 длины);

·в области верхнего и нижнего краев гипсовой повязки на конечность наложит 1-2 тура широкого бинта, который будет, загнут на край гипсовой повязки, или надеть трикотажный чулок;

·придать конечности функционально выгодное положение на случай, если движения в суставе не возобновятся;

· при гипсовании удерживать конечность совершенно неподвижно в положении, которое облегчило бы правильное направление гипсовой повязки;

· при наложении повязки гипсовым бинтом покрывать каждым ходом бинта 2/3 предыдущего тура по типу спиральной повязки;

· при наложении гипсовой повязки конечность поддерживать всей кистью, а не пальцами, так как они могут вдавиться в незастывший гипс;

· для наблюдения за конечностью, кончики бинтуемой конечности оставить открытыми;

· повязка не должна быть тугой или слишком свободной;

· после наложения повязку необходимо маркировать, т. е. нанести на повязку чернильным карандашом схему повреждения костей и три даты (день травмы, день наложения гипсовой повязки, предположительный день снятия), написать фамилию врача, накладывающего гипс.

Лонгета должна охватывать конечность на 1/2-2/3 окружности. Все многообразие гипсовых повязок можно разделить на гипсовые шины и лонгеты, циркулярные, кокситные повязки, поддерживающие воротники и полукорсеты, корсеты, кроватки, этапные гипсовые повязки, редрессационные повязки. Все указанные повязки могут быть окончатыми, а на конечностях мостовидными.

В настоящее время наиболее распространенными видами вытяжения являются клеевое и скелетное. Клеевое вытяжение, применяемое при определенных показаниях, имеет меньшее распространение, чем скелетное.

Скелетное вытяжение.

Функциональный метод лечения. Оставляя поврежденный сегмент свободным от повязки, оно позволяет своевременно вносить поправки в лечении – уменьшать или увеличивать груз, вводить или снимать боковые тяги и т. п. Свободную конечность при соответствующих показаниях можно перевязывать, проводить физиотерапию и электролечение, рано включать в активную лечебную гимнастику.

Скелетное вытяжение применяют при выраженном смещении отломков по длине, позднем поступлении, неэффективности одномоментного вправления, в предоперационном периоде для улучшения стояния отломков кости перед их фиксацией, а таже иногда в послеоперационном периоде.

В настоящее время наиболее распространено вытяжение с помощью спицы Киршнера, растягиваемой в специальной скобе. Применяют скобы различных конструкций: Киршнера, Белера, ЦИТО и др.

Показания к наложению скелетного вытяжения:

· закрытые и открытые переломы диафиза бедренной кости;

· латеральные переломы шейки бедренной кости;

· Т- и У-образные переломы мыщелков бедренной и большеберцовой кости;

· диафизарные переломы костей голени;

· внутрисуставные переломы дистального эпифиза большеберцовойкости;

· переломы лодыжек, переломы Дюпюитрена и Десто, сочетающиеся с подвывихом и вывихом стопы;

· переломы пяточной кости;

· переломы тазового кольца со смещением.

Показания к скелетному вытяжению как к вспомогательному методу лечения в предоперационном и послеоперационном периодах:

· медиальные переломы шейки бедра (предоперационная репозиция);

· застарелые травматические, патологические и врожденные вывихи бедра перед операциями вправления или реконструкции;

· несросшиеся переломы со смещением по длине;

· после артропластики с целью восстановления и создания диастаза между вновь образованными суставными поверхностями.

Редрессация – насильственное устранение деформации, осуществляемое при помощи гипсовых повязок или специальных приборов и аппаратов.

Операции на костях и суставах.

Осеосинтез – оперативное соединение костных фрагментов различными способами. Для оперативного лечения переломов существуют определенныные показания и противопоказания, равно как и четкие показания к применению тех или иных материалов и аппаратов для остеосинтеза. В настоящее время используют (стержни, пластинки Лена, Мюллера, шурупы, проволочные швы, болты и т. д.). Более современные методы фиксации для стабильного остеосинтеза и применения компрессионных аппаратов., таких как (аппарат Илизарова, Сиваша, Гудушаури).

Остеотомия – оперативное рассечение (пересечение) кости.

Остеоклазия – закрытый перелом кости, выполняемый для ее коррекции.

Трансплантация – пересадка различных костных тканей человеку, применяемая для заполнения образованных полостей в костях.

Операции на суставах. Резекция сустава – иссечение суставных концов костей, пораженных каким-либо воспалительным или патологическим процессом.

Артропластика – восстановление подвижности в суставе, лечение проводят при анкилозе (полная неподвижность в суставе), фиброзном анкилозе, деформирующем артрозе.

Артродез – искусственное создание неподвижности сустава, при этом используют аппараты (Гришина, Сиваша, Илизарова).

Пересадка суставов.

Чаще всего осуществляется при значительных деформациях суставов, резекциях при опухолях, при их анкилозе, травматических повреждениях. Для этого используют искусственные протезы из различных индифферентных для биологических тканей материалов (виталиум, титан, органическое стекло и т.д.).

Регенерация костной ткани.

При сращениях костей происходит ряд сложных как местных, так и общих биологических изменений, которые можно назвать одним словом – образование костной мозоли. Клинически, это подразделяется на 5 морфологических стадий (по Каплану, по Джонсу на три стадии).

Таким образом, образование костной мозоли начинается с формирования гематомы. В дальнейшем происходит трансформация гематомы в костную ткань.

В первой стадии, которая клинически продолжается примерно 10 дней, происходит формирование мезенхимальной ткани из гематомы.

Вторая стадия сращения, которая начинается с 10 дня и продолжается приблизительно до 50-го дня с момента перелома и характеризуется образованием коллагеновых волокон, в которых начинает концентрироваться белок, что является основой для образования остеоидных балочек.

Третья стадия сращения переломов не имеет четкой границы. Обызвествление костной мозоли начинается сразу после образования остеоидной ткани. Клинически отмечается полная неподвижность отломков, хотя рентгенологически костная мозоль может не определяться, однако к концу третьего периода (приблизительно 90 дней) на снимках уже наблюдается довольно плотная костная мозоль.

Изобретение относится к медицине, а именно к ортопедии, и предназначено для лечения неправильно сросшихся переломов длинных трубчатых костей с угловой деформацией. На вершине угловой деформации, из точечного прокола кожного покрова, мягких тканей и одной из кортикальных стенок кости спицей Киршнера формируют множественные, веерно расположенные в одной плоскости костные каналы без извлечения спицы из наружной кортикальной кости, изменяя направление сверления. При этом перфорационные каналы проходят через первый прокол перпендикулярно продольной оси центрального отломка с перфорацией обоих кортикальных слоев кости. По проделанным каналам производят одномоментную закрытую остеоклазию и коррекцию углового смещения с последующим наложением гипсовой лангеты. Способ обеспечивает устранение анатомического и косметического дефекта деформированного сегмента, снижение травматичности, исключение послеоперационных осложнений, сокращение сроков лечения. 3 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к ортопедии.

Целью изобретения является улучшение результатов лечения при сокращении сроков лечения, снижение травматичности вмешательства и улучшение анатомического и функционального исходов лечения.

Известны многочисленные способы лечения неправильно сросшихся переломов длинных трубчатых костей с угловой деформацией, которые предусматривают выполнение кортикотомии или остеотомии на вершине деформации сросшегося перелома с фиксацией фрагментов кости различными средствами (гипсовая повязка, накостный остеосинтез, аппараты внешней фиксации). Однако все эти способы [1] травматичны, требуют перевода закрытого перелома в открытый, что резко увеличивает сроки лечения и усугубляет риск послеоперационных осложнений.

Наиболее близким по своему техническому решению предлагаемому изобретению является способ лечения неправильно сросшихся переломов длинных трубчатых костей с угловой деформацией [2]. Данный способ предусматривает устранение углового смещения в гипсовой повязке: повязку рассекают поперечно на 3/4 периметра на уровне перелома, с внутренней стороны угла, производят коррекцию деформации и в образовавшуюся щель вставляют гипсовый клин. Повязку дополнительно укрепляют циркулярными турами одного гипсового бинта. Повторяют рентгенографический контроль. Через сутки осевую нагрузку возобновляют. Однако способ предусматривает устранение углового смещения при свежих или срастающихся переломах длинных трубчатых костей, он невыполним при сросшихся переломах.

Сущность изобретения заключается в совокупности отличительных признаков, достаточной для достижения искомого технического результата, состоящего в улучшении результатов лечении при сокращении его сроков, снижении травматичности вмешательства и улучшении анатомического и функционального исходов лечения.

Эта сущность заключается в том, что способ лечения неправильно сросшихся переломов длинных трубчатых костей с угловой деформацией включает остеоклазию, одномоментную ручную репозицию с последующим наложением гипсовой лангеты. Лангету накладывают после того, как на вершине угловой деформации, из точечного прокола кожного покрова, мягких тканей и одной из кортикальных стенок кости спицей Киршнера, формируют этой спицей множественные, веерно расположенные в одной плоскости костные каналы. Каналы формируют без извлечения спицы из наружной кортикальной кости, изменяя направление сверления. При этом перфорационные каналы проходят через первый прокол перпендикулярно продольной оси центрального отломка с перфорацией обоих кортикальных слоев кости. По проделанным каналам производят одномоментную закрытую остеоклазию и коррекцию углового смещения.

Коррекция деформации по вершине неправильно сросшегося перелома — процедура, обусловленная биомеханически, позволяющая устранить анатомический и косметический дефекты деформированного сегмента.

Единственный точечный кожный прокол спицей Киршнера, через который формируются множественные перфорационные костные каналы, позволяет минимизировать входные пути инфекции с целью обеспечения профилактики послеоперационных инфекционных осложнений.

Формирование множественных веерно расположенных в одной плоскости костных каналов необходимо для снижения прочности кортикального слоя репонируемой кости циркулярно, по кортикальному слою по аналогии с кортикотомией (пересечение только кортикального слоя кости).

Выполнение множественных костных каналов в направлении, перпендикулярном продольной оси центрального отломка, наиболее целесообразно с технической точки зрения, т.к. при введении спицы в этом направлении она не будет скользить вдоль кости и срываться с кортикального слоя, травмируя параоссальные ткани.

Одномоментная закрытая остеоклазия по линии перфорации вдоль каналов, сформированных в одной плоскости, производится легко, без значительных усилий. При этом сохраненная надкостница препятствует смещению фрагментов кости во время коррекции углового смещения.

Способ иллюстрируется фиг.1-3. На фиг.1 изображен неправильно сросшийся перелом лучевой и локтевой костей с угловой деформацией; на фиг.2 показано расположение веерных каналов в плоскости остеоклазии в одной из костей; на фиг.3 показан вид сросшихся костей после закрытой остеоклазии.

Неправильно сросшийся перелом лучевой и локтевой костей 1 с угловой деформацией, вершиной которой является костная мозоль 2. Из точечного прокола 3 спицей Киршнера 4 в плоскости 5, перпендикулярной продольной оси центрального отломка 6, через оба кортикальных слоя сформированы множественные веерные костные каналы 7. Способ осуществляют следующим образом. После обработки кожных покровов раствором йода или спирта рентгенологически и клинически определяется вершина деформации 2 неправильно сросшегося перелома 1 и положение (продольная ось 6) центрального фрагмента. На вершине угловой деформации 2 неправильно сросшегося перелома спицей Киршнера 4 производят точечный прокол 3 кожи до кости. Спицу устанавливают перпендикулярно продольной оси центрального отломка в плоскости 5 и на небольших оборотах с помощью дрели формируют костный канал 7, из которого, не извлекая спицы, формируют множественные верно расположенные в одной плоскости каналы путем изменения угла наклона спицы с перфорацией обоих кортикальных слоев кости. Прохождение кортикальных слоев определяется по характерному «проваливанию» спицы при сверлении кости. После выполнения 6-7 каналов производится одномоментная закрытая остеоклазия без каких-либо усилий. При этом угловая деформация устраняется малотравматично и без какой-либо кровопотери. Наложена гипсовая лонгета.

Клинический пример. Больной И-нов, 10 лет, и/б №4135, поступил на стационарное лечение в НИЦТ «ВТО» 3.12.06 г. с диагнозом: Сросшийся перелом правой лучевой кости в средней трети с угловой деформацией. Операция 5.12.06 г.После обработки кожных покровов раствором йода и спирта рентгенологически и клинически определена вершина деформации неправильно сросшегося перелома. Чертилкой с метиленовой синькой на коже обозначили положение (продольные оси) фрагментов. На вершине угловой деформации неправильно сросшегося перелома спицей Киршнера произвели точечный прокол кожи до кости. Спицу установили перпендикулярно продольной оси центрального отломка в плоскости, перпендикулярной оси центрального отломка. На небольших оборотах с помощью дрели сформировали костный канал, из которого, не извлекая спицы, оформили множественные каналы, веерно расположенные в одной плоскости. Каналы оформили путем изменения угла наклона спицы с перфорацией обоих кортикальных слоев кости. Прохождение кортикальных слоев определялось по характерному «проваливанию» спицы при сверлении кости. После выполнения 6-7 каналов без каких-либо усилий произвели одномоментную закрытую остеоклазию. При этом угловая деформация устранена малотравматично и без какой-либо кровопотери. Наложена гипсовая лонгета. Срок фиксации в гипсовой лонгете 4 недели, после снятия которой назначен курс физиомеханотерапии. Получен хороший косметический и функциональный результат.

Источники информации

1. Руководство по травматологии и ортопедии под редакцией Ю.Г.Шапошникова. — М.: Медицина, Том 1, 1997, c.514.

Способ лечения неправильно сросшихся переломов длинных трубчатых костей с угловой деформацией, включающий остеоклазию, одномоментную ручную репозицию с последующим наложением гипсовой лангеты, отличающийся тем, что лангету накладывают после того, как на вершине угловой деформации, из точечного прокола кожного покрова, мягких тканей и одной из кортикальных стенок кости спицей Киршнера формируют этой спицей множественные, веерно расположенные в одной плоскости костные каналы без извлечения спицы из наружной кортикальной кости, изменяя направление сверления, при этом перфорационные каналы проходят через первый прокол перпендикулярно продольной оси центрального отломка с перфорацией обоих кортикальных слоев кости, по проделанным каналам производят одномоментную закрытую остеоклазию и коррекцию углового смещения.