Заключение перелом шейки бедра
Шейка бедра склонна к переломам, которые представляют собой нарушение целостности верхней области бедренной кости. Их линия проходит несколько ниже тазобедренного сустава — между головкой и большим бедренным вертелом.
Это одна из самых часто встречающихся в бытовой обстановке травм. В основном случается в пожилом возрасте, у людей с остеопорозом. Одним из ведущих лечебных методов служит операция при переломе шейки бедра, позволяющая исключить большинство осложнений и избежать рисков несращений.
к содержанию ↑
Причины и диагностика переломов
Перелом шейки бедра представляет собой нарушение структур костной ткани, затрагивающее бедренную кость. Это будет ее верхняя часть.
От всего числа переломов травма занимает не более 6 % и часто регистрируется у лиц преклонного возраста, что напрямую связано с активизированием процессов остеопороза. У людей в молодом возрасте в среднем перелом шейки бедра возникает только в 10 % всех случаев.
У мужчин травма возникает вдвое реже относительно женщин. Весьма серьезная патология, поскольку в 20 % заканчивается летальным исходом. Чтобы произошел перелом шейки в области бедра, иногда достаточно упасть на бок, наклониться, получить случайный толчок. В молодом или среднем возрасте это могут быть падения с высоты или различные аварии.
К ведущим симптомам перелома бедра в области шейки относятся:
- боль в тазобедренном суставе, приобретающая интенсивность при попытке подвигать ногой;
- болезненность в бедре и районе паха, возникающая при постукивании по пятке;
- видимый поворот стопы кнаружи или укорочение конечности;
- возникновение хруста при ощупывании места предполагаемого перелома;
- невозможность оторвать стопу от поверхности пола.
Для подтверждения диагноза необходимо уточнить причины возникновения травмы, провести физикальный осмотр и дополнительные методы исследования.
К основному диагностическому методу перелома относят рентгенографию. При наличии сомнений дополнительно выполняются сцинтиграфия, МРТ или КТ тазобедренного сустава.
к содержанию ↑
Медицинская классификация
Переломы шейки бедра в медицине классифицируют по клиническим проявлениям и протеканию заболевания, что позволяет подобрать самый оптимальный способ терапии.
Важным критерием для классификации выступает отношение между линией перелома и головкой бедренной кости. Чем выше будет расположение линии, тем хуже будет кровоснабжаться данная область, что угрожает несращением или развитием некротических процессов.
По данному признаку принято выделять переломы:
- субкапитальные — линия расположена неподалеку от головки бедра;
- трансцервикальные — линия проходит ближе к центру либо непосредственно в самом центре шейки;
- базисцервикальные — линия расположена выше вертелов, практически вровень с основанием шейки.
Большую роль играет и угол, который эта линия образует. Чем вертикальнее он будет, тем ниже вероятность полноценного сращения. Согласно классификации Пауэлса, при I степени этот угол составляет 30 градусов, II степени — 30 – 50 градусов, а при III — свыше 50 градусов.
Чтобы в области шейки бедра провести оценку костных тканей и грамотно подобрать тактику терапии, следует применить классификацию Гардена, которая учитывает нарушения, располагающиеся исключительно ниже бедренной головки.
Описание:
- Стадия 1. Незавершенный перелом. Кость в своей верхней части немного поворачивается, а в нижней происходит излом по типу «зеленой ветки». На рентгенограмме формируется картина по типу вколоченного перелома. Без оказания соответствующей терапии может осложниться образованием перелома завершенного.
- Стадия 2. Наличие полного перелома, признаков смещения нет. Целостность костной ткани нарушена полностью, но за счет связок верхний ее отломок удерживается почти в физиологическом положении.
- Стадия 3. Перелом со смещением частичного характера. Костные осколки удерживаются в определенном положении за счет крепления связок сзади. Головка бедренной кости поворачивается кнаружи.
- Стадия 4. Перелом шейки бедренной кости с полным смещением. Наблюдается абсолютное расхождение костных отломков.
Относительно сложности перелома и его типа назначают лечение хирургического плана, которое должно проводиться в условиях отделений с травматологическим уклоном.
к содержанию ↑
Лечебная тактика
Терапия консервативного плана при переломах в области шейки бедра назначается в исключительных ситуациях, когда существует ряд определенных противопоказаний к оперативным вмешательствам. К примеру, существует факт перенесенного инфаркта миокарда в недавнем времени.
В сомнительных ситуациях необходим индивидуальный подход, который требует сравнения риска любого консервативного метода с риском долгого нахождения в постели после операции.
При абсолютных противопоказаниях к терапии хирургическими методами выполняется скелетное вытяжение. Иногда используется деротационный сапожок. Первый вариант может применяться в пожилом, среднем или молодом возрасте, второй больше подходит пациентам преклонных лет и будет полезен при психических отклонениях.
Полного сращения при данном способе не гарантировано, зато упрощается уход после операции и сохраняется минимальная активность движений. Но самым лучшим вариантом до сих пор остается оперативная терапия, методика которой подбирается индивидуально.
к содержанию ↑
Методы оперативного лечения
При переломах шейки бедра вид хирургического лечения выбирается по возрасту пострадавшего, учитывается и уровень двигательной активности до возникновения травмы.
Варианты:
- Пациенты активные, возраст до 65 лет. Нуждаются в выполнении репозиции в виде сопоставления костных отломков и выполнения остеосинтеза с применением разного типа металлоконструкций. Чаще всего применяют полые большие винты в количестве трех штук. Изначально выполняется открытая репозиция, а затем проводится введение спиц в костные отломки. Контрольная рентгенография позволяет оценить их положение и выявить самые удачно введенные. Следующим шагом становится их фиксация посредством винтов. В отдельных случаях фиксирование выполняется пластинами, трехлопастными гвоздями или с применением компрессионных массивных винтов.
- Активные пациенты, старше 65 лет. Этой категории назначается операция по установке двухполюсных эндопротезов. Выполняется замена головки и шейки бедренной кости, вертлужной впадины. Роль протезов выполняют конструкции из специального материала с порами и без цемента, в которых происходит постепенное прорастание костной ткани. Иногда дополнительно требуется фиксирование чаши, заменяющей вертлужную впадину.
- Пациенты старше 75 лет с ограниченным количеством движений до перелома. Выполняется однополюсное эндопротезирование с использованием цементного эндопротеза. При этом способе лечения прорастания ткани кости не предполагается.
Фиксация происходит специальным полимерным цементом. В результате обеспечивается быстрое и надежное фиксирование, на которое не влияет даже выраженный процесс остеопороза. Иногда применяются конструкции и без цемента.
Восстановительный период после операции тоже имеет значение и требует назначения антибактериальной и поддерживающей терапии. Для профилактики тромбозов назначается терапия антикоагулянтами.
Важно! Завершающим этапом становится реабилитационный период, который включает проведение массажа, физиопроцедур и лечебной физкультуры. Большая роль отводится правильной диете с большим содержанием витамина D и кальция.
к содержанию ↑
Серьезные последствия
При переломах шейки бедра основная масса всех последствий напрямую взаимосвязана с длительным нахождением в лежачем положении. Нередко проблемы бывают связаны с преклонным возрастом.
Часто проявляются следующие осложнения:
- застойная пневмония — угрожает недостаточностью дыхательной системы;
- пролежни в области бедер, на крестце и ягодицах — опасность возникновения инфекционных и воспалительных процессов;
- тромбообразование в бассейне глубоких вен — вероятность отрыва тромба, влекущая развитие тромбоэмболии легочной артерии;
- психозы и депрессии.
Опасность перечисленных осложнений заключена в высоком летальном исходе. Есть вероятность, что сращение будет неправильным или костные отломки совсем не срастутся.
Показатели риска в молодом возрасте меньше, но продолжительное нахождение на постельном режиме заканчивается мышечной атрофией.
Дополнительно существует вероятность развития посттравматических контрактур в местах расположения коленного и тазобедренного сустава. В связи с этим операция по праву считается вариантом выбора при переломах шейки бедренной кости.
к содержанию ↑
Прогноз и профилактика
Прогноз при переломах бедра в области шейки будет зависеть от грамотного выбора терапевтических методик и выполнения к ним соответствующей подготовки. Значение имеет и качество реабилитационного периода. Многое взаимосвязано с возрастом пациента, состоянием его здоровья и общим самочувствием.
Правильный подход позволяет добиться полноценного сращения осколков кости и восстановить полноту движений в поврежденной конечности. Не стоит забывать, что переломы шейки часто угрожают летальным исходом или потерей подвижности в ноге.
Исключить все последствия и избежать операции поможет список профилактических мер против переломов шейки бедра. Особенно актуальны рекомендации будут для людей старшего возраста.
Необходимо:
- правильно и сбалансированно питаться — включать в рацион большое количество молочных и кисломолочных продуктов, рыбы, орехов, фруктов и овощей;
- много двигаться — физическая активность позволит сохранить крепость костей и гибкость суставов;
- носить удобную обувь, которая должна плотно сидеть и хорошо фиксировать ногу;
- грамотно обустраивать домашнюю обстановку — нужно избавиться от ковров или обеспечить отсутствие загибающихся краев и позаботиться о наличии противоскользящего коврика в ванной, убрать пороги;
- регулярно наблюдаться у доктора — проведение ежегодных осмотров и сдача необходимых анализов позволяют предотвратить развитие остеопороза, ухудшения слуха и зрения.
к содержанию ↑
Заключение
Перелом шейки бедра по праву считается одним из самых опасных, поскольку угрожает серьезными последствиями и нередко заканчивается летальным исходом.
Важно заниматься профилактикой и незамедлительно обращаться за медицинской помощью при любых травмах.
Своевременно проведенная операция позволяет избежать большинства осложнений и вернуть полную двигательную активность в самые ранние сроки.
Источник
Перелом шейки бедра – нарушение целостности костной структуры шейки бедренной кости. Главная причина — это травма.
Классификация
Классификаций огромное количество. Тип А (до 45% всех переломов)– внекапсулярный перелом вертельной зоны. Тип B – внутрикапсульный перелом шейки бедра. Тип С – внутрисуставной перелом головки бедра.
По виду выделяют переломы открытые и закрытые
Классификацию также проводят по линии перелома: трансцервикальный, субкапитальный, перелом основания (базисцервикальный перелом шейки бедра), межвертельный, подвертельный. По отношению к суставу: внутрисуставные, внесуставные. В зависимости от положения отломков: со смещение, без смещения. По объёму поражения: простые, сложные, комбинированные, осложнённые. По направлению и форме: продольный, поперечный, винтообразный, косой, клиновидный, вколоченный перелом шейки бедра, компресионный, оскольчатый. При оперативном лечении имеет важное значение классификация по Паульсу. Степень перелома зависит от угла отхождения отломков. Более подробно о ней будет описано в оперативных методах лечения.
В зависимости от вида перелома врач определяется с дальнейшей тактикой лечения.
Диагностика перелома шейки бедра
Диагноз ставят в зависимости от симптомов, характера травмы и дополнительных методов обследования. При осмотре нога укорочена, занимает вынужденное положение. Отёк, гематома, повреждение кожи в большинстве случаев даже не заметны. Больной не может поднять ногу, хотя движения в коленном и голеностопном суставе сохранены.
У пожилых же людей травмы может и не быть. Со слов пациента: «Шёл домой и вдруг заболела нога». Подобные случаи возникают на фоне остеопороза. Не все пациенты проходят диспансеризацию, и не могут знать о своих заболеваниях. Качественно собранный анамнез позволяет предположить остеопороз.
В большинстве случаев достаточно рентгенографии. А для уточнения остеопороза выполняется денситометрия. Линии перелома в редких случаях очень трудно заметить. В таком случае выполняют компьютерную томографию для уточнения диагноза.
Не все лечебно-профилактические учреждения имеют возможность в срочном порядке выполнить денситометрию. Не говоря уже о нештатных ситуациях с оборудованием. Всемирная организация здравоохранения в таких случаях рекомендует использовать для оценки перелома на фоне остеопороза определённые факторы риска. К ним относятся: возраст больше 55 лет, данные анализов крови и мочи, наличие частых «низкоэнергетических» переломов, аменорея, снижение массы тела, курение, ранняя менопауза, злоупотребление алкоголем, гипогонадизм, длительная иммобилизация, недостаточное потребление кальция.
Основные направления в лечении переломов
Профессор Ключевский В.В. заведующий кафедрой травматологии и ортопедии Ярославской государственной медицинской академии: «Все больные с переломами шейки бедра должны быть госпитализированы в травматологический стационар, независимо от общего состояния, возраста, наличия сопутствующих заболеваний».
Профессор Стивен Кейдс, один из ведущих специалистов в ортогериатрии Родчестерского университета города Нью-Йорк, сформулировав основные принципы оказания помощи пациентам с переломами шейки бедра, написал: «Командный подход от поступления до выписки: междисциплинарный подход, протоколы обследования и лечения; срочные операции «one shot surgery»; ранняя активная реабилитация; профилактика осложнений; профилактика повторных переломов».
У молодых пациентов при вколоченном переломе шейки бедра и общих противопоказаниях лечение консервативное. Накладывают большую тазобедренную гипсовую повязку. Разрешают передвижения на костылях без задействования травмированной ноги. Нагрузку разрешают через 6 месяцев. А трудоспособность восстанавливается через 8 месяцев.
Цель лечения — это ранняя активация пациентов. Тактика лечения зависит от «стабильности перелома». При стабильном переломе используют динамический бедренный винт.
При нестабильном проксимальный бедренный штифт. При вертельных переломах также используют эндопротезирование тазобедренного сустава. Особенно у пожилых пациентов.
От операции воздерживаются лишь при строгих показаниях: тяжёлая степень недостаточности сердца, почек, печени; наследственные заболевания, не позволяющие выполнить операцию (например, гемофилия); тяжёлые психические заболевания. Окончательное решение принимает лечащий врач.
Перелом на фоне остеопороза
Большая социальная и медицинская проблема — это переломы у пожилых людей. Интересно: до 90% всех переломов возрастных больных – это перелом на фоне остеопороза. Возникает иногда даже без травмы – «низкоэнергетический перелом». Переломы шейки бедренной кости ставят остеопороз на четвёртое место в качестве причины всех инвалидностей. Исследование с участием 360 пациентов показало, что после перелома шейки бедра на фоне остеопороза лишь в 15% случаев пациент сможет нормально ходить без дополнительной опоры.
Определение остеопороза
Остеопороз – метаболическое заболевание из-за нарушения обмена кальция в организме. В результате снижается костная масса, нарушается микроархитектоника костей. Вследствие этого снижается прочность костной ткани. Повышается риск переломов. Это может произойти даже без значительных физических воздействий. Иногда просто в покое.
Причины остеопороза
Одной единой причины остеопороза нет. Развитие заболевания зависит от генетической предрасположенности, образа жизни, физической активности, эндокринных нарушений, среды обитания, наличия хронических заболеваний, приёма лекарственных препаратов (особенно без назначения лечащего врача), возрастных изменений. Костная ткань достигает максимума своей массы к 30 годам. А в 40 начинает постепенно уменьшаться.
У женщин процесс деминерализации выше, чем у мужчин. Это связано с изменением гормонального статуса в период менопаузы. В костной ткани постоянно происходят процессы костеобразования и костная резорбция («вымывание костей»). Во время менопаузы происходит снижение выработки эстрогенов, начинаются изменения всего организма. Снижается масса костной ткани.
Важное значение в развитии остеопороза принадлежит нарушениям работы щитовидной железы, дефицит витамина D.
С возрастом увеличивается риск развития остеопороза. У женщин в два раза чаще. На территории России у 34% женщин старше 50 лет выявлен остеопороз. У мужчин 27%.
Дефицит витамина D приводит к гипокальциемии, гипо- или гиперфосфатемии. Обмен кальция и витамина D играет роль не только в процессах минерализации костей, но и в нервно-мышечном взаимодействии.
Адекватное потребление витамина D и кальция снижает риск деминерализации костей. Одним из важнейших фактором выработки витамина D является ультрафиолетовое излучение солнца.
Диагностика остеопороза
Диагноз ставят на основании клинической картины, данных лабораторных анализов, инструментальных методов. Врач принимает решение в комплексе.
Просто сдать анализ самостоятельно в частной лаборатории без осмотра врача не имеет смысла.
Среди лабораторных показателей имеют место следующие показатели, а также дифференциальная диагностика:
- Общий анализ крови: диагностика анемий, микроцидоза и макроцидоза косвенно указывающих на недостаточное питание, поражение копотного мозга и другие причины, вызвавшие остеопороз.
- Биохимический анализ крови: азот мочевины, креатинин, и СО2 указывает на нарушение функции почек. Щелочная фосфотаза при снижении показателя указывает на дефицит витамина D, недостаточное питание, гипофосфатизация. Повышение – на болезнь Педжета (Это остеодистрофия – деформирующее заболевание костей, при котором нарушены процессы ремоделирования и восстановления их тканей) или костные метастазы. Общий белок, альбумин и другие белковые фракции указывают на миелому, сниженное питание. Сывороточный кальций при повышении показателя позволяет заподозрить гиперпаратиреоз, опухоли, дефицит витамина D. Витамин D, паратиреоидный гормон (паратгормон для диагностики гиперпаратиреоза). Магний снижен при нарушении действия витамина D. Фосфат сыворотки крови показывает пониженное питание, мальабсорбцию (недостаточное всасывание кого-либо питательного элемента). Тиреотропный гормон сыворотки крови увеличивает риск развития остеопороза. Антитела к глиадину. Это маркер целиакии – мультифакториальное заболевание, нарушение пищеварения, вызванное повреждением ворсинок тонкой кишки некоторыми пищевыми продуктами, содержащими определенные белки – глютен (клейковина) Это приводит к скрытому синдрому мальабсорбции, а он в свою очередь к остеопорозу. Антиэндомизиальные антитела, антитела к тканевой трансглутаминазе, тестостерон.
- Общий анализ мочи.
- Контроль эффективности лечения остеопороза: изофермент щелочной фосфатазы (bALP) или костноспецифическая щелочная фосфатаза сыворотки (маркёр активности остеобластов). Остеокальцин — это белок, который повышается при гиперпаратиреозе, гипертириозе, болезни Педжета и др. Снижение уровня кальция происходит при гипотириозе, гипопаратиреозе, циррозе, хронической почечной недостаточностью. Карбокси- и аминотерминальные пропептиды проколлагена I типа. Пиридинолин (С-телопептид), дезокипиридинолин (N телопептид).
Согласно рекомендациям всемирной организации здравоохранения, достоверным методом выявления остеопороза является денситометрия.
Денситометрия
Денситометрия в переводе с латинского означает «измерение плотности». Методов много, и с каждым годом они становятся всё более информативными. В последние годы стала набирать популярность ультразвуковая денситометрия из-за доступности метода, простоты эксплуатации оборудования. Но основным видом денситометрии всё равно остаётся двухэнергетическая рентгеновская абсорциометрия DXP. При данном методе кости подвергаются воздействию определённого количества энергии в виде рентгеновского облучения. Количество энергии, которое при этом поглощается (абсорбируется) костями, зависит от их минерального состава. Для диагностики остеопороза исследуют две зоны: проксимальный отдел бедренной кости, поясничный отдел позвоночника.
Лечение перелома шейки бедра
На заседании президиума ассоциации травматологов-ортопедов России в 2014 году утверждены клинические рекомендации: «лечение патологических переломов шейки бедренной кости, возникающих на фоне системного остеопороза».
Прежде чем проводить операцию необходимо определиться с видом перелома и степенью расхождения отломков. В таком случаем применяется классификация по Паульсу. Тип I ставят при отхождении головки бедренной кости до 300 , тип II до 500 , тип III до 700, тип IV больше 700.
Первый этап при переломах I — II типа по Паульсу – это операция политензофасцикулярного остеосинтеза пучками V-образных спиц. Данный метод можно использовать даже при местной или региональной анестезии. Для пожилых пациентов это очень важно, так как они тяжело переносят общую анестезию. Разрез кожи всего лишь 1 см. Костная структура у пациентов остеопорозом очень хрупкая. Использование фиксатора, диаметр которого не больше 6 мм позволяет добиться лучших результатов. Фиксаторы большего диаметра, которые применяют у здоровых людей, просто не позволят получить удовлетворительный результат лечения.
Первый этап при переломе III — IV типов по Паульсу – это эндопротезирование.
Второй этап комбинированного лечения переломов шейки бедренной кости на фоне остеопороза – фармокологическая коррекция. Необходимо нормализовать процессы ремоделирования костной ткани.
В послеоперационном периоде используется часто препараты из группы бисфосфонатов (золедроновая кислота, резидроновая кислота, ибандроновая кислота, алендроновая кислота). Они стимулируют разрушение клеток остеокластов, которые отвечают за «вымывание костей», сохраняют остеоциты, которые участвуют в формировании новых костных структур. Дополнительно назначают препараты витамина D3 и препараты кальция, паратгормон. Эти вещества оказывают влияние на пролиферацию предшественников остеобластов, активизируют процессы формирования костной ткани, улучшают минерализацию вновь образованной костной ткани. Все эти препараты назначаются на основе анализов крови, и их доза корректируются в зависимости от контрольных анализов.
Увеличение массы костной ткани позволит лучше закрепить металлоконструкции в костях и избежать дальнейших низкоэнергетических переломов.
Реабилитация больных после проведённого лечения
Операция и консервативная терапия — это лишь часть лечения. К сожалению, в России мало кто придаёт этому значение. Даже врачи. Травматологи-ортопеды помогут залечить перелом, но если вы не будете работать над собой, то весь тяжкий труд лечащих врачей будет напрасным.
Реабилитация подразумевает целый комплекс лечебных мероприятий. К ним относится психотерапия, санаторно-курортное лечение, медикаментозное лечение, физиотерапия, лечебная физическая культура и массаж, рефлексотерапия, диетология, трудотерапия.
Большое количество специалистов участвует в процессе реабилитации. Врач реабилитолог организую весь восстановительный период. Он координирует работу остальных специалистов. А в восстановлении участвует огромное количество профессионалов: врач физиотерапевт, инструктор по лечебной физкультуре, врач общей практики, эрготерапевт (специалист по социальной и бытовой реабилитации), массажист, рефлексотерапевт, социальный работник, диетолог, психолог, психиатр и многие другие.
Решимость пациента тут будет играть решающую роль. Ведь реабилитация может потребовать много времени. К тому же активность нужно поддерживать всю жизнь. Восстановительное лечение начинается в стационаре, продолжается дома. Терапия начинается тогда, когда пациент ещё в постели. Правильное положение, повороты в постели, регулярные движения в суставах, дыхательные упражнения позволяют избежать мышечной слабости, атрофии, пролежней, пневмонии и многих других последствий.
При уходе за пациентом надо обращать внимание не только на физическую активность, но и эмоциональное состояние. Заболевание может вызвать страх, тревогу, депрессию. Поэтому необходим психологический комфорт. Очень важно восстановить навыки самообслуживания, это начинается с первого же дня после операции. К сожалению, в России система реабилитации плохо организовано. Малая часть пациентов доходит до реабилитационных центров. В таких случаях приходится лечиться в частных центрах.
Заключение. Профилактика остеопороза
Физические упражнения рекомендованы для набора костной ткани. Механическая нагрузка улучшает процессы формирования костной ткани. Силовые нагрузки требуются для формирования мощного мышечного корсета. Кроме того, тренированный человек лучше координирован в пространстве, что позволяет избегать падений или уменьшать их последствия, особенно в экстренных ситуациях.
Нужно регулярно проходить диспансеризацию. В 60 лет женщинам необходимо выполнить денситометрию, мужчинам в 65. Не забывайте посещать эндокринолога, исследовать свой гормональный статус. А также витаминно-минеральный комплекс крови.
Диетолог поможет организовать вашу программу питания для полноценного поступления витаминов и микроэлементов. «Человек живёт благодаря питанию. Питанием является пища, питьё и воздух». С давних времён Гиппократ понимал важность здорового образа жизни.
При остеопорозе особое место отводят витамину D и кальцию. В некоторых случаях врач назначит дополнительные добавки для коррекции минерально-витаминного комплекса. Зачастую достаточно назначения препаратов кальция и D3. Дозу назначают в первую очередь исходя из общего состояния пациента. А по результатам анализов крови увеличивают или уменьшаю.
Следить за здоровьем надо с первых дней жизни. Регулярно отводите детей на диспансеризацию, отдавайте их в спортивные кружки. Весь опорно-двигательный аппарат закладывается в первые годы жизни.
Соблюдайте технику безопасности, во избежание травмы. Ведь даже у здоровых людей перелом шейки бедра достаточно тяжело лечить. Не говоря уже о длительной послеоперационной реабилитации.
Государственное бюджетное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» министерства здравоохранения Российской Федерации. Присуждена квалификация врач по специальности «лечебное дело».
Федеральное государственное бюджетное учреждение дополнительного профессионального образования «Центральная государственная медицинская академия» Управления делами Президента Российской Федерации. Присвоена квалификация врач по направлению: Хирургия. Специализация: хирургия, флебология, проктология, маммология, спортивная медицина, травматология.
Оценка статьи
Мы приложили много усилий, чтобы Вы смогли прочитать эту статью, и будем рады Вашему отзыву в виде оценки. Автору будет приятно видеть, что Вам был интересен этот материал. Спасибо!
Загрузка…
Источник