Задачи лфк при шейных переломах

Травмы шейного отдела позвоночника (и позвоночника в целом) относятся к наиболее тяжелым повреждениям опорно-двигательного аппарата. Задачи и последовательность лечебных мероприятий определяются давностью, степенью, характером повреждения и выраженностью неврологических расстройств. Одним из важнейших методов реабилитации при травмах позвоночника является ЛФК.

Травма шейного отдела позвоночника предполагает использование самых разнообразных методов лечения в зависимости от давности повреждения, его степени и характера, а также выраженности неврологических расстройств.

В остром периоде лечение складывается из устранения смещения позвонков, декомпрессии оболочек спинного мозга и его корешков, создания наиболее благоприятных условий для восстановления анатомических «взаимоотношений», предупреждения рецидивов и вторичных повреждений нервных элементов.

В более отдаленном периоде восстановления (реабилитации) травма шейного отдела позвоночника предполагает направление основных усилий на повышение силы и выносливости мышц шеи и туловища, а в дальнейшем и на увеличение мобильности позвоночника.

Чаще всего травме подвержены наиболее мобильные шейные позвонки – С5-С6.

Реабилитация при травмах позвоночника сегодня не представляется без ЛФК, причем не только в отдаленном, но и в остром периоде. Данная особенность объясняется тем, что лечебная физкультура выполняет разнообразные функции, в том числе является профилактикой образования пролежней, уменьшает явления общего астенического синдрома, способствует профилактике тромбообразования, помогает нормализовать процессы пищеварения.

В частности, своевременное и достаточное по продолжительности выполнение комплекса ЛФК при травмах шейного отдела позвоночника предотвращает присоединение таких опасных осложнений как застойная пневмония или нарушение функций тазовых органов.

Травмы шейного отдела позвоночника – противопоказания к ЛФК

Противопоказаниями к проведению лечебной физкультуры при повреждениях шейного отдела позвоночника служат:

Общее тяжелое состояние больного.
Стойкий болевой синдром.
Стойкое повышение температуры тела (37,5°С и выше).
Стойкое повышение или понижение артериального давления.
Прогрессивное нарастание неврологической симптоматики (ухудшение двигательной активности в конечностях, нарушение чувствительности).
Выраженный астенический синдром в ближайший после выполнения комплекса лечебной физкультуры период.

Травма шейного отдела позвоночника – ЛФК в консервативной терапии. Общие положения

Консервативное лечение повреждений шейного отдела позвоночника начинают с проведения вытяжения, которое продолжается в течение 2-4 недель. ЛФК при этом назначают на 2-3-й день после травмы с целью профилактики возможных осложнений, связанных с длительной иммобилизацией.

В этот период в комплекс лечебной физкультуры включают элементарные общеразвивающие упражнения для дистальных отделов конечностей и дыхательные упражнения (статические и динамические) в соотношении 1:2 (в первые дни), а в последующем – 3:1 и 4:1. Движения ногами выполняют только в облегченном варианте, так как поднятие прямой ноги может вызвать болевой синдром в связи с натяжением мышц спины.

Через 15-30 дней после травмы шейного отдела позвоночника вытяжение заменяют гипсовым или пластиковым полукорсетом с ошейником (ортопедическим воротником), который носят 8-10 недель. С этого времени объем занятий лечебной физкультурой и продолжительность их увеличиваются, расширяется двигательный режим больного. Ему разрешают сидеть на кровати, спустив ноги на низкую скамейку, а потом самостоятельно передвигаться – вначале в пределах палаты, затем по отделению.

Травма шейного отдела позвоночника в периоде ношения ортопедического воротника (иммобилизации) «просит» ЛФК, направленной на улучшение кровообращения в области повреждения с целью стимуляции процессов регенерации, предупреждения атрофии мышц шеи, плечевого пояса и верхних конечностей, а также укрепления мышц туловища, восстановления правильной осанки и навыка ходьбы. Поэтому в комплекс лечебной физкультуры включают общеукрепляющие упражнения, охватывающие все группы мышц, выполняемые в исходном положении лежа, сидя и стоя (с опорой о спинку стула, кровати). Используют упражнения с небольшим отягощением, легким сопротивлением. Движения (наклоны) туловища вперед противопоказаны.

Для укрепления мышц шеи и плечевого пояса рекомендуются изометрические напряжения мышц продолжительностью вначале 2-3, затем – 5-7 секунд. Процедуру выполняют 3-4 раза в течение дня. Продолжительность занятия ЛФК в этот период реабилитации при травмах шейного отдела позвоночника составляет 15-20 минут.

Спустя 8-10 недель после травмы шейного отдела позвоночника фиксирующую повязку снимают, а основные усилия ЛФК направляют на укрепление мышц шеи, плечевого пояса и верхних конечностей, восстановление движений в шейном отделе позвоночника.

В первые дни после прекращения иммобилизации, для устранения дополнительной вертикальной нагрузки на шейный отдел позвоночника занятия проводят только в исходном положении лежа, затем сидя и стоя.

Травмы шейного отдела позвоночника по окончании периода иммобилизации предполагают введение в комплекс ЛФК изометрического напряжения мышц шеи, плечевого пояса и верхних конечностей, статическое удержание конечностей (5-7 секунд) в фиксированном положении, активные динамические упражнения для всех суставов и мышечных групп. Назначают массаж воротниковой зоны мышц спины и верхних конечностей.

Реабилитация после травм позвоночника в дальнейшем заключается в подключении упражнений, направленных на увеличение мобильности позвоночника (наклоны, повороты головы и туловища), выполняемые больным в исходном положении лежа и сидя. Широко используют упражнения на координацию движений, на выработку чувства равновесия, нормализацию осанки и походки.

ЛФК при травмах шейного отдела позвоночника в этот период также может проводиться в бассейне или трудовых мастерских (машинопись, столярные и слесарные работы, гончарное дело и т.д.).

Травма шейного отдела позвоночника – ЛФК в период вытяжения. Примерный комплекс упражнений

Исходное положение – лежа на спине, руки вдоль туловища.

Диафрагмальное дыхание. Груз (мешочек с песком или пластиковая бутылка) весом 1 – 1,5 кг размещен на животе (то в верхней, то в нижней части живота). На выдохе поднять груз как можно выше, задержать дыхание на 5 – 10 секунд, на вдохе опустить. Выполняется 4-6 раз.
Тыльное и подошвенное сгибание стоп.
Сжимание и разжимание пальцев кисти.
Круговые движения стопами.
Сгибание и разгибание рук в локтевых суставах.
Попеременное сгибание ног в коленных суставах, скользя стопой по плоскости постели.
Диафрагмальное дыхание.
Сгибание и разгибание кистей рук в лучезапястных суставах.
Попеременное отведение и приведение ног, не отрывая их от плоскости постели.
Круговые движения в лучезапястных суставах.
Диафрагмальное дыхание.

Примечание. Упражнения выполняют в спокойном темпе с паузами для отдыха. Каждое движение повторяют не более 4-6 раз. Занятия проводят 2-3 раза в течение дня.

Дополнительно в комплексе лечебной физкультуры при травмах шейного отдела позвоночника в периоде вытяжения показаны такие трудовые операции как скатывание и раскатывание бинтов и марлевых салфеток, лепка из пластилина, вязание и т.д.

Травма шейного отдела позвоночника – ЛФК в период ношения ортопедического воротника (иммобилизации). Примерный комплекс упражнений

Исходное положение – лежа на спине, руки вдоль туловища. Диафрагмальное дыхание (8-10 раз).
Исходное положение – лежа на спине, руки вдоль туловища. Сгибание и разгибание кистей рук в лучезапястных суставах (6-10 раз).
Исходное положение – лежа на спине, руки вдоль туловища. Сгибание и разгибание рук в локтевых суставах (6-10 раз).
Исходное положение – лежа на спине, руки вдоль туловища. Попеременное сгибание ног в коленных суставах, скользя стопой по плоскости постели (6-10 раз).
Исходное положение – лежа на спине, руки вдоль туловища. Попеременное отведение и приведение ног, не отрывая их от плоскости постели (6-10 раз).
Исходное положение – лежа на спине, руки вдоль туловища. Диафрагмальное дыхание (8-10 раз).
Исходное положение – лежа на спине, руки вдоль туловища. Отведение руки в сторону с одновременным поворотом головы в ту же сторону. Поднять руку – вдох, опустить – выдох (4-6 раз).
Исходное положение – лежа на спине, руки на бедрах. Имитация езды на велосипеде (движения ногами только попеременно!). Повторяют 6-8 раз.
Исходное положение – лежа на животе. Поднимание головы и плеч (6-8 раз).
Исходное положение – сидя на стуле, ноги на медицинболе. Катание медицинбола вперед, назад, в стороны.
Исходное положение – лежа на спине, руки вдоль туловища. Диафрагмальное дыхание (8-10 раз).
Исходное положение – стоя, держась руками за спинку стула. Перекаты с пятки на носок (6-8-10 раз).
Исходное положение – стоя, держась руками за спинку стула. Попеременное отведение и приведение ног (4-6 раз).
Диафрагмальное дыхание (8-10 раз).

Изометрические упражнения при травмах шейного отдела позвоночника

Исходное положение – лежа на спине. Медленно с напряжением сжать пальцы рук на 2-10 секунд (4-6 раз).
Исходное положение – лежа на спине. Медленное напряжение мышц спины на 2-10 секунд (4-6 раз).
Исходное положение – лежа на спине. Медленное напряжение мышц бедра на 2-10 секунд (4-6 раз).
Исходное положение – сидя на стуле, ноги вместе. Медленное напряжение мышц груди и живота на 2-10 секунд (4-6 раз).
Исходное положение – сидя на стуле, ноги вместе. Медленное напряжение ягодичных мышц на 2-10 секунд (4-6 раз).

Травма шейного отдела позвоночника – ЛФК после иммобилизации. Примерный комплекс упражнений

Исходное положение – лежа на спине, руки вдоль туловища.

Диафрагмальное дыхание (8-10 раз).
Медленно с напряжением сгибать руки в локтевых суставах, приводя кисти к плечам (6-8 раз).
Поднять прямую ногу (на 45º), удержать в течение 5-10 секунд, опустить (6-8 раз). Исходное положение – лежа на животе.
Движения руками как при плавании стилем «брасс».
Попеременное отведение назад прямой ноги (6-8 раз).
Исходное положение – лежа на спине, руки вдоль туловища. Диафрагмальное дыхание (8-10 раз).

Исходное положение – сидя на стуле.

Руки к плечам. Поднимая руки вверх, прогнуться в грудном отделе позвоночника (4-6 раз).
Круговые движение руками в плечевых суставах — «мельница» (6-8 раз в каждую сторону).
Попеременное разгибание в коленном суставе ноги (6-8 раз).
Исходное положение – сидя на стуле, ноги на медицинболе. Катание медицинбола вперед, назад, в стороны.
Исходное положение – лежа на спине, руки вдоль туловища. Диафрагмальное дыхание (8-10 раз).

Исходное положение – стоя, держась руками за спинку стула.

Попеременное отведение и приведение ног (8-10 раз).
Полуприседания (4-6 раз).
Поднять руки вверх – вдох, вернуться в исходное положение – выдох (6-8 раз).

Примечание. В комплекс упражнений ЛФК при травме шейного отдела позвоночника после окончания периода иммобилизации (снятия фиксирующей повязки) также рекомендуется включить изометрические упражнения, приведенные выше.

Источник

Часть занятия	Общая характеристика упражнений	Дозировка, мин
Вводная	Лежа на вытяжении. Упражнения для мелких и средних мышечных групп конечностей. Статические дыхательные упражнения: полное, грудное, брюшное	1 — 1,5
Основная	Лежа на вытяжении. Упражнения для всех мышечных групп конечностей и корпуса (полуповорот таза), за исключением мышц шеи и плечевого пояса. Активные с небольшим дополнительным усилием за счет тяжести тела и снарядов (начиная с 8-го дня занятий). Без снарядов и со снарядами массой до 1 кг. Упражнения простые и наиболее элементарные на координацию и упражнения в расслаблении. Статические дыхательные упражнения: полное, брюшное, грудное, с толчкообразным выдохом. Динамические дыхательные с движением рук ниже уровня плеч. Паузы отдыха 20 — 30 с (по состоянию больного)	8 — 10
Заключительная	Лежа на вытяжении. Упражнения для средних и мелких групп конечностей. Статические дыхательные упражнения: полное, брюшное, грудное	1 — 1,5

1. Большое внимание уделяется обучению больных правильному дыханию: грудному и брюшному. Соотношение дыхательных упражнений к общеразвивающим 1:1, 1:2. динамические дыхательные упражнения выполняются с неполной амплитудой — ниже уровня плеч.

Движения ногами больной выполняет поочередно, первую неделю не отрывая их от плоскости постели.

Движения в плечевых суставах активные, с неполной амплитудой ниже уровня плеч.

Исключаются упражнения в прогибании туловища, повороты и наклоны головы.

Этот комплекс упражнений больной выполняют либо до наложения гипсовой повязки, либо при консервативном ведение больного методом вытяжения в течение 3 — 5 недель.

В период иммобилизации гипсовой повязкой или полукорсетом двигательный режим расширяется, больному разрешают сидеть и ходить. Задачи ЛФК в этот период следующие: подготовить больного к вертикальным нагрузкам, предупредить атрофию мышц туловища, шеи и конечностей, восстановить бытовые навыки и навыки ходьбы, улучшить кровообращение в области перелома с целью стимуляции регенерации. В занятия ЛГ включаются общеразвивающие упражнения для мышц туловища, верхних и нижних конечностей, выполняемые в положениях лежа, сидя, стоя, упражнения на равновесие и координацию движения, а также ходьба и упражнения в ходьбе, упражнения на поддержание правильной осанки. Для укрепления мышц шеи используются изометрические напряжения мышц от 2 — 3 до 5 — 7 с, занятия проводятся 3 — 4 раза в день каждое продолжительностью 15 — 20 мин. Движения туловища вперед противопоказаны. Через 8 — 10 недель иммобилизацию снимают.

После снятия гипса задачами ЛФК являются: восстановление подвижности в шейном отделе позвоночника, укрепление мышц шеи и верхнего плечевого пояса, устранение координационных нарушений, адаптация к бытовым и профессиональным нагрузкам.

В первые дни после прекращения иммобилизации для уменьшения нагрузки на шейный отдел занятия проводится только в положении лежа, а затем сидя и стоя. Для укрепления мышц шеи продолжаются изометрические напряжения ее мышц, в том числе с сопротивлением (рукой методиста или самого больного). Полезны также упражнения в удержании приподнятой головы в положении лежа на спине, животе, на боку. Используются самые различные упражнения для конечностей, особенно верхних конечностей, в том числе упражнения на верхнюю часть трапециевидной мышцы, мышц, поднимающих лопатку, и лестничных мышц. Для этого используют движения руками выше горизонтального уровня, поднимание надплечья, отведение рук от дела на 90о с отягощением различными грузами. Используется также тренировка на блоковых и других тренажерах. Для увеличения подвижности позвоночника в занятия включают наклоны, повороты туловища, головы и ее вращения. В этот период важно выполнять упражнения на равновесие, координацию движений и на осанку.

Занятия должны проводиться не только в зале ЛФК, но и в бассейне.

В реабилитации больных с переломами позвоночника значимое место отводится массажу и физиотерапевтическим процедурам.

Для профилактики образования пролежней применяют поглаживания, растирания кожи шеи, верхней части спины. Назначают также массаж верхних конечностей, сегментарно-рефлекторный массаж шейных и верхних грудных сегментов. Массаж сочетают с пассивными упражнениями. Широко используются и физиопроцедуры.

Трудоспособность больных возвращается через 3 — 6 месяцев, в зависимости от тяжести повреждения.

Реабилитация при компрессионных переломах грудных и поясничных позвонков. При переломах позвоночника в грудном и поясничном отделах чаще повреждаются позвонки на границе более или менее подвижных отделов (11 — 12 грудные и 1 — 2 поясничные позвонки). В большинстве случаев причиной переломов является чрезмерное насильственное сгибание позвоночника, исключительно редко — разгибание. Лечение переломов позвоночника этой локализации направлено на восстановление его анатомической целостности и создание естественного мышечного корсета. В стационаре больного укладывают на кровать со щитом, выполняя постепенно возрастающее переразгибание позвоночника. С этой целью под поясницу больного кладут плотный валик высотой 3 — 4 см, шириной 11 — 12 см, длиной 20 — 25 см. В течение первых 10 — 12 дней высоту валика постепенно и строго индивидуально увеличивают до 7 — 12 см. Головной конец кровати приподнимают до 30 — 40 см и с помощью лямок и ватно-марлевых колец в подмышках создают вытяжение. На 3 — 5-й день после этого больному разрешают (сначала с помощью обслуживающего персонала) переворачивается на живот (переразгибание сохраняется с помощью подушек, подложенных под плечи и верхнюю половину грудной клетки, или с помощью специальной подставки).

С первых дней поступления в стационаре при удовлетворительном общем состоянии больному назначают ЛФК. Задачи первого этапа ЛФК: улучшить психоэмоциональное состояние больного и повысить общий тонус организма, предотвратить развитие осложнений, связанных с постельным режимом, улучшить регенеративные процессы. На первом этапе (длительность около 2 недель) используются общеразвивающие упражнения для мышц конечностей и туловища, специальные и дыхательные упражнения. Вначале больной, двигая ногами, не должен отрывать пятки от постели (чрезмерное напряжение подвздошно-поясничной мышцы может вызвать боль в области перелома). Позднее добавляются упражнения на прогибание позвоночника и укрепление мышц передней поверхности голени, чтоб не отвисала стопа. Темп движений медленный и средний. Во время занятия ЛГ лямки для вытяжения снимаются. Длительность одного занятия 10 — 15 мин, но проводится они 3 — 4 раза в день.

Во втором этапе, продолжающемся в среднем 4 недели, задачами ЛФК: стимуляция регенеративных процессов, формирование и укрепление мышечного корсета, нормализация деятельности внутренних органов. В занятия включаются упражнения, интенсивно воздействующие на мышцы верхних и нижних конечностей, туловища и особенно спины. Физические упражнения больные выполняют лежа на спине и животе. Переходу в положение на живот больных следует специально обучать: для поворота через левое плечо больной сдвигается к правому краю кровати, кладет правую ногу на левую, руками скрестно захватывает спинку кровати — правая над левой (левая — хватом снизу, правая — сверху) и делает поворот с напряженной спиной. Освоив технику поворота, больной должен несколько раз в день менять положение тела на спине и животе. Во второй половине периода для стимуляции подвижности позвоночника в занятия добавляются наклоны туловища в стороны и ротационные движения, прогибания позвоночника. Наклонять туловище вперед нельзя. В момент прогибания грудной отдел позвоночника не должен оставаться кифозированным, плечи надо разводить до соединения лопаток.

Выполняя движения ногами, больной уже может отрывать их от постели и поднимать до 45о. в занятия необходимо включать упражнения для тренировки вестибулярного аппарата, т.е. различные наклоны, повороты и круговые движения головой в сочетании с движениями верхних и нижних конечностей.

В процессе занятий нагрузка увеличивается, но больной делает паузы для отдыха, обращая внимание на правильное дыхание, отсутствие его задержек. Длительность занятий — 20 — 25 мин. Упражнения для укрепления отдельных мышечных групп желательно повторять 3 — 4 раза в день по 10 — 15 мин.

На третьем этапе ЛФК, который продолжается около 2 недель, стоят следующие задачи: продолжать стимулировать регенеративные процессы в области перелома, увеличивать силу мышц, формирующих мышечный корсет, постепенно приспосабливая позвоночный столб к вертикальным нагрузкам.

Кроме упражнений лежа на спине и животе включаются движения стоя на коленях, которые способствуют восстановлению статокинетических рефлексов, тренировке вестибулярного аппарата, улучшению подвижности позвоночника и адаптации его к вертикальным нагрузкам. Чтобы стать на колени, больной передвигается к головному концу кровати, который опущен, берется руками за спинку, и, опираясь на руки, выпрямляется. В этом положении он может выполнять упражнения по всем осям позвоночного столба, за исключением наклонов туловища вперед. Продолжительность занятия до 30 — 45 мин. Перечень специальных упражнений при компрессионном переломе грудных и поясничных позвонков в третьем периоде ЛФК следующий:

Исходное положение коленно-кистевое.

1. Поочередное отведение рук в стороны с одновременным подниманием головы.

2. Поочередное поднимание прямых рук вверх с одновременным подниманием головы.

3. Поочередные круговые движения прямыми руками с поворотом головы в одноименную сторону.

4. Поочередное поднимание прямых ног назад.

5. Поочередное поднимание прямых рук вверх с одновременным подниманием противоположной ноги назад.

6. Поочередное поднимание прямых рук вверх с одновременным подниманием одноименной ноги назад.

При выполнении указанных упражнений спина должна быть прогнута; принятое положение рук и ног удерживать 5 — 7 с.

7. Передвижение на четвереньках вперед, назад.

8. Передвижение на четвереньках по кругу вправо и влево.

Исходное положение стоя на коленях.

1. Руки к плечам. Круговые движения в плечевых суставах вперед и назад.

2. Наклоны туловища вправо и влево.

3. Руки на пояс. Поворот направо, правую руку в сторону. То же налево.

4. Ноги на ширину плеч, руки к плечам. Поворот направо, руки вверх и сторону. То же налево.

5. Передвижение на коленях вперед и назад.

6. Передвижение на коленях по кругу вправо и влево.

Все упражнения должны выполняться с прогнутой поясницей и небольшой задержкой в крайней точке движения.

Четвертый этап начинается через 2 месяца после травмы. Больного переводят в вертикальное положение стоя из положения стоя на коленях. После его адаптации к вертикальному положению начинают применять дозированную ходьбу, постепенно увеличивая ее продолжительность. Вначале рекомендуется вставать 2 — 3 раза в день и ходить не более 15 — 20 мин. При ходьбе необходимо следить за осанкой больного, обращая внимание на то, чтобы позвоночный столб в области повреждения был лордозирован. Помимо ходьбы в специальных упражнений в разгрузочных положениях (лежа, на четвереньках, на коленях) начинают применять упражнения в положении стоя. При этом очень важно укреплять мышцы ног и особенно стопы. Упражнения для туловища выполняются с большой амплитудой в различных плоскостях, исключаются только наклоны вперед. К концу третьего месяца после травмы продолжительность ходьбы без отдыха может достигать 1,5 — 2 ч, сидеть больному разрешается через 3 — 3,5 месяца после травмы (вначале по 10 — 15 мин несколько раз в день). Обязательными при этом является сохранение поясничного лордоза. В это же время разрешается выполнять наклоны туловища вперед, но сначала с напряженной прогнутой спиной. Особенно эффективно функции позвоночника восстанавливаются при плавании и упражнениях в бассейне.

При переломах в грудном и поясничном отделах позвоночника для профилактики пролежней спину и ягодицы больного обрабатывают камфорным спиртом поглаживающими и растирающими движениями. В подостром периоде проводят массаж нижних конечностей и сегментарно-рефлекторный массаж паравертебральных зон грудных и поясничных сегментов, полезен массаж в теплой воде. В последующем используется разминание в сочетании с поглаживанием и потряхиванием мышц спины и ягодиц. В конце лечения можно рекомендовать общий массаж.

Физиотерапевтическое воздействие при переломах осуществляется по общепринятой методе с преимущественным использованием электро-, свето- и теплолечения. После иммобилизации для уменьшения болей у больного применяют слабоэритемные УФО выше места перелома, УВЧ слаботепловойинтенсивности через гипс по 10 — 15 мин ежедневно (10 — 12 процедур), индуктотермия на область перелома 15 — 20 мин, ежедневно до 12 процедур, облучение лампой соллюкс или с помощью электросветовых ванн (33 — 36оС). Со 2 — 3-й недели назначают ультразвук на область перелома по 10 мин ежедневно (12 процедур). Хорошее воздействие оказывает электрофорез с кальцием на область перелома в чередовании с фосфором 20 — 30 мин ежедневно (до 15 процедур). Курс лечения — 2 — 3 месяца.

Через месяц после травмы применяют парафиновые, озокеритовые (48 — 50оС) и грязевые (40 — 42 оС) аппликации. После снятия гипсовой повязки проводят электростимуляцию функционально ослабленных мышц. При тугоподвижности суставов в результате длительной иммобилизации перед занятиями ЛФК назначают ДДТ (токи Бернара) на область перелома, применяя модулированный ток — короткими периодами по 4 мин (6 — 8 процедур). Через 5 — 6 недель в лечебный комплекс включают общие ванны: йодобромные, хлоридо-натриевые, шалфейные.

После выписки из стационара лечение необходимо продолжать в амбулаторных или санаторно-курортных условиях, систематически занимаясь специализированной лечебной физкультурой и восстанавливать адаптацию к нагрузкам, идентичным основному виду деятельности больного. К легкой работе можно приступать через 4 — 5 месяца после травмы, а к тяжелой — через 10 — 12.

Источник