Взрывной перелом нижней стенки глазницы

Лечение взрывных переломов глазницы. Рекомендации

В начальном посттравматическом периоде пациенты получают системную антибиотикотерапию (обычно цефалоспорины первого поколения), назальные деконгестанты и пакеты со льдом. Некоторые предпочитают отложить хирургическое лечение «взрывных» переломов на 7—10 дней для уменьшения отека и рассасывания кровоизлияний. Для разработки хирургического подхода необходима консультация хирурга-окулопластика.

Диплопия часто является следствием кровоизлияний и отеков в тканях нижней прямой мышцы и, в таком случае, разрешается спонтанно. Время проведения и показания для хирургического вмешательства являются предметом обсуждения. Выделяют следующие показания для проведения хирургического вмешательства:

1. Признаки ущемления нижней прямой мышцы глаза или околомышечных тканей с явлениями диплопии

2. Заметный энофтальм через 7—10 дней после травмы

3. Травмы с высоким риском последующего энофтальма:

а. обширные переломы дна и/или медиальной стенки

б. комбинированные переломы дна и медиальной стенки глазницы

Если диплопия сохраняется по прошествии 7—10 дней, для подтверждения ущемления мышцы выполняют форсированный тест. Лидокаином или тетракаином проводят местную анестезию глазного яблока книзу от лимба. Глазное яблоко захватывают пинцетом за конъюнктиву и поворачивают кверху. При положительном тесте глазное яблоко повернуть невозможно, что указывает на ущемление нижней прямой мышцы, нижней косой мышцы или фиброзной околомышечной ткани. Форсированный тест также проводится для определения, является ли мышечная дисфункция следствием отека или гематомы.

Глазное яблоко захватывают зажимом за конъюнктиву и пациента просят смотреть в направлении исследуемой мышцы (обычно вниз — при поражении нижней прямой мышцы). Таким образом, врач сможет определить, действует ли мышца.

Намного легче и эффективнее проводить коррекцию энофтальма в ранние сроки, так как по прошествии определенного времени энофтальм осложняется атрофией орбитальной жировой клетчатки и укорочением наружных мышц глаза. Операция выполняется под общей анестезией. Доступ к дну глазницы можно получить через трансконъюнктивальный или субцилиарный разрез. Обнажают надкостницу нижнего орбитального края, и надкостницу глазницы осторожно приподнимают от дна и медиальной стенки. Ущемленные ткани аккуратно высвобождают при помощи тупых инструментов, например, периостального элеватора Freer.

Хирург ищет задний край перелома дна для установки орбитального имплантата. В качестве имплантата используют множество материалов, включая нейлон (супрамид), пористый полиэтилен, тефлон, кость и др. Целью является реконструкция нормального контура стенок глазницы и репозиция орбитальных тканей в глазницу. Следует соблюдать осторожность, чтобы не повредить подглазничный нерв, который хорошо заметен на дне глазницы. Доступ к медиальной стенке глазницы осуществляется через дно или транскарункулярный разрез. При обширных переломах медиальной стенки часто требуется установка имплантата.

взрывные переломы глазницы

Небольшие переломы медиальной стенки обычно не требуют восстановления, они редко вызывают ущемление мышц. Надкостницу сшивают, так же как конъюнктиву или кожу. Могут быть оставлены шелковые швы на реберном крае нижнего века (обеспечивающие натяжение), которые фиксируются к коже лба в течение первой послеоперационной недели. Это поможет предотвратить ретракцию нижнего века и обеспечит защиту глаза в течение раннего послеоперационного периода. Пациенты получают подробные инструкции не выдувать воздух с силой через нос и избегать чрезмерной физической нагрузки.

Некоторые переломы глазницы требуют немедленного хирургического вмешательства, в таких случаях отсрочка на 7—10 дней невозможна. Они носят название «переломы-ловушки», некоторые авторы описывают их как «взрывные» переломы типа «white-eyed».13 Переломы такого типа обычно наблюдаются у детей и молодых людей при неполном переломе нижней стенки глазницы. В таких клинических случаях может потребоваться консультация специалиста по окулопластике. Неоскольчатый (в виде петли) перелом дна глазницы сопровождается плотным ущемлением нижней прямой мышцы или околомышечных тканей.

Такой перелом напоминает перелом по типу «зеленой ветки», при котором кость не ломается полностью, а может деформироваться и быстро возвращаться в исходную конфигурацию вследствие высокой эластичности костей в молодом возрасте. Временная деформация дна глазницы вызывает прочное ущемление тканей. У таких пациентов отмечается значительное ограничение подвижности глазного яблока при взгляде вверх. Кроме того, у данных пациентов может наблюдаться окулокардиальный рефлекс с тошнотой, рвотой, брадикардией и блокадой сердца.

Такое состояние может быть опасно для жизни, при симптомах сердечной блокады рекомендуется провести ЭКГ-исследование. Корональная КТ может выявить «отсутствие» нижней прямой мышцы при практически нормальном дне глазницы с локализацией мышцы в верхнечелюстной пазухе. Томограммы могут быть интерпретированы как нормальные, в таком случае необходимо получить мнение нескольких специалистов. При таком переломе может быстро развиться ишемия нижней прямой мышцы с ишемическим некрозом, следствиями которого будут фиброз и потеря функции мышцы. Следовательно, операцию рекомендуется провести в пределах 24—72 часов для предотвращения некроза мышцы и уменьшения риска тяжелой брадикардии вследствие развития окулокардиального рефлекса.

Медиальная стенка глазницы образована преимущественно тонкой бумажной пластинкой решетчатой кости и также легко подвержена переломам; переломы медиальной стенки часто сочетаются с переломами дна глазницы. Изолированные переломы медиальной стенки встречаются намного реже и требуют особого наблюдения, так как могут быстро вызвать нарушения подвижности глаза. Они также являются частой причиной позднего развития энофтальма. Осложнения переломов медиальной стенки глазницы включают ущемление внутренней прямой мышцы, эмфизему глазницы, псевдосиндром Дуэйна, при котором наблюдается втягивание глазного яблока в глазницу, верхнее веко опускается при повороте глаза к носу (абдукции), а также может возникнуть поздний энофтальм.17 Хирургическое вмешательство требуется при обширных переломах медиальной стенки глазницы и при ущемлении мышцы костными отломками.

Переломы крыши глазницы обычно наблюдаются в результате серьезных травм, например, после дорожно-транспортных происшествий или падений с высоты. Такие переломы могут сочетаться с повреждением лобной пазухи и внутричерепных структур. В числе осложнений могут быть истечение цереброспинальной жидкости, внутричерепное кровоизлияние, дисбаланс наружных мышц глаза с болезненным ограничением подвижности при взгляде вверх, птоз, травматическое энцефалоцеле, менингит и абсцесс мозга. Верхняя поднадкостничная гематома может вызвать смещение глаза книзу. При простом переломе крыши глазницы без перелома внутренней пластинки черепной кости доступ к нему может быть осуществлен через разрез со стороны надбровной дуги. Более сложные переломы требуют консультации нейрохирурга и/или оториноларинголога.

Назоэтмоидальные переломы являются результатом контузионной травмы, направленной в среднюю часть лица. Переломы костей носа и решетчатой кости обычно сопровождаются расширением внутреннего угла глазной щели (травматический телекантус) и уплощением переносицы. Переломы, захватывающие слезоотводящие пути, сопровождаются обструкцией носослезного протока и слезотечением. Переломы медиальной стенки глазницы могут распространяться в переднюю черепную ямку. Такие переломы часто захватывают решетчатую пластинку с проникновением костных отломков в переднюю черепную ямку и сопровождаются ринореей цереброспинальной жидкости.

При продолжающейся ринорее СМЖ требуется консультация нейрохирурга. Хирургическое вмешательство при травматическом телекантусе или обструкции носослезного протока выполняет специалист по окулопластике.

взрывные переломы глазницы

Переломы латеральной стенки глазницы также наблюдаются при серьезных травмах, обычно после дорожно-транспортных происшествий, падений или ударов тупыми предметами. Такие переломы редко сопровождаются нарушениями подвижности глаза, но могут также требовать хирургического восстановления при значительных косметических дефектах или при соприкосновении костных отломков с содержимым глазницы.

Наблюдаются также тройные переломы, так называемые переломы «треножника», с захватом скуловой кости. Обычно такие переломы происходят в трех местах: по линии лобно-скулового шва, по скуловой дуге и по нижнему краю глазницы около скуловерхнечелюстного шва. При этом скуловая дуга смещается с уплощением скулового бугра, расширением и смещением книзу латерального края глазницы, увеличением орбиты с энофтальмом; кроме того наблюдается гипестезия щеки и верхних зубов на соответствующей стороне. Уплощение щеки может быть скрыто отеком тканей лица. Перелом может распространяться на дно глазницы с ущемлением ее содержимого и развитием диплопии.

Пациенты часто жалуются на затруднение жевания (тризм), которое является следствием повреждения височно-нижнечелюстного сустава. Большинство хирургов рекомендуют выполнять хирургическое вмешательство в ранние сроки, так как позднее восстановление усложняется развитием фиброза и может потребовать проведения остеотомии.

Переломы в средней части лица называются переломами Ле Форт. При переломе Ле Форт I вовлекается нижний отдел верхней челюсти, глазница не повреждается. Переломы Ле Форт II, также называемые пирамидальными переломами, включают перелом верхней челюсти, костей носа, нижнего края глазницы, медиальной стенки и дна глазницы, а также могут захватывать слезоотводящие пути. Перелом Ле Форт III, называемый также черепно-лицевым разобщением, захватывает кости носа, медиальную и латеральную стенки глазницы и скуловую дугу. При таком переломе лицевой скелет соединен с черепом только мягкими тканями. Вовлечение глазницы при II и III типах может осложняться ущемлением глазодвигательных мышц и развитием диплопии.

Ранние послеоперационные осложнения после восстановления переломов дна и медиальной стенки глазницы включают присоединение инфекции, кровотечение, потерю зрения и развитие диплопии. При слишком большом размере имплантата может развиться компрессия зрительного нерва. Пациенты с ущемлением глазодвигательных мышц часто имеют преходящую послеоперационную диплопию вследствие геморрагии и отека тканей. При старом переломе могут развиваться рубцевание и фиброз нижней прямой мышцы, и в таком случае, даже при полном высвобождении мышцы, может сохраняться диплопия. Таким пациентам может потребоваться операция по коррекции косоглазия для восстановления бинокулярного зрения. Перед проведением таких операций обычно требуется выждать достаточное время (обычно 6 месяцев) для послеоперационного восстановления функции мышцы.

Поздние осложнения обычно связаны с орбитальным имплантатом. Среди них присоединение инфекции, смещение и экструзия. Кроме того, может образоваться интраорбитальная киста, особенно при наличии в орбите остатков слизистой оболочки пазухи. В редких случаях в окружающей имплантат капсуле может развиться позднее кровотечение, при этом пациенты жалуются на боль, ощущение давления, воспаление и проптоз.

Восстановление старых переломов затруднено, т.к. они обычно осложняются развитием фиброза ущемленных тканей и атрофией жировой клетчатки. Тем не менее, часто имеют место хорошие результаты. Другие возможности хирургического лечения включают коррекцию косоглазия для восстановления бинокулярного зрения и блефаропластику верхнего века с целью маскировки энофтальма на травмированной стороне.

— Также рекомендуем «Внутриорбитальные инородные тела. Обследование, диагностика»

Оглавление темы «Травмы слезных канальцев, глазницы»:

Восстановление слезных канальцев при травме. Принципы
Моноканаликулярный стент, кольцевой стент при травме слезных канальцев. Применение
Стент Кроуфорда при травме слезных канальцев. Применение
Ведение пациентов после операции на веке. Рекомендации
Травмы глазницы. Частота, механизмы развития
Обследование при травмах глазницы. Диагностика
Взрывные переломы глазницы. Обследование, диагностика
Лечение взрывных переломов глазницы. Рекомендации
Внутриорбитальные инородные тела. Обследование, диагностика
Лечение внутриорбитальных инородных тел. Показания для удаления, наблюдения

Источник

В основном перелом глазницы – это односторонняя травма, только приблизительно в 5% случаев встречаются двусторонние «взрывные» переломы нижней стенки орбиты.

Переломы глазницы подразделяются на 6 основных типов, но часть из них содержит подтипы:

Классический. Повреждается наиболее слабая внутренняя половина нижней стеночки медиальнее подглазничного канала.
С включением подглазничного канала.
Перелом нижней и медиальной стеночек, так называемый инферомедиальный перелом.
Тотальный перелом нижней стенки глазницы. Эта травма обычно связана с большой скоростью ранящего предмета, что приводит к полному растрескиванию кости.
Атипичные виды взрывных переломов: сюда входит прямоугольная, треугольная и звёздчатая.
Линейные переломы нижней стеночки без смещения частей кости: Y-образный и латеральный линейный.

Врач может заподозрить перелом орбиты глаза ещё при осмотре пациента. Точный диагноз ставится только после получения рентгеновского снимка.

Кроме того, переломы глазницы делятся на степени, в зависимости от тяжести травмы:

Перелом со смещением обломков, в этом случае необходимо хирургическое вмешательство, чтобы возвратить кости в исходное положение.
Переломы без смещения. В этом случае нет деформации лица.
Наличие трещин, без перелома и смещения обломков.

Последняя разновидность травмы считается наиболее лёгкой, она не требует хирургического вмешательства. Для лечения используются консервативные методики.

Переломы делятся на закрытые и открытые. В первом случае травма внутри, мягкие ткани не нарушены и нет контакта костей с окружающей средой. При открытом переломе повреждаются мягкие ткани, такие травмы сопровождаются кровотечением различной интенсивности.

Основные симптомы перелома глазницы

Перелом глазницы сопровождается рядом характерных симптомов. В первую очередь это сильнейший отёк вокруг глаза и кровоизлияние. Помимо этого, симптомами травмы являются:

Распространение отёчности на область носа и верхнюю часть щёк, поражаются веки, а также зубы и дёсны верхней челюсти.
Снижение чувствительности разных частей лица.
Затрудненность движений глазными яблоками.
Нарушение зрения, которое проявляется раздвоением предметов. Это происходит за счёт внутреннего кровоизлияния между мягкими тканями и надкостницей.
Часто бывает энофтальм, в таком случае глазное яблоко как бы проваливается внутрь.
Возникают звуки крепитации из-за развития подкожной эмфиземы.

Помимо этих симптомов, может быть нарушение конфигурации лица. Иногда видна сильная асимметрия.

Перелом верхней стенки орбиты считается менее травматичным, чем нижней. Это связано с тем, что нет риска повреждения костей носа и попадания слизи в патологический очаг.

Когда следует срочно вызывать скорую

Есть случаи, когда не стоит тянуть с обращением к врачу. Промедление может обернуться тяжкими последствиями. Срочно вызывать скорую помощь необходимо в таких случаях:

Если сильно нарушены зрительные функции.
Если наблюдается полное или частичное выпадение глазного яблока из орбиты.
если наблюдается отёчность и гематома век, сильно сужена глазная щель, а также слишком ограничена подвижность глазного яблока.
Если наблюдается сильнейшее западение или же выпадение глазного яблока.

Кроме того, экстренная медицинская помощь необходима в том случае, если наблюдается похрустывание области глазниц при пальпации.

Диагностика

Перелом глазницы диагностируют на основании осмотра больного, а также по результатам рентгеновского снимка. Для определения заболевания могут применяться такие диагностические приёмы:

Определяется степень и объём подвижности мышц глазного яблока.
Проводится внешний осмотр больного с целью определения хемоза и отёка мягких тканей.
Выявление крепитации при выполнении пальпации на участках развития внутренней эмфиземы. Определяется и степень смещения костных осколков, при их наличии.
Неврологическое обследование для определения степени чувствительности глазных нервов.
Определения степени выпадения или западения глазного яблока.
Биомикроскопический метод исследования.
Оценивание масштабов травматического повреждения.

При осмотре орбиты глаза нередко наблюдаются инородные тела разного типа. В трети случаев травмы орбиты сочетаются с развитием эрозии роговичного слоя.

На фоне таких переломов часто бывают разрывы глазного яблока, нарушение сетчатой оболочки, кровоизлияния и её отслойка.

Первая помощь

При переломах глазницы необходимо как можно быстрее вызывать скорую помощь. Но бывает и так, что состояние пострадавшего сильно тяжёлое, и поэтому важно уметь оказать первую помощь:

Довольно часто при травмах такого рода повреждаются кровеносные сосуды, что приводит к обильному носовому кровотечению. В этом случае нужно следить, чтобы пострадавший не закидывал голову назад. Его следует удобно усадить или уложить на бок. В нос вставляют турунды, смоченные перекисью.
Если травма закрытого типа, то для уменьшения отёчности и боли к области глаза можно приложить что-то холодное. Холод важно прикладывать через хлопковую салфетку или тонкое полотенце. Держать его можно не больше 10-15 минут.
Если перелом открытый, то до приезда врача можно промыть рану Хлоргексидином или Мирамистином. Перекись водорода в этом случае лучше не использовать, так как этот дезинфицирующий раствор только добавить страданий пострадавшему.

До прибытия врачей важно обеспечить больному полный покой. если боль сильно выражена, можно дать обезболивающие препараты, например, Ибупрофен или Нимесулид. После врачам обязательно сообщают, что именно принимал больной человек.

Терапия

Переломы глазницы требуют комплексного лечения. В каждом случае схема лечения определяется индивидуально, учитывая состояние и возраст больного. Могут быть назначены:

Антибиотики широкого спектра действия для предотвращения развития инфекции.
Симптоматическое лечение для устранения боли, гематом и отёчности.
Хирургическое лечение, необходимо для восстановления симметрии черепа, а также устранения внутриглазных гематом.

Травмы такого характера заметно отличаются по локализации повреждений и их тяжести. При первом осмотре больного врач не всегда может определить, нужно хирургическое вмешательство или нет.

Показания к операции

К проведению операции есть ряд показаний. Необходимость хирургического вмешательства в том или ином случае определяет врач. Основными показаниями являются:

Нарушение зрительной функции. Нередко из-за перелома глазницы зрительный орган несколько смещается, что приводит к двоению предметов. Значительная гематома может привести к сильному сдавливанию глазного нерва и утере зрения. Костные обломки могут блокировать сокращение мышц, что в итоге приведёт к нарушению движений глазами.
Сильное нарушение черт лица. Операция необходима в том случае, если глаз сместился ниже и наблюдается асимметрия черт лица.
Если подглазничный нерв сдавился костным обломком и из-за этого наблюдается онемение щёк, губ или носа.

Кроме того, операция необходима и в случае того, если травма спровоцировала сильное кровотечение или же лицо сильно повреждено.

Желательно проводить операцию сразу же после перелома, до тех пор, пока не развился отёк. Если отёчность уже появилась, то рекомендуется выждать несколько дней.

Операции делятся на ранние, которые выполняются в остром периоде, на протяжении двух недель, после получения травмы. В это время самые оптимальные условия по восстановлению целостности повреждённого органа.

Но операция может быть и отсроченной. В этом случае оперативное вмешательство проводят спустя две недели, после травмирования, но не далее как четырёх месяцев после травмы. Этот срок врачи называют серым периодом.

Наконец, операция может быть поздней, спустя несколько месяцев после получения травмы. В этом случае обязательно проводится остеотомия и риск возникновения осложнений довольно высокий.

Самым эффективным методом лечения является хирургический. При этом применяется несколько методов корректировки костной ткани орбит и скуловой дуги. Все операции проводятся через небольшие разрезы, которые затем заживают и не оставляют шрамов. Эта операция может быть выполнена со стороны одной из стенок глазницы. В процессе оперативного вмешательства обеспечивается обширный доступ к месту перелома, а также возможно имплантация разных видов протезов.

Если в глазнице есть инородное тело и его удаление не повлечёт повреждение глаза, то назначают операцию.

Послеоперационный период

Первые несколько суток после операции у пациентов возникают жалобы на боль. В прооперированной области появляется отёчность и подкожное кровотечение. Несколько дней движения глаз остаются ограниченными, и может наблюдаться раздваивание предметов. Все эти симптомы бесследно проходят на протяжении нескольких дней, но иногда требуется пару недель, на полное восстановление зрительных функций. Чувствительность может быть нарушена в течение нескольких месяцев, но потом всё восстанавливается.

Стоит учитывать, что к операции по восстановлению костей глазницы есть противопоказания. Сюда относится тяжёлая черепно-мозговая травма и патологии, при которых категорически запрещены любые операции.

Реабилитация

После проведения операции делают компьютерную томографию, чтобы оценить контроль результата проведённой операции. В течение нескольких месяцев пациент находится на учёте у хирурга и офтальмолога, эти врачи осматривают пациента несколько раз в месяц.

При своевременно проведённой операции и гладком течении послеоперационного периода отёчность начинает спадать на 3-4 сутки. А уже через неделю останутся только небольшие следы гематом.

Реабилитация полностью направлена на восстановление зрительной функции. Больным рекомендуется делать специальные движения глазами, а также избегать забитости носа. В восстановительный период следует аккуратно сморкаться и чихать. Важно избегать повышенного давления в области носа.

Последствия перелома глазницы

Если при переломе орбиты лечение не было начато своевременно, то могут возникнуть осложнения. В первую очередь происходит разрушение костных обломков, за счёт чего возникают рубцы, в результате неправильного срастания костей. Кроме того, может присоединиться инфекция, которая приведёт к гниению тканей. Может быть и нарушение кровообращения, в результате сдавливания сосудов. Помимо этого, нередки и такие осложнения:

Повреждение мышц, которые расположены в области глаз. Из-за этого движения глазных яблок часто становятся затруднительными, и человек постоянно смотрит как бы в одну точку.
Могут быть рубцы на лице и ухудшиться зрение.
Если ущемляется одна из глазных мышц, то возникает косоглазие.
Наблюдаются патологии радужной оболочки. Такие осложнения часто проявляются и в период реабилитации после лечения.
Если повреждены придатки носа, то велик риск бактериального заражения.

Чтобы предотвратить тяжкие осложнения, необходимо своевременно обращаться к специалистам. Только врач может правильно подобрать лечение и своевременно выявить любые отклонения.

Перелом глазницы – это серьёзное состояние, которое требует неотложной помощи врача. Если лечение не будет начато своевременно, то есть большой риск осложнений.

Источник