Выплаты по дмс при переломе ноги

Юридическая социальная сеть 9111.ru

Положена ли мне выплата при переломе пальца на ступне по ДМС.

Здравствуйте, Алексей!
Это зависит от того, на что распространяется полис ДМС, какая программа предусмотрена по этому полису (наступил ли страховой случай).

Да, в случае, если в заключенном вами договоре медицинского страхования перелом пальца на ступне указан как страховой случай. Удачи.

Краткое содержание:

Меня интересует выплата по ДМС по возмещению операции разрыв сухожилия на руке.

Если Вам трудно сформулировать вопрос — позвоните, юрист Вам поможет:

Бесплатно с мобильных и городских

1. Меня интересует выплата по ДМС по возмещению операции разрыв сухожилия на руке.

1.1. Нужно видеть для начала заключенный договор страхования.

2. Работаю врачем скорой помощи, ООО Инпромед, обособленное подразделение в Санкт-Петербурге, головной офис в Москве. Работаем с пациентами, застрахованными по ДМС и по ОМС. С конца марта — работа с пациентами, подозрительным на CV-19, 1 и 2 уровень контактов. С апреля-есть пациенты с подтверждены CV-19.
Выплаты за работу с CV-19 не произведены. Ни за апрель, ни за май.

2.1. Валентина, обратитесь в данным вопросом в отдел здравоохранения города.

3. Остеохондроз с заболеванием межпозвонковых дисков является страховой выплатой по дмс? Спасибо.

3.1. Олег!
Для ответа на Ваш вопрос необходимо изучить договор и правила страхования.

4. На работе получил травму зафиксировал как производственная. По просьбе управляющего т.ц. в показаниях в объяснительной у полиции я указываю что травма бытовая. Сведения в страховую я зафиксировал производственная травма. Это может как то повлиять на страховые выплаты по полису ДМС？

4.1. Каждый отдельный случай индивидуален.

Размеры выплат, на которые могут претендовать страхователи по договору добровольного страхования, зависят конкретно от несчастного случая и обычно рассматриваются в индивидуальном порядке.

В любом случае, когда Вы дали объяснение, что получили травму в бытовых условиях, а не на производстве, вы сняли груз ответственности с работодателя, тем самым усложнили свое дальнейшее положение.

5. Я застрахована в альфастраховании на работе. Сейчас сделали операцию по ДМС. При выписке положена ли мне страховая выплата. Операция была удаление кисты левого яичника.

5.1. Так сказать сложно, нужно смотреть условия страховых выплат и что является страховым случаем.

6. При оформлении полиса ДМС можно ли рассчитывать на страховую выплату, если будет назначена (рекомендация врача, иначе — бесплодие. Плюс боли в паху) и проведена операция по устранению варикоцеле?

6.1. Добровольное медицинское страхование — это не страхование от несчастных случаев, либо — по болезни. Вы что-то путаете.
P.S.Прежде чем что-то сделать — обязательно посоветуйтесь со специалистом в нужной Вам сфере. Это избавит от многих проблем в будущем. Всего доброго. Спасибо, что выбрали наш сайт.

7. Я получила травму на производстве, ФСС признал мой случай страховым, возможно ли получение единовременного пособия от ФСС, если я получу компенсацию по страховке ДМС? Или только выплата по ДМС?

7.1. Если травма признана производственной, ФСС должен выплатить компенсацию по утрате трудоспособности, Кроме того работодатель должен оплатить больничный лист в размере 100%

8. Сломал ногу. Работаю в ОАО Вымпелком. От компании застрахованы в АльфаСтраховании (ДМС) положена ли страховая выплата при травме? Коллегам выплачивали.. Мне на горячей линии Альфа отказали, ссылаясь на то что по договору страховая премия не положена.

8.1. надо смотреть договор страхования, есть ли там такой риск.

9. Страховая отказала в выплате компенсации по ДМС, за 3 группу инвалидности,, что нужно сделать?

9.1. Имеете право обжаловать в суде.

10. Ск Транснефть плавно заканчивает существование, у меня к ним претензии по страховке 2015 г. (ДМС). кто и на каком основании будет платить страховую выплату (и будут ли) если дело в суде будет выиграно, а ск Транснефть к тому времени уже не будет.

10.1. Простите, речь идет об автостраховании?

10.2. После получения суда надо писать заявление о включение Вас в реестр кредиторов. (если идет конкурсное производство) Либо с правопреемника взыскивать,-если таковой имеется.

11. Я работаю в компании, где мне дают дополнительный полис ДМС. Я попал в аварию. Средней тяжести вред здоровью. Уже давно выписался и все ок… Могу ли я по этому полису получить какие-либо выплаты за вред здоровью? Или только за лекарства по факту?

11.1. Все условия указаны в Вашем полисе ДМС.

12. 18.12.2015 года попал в ДТП по дороге на работу на служебном автомобиле (В меня въехал автомобиль), был госпитализирован в больницу с подозрением на сотрясение мозга. Является ли это производственной травмой и на какие выплаты я могу рассчитывать. Лечение прохожу по полису ДМС, оформленный работодателем. Какие мои действия и какие действия работодателя? Заранее благодарен за ответ!

12.1. Это подпадает под понятие производственной травмы. Работодатель обязан составить акт о несчастном случае на производстве. Выплачивается больничный в размере 100%. Остальные выплаты зависят от степени утраты трудоспособности.

13. Работаю в крупной международной компании. Наше руководство решило вывести мою должность за штат компании. При этом о никаком сокращении они и говорить не хотя, утверждая, что у меня нет выбора: или вывод за штат (утверждая что там условия лучше, а не хуже, т.к. оклад выше, но суммарные выплаты меньше и отсутствует ДМС) или увольнение по собственному желанию. Переводиться я не собираюсь и писать по собственному тоже. Работодатель угрожает судом с последующим мои проигрышем.

13.1. По закону, у военнослужащих только есть такое понятие как вывести за штат штатную единицу, в трудовом законодательстве, естественно, понятия «вывести за штат» нет. ..
Изучи тест.74 ТК рф.в каких случаях РД может изменить условия ТД.

Консультация по Вашему вопросу

8 800 505-91-11

звонок с городских и мобильных бесплатный по всей России

14. Сделали операцию по ДМС (страховая фирма всё оплатила) удаление межпозвоночной грыжи. Должен ли я что-то в страховую или мне полагаются какие-то выплаты из страховой?

14.1. Вы, точно ничего не должны, а что касается выплат, Вам, то нужно смотреть договор.

15. Пришло в клинику лечить зубы. Узнал у администратора, могу ли я по своему полису ДМС лечить зубы в их клинике. Мне сказали, что да и записали на лечение. По программе страхования мне вылечили 3 зуба. Через 3 месяца мне звонят и требуют, что я оплатил стоматологические услуги, так как страховая им отказала в выплате, потому что их клиника не входит в программу страхования. Обязан ли я заплатить или это их вина? И выиграют ли они суд?

15.1. Пусть со страховой решают, если в суд подадут — нанимайте юриста.

16. Скажите пожалуйста, после сокращения, сохраняется ли ДМС на время выплат компенсаций по безработице от предприятия?

17. Племянник спрыгнул с платформы на ж.д. пути и был сбит электричкой, но остался жив (перелом обеих ног, тазобедра и одной руки, сотрясение и ушибы). вопрос: ему полагается выплата по полису ОМС или ДМС?

17.1. По полису и СМС и ДМС.

18. Я заболел и вызвал врача на дом по ДМС через сеть клиник медси, врач оформил больничный и уехал судя по больничному он был из клиники в Красногорске, после чего я закрыл больничный в другой клинике медси, которая была ближе к дому в районе Бутово.
Принес больничный на работе и теперь с меня требуют чтобы я принес две лицензии клиник 1) той что в Красногорске 2) той что в Бутово. Но для меня ездить совершенно неудобно. Обязан ли я для получения выплат по больничному предоставить эти лицензии?

18.1. Да, это право потребовать лицензии, ведь их может не быть, а значит и оказанная Вам услуга недействительна.

18.2. Имеют право. Желаю вам удачи в решении вашего вопроса.

19. У меня полис мед. страхования ДМС, без ограничений.
Получила сотрясение мозга в результате ДТП, как получить выплату со страховой компании в результате несчастного случая по ДМС.

19.1. По ДМС Вы можете только лечение получить, а не выплату.

20. Страховая компания отказала в выплате по договору ДМС, была проведена операция, отказали на основании, якобы не того метода проведения операции (не полостная, а лапароскопия). В течение какого срока можно обжаловать отказ в суде?

20.1. Юлия Ивановна! В течение 3-х лет.

21. 17 июня 2014 г.у меня была операция по удалению щитовидной железы-удалили полностью. Я сотрудник Сбербанка, у нас было подключено коллективное ДМС с 01 июля 2013 г. по 01 июля 2014 г. Моя выплата составила 15 000 рублей, я считаю это очень мало, подскажите как правильно написать претензию и действовать дальше?

21.1. У вас должен быть полис ОМС.

22. У нас трагически умер папа на работе страховой случай застрахован по полюсу ДМС как скоро должна произойти выплата.

22.1. ДМС — это добровольное медицинское страхование.
По нему выплаты не производятся, а только назначается лечение живым.

23. До пенсии 1 год 7 мес., попала под сокращение… Хочу оформить пенсию в 53 года, чтоб уйти на пенсию с этой организации, т.к у нас в организации пенсионеры все имеют право пользоваться страховкой ДМС, небольшими премиями к праздникам, но наш юрист говорит, что при этом я потеряю 3-х мес. ячные выплаты по сокращению и меня не смогут поставить на биржу труда. Скажите пожалуйста, она права? А пенсию я буду получать уже сейчас или только с 55 лет? Спасибо Вам большое!

23.1. Ваш юрист прав, но при этом Вам ничего не мешает получить все выплаты, постоять в занятости, через год оформить пенсию досрочно. Удачи.

Если Вам трудно сформулировать вопрос — позвоните, юрист Вам поможет:

Бесплатно с мобильных и городских

Источник

Многие услуги в области медицинского страхования дают возможность предупредить внеплановые расходы, связанные с несчастным случаем. Различные телесные повреждения встречаются достаточно часто.

Полис помогает предупредить последствия несчастного случая. И, если клиент страховой компании получил ущерб здоровью, он должен знать какие документы нужны для получения страховки после травмы.

Особенности полиса защиты здоровья от несчастного случая

Покрываемые страховкой телесные повреждения относятся к несчастным случаям, поскольку от воли потерпевшего они не зависят.

Если случай привел к смерти, это будет относиться уже к иному виду защиты — страхованию жизни.

Несчастный случай происходит внезапно и провоцирует нарушение целостности человеческого организма, нарушения его работы либо ограничение функционирования.

Список общепринятых травм, относящихся к страховым случаям, включает в себя следующее:

костные переломы;
ушибы тканей, гематомы, разрывы нервов, нарушения целостности сухожилий, вывихи;
повреждения внутренних органов по причине падения или удара, частности, органов зрения и слуха, полная или частичная их утрата.
отморожения и ожоги;
оперативные вмешательства, сделанные в результате травмы.

Более подробный список составляется в конкретной страховой компании с указанием процентов от конечной суммы выплаты по договору.

Виды

Страхование разделяется на два основных вида:

Обязательное. Закон предполагает обязательное страхование от несчастных случаев для конкретных категорий граждан: военных, сотрудников суда, правоохранительных органов и МЧС. Оно вступает в силу при полной или временной утрате трудоспособности.
Добровольное. Данный вид позволяет страхователю при заключении договора самому выбирать риски, от рисков наступления которых он хочет застраховаться.

Обязательное социальное страхование определенных категорий граждан регулируется Законом РФ №4015-1.

Добровольное страхование имеет две формы: коллективную (групповую) и индивидуальную.

Коллективное страхование обеспечивает работодатель своим сотрудникам.

Индивидуальное же предполагает заключение договора отдельным лицом и внесение им взносов самостоятельно, как правило, оно страхует на случай травмы в быту.

Распространен также вид индивидуального страхования от несчастных случаев для лиц, выезжающих за место постоянного проживания.

Когда можно забрать деньги?

При наступлении страхового случая требуется его документальная фиксация. Нужно предусмотреть заранее что будет являться неопровержимым доказательством получения травмы.

Необязательно, но желательно подготовить фото или видео с места событий.

Главными документами, подтверждающими ущерб здоровью, станут медицинские справки.

Хорошо, если пострадавший или люди из его окружения — коллеги, родственники — сделают звонок в страховую компанию сразу после происшествия.

Так можно получить от оператора исчерпывающий перечень подтверждающих документов в конкретном случае. А также это послужит положительным фактором при решении вопроса выплат.

Заявление в письменном виде и другие документы нужно предъявить в разумные сроки, предусмотренные договором. Согласно статье 961 ГК РФ, срок должен быть установлен не менее 30 дней.

После того как страховая компания получила и рассмотрела все документы и факты по делу, у нее есть 14 дней для принятия решения относительно выплат.

Страховая компания письменно уведомляет страхователя о решении. Дополнительно страховщик может отправить уведомление по смс или на электронную почту.

Если ответ положительный, сумма выплаты перечисляется на счет, указанный клиентом при оформлении в течении недели.

Если страхователем выступал работодатель при коллективном виде, выплату страховая компания направит на счет компании. В свою очередь организация передаст ее работнику.

В зависимости от вида договора выплата может быть произведена в процентном соотношении от существенности вреда здоровью и периода действия листа нетрудоспособности.

Таблица размера страховых выплат считается существенным условием договора. При травме большей тяжести выплата будет выше. При несущественном вреде здоровью выплата может быть меньше.

Размер страховой выплаты рассчитывается индивидуально и утверждается страховой компанией перед подписанием договора с клиентом.

Как вы относитесь к выплатам по страхованию от травм при несчастном случае?

Необходимые справки

Перечень документов, которые нужно подать страховщику после травмы не обширен:

документ, удостоверяющий личность;
заявление о наступлении страхового случая;
копию договора или полиса;
медицинское подтверждение полученной травмы.

Медицинское подтверждение полученной травмы — это документ, выданный врачом лицензированной или государственной поликлиники, содержащий точную диагностику полученной травмы.

Это может быть как справка от врача, так и больничный лист, выписка из травмпункта или из медицинской карты больного, первичное рентгеновское обследование и другие.

В зависимости от обстоятельств происшествия могут потребоваться дополнительные документы. К примеру, если травма является результатом ДТП, может потребоваться копия протокола об административном правонарушении или постановления о причастности участников аварии, иные справки из ГИБДД.

Если несчастный случай наступил в результате противоправных действий третьих лиц, например, при нападении, может потребоваться справка от участкового.

Если несчастный случай наступил на рабочем месте, кадровые службы должны составить акт, подтверждающий это событие.

При сборе и подготовке справок и необходимых документов для подтверждения наступления несчастного случая, нужно руководствоваться принципом разумности.

Подтверждения лучше собрать по всем аспектам произошедшего события, доказательства должны подтверждать факт, причины и обстоятельства.

Желательно, исходить из интересов страховщика, которого собранные доводы в виде документов и доказательств должны убедить и не оставить сомнений в действительности произошедшего.

Выплата

Размер выплат зачастую порождают споры между страховщиком и страхователем. Виной тому витиеватая структура договора.

Первое, что нужно сразу уяснить — размер максимальной выплаты определен договором. То есть если сумма необходимого лечения превысит максимальный лимит, то выплачена будет полная страховая сумма.

Например, максимальная страховая сумма по договору равна 300 000 руб. Но на лечение при получении травмы, застрахованный потратил больше, пусть 400 000 руб. В этом случае вернут только 300 тыс руб.

Второе, выплата по каждому виду травмы определена в процентном отношении к максимальной страховой выплате.

Это значит, что при получении перелома ноги выплата может быть, например, до 40% от страховой суммы. А при переломе руки только 20%.

Следовательно, даже если страховая сумма указана в договоре, как, например, 300 000 руб., при переломе ноги застрахованный получит только 40% этой суммы — 120 000 руб.

Причем 120 тыс. руб. — это максимальная выплата для этой конкретной травме. Переломы бывают разной сложности. И этот факт тоже имеет влияние на размер компенсации.

Третье, если страховой случай имеет отношение к нескольким статьям, выплата по ним суммируется. Однако, и в этом она не должна быть больше общей установленной суммы.

Это значит, что при переломе обеих ног и обеих рук (чего не сделаешь ради красочного примера), пострадавший получит не 120 + 120 + 60 + 60 = 360 тыс. руб. А только 300 тысяч, потому что это максимальная страховая выплата.

Какие события не будут оплачены?

Нужно учесть, что независимо от тяжести травма не будет оплачена, если она произошла при таких обстоятельствах:

совершение противоправных действий;
нахождение под влиянием алкоголя или наркотических веществ;
умышленное причинение себе вреда;
при ДТП, если страхователь был его виновником (если иное не предусмотрено договором).

Не подлежат оплате и повреждения повторного характера, к примеру, неоднократные переломы костей, что при первом возникновении не попадали в срок действия контракта, вывихи полученных ранее травм.

Полный перечень оснований для освобождения страховщика от выплаты страхового возмещения предусмотрены в статьях: 961, 963 и 964 ГК РФ.

При получении отказа или несогласии с суммой возмещения застрахованное лицо может отправить претензию или обратиться в суд.

Что делать при отказе?

Основания для отказа принято условно разделять на две группы: законные и незаконные.

К законным причинам отказа относятся следующие:

Несоответствие страхового случая условиям договора.
Умышленное предоставление неправильной информации (подлог документов или применение фальшивых).
Нарушение конкретных позиций договора (к примеру, в нем может быть указано, что компенсация не полагается за производственные травмы, которые были получены при работе сверхурочно).

Само понятие страхового риска определено в ст. 9 Закона РФ «Об организации страхового дела».

Данная статья содержит раздел «О страховании от несчастного случая», где определен полный перечень, определение и достаточные для доказательства документы.

Незаконные основания:

Пропуск указанных по договору сроков, если на это есть уважительная причина (пребывание за рубежом, невозможность подать заявление в связи со сложностью полученной травмы).
Неправильно составленное заявление о выплате (оно должно проверяться представителем страховщика вместе с документами до того как они будут приняты).
Неполный пакет документов (это, почти всегда, оспоримый факт).
Отсутствие диагноза в таблице выплат страхового возмещения.

При отказе страховщика в выплате страховки при получении травмы, клиент будет вынужден обратиться в суд.

При успешном исходе дела, по суду может быть присуждена не только сумма возмещения за травму, но и моральный ущерб и штраф за отказ удовлетворить требование в добровольном порядке.

Штраф предусмотрен разъяснениями Пленума ВС РФ от 28.06.2012г. №17. Штраф взыскивается в пользу истца и составляет 50% суммы иска. Что может существенным аргументом в деле подачи искового заявления.

Обзор судебной практики

Прежде чем готовить содержание искового заявление, желательно, ознакомиться с практикой судов по вопросу выплат по страховому несчастному случаю.

Тем более, что практика в данном вопросе часто на стороне клиента — страхователя.

Решение № 1

Ознакомиться с Решением суда ►►Истец обратился в суд с иском к ООО СК Росгосстрах- жизнь, так как страховщик отказал ему в выплате страхового возмещения.

Отказ был по причине не обнаружения ими на рентгеновском снимке признаков повреждения не наблюдается.

Однако, суд встал на сторону истца и обязал страховую компанию произвести выплату в размере 100 000 руб.

Решение № 2

Истец обратился с иском к ООО ВТБ Страхование, так как страховщик отказал ему в выплате по причине, что установленный диагноз не предусмотрен таблицей выплат страхового обеспечения.

Суд удовлетворил требования истца и обязал страховую компанию выплатить 288 тыс. руб. за травму и 145 тыс. руб. в качестве штрафа за отказ в добровольном удовлетворении требований истца. Всего истец получил 454 тыс. руб. за перелом ключицы.

Ознакомится с Решением суда ►►

Если информация в статье оказалась полезной для вас, предлагаем поделиться этой записью в соц сетях.

Источник