Вогнепальний перелом
Сучасні війни характеризуються великим числом вогнепальних переломів кісток і значною різноманітністю ушкоджень як самої кістки, так і навколишніх м’яких тканин. Вогнепальні П. кісток кінцівок по частоті значно переважають над П. інших кісток скелета. За їх характером вогнепальні переломи найчастіше бувають багатоосколковими (рис. 13), рідше дырчатыми і супроводжуються значним впровадженням кісткових осколків в навколишні м’які тканини нерідко на значну відстань від місця П., значним ушкодженням м’яких тканин, тобто умовами, що сприяють розвитку ранової інфекції. Вогнепальною переломів нерідко супроводжують ушкодження великих судин (у ряді випадків порушення цілості судин виникає пізніше внаслідок пролежнів, аррозий тощо), ускладнений небезпечними первинними або вторинними кровотечами. Основними медичними заходами при вогнепальному П. на полі бою є накладання асептичної пов’язки на рану і тимчасова (транспортна) іммобілізація, яка має вирішальне значення для попередження вторинного зміщення відламків і як протишокову захід. В умовах само — і взаємодопомоги для іммобілізації вогнепальних П. можуть бути використані підручні засоби (імпровізовані шини): дошки, палиці, лозини, а при відсутності їх — фіксація пошкодженої нижньої кінцівки до здорової, верхньої кінцівки до тулуба. Выстоящие з рани кісткові відламки вправляти в рану абсолютно неприпустимо.
На наступному етапі першої лікарської допомоги виправляють недоліки первинної іммобілізації; проводять заміну імпровізованих шин стандартними (див. Шини, шинування), вводять новокаїн в місце перелому, роблять ін’єкції протиправцевої сироватки та антибіотиків. З досвіду Великої Вітчизняної війни 1941-1945 рр. кваліфікована хірургічна допомога при вогнепальних П. могла бути надана на етапах військового тилового району (ДМП, ХППГ) і обмежувалася тут обробкою рани м’яких тканин, накладенням стандартних транспортних шин (рідше гіпсових пов’язок) і евакуацією пораненого в госпіталь армійського або фронтового тилу. Тут при наявності показань проводилося повторне оперативне втручання з обробкою і репозицією відламків і накладанням гіпсових пов’язок.
Вторинна обробка вогнепальних переломів кісток виражається в широких рассечениях раніше оброблених або необроблених ран, висічення некротизованих м’яких тканин, видаленні сторонніх тіл, створення контрапертур для вільного дренування ранової порожнини. Обробка завершується введенням в рану антисептичних засобів та антибіотиків, вправлянням кісткових відламків і накладенням глухий гіпсової пов’язки. У зв’язку з широким застосуванням антибіотиків з’явилася можливість так званої » відстроченої хірургічної обробки вогнепальної П. протягом 36-48 годин після поранення, тобто в обстановці спеціалізованих госпіталів армійського або фронтового тилу.
Хірургічну обробку вогнепального перелому у військово-польових умовах у переважній числі випадків завершують кривавої репозицією відламків, але без металоостеосинтезу і без накладання первинного шва на вогнестрільну рану, оскільки відсутні умови для проведення безперервного хірургічного спостереження за пораненим.
Рис. 13. Вогнепальні багатоосколкові переломи гомілки.
Источник
Ці переломи відрізняються від невогнепальних наступними ознаками:
наявністю рани м’яких тканин, локалізацією в місті прикладання ранячого снаряду і переважно осколкові. При вогнепальних пораненнях осколки, куліта інші снаряди, що мають велику кінетичну енергію, часто пошкоджують нижню щелепу одночасно в кількох місцях, викликаючи дрібно- і великооскольчасті переломи (до 70 % всіх переломів). Якщо спробувати згрупувати різні варіанти вогнепальних пошкоджень нижньої щелепи, то можна виділити такі основні види:
1) переломи типу лінійних; 2) осколкові (дрібно- і великоосколкові) з порушенням безперервності щелепи; 3) крайові переломи (різні по характеру) із збереженням безперервності щелепи; 4) дірчасті перелом; 5) переломи з сегментарним дефектом щелепи; 6) відриви значних ділянок щелепи; 7) сполучення вказаних видів переломів (дивись малюнок 2).
Мал. 2. Можливі варіанти вогнепальних переломів нижньої щелепи;
1- лінійний перелом; 2,3,4- крайові переломи; 5 — дірчастий перелом; 6 — повздовжний перелом гілки; 7, 8, 9 — великоосколкові переломи; 10, 11 — передом з дефектами кістки; 12- відстріл підборіддя.
Слід підкреслити, що важкість пошкодження залежить не тільки, а в ряді випадки і не стільки від самого характеру перелому щелепи, скидки від характеру і ступеню пошкодження оточуючих м’яких тканин і органів обличчя. Ранчий снаряд у відповідності з формою, розмірами, кінетичною силою, кутої попадання і напрямком може викликати самі різноманітні пошкодження оточуючих тканин. Вони можуть бути незначними, а можуть супроводжуйтесь утворенням шкірних, шкірно-м’язевих клаптів з обширними дефектами покривів, зовсім оголюючих кістку. При таких пораненнях, частіше всього виявляються пошкодження тканин дна порожнини юта, язика і шиї з вираженими гематомами. При цьому порушуються фізіологічні функції жування, ковтання, мови, дихання. Все це вимагає при любих видах вогнепальних поранень обличчя вивчати всю рану в цілому.
Пошкодження нижньої щелепи, якщо вони супроводжуються порушенням безперервності кістки, завжди мають зміщення відламків в напрямку м’язової тяги. І тільки у випадку вираженого пошкодження Жувальної мускулатури відламки можуть зміщуватись в напрямку удару ранячого агента. Осколки кістки, особливо дрібні, зміщуються, як правило, хаотично. Зміщення відламків нижньої щелепи с фактором, який сам по собі може ускладнювати стан постраждалого. Це відноситься в особливості до двобічних переломів з відривом підборідного відділу щелепи, коли • створюються умови для западання язика, в наслідок чого може наступити дислокаційна асфіксія.
Для того, щоб одержати повну уяву про стан пораненого з пошкодженням нижньої щелепи і самої рани, обстеження слід проводити ‘ послідовно. В першу чергу оцінюють загальний стан на основі загальноприйнятих прийомів та методів обстеження загального статусу з обов’язковим висновком про ступінь крововтрати. Результати клінічного обстеження пораненого дозволяють швидко виявити деякі порушення функцій організму (блідість шкірних покривів і слизових оболонок, поверхневе дихання, падіння артеріального тиску, ін.) і прийняти відповідні лікувальні заходи. При виявленні наростаючих ознак асфіксії виникають показання до термінової трахеотомії з послідуючим відсмоктуванням із трахеї слизу, і можливо, попавшої крові. Зовнішній огляд рани з розведенням її країв, огляд порожнини рота за допомогою двох дзеркал, шпателів чи лопаток Буяльського, визначення характеру прикусу, обережна проба на нерухомість відламків і можливість їх встановлення в прикус при зміщенні, співставлення вхідного та вихідного отворів при наскрізних пораненнях — все це дає спеціалісту можливість скласти правильну уяву про характер поранення. Якщо до того ж вдається дізнатися у потерпілого про час і обставини поранення, то необхідні відомості будуть більш повніли. Для уточнення характеру перелому необхідно провести рентгенографічне обстеження. Для цього проводять .попередній оглядовий знімок обличчя і знімки обох половин нижньої щелепи.
Источник
Письмо подготовлено ассистентом кафедры судебной медицины Ивановской государственной медицинской академии кандидатом медицинских наук Нагарновым Михаилом Николаевичем, доцентом кафедры судебной медицины Российского государственного медицинского университета кандидатом меди цинских наук Солохиным Юрием Анатольевичем.
Заведующим кафедрами судебной медицины
ВУЗов Российской Федерации
ИНФОРМАЦИОННОЕ ПИСЬМО
КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕРЕЛОМОВ СВОДА ЧЕРЕПА
Москва — 2001
Принято считать, что при травматических воздействиях на свод черепа тупым твердым предметом возникают «дырчатые», вдавленные, «террасовидные», линейные и «паутинообразные» переломы. Однако, несмотря на широкое использование данного подхода, в литературе нет четкого определения каждого вида перелома, и даже встречается их различная интерпретация.
Решая вопрос классификации переломов, нужно учитывать, что могут существовать их различные варианты — по морфологии, по механизму, по расположению относительно места воздействия травмирующего предмета и так далее. В связи с этим необходимо определиться, что основная классификация должна быть в первую очередь морфологической, так как врач сначала сталкивается с внешним видом перелома и далее, исходя из его формы, размеров и других особенностей, решает вопрос о механизме и условиях образования.
Кроме этого весьма желательно, чтобы терминология максимально отражала не только морфогенез переломов, но и также соответствовала аналогич- ным терминам и понятиям, которые используются в медицине и биомеханике за рубежом.
Принимая во внимание обширные данные отечественной и иностранной литературы, результаты собственных наблюдений, мы предлагаем классификацию переломов костей свода черепа, в основу которой положен их морфогенез.
То, что в отечественной литературе принято называть «дырчатым» переломом в зарубежной именуют
«penetration depressed fracture» или «penetration fracture», что буквально переводится как «проникающий вдавленный перелом» или «проникающий перелом». В данном случае «проникающий» можно расце- нить, как просто проникающий в полость черепа, либо как сопровождающийся повреждением твердой мозговой оболочки (исходя из определения понятия «проникающая черепно-мозговая травма»). Основные признаки такого перело- ма — сдвинутый (продавленный) во внутрь черепа ограниченный осколок (фрагмент), имеющий снаружи размеры близкие к ударной поверхности трав- мирующего предмета и конусовидную форму в поперечном сечении. При этом окружающая структура костей черепа не повреждена или изменена незначи- тельно (рис. 1. а). Иногда форму осколка пенетрирующего перелома сравнивают с «пробкой» (Oh S., 1983, и др.).
Пенетрирующий перелом обычно формируется при соблюдении двух условий. Первое — высоко локализованное нагружение на череп ударником с ог- раниченной площадью под углом 90 град. или близким к нему. В литературе имеются указание на различную площадь ударной поверхности, при которой формируется дырчатый перелом: не более 14-16 кв.см (Н.В. Слепышков, 1931), до 3-16 кв.см (В.Н. Крюков, 1995), до 20 кв.см, а возможно и более (J. Smolaga с соавт., 1955) и др. В наших практических наблюдениях имелись единичные случаи, когда площадь пенетрирующего перелома была около 20 кв.см, а иногда превышала таковую. Но данные явления, скорее всего, следует рассматривать как исключение, а не закономерность. В связи с этим, мы считаем, что целесообразно ориентироваться на результаты, полученные J.W. Melvin, F.G. Evans, 1972, согласно которым в большинстве случаев пенетрирующие переломы формируются при ударах площадью менее 1 кв.дюйма (6,5 кв.см), то есть это или квадратная поверхность со стороной менее 2,5 см или круглая в диаметре менее 3 см. Свои результаты авторы подтверждают большим экспериментальным материалом и математическим обоснованием.
Вторым важным условием формирования пенетрирующего перелома яв- ляется наличие у травмирующего предмета ровной или относительно ровной действующей поверхности, при этом в процессе нагрузки формируется контактная площадка, напряжения сжатия на которой распределены равномерно или больше в области краев. Соответственно данной площадке происходит или выбивание, или продавливание одного фрагмента.
При образовании пенетрирующего перелома преобладает деформация сдвига, а разрушение происходит от развития трещины (трещин) отрыва со сдвигом в плоскости, расположенной косо по отношению к поверхности кости.
Учитывая все вышеизложенное, наиболее точно данному виду перелома будет соответствовать термин проникающий дырчато-вдавленный перелом.
Оскольчатый вдавленный перелом (comminuted depressed fracture) характеризуется наличием нескольких (2-3) или множественных осколков на ограниченном участке, смещенных во внутрь. При этом размеры перелома превы- шают размеры действующей поверхности травмирующего предмета. Согласно J.W. Melvin, F. G. Evans (1972), оскольчатые вдавленные переломы — результат локализованного нагружения черепа ударником с площадью примерно 1-2 кв.дюйма (6,5-13 кв.см). Оскольчатый
вдавленный перелом может образоваться и при меньшей площади травмирующего
предмета, если последний имеет за- кругленную форму с большой кривизной (малый
радиус) или форму клина. При данных условиях структуры костей свода черепа
непосредственно под нагружаемым регионом изгибаются с формированием областей растягивающей деформации на внутренних поверхностях компактных пластинок (рис. 1. б).
Оскольчатые вдавленные переломы свода черепа по частоте встречаемости самая многочисленная группа. Оскольчатый вдавленный перелом отличается от дырчато-вдавленного тем, что в первом случае осколки не теряют связи с неповрежденной частью черепа, удерживаясь в области внутренней компактной пластинки по периметру участка вдавления. При дырчато-вдавленном переломе костный фрагмент полностью выбивается с образованием в черепе от- верстия (дырки).
В отечественной судебно-медицинской литературе встречается термин «террасовидный» перелом.
Под данным видом понимают перелом, на краях или на фрагментах которого имеются
«террасы» — осколки в форме вытянутого прямоугольника или овала, расположенные рядом друг с другом, как правило, один выше другого в виде ступенек. Такие «террасы» могут располагаться в пределах или только наружной компактной пластинки, или же проходить через все слои кости. Наличие такой ступеньки или ряда ступенек свидетельствуют о том, что поверхность тупого предмета действовала тангенциально, под острым углом, по отношению к поверхности кости. По сути данный вид перелома является разновидностью оскольчатого вдавленного перелома, поэтому мы считаем, что нецелесообразно выделять его в отдельный вид и ограничиться указанием на наличие «террас», например: оскольчатый
вдавленный перелом с террасовидным краем (или террасовидным осколком).
Локальный линейный перелом (local linear fracture) представлен линейной трещиной, имеющей начало разрушения на внутренней поверхности в области приложения нагрузки и распространяющейся в стороны. В связи с этим на внутренней поверхности перелом имеет большую длину и выраженность (рис. 1. в). В большинстве случаев данный вид перелома является начальной стадией оскольчатого вдавленного перелома и имеет те же условия и механизм образования. При некоторых условиях он образуется при воздействии тупого предмета с плоской преобладающей (широкой) поверхностью соприкосновения.
Отдаленный линейный перелом (remote linear fracture) имеет вид линейной трещины, имеющей начало разрушения на наружной поверхности на некотором расстоянии от области приложения нагрузки и распространяющейся к месту воздействия и в противоположную сторону. Как правило, на наружной компактной пластинке перелом имеет большую длину и проявление (рис. 1. г). Отдаленный линейный перелом — исход общей деформации черепных структур в результате распространенной нагрузки ударниками с общей площадью более чем 2 кв.дюйма (13 кв.см) (J.W. Melvin, F.G. Evans, 1972). Механизм данного перелома связан с тем, что по направлению воздействия уменьшается диаметр черепа, в то же время увеличивается диаметр в перпендикулярном направле- нии, где развиваются большие растягивающие силы и происходит наружный чрезмерный изгиб. Например, удары широким предметом по лобной кости приводят к возникновению линейных переломов, расположенных в надглаз- ничном крае и в височных областях с частотой более 90% (E.S. Gurdjian, J.E. Webster, H.R. Lissner, 1953). Отдаленный линейный перелом по сравнения с ло- кальным линейным переломом, как правило, имеет значительно большую протяженность.
Воздействие тупого предмета с плоской преобладающей поверхностью соударения, имеющего высокую энергию, приводит к тому, что формируются множественные (многочисленные) линейные переломы . (multiple linear fracture), расположенные в одной или нескольких смежных областях, или же происходит полная деструкция (разрушение) черепа . (complete destruction of the scull) в виде большого количества линейных переломов на всем протяжении и по всему объему (рис. 1. д). В отечественной судебно-медицинской литерату- ре данные виды разрушения обозначают термином «паутинообразный» пере- лом. В зарубежной литературе по клинической медицине данный вид перелома называют «звездообразный», расходящийся лучами в виде звезды (stellate frac- ture) (E.S. Gurdjian, J.E. Webster, H.R. Lissner, 1950). Исследования данного вида разрушения фрактографическим методом позволяют проследить последовательность образования каждой трещины и показывают, что в большинстве случаев первым образуется один линейный перелом (отдаленный, локальный). Область первично возникшего линейного перелома является наиболее слабым местом в нагружаемой конструкции черепа, и поэтому от этого перелома начи- нают формироваться линейные переломы, которые в последующем соединяют-
ся друг с другом трещинами. В механизме образования большинства трещин лежит деформация изгиба.
Многообразие условий формирования переломов черепа приводит к тому, что нередко имеется сочетание указанных видов переломов в самых раз- личных комбинациях, например: оскольчатый вдавленный перелом с локальным линейным переломом; локальный линейный перелом с отдаленным линейным переломом и т.д.
Предложенная морфологическая классификация переломов черепа имеет следующий вид:
- Проникающий дырчато-вдавленный перелом.
- Оскольчатый вдавленный перелом.
- Локальный линейный перелом.
- Отдаленный линейный перелом.
- Множественные линейные переломы. Полная деструкция черепа.
- Сочетанный перелом (два и более видов).
В данной классификации мы обобщили и сгруппировали имеющиеся на настоящее время знания о морфологии переломов черепа. При работе с ней не- обходимо учитывать, что она, как и любая другая, не является абсолютно иде- альной и может иметь различные дополнения и исключения.
Директор Российского Центра судебно-медицинской экспертизы
МЗ РФ, Главный судебно-медицинский
эксперт России, профессор В.В.Томилин
Рис. 1. Виды переломов свода черепа: а) проникающий дырчато-вдавленный перелом, б) оскольчатый вдавленный перелом, в) локальный линейный перелом, г) отдаленный линейный перелом, д) множественные линейные переломы.
Источник
Наезд на нижнюю конечность. Бамперный перелом6.II 1976 г. в 7 ч 40 мин на гражданина С, 39 лет, совершил наезд автомобиль «Жигули». Удар передним бампером пришелся по левой голени. В результате этого образовался поперечно-зубчатый перелом большеберцовой кости и поперечный перелом малоберцовой кости. При падении возникли ушиб головы, ссадины лица. Госпитализирован в ортопедо-травматологическую клинику, лечился гипсовой повязкой. Полное восстановление трудоспособности. Подобный механизм образования переломов имеет место, как показали наши наблюдения, и при столкновениях мотоциклистов с автомобилями. В этих случаях мы также наблюдали поперечные переломы голени. Нередко они были двойными. По мнению многих специалистов, возникновение переломов костей нижних конечностей при дорожно-транспортных происшествиях может быть обусловлено и сгибательным механизмом травмы. Это положение подтверждается данными, основанными на анализе нашего материала. Рассмотрим его более подробно. При наезде автомобиля на пешехода, когда фиксированная, стоящая на дорожном покрытии стопа оказывается нагруженной массой тела человека, а автомобиль ударяет по ноге, нижняя конечность или отдельные ее сегменты изгибаются по дуге. Дугообразный изгиб происходит потому, что дистальный отдел конечности в этот момент неподвижен, а проксимальный наклоняется в направлении движущегося автомобиля.
Последнее обстоятельство объясняется тем, что удар частями движущегося легкового автомобиля, как правило, наносится ниже центра тяжести тела человека и по законам механики тело человека смещается в направлении, противоположном направлению травмирующей силы, т. е. в сторону автомобиля. На нижнюю же конечность либо ее сегмент (бедро или голень) в противоположном отклонившемуся туловищу направлении действует сила травмирующего удара автомобиля. Поэтому первоначальному сгибанию кости под действием силы удара присоединяется добавочное сгибание кости вследствие перемещения массы тела пострадавшего в противоположную сторону. На вогнутой поверхности дуги, образовавшейся вследствие сгибания трубчатой кости, происходит сжатие структур, а на выпуклой — их растяжение. Как известно из учения о сопротивлении материалов, сопротивление твердых тел сжатию гораздо выше, чем растяжению, и поэтому целость кости нарушится вначале на выпуклой стороне, т. е. на стороне, где действуют силы растяжения. Линия излома, дойдя до середины кости, огибает зоны повышенного сжатия костной ткани. В результате этого может возникнуть косопоперечный перелом или перелом с выкалыванием костного отломка треугольной формы. Другими словами, возникает один из видов «бамперного перелома». Такую трактовку механизма возникновения переломов длинных трубчатых костей от сгибания выдвинули в 1913 году Н. Zuppinger и Th. Chricten, а подтвердил и развил ее В. Н. Крюков (1971). Советский ученый изучил, в частности, распределение зон напряжений в длинной трубчатой кости при сгибании и обосновал, почему линия перелома, дойдя до середины согнутой кости, раздваивается. Как было уже упомянуто, это происходит вследствие того, что она огибает с обеих сторон ставшую очень прочной зону сжатия костного вещества. — Также рекомендуем «Перелом трубчатых костей внутри автомобиля. Повреждения головного мозга на дороге» Оглавление темы «Механизмы травм на дороге»: |
Источник