Вогнепальних переломах щелеп

Письмо подготовлено ассистентом кафедры судебной медицины Ивановской государственной медицинской академии кандидатом медицинских наук Нагарновым Михаилом Николаевичем, доцентом кафедры судебной медицины Российского государственного медицинского университета кандидатом меди цинских наук Солохиным Юрием Анатольевичем.

Заведующим кафедрами судебной медицины
ВУЗов Российской Федерации

ИНФОРМАЦИОННОЕ ПИСЬМО

КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕРЕЛОМОВ СВОДА ЧЕРЕПА

Москва — 2001

Принято считать, что при травматических воздействиях на свод черепа тупым твердым предметом возникают «дырчатые», вдавленные, «террасовидные», линейные и «паутинообразные» переломы. Однако, несмотря на широкое использование данного подхода, в литературе нет четкого определения каждого вида перелома, и даже встречается их различная интерпретация.

Решая вопрос классификации переломов, нужно учитывать, что могут существовать их различные варианты — по морфологии, по механизму, по расположению относительно места воздействия травмирующего предмета и так далее. В связи с этим необходимо определиться, что основная классификация должна быть в первую очередь морфологической, так как врач сначала сталкивается с внешним видом перелома и далее, исходя из его формы, размеров и других особенностей, решает вопрос о механизме и условиях образования.

Кроме этого весьма желательно, чтобы терминология максимально отражала не только морфогенез переломов, но и также соответствовала аналогич- ным терминам и понятиям, которые используются в медицине и биомеханике за рубежом.

Принимая во внимание обширные данные отечественной и иностранной литературы, результаты собственных наблюдений, мы предлагаем классификацию переломов костей свода черепа, в основу которой положен их морфогенез.

То, что в отечественной литературе принято называть «дырчатым» переломом в зарубежной именуют
«penetration depressed fracture» или «penetration fracture», что буквально переводится как «проникающий вдавленный перелом» или «проникающий перелом». В данном случае «проникающий» можно расце- нить, как просто проникающий в полость черепа, либо как сопровождающийся повреждением твердой мозговой оболочки (исходя из определения понятия «проникающая черепно-мозговая травма»). Основные признаки такого перело- ма — сдвинутый (продавленный) во внутрь черепа ограниченный осколок (фрагмент), имеющий снаружи размеры близкие к ударной поверхности трав- мирующего предмета и конусовидную форму в поперечном сечении. При этом окружающая структура костей черепа не повреждена или изменена незначи- тельно (рис. 1. а). Иногда форму осколка пенетрирующего перелома сравнивают с «пробкой» (Oh S., 1983, и др.).

Пенетрирующий перелом обычно формируется при соблюдении двух условий. Первое — высоко локализованное нагружение на череп ударником с ог- раниченной площадью под углом 90 град. или близким к нему. В литературе имеются указание на различную площадь ударной поверхности, при которой формируется дырчатый перелом: не более 14-16 кв.см (Н.В. Слепышков, 1931), до 3-16 кв.см (В.Н. Крюков, 1995), до 20 кв.см, а возможно и более (J. Smolaga с соавт., 1955) и др. В наших практических наблюдениях имелись единичные случаи, когда площадь пенетрирующего перелома была около 20 кв.см, а иногда превышала таковую. Но данные явления, скорее всего, следует рассматривать как исключение, а не закономерность. В связи с этим, мы считаем, что целесообразно ориентироваться на результаты, полученные J.W. Melvin, F.G. Evans, 1972, согласно которым в большинстве случаев пенетрирующие переломы формируются при ударах площадью менее 1 кв.дюйма (6,5 кв.см), то есть это или квадратная поверхность со стороной менее 2,5 см или круглая в диаметре менее 3 см. Свои результаты авторы подтверждают большим экспериментальным материалом и математическим обоснованием.

Вторым важным условием формирования пенетрирующего перелома яв- ляется наличие у травмирующего предмета ровной или относительно ровной действующей поверхности, при этом в процессе нагрузки формируется контактная площадка, напряжения сжатия на которой распределены равномерно или больше в области краев. Соответственно данной площадке происходит или выбивание, или продавливание одного фрагмента.

При образовании пенетрирующего перелома преобладает деформация сдвига, а разрушение происходит от развития трещины (трещин) отрыва со сдвигом в плоскости, расположенной косо по отношению к поверхности кости.

Учитывая все вышеизложенное, наиболее точно данному виду перелома будет соответствовать термин проникающий дырчато-вдавленный перелом.

Оскольчатый вдавленный перелом (comminuted depressed fracture) характеризуется наличием нескольких (2-3) или множественных осколков на ограниченном участке, смещенных во внутрь. При этом размеры перелома превы- шают размеры действующей поверхности травмирующего предмета. Согласно J.W. Melvin, F. G. Evans (1972), оскольчатые вдавленные переломы — результат локализованного нагружения черепа ударником с площадью примерно 1-2 кв.дюйма (6,5-13 кв.см). Оскольчатый
вдавленный перелом может образоваться и при меньшей площади травмирующего
предмета, если последний имеет за- кругленную форму с большой кривизной (малый
радиус) или форму клина. При данных условиях структуры костей свода черепа
непосредственно под нагружаемым регионом изгибаются с формированием областей растягивающей деформации на внутренних поверхностях компактных пластинок (рис. 1. б).

Оскольчатые вдавленные переломы свода черепа по частоте встречаемости самая многочисленная группа. Оскольчатый вдавленный перелом отличается от дырчато-вдавленного тем, что в первом случае осколки не теряют связи с неповрежденной частью черепа, удерживаясь в области внутренней компактной пластинки по периметру участка вдавления. При дырчато-вдавленном переломе костный фрагмент полностью выбивается с образованием в черепе от- верстия (дырки).

В отечественной судебно-медицинской литературе встречается термин «террасовидный» перелом.
Под данным видом понимают перелом, на краях или на фрагментах которого имеются
«террасы» — осколки в форме вытянутого прямоугольника или овала, расположенные рядом друг с другом, как правило, один выше другого в виде ступенек. Такие «террасы» могут располагаться в пределах или только наружной компактной пластинки, или же проходить через все слои кости. Наличие такой ступеньки или ряда ступенек свидетельствуют о том, что поверхность тупого предмета действовала тангенциально, под острым углом, по отношению к поверхности кости. По сути данный вид перелома является разновидностью оскольчатого вдавленного перелома, поэтому мы считаем, что нецелесообразно выделять его в отдельный вид и ограничиться указанием на наличие «террас», например: оскольчатый
вдавленный перелом с террасовидным краем (или террасовидным осколком).

Локальный линейный перелом (local linear fracture) представлен линейной трещиной, имеющей начало разрушения на внутренней поверхности в области приложения нагрузки и распространяющейся в стороны. В связи с этим на внутренней поверхности перелом имеет большую длину и выраженность (рис. 1. в). В большинстве случаев данный вид перелома является начальной стадией оскольчатого вдавленного перелома и имеет те же условия и механизм образования. При некоторых условиях он образуется при воздействии тупого предмета с плоской преобладающей (широкой) поверхностью соприкосновения.

Отдаленный линейный перелом (remote linear fracture) имеет вид линейной трещины, имеющей начало разрушения на наружной поверхности на некотором расстоянии от области приложения нагрузки и распространяющейся к месту воздействия и в противоположную сторону. Как правило, на наружной компактной пластинке перелом имеет большую длину и проявление (рис. 1. г). Отдаленный линейный перелом — исход общей деформации черепных структур в результате распространенной нагрузки ударниками с общей площадью более чем 2 кв.дюйма (13 кв.см) (J.W. Melvin, F.G. Evans, 1972). Механизм данного перелома связан с тем, что по направлению воздействия уменьшается диаметр черепа, в то же время увеличивается диаметр в перпендикулярном направле- нии, где развиваются большие растягивающие силы и происходит наружный чрезмерный изгиб. Например, удары широким предметом по лобной кости приводят к возникновению линейных переломов, расположенных в надглаз- ничном крае и в височных областях с частотой более 90% (E.S. Gurdjian, J.E. Webster, H.R. Lissner, 1953). Отдаленный линейный перелом по сравнения с ло- кальным линейным переломом, как правило, имеет значительно большую протяженность.

Воздействие тупого предмета с плоской преобладающей поверхностью соударения, имеющего высокую энергию, приводит к тому, что формируются множественные (многочисленные) линейные переломы . (multiple linear fracture), расположенные в одной или нескольких смежных областях, или же происходит полная деструкция (разрушение) черепа . (complete destruction of the scull) в виде большого количества линейных переломов на всем протяжении и по всему объему (рис. 1. д). В отечественной судебно-медицинской литерату- ре данные виды разрушения обозначают термином «паутинообразный» пере- лом. В зарубежной литературе по клинической медицине данный вид перелома называют «звездообразный», расходящийся лучами в виде звезды (stellate frac- ture) (E.S. Gurdjian, J.E. Webster, H.R. Lissner, 1950). Исследования данного вида разрушения фрактографическим методом позволяют проследить последовательность образования каждой трещины и показывают, что в большинстве случаев первым образуется один линейный перелом (отдаленный, локальный). Область первично возникшего линейного перелома является наиболее слабым местом в нагружаемой конструкции черепа, и поэтому от этого перелома начи- нают формироваться линейные переломы, которые в последующем соединяют-
ся друг с другом трещинами. В механизме образования большинства трещин лежит деформация изгиба.

Многообразие условий формирования переломов черепа приводит к тому, что нередко имеется сочетание указанных видов переломов в самых раз- личных комбинациях, например: оскольчатый вдавленный перелом с локальным линейным переломом; локальный линейный перелом с отдаленным линейным переломом и т.д.

Предложенная морфологическая классификация переломов черепа имеет следующий вид:

Проникающий дырчато-вдавленный перелом.
Оскольчатый вдавленный перелом.
Локальный линейный перелом.
Отдаленный линейный перелом.
Множественные линейные переломы. Полная деструкция черепа.
Сочетанный перелом (два и более видов).

В данной классификации мы обобщили и сгруппировали имеющиеся на настоящее время знания о морфологии переломов черепа. При работе с ней не- обходимо учитывать, что она, как и любая другая, не является абсолютно иде- альной и может иметь различные дополнения и исключения.

Директор Российского Центра судебно-медицинской экспертизы
МЗ РФ, Главный судебно-медицинский
эксперт России, профессор В.В.Томилин

Рис. 1. Виды переломов свода черепа: а) проникающий дырчато-вдавленный перелом, б) оскольчатый вдавленный перелом, в) локальный линейный перелом, г) отдаленный линейный перелом, д) множественные линейные переломы.

Источник

Під хірургічною обробкою вогнепальної рани розуміють оперативне втручання, яке переслідує мету видалення з рани нежиттєздатних тканин івсіх чужорідних тіл, тобто всього того, що створює умови для розвитку запальних ускладнень. Вона повинна усунути по можливості функціональні і косметичні порушення, що виникли.

Хірургічна обробка вогнепальних ран е відповідальною операцією і має рішуче значення для наступного перебігу раневого процесу і результату лікування. Тому від спеціаліста вимагаються добрі знання топографічої анатомії і висока хірургічна техніка. Переважна більшість вогнепальних ран щелепно-лицьової області потребує хірургічної обробки (до 90 %). Виняток складають лише поверхневі невеликі пошкодження і рани з крапковими вхідним і вихідним отворами без пошкодження кісткових тканин.

Досвід Великої Вітчизняної війни показав, що хірургічна обробка злюбої локалізації, у тому числі і щелепно-лицевій ділянки, що проводиться в ранні строки, е самим надійним засобом попередження розвитку інфекції. Це положення зберігає своє значення і в сьогоденні. Проте в умовах можливої сучасної війни хірургічну обробку ран часто вимушено будуть проводити в пізні строки. В цих умовах необхідно забезпечити широке застосування всіх засобів, спрямованих на попередження розвитку мікрофлори в рані: раннє і регулярне використання антибіотиків, своєчасна зупинка кровотечі в рані, транспортна іммобілізація і ощадливе транспортування поранених при. евакуації.

Перед хірургічною обробкою поранених голять, проводять іригацію порожнини рота, обстежують клінічно та рентгенологічно, і на основі одержаних даних визначають обсяг втручання, який буде залежати від оперативної і медичної обстановки.

Гоління щелепно-лицевого пораненого являє собою відомі труднощі: спочатку шкіру обробляють бензином, після чого пінцетом і марлевою кулькою знімають кровянисті кірочки. Для очищення шкіри від пил і бруду, засохлої крові можуть бути використані 0,25 % розчин нашатирного спирту, 1 % розчин йодбензину або бензин. Рану тампонують. Голити слід обережно, щоб не нанести пораненому додаткових больових відчуттів. Волосяний покрив знімають в напрямку від рани, щоб виключити додаткове забруднення. Під час операції потрібно прагнути, щоб хірургічна обробка здійснювалась в повному обсязі. Вона повинна включати також (при відповідних показаннях) місцеві пластичні операції на м’яких тканина.; і навіть кісткову пластику нижньої щелепи. Це диктується досвідом, який свідчить, що змучені фізично і пригнічені морально поранені погане переносять багаточисельні оперативні втручання. Операції в такому обсязі трудомісткі, але разом з тим, виправдані з багатьох точок зору.

В період Великої Вітчизняної війни всі хірургічні втручання на щелепно-лицевій області проводились під місцевою анестезією. Проте, незважаючи на добре розроблені методи місцевої анестезії новокаїном та всі її позитивні сторони, в теперішній час не можна рахувати цей виді знеболенім найкращим для всіх оперативних втручань. При вичерпній хірургічній обробці обширних ран м’яких і кісткових тканин обличчя особливо, якщо в той же час проводяться і одномоментані пластичні операцій слід віддати перевагу ендотрахе-альному наркозу з інтубаціею через рот або ї ніс. Підрахунки свідчать, що 25-30 % поранених у щелепно-лицеву ділянки потребують загальної анестезії. Внаслідок анатомофізіологічних особливостей, а також враховуючи косметичні вимоги при операціях на обличчі, висікання тканин повинно бути дуже економним, а розтин ран вельми помірним. Метод широкого розтину і висікання, прийнятий за основу хірургічної обробки вогнепальних ран тулуба і кінцівок, на щелепно-лицевій області являється неприйнятним.

Після огляду ран, видалення згустків крові, поверхнево лежачих чужорідних тіл і вільних осколків кістки, спочатку слід провести обробку кісткової рани. Вона містить в собі економну резекцію гострих країв, що виступають, і покриття решти відламків м’якими тканинами.

При вогнепальних переломах нижньої щелепи деколи утворюється багато різних по величині і формі осколків, які можуть опинитися з оточуючих м’яких тканинах, тканинах дна порожнини рота і в язиці. Ці осколки, по можливості, повинні бути знайдені і видалені. Потрібно суворо додержуватися принципу щадячого підходу при хірургічній обробці кісткової рани. Всі найбільш великі осколки кістки, що зберегли зв’язок зм’якими тканинами, слід старанно вкласти на місце і покрити м’якими тканинами. Надмірна радикальність в обробці кісткової рани збільшуєкількість поранених з дефектами кістки, які потребують в послідуючої кісткової пластики. В той же час залишення в рані нежиттєздатних осколківкістки веде до розвитку запального процесу.

При пошкодженнях верхньої щелепи особливої уваги заслуговують поранення, які проникають в верхньощелепну пазуху. В цих випадках в пазусі знаходиться кров, осколки кістки, зуби, а також інші чужорідні тіла. Все це в подальшому е причиною розвитку травматичного гаймориту, деколи і остеомієліту стінок пазухи. При таких пораненнях слід провести ревізію верхньощелепної пазухи, видалити з неї кров, чужорідні тіла, відшаровані і пошкоджені ділянки слизової оболонки.

При пораненнях верхньої щелепи з дефектом м’яких тканин в області передньої, бокової стінок верхньощелепної пазухи, ревізію її можна проводити через рану. Розсунувши краї рани, оглядають пазуху, видаляють з неї згустки крові і кісткові осколки, роблять сполучення з нижнім носовим ходом, а потім пошарове зашивають рану обличчя. Одночасно можна провести і пластичне закриття дефекту. Хірургічна обробка при пошкодженнях піднебінних і альвеолярних відростків з утворенням з’єднання між ротовою порожниною з одного боку, і носовою порожниною чи верхньощелепною пазухою, з другого боку, повинна, по можливості закінчуватись закриттям рани швами і ліквідацією вказаного сполучення. З цією метою показана пластика місцевими тканинами, які беруться зі сторони щоки чи зі сторони піднебіння. При цьому завжди слід надавати перевагу мобілізації тканин із сторони-піднебіння. Проте мала рухливість клаптів, викроєних на піднебінні, деколи потребує додаткової мобілізації клаптів із сторони щоки.

При пораненнях щелеп з пошкодженням альвеолярних відростків і зубів, зруйновані зуби підлягають вилученню. Вилучають також непошкоджені зуби, які стоять в щілині перелому, так як вони навіть при використанні антибіотиків сприяють розвитку остеомієліту щелепи.

При переломах вилицевої кістки і вилицевої дуги із зміщенням відламків останні потрібно вправити, так як може виникнути не тільки асиметрія обличчя, але й обмежене відкривання рота через тисі; відламків на вінцевий відросток нижньої щелепи або через розвиток рубцевих спайок. Враховуючи, що ці переломи часто поєднуються з пошкодженням верхньої щелепи, при обстеженні рани в області вилицевої кістки (дуги) необхідно уточнити, чи е пошкодження верхньої щелепи, так як може виникнути потреба в ревізії пазухи. При огляді ран в області носа слід користуватися носовим дзеркалом і лобним рефлектором.

При переломі кісток носа їх слід репонувати і фіксувати гумовими дренувальними трубками, введеними в носові ходи. Ці дренувальні трубки до введення в носові ходи необхідно обгорнути шаром йодоформної марлі і просоченої вазеліновим маслом.

Після обробки кісткової рани проводять закріплення відламків щелеп.. Для закріплення відламків щелеп при вогнепальних переломах застосовують, власне кажучи, ті ж методи, що і при невогнепальних переломах (назубні шини, кістковий шов та ін.).

Після фіксації відламків щелеп слід ізолювати зовнішню рану від порожнини рота шляхом накладення швів на слизову оболонку. В деяких випадках для цього потребується мобілізація слизової оболонки в області щоки, дна порожнини рота чи твердого піднебіння, а деколи викроювання рухомого клаптя слизової оболонки з сусідніх ділянок, який необхідно і перемістити на ніжці. .3 допомогою таких же прийомів усувають з’єднання між порожниною рота і верхньощелепною пазухою або ротової порожнини з порожнини носа.

Источник