Внутриутробные переломы плода
Из материалов американской неотложной медицины
Назовите наиболее часто встречающиеся виды внутриутробных травм
Прямые повреждения плода при закрытой травме редки (менее 1 случая на 10 ООО родов), поскольку околоплодные воды служат естественным амортизатором. Чаще всего встречаются переломы черепа и внутричерепные кровоизлияния при затылочном предложатш плода и переломе костей таза у матери. Несмертельные травмы плода могут полностью излечиться до родов, но доказать связь остаточных повреждений (особенно неврологических) с давней травмой удается редко.
В литературе описаны изолированные переломы нижней челюсти, ключицы» позвонков и каждой из длинных костей, которые во внутриутробных условиях заживают долго.
Существует ли связь между травмой и преждевременным прерыванием беременности?
Точно установить причинно-следственную взаимосвязь между травмой и преждевременным прерыванием беременности нелегко, поскольку самопроизвольным абортом заканчиваются 20% всех беременностей. Прерывание беременности, происходящее в течение нескольких дней после травмы, могло начаться еще до нее. Травма эмбриона или плода может привести к прерыванию беременности только через несколько недель или месяцев.
Каково значение влагалищного кровотечения после травмы?
Влагалищное кровотечение может быть первым признаком отслойки плаценты,
самопроизвольного аборта или преждевременных родов. Оно также может быть связано с травматическими повреждениями половых путей. При осмотре отметьте наличие, количество, цвет и консистенцию выделяющейся из влагалища крови.
Помимо повреждения матки, какие повреждения могут наблюдаться у матери?
- Кровотечение в параметрий.
- Разрыв печени или селезенки.
- Разрыв эпигастральных сосудов, который может имитировать картину острого живота или скрытой отслойки плаценты.
- Перфорация кишечника, вызванная проникающим ранением брюшной полости.
- Забрюшинная гематома, осложняющаяся шоком.
- Разрыв органов брюшной полости.
Назовите приоритеты при оказании неотложной помощи беременным пациенткам с травмой.
Медицинскую помощь беременной пациентке с травмой необходимо оказывал коллективно, с участием специалистов по неотложной помощи, травматологов и акушеров. Диагаостический поиск и исходы различных случаев зависят от типа повреждения, гестационного возраста и сопутствующих осложнений.
Порядок реанимационных мероприятий (ABC):
- Восстановите и поддерживайте свободную проходимость дыхательных путей. Если требуется экстренная интубация трахеи, подготовьте пациентку и оборудование для быстрой последовательной интубации и/или интубации с применением медикаментов, для очищения дыхательных путей и для крикотиротомии. Для уменьшения аспирации во время введения трубки выполните прием Селлика.
- Вне зависимости от наличия беременности важнее всего немедленно начать реанимационные мероприятия. Прежде всего обеспечивают реанимацию и стабилизацию состояния матери, поскольку жизнь плода зависит от жизни матери. Ранние активные реанимационные мероприятия проводят матери, поскольку состояние плода зависит от стабильности состояния матери, а компенсаторные реакции материнского организма могут нарушать кровоснабжение плода. Риск нарушения проходимости дыхательных путей или газообмена
- При адекватном самостоятельном дыхании проводите пациентке ингаляцию 12-15 л/мин кислорода через плотно посаженную маску, пропускающую воздух только в одном направлении, для уменьшения или предотвращения гипоксии, даже если признаков дыхательной недостаточности у матери нет. Важно помнить, что кровь плода обычно насыщена кислородом не полностью, и форма кривой диссоциации оксигемоглобнна у плода другая. Для плода может быть полезным даже небольшое количество дополнительного кислорода.
- При вентиляции с помощью мешка Амбу и маски в связи с замедленным опорожнением желудка увеличивается риск аспирации. При дыхательной поддержке для опорожнения желудка и защиты дыхательных путей показана ранняя установка орогастрального или назогастрального зонда (НГЗ).
- Примите меры для предотвращения рвоты и подготовьте для работы отсос. Риск кровопотери у матери на фоне дефицита ОЦК и клеточной гипоксии в связи с шоком:
- Если гестационный возраст превышает 24 недели, не укладывайте пациентку на спину, чтобы избежать развития гипотонии. Проведите маневр для смещения матки с нижней полой вены (см. вопрос 14).
- Поддерживайте достаточный ОЦК, внутривенно через толстый (14-16G) катетер вводя подогретый физиологический раствор или раствор Рингера с лактатом. Гипотония, допустимая в других случаях, может для беременной женщины с травмой и для плода оказаться смертельно опасной.
- При очень быстром введении жидкости в связи со снижением коллоидно-осмотического давления и просачиванием плазмы из сосудистого русла у пациентки может развиться отек легких. Если у пациентки кислородо-транспортная способность крови критически снижена, своевременно оцените потребность в переливаниях крови и ее компонентов (эритроцитарной массы).
- Проведите стандартный набор исследований при травме: обгцеклинический анализ крови (OAK), показатели свертывания крови, анализ мочи, определение группы крови и ее совместимости с донорской кровью, скрининг на ДВС.
- Учитывая риск токсического действия на плод или индукции шунтирование маточного кровотока, назначать лекарства беременным следует с осторожностью.
- Однако, если после адекватного восполнения ОЦК и купирования кровотечения гипотония сохраняется, для спасения жизни матери могут оказаться необходимы вазопрессорные и инотропные препараты.
- Травма груди:
В связи с высоким расположением диафрагмы плевральную дренажную трубку необходимо вводить на 1-2 межреберья выше обычного. Дополнения к первичному обследованию:
- При отсутствии противопоказаний установите пациенткам со среднетяжелыми и тяжелыми травмами постоянный мочевой катетер для оценки объема выделяемой мочи и для декомпрессии мочевого пузыря.
- По показаниям установите НГЗ или орогастральный зонд для уменьшения риска аспирации и декомпрессии желудка.
Дополнительное обследование:
- Повторно проведите полное обследование всех систем организма.
- Отслеживайте высоту стояния дна матки, тонус матки, положение плода, выделения из влагалища, частоту СП и двигательную активность плода. При наличии сокращений оцените сглаживание шейки матки, если для этого исследования нет противопоказаний. Как можно раньше начинайте постоянный мониторинг состояния плода.
- При отсутствии влагалищного кровотечения подготовьте пациентку к осмотру в зеркалах.
- Для диагностики разрыва плодных оболочек измерьте рН влагалищной жидкости с оценкой феномена арборизации. рН = 7 свидетельствует о наличии околоплодных вод. В норме рН влагалища равен 5.
- Осмотрите влагалище для выявления разрывов и костных фрагментов, обнаружение которых может указывать на перелом костей таза.
- Проведите целенаправленное Скрининговое Обследование матки и брюшной полости при Травме с дополнительным УЗИ (СОТУ).
Назад в раздел
Источник
 | Ищу похожие случаи и опыт лечения. Полезная информация об особенностях заболеваний наших детей Другие заболевания Диагнозы и особенности заболеваний |
|
Внутриутробный переломИщу похожие случаи и опыт лечения.
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
IntB Green2 Style © Fisana
Источник
Известно, что далеко не всегда, при наличии того или иного неблагоприятного для плода воздействия, наблюдается его повреждение. Заболевание матери (например, инфекционная болезнь или поздний токсикоз беременных) в одних случаях может привести к мертворождению, а в других пройти для внутриутробного плода бесследно.
В этом отношении большую роль играют факторы, благоприятствующие тому, чтобы различного рода патогенные воздействия смогли реализовать потенциальные возможности.
Эти факторы могут носить различный характер. Прежде всего следует остановиться на факторах социально-экономических. Они оказывают большое влияние на частоту мертворождения и ранней детской смертности. В капиталистических странах этот показатель зависит от условий жизни различных классов населения. Л. К. Скорнякова приводит данные английских исследователей Heady, Dely, Morris, согласно которым мертворождаемость в группе матерей, материально обеспеченных, составляла 14-18 на 1000 родившихся, а в группе работниц — 21-26. В США мертворождаемость у белого населения равнялась 28, а у негров — 44,4 на 1000 живорожденных.
Имеют значения также и факторы климатогеографические. С. У. Умарова, изучавшая поздний токсикоз в условиях субтропиков, установила наличие этого осложнения беременности всего лишь в 2,23% (без эклампсии, эклампсия в 0, 21%). Мертворождение наблюдалось в 5,2%. Токсикоз часто сочетался с анемией. В условиях Севера (Архангельск), по данным К. И. Орловой, поздний токсикоз имел место в 11,8%, частота анемии была небольшой, а детская смертность — значительной. Наблюдался также высокий процент невынашивания беременности.
По мнению Б. А. Гуртового, средний вес новорожденных в климатогеографических условиях сухих субтропиков несколько отстает от веса в зонах с умеренным и холодным климатом, и такие дети, родившиеся с меньшим весом, в первые недели жизни были более чувствительны к неблагоприятным воздействиям.
Немаловажное значение имеет профессиональный фактор. Убедительные данные о влиянии на детородную функцию производственной вибрации приведены в монографии М. А. Петрова-Маслакова И. И. Климец. По данным разных авторов, частота выкидышей у женщин-водителей трамвая и кондукторов составляла 13,4-20,27%, у швей-мотористок — 9,4-19% и у текстильщиц — 11 -14,2%. Увеличенной оказалась и частота преждевременных родов. Неблагоприятными для беременности могут оказаться профессии, при которых происходит соприкосновение с лакокрасками, химикалиями, ионизирующим излучением, перегреванием и др.
Большую роль для вредных воздействий на плод играют факторы биологические, прежде всего это касается возраста женщины. В акушерстве принято выделять так называемых старых первородящих, т. е. лиц в возрасте 30 и более лет. Такое выделение не случайно и обусловлено тем, что беременность и роды у этих женщин сопровождаются большим числом осложнений, в свою очередь чреватых неблагоприятным исходом для ребенка. Наиболее частыми осложнениями являются несвоевременное отхождение околоплодных вод, слабость родовой деятельности, поздний токсикоз беременных. Частота мертворождения, по литературным данным, колеблется у разных авторов от 1,1 до 11,7%. По сообщению Lacomme, смертность детей при первых родах у женщин в возрасте свыше 45.лет в 6 раз чаще, чем при родах в 20 лет.
Хотя старение организма рассматривается как явление физиологическое, однако в его процессе происходит морфологическая и функциональная инволюция органов. В результате наступает ослабление действия приспособительных и регуляторных механизмов, столь необходимых при беременности. Известное значение имеет также и то обстоятельство, что с возрастом человека увеличивается число перенесенных заболеваний, оставляющих свой след. Косвенное подтверждение этому мы находим в относительно большей частоте у старых первородящих женщин экстрагенитальных заболеваний.
Представляют интерес в разбираемом аспекте так называемые юные первородящие, т. е. подростки в возрасте до 18 лет. В наиболее крупных исследованиях, посвященных этому вопросу, мы находим следующие данные.
Bieler наблюдал 207 юных беременных. Он указывает, что перинатальная смертность плодов у них выше, чем у взрослых женщин (цифр автор не приводит), что, по его мнению, связано с увеличением частоты преждевременных родов. Автор пишет также, что у юных первородящих эклампсия в 17 раз чаще по сравнению со средним их числом у взрослых. Klees и Langer на 100 подростков в возрасте от 14 до 17 лет установил в 21 % поздний токсикоз и в 8 % — аномалии развития плода. Briggs у 201 первородящей 16 и менее лет отметил поздний токсикоз в 21%, а перинатальную смертность всего лишь в 1,5%.
Если у старых первородящих увеличение числа осложнений беременности связано с нарушением приспособительных и регуляторных механизмов за счет инволютивных процессов, то у юных первородящих оно обязано их незрелости.
Следует должным образом учитывать у беременной женщины состояние нервно-психической деятельности. Forbes наблюдал беременную женщину, которая во время концерта ощущала усиленную подвижность плода каждый раз, когда раздавались аплодисменты.
Большая роль принадлежит пищевому фактору. Полноценное питание обеспечивает нормальное развитие беременности, а неполноценное способствует возникновению ряда осложнений, нарушающих развитие и жизнеспособность внутриутробного плода. Особенно это касается недостатка в пище витаминов. У женщин с витаминной недостаточностью в 2,5 раза чаще невынашивание беременности и в 4 раза чаще мертворождение. Подробно этот вопрос освещен в трудах Р. Л. Шуба и С. И. Астахова. Недостаток в пищевом рационе белков может благоприятствовать возникновению позднего токсикоза беременных.
Огромное значение в возникновении патологии внутриутробного плода имеет срок беременности. Как показали в эксперименте на животных исследования П. Г. Светлова, различные воздействия — перегревание, лихорадка, охлаждение, действие наркотиков и лучей Рентгена — повреждают зародыши сильнее всего в течение так называемых критических периодов развития. Такими являются период, предшествующий имплантации, и период развития плаценты.
Повреждаемость зародышей в критические периоды развития, как пишет П. Г. Светлов, особенно опасна, так как повышение их чувствительности к действию внешних агентов в эти периоды основано на резком снижении их репарабельности.
Ряд авторов приводят тератологические таблицы, в которых внимание фиксируется на сроках беременности, при которых под влиянием разных неблагоприятных воздействий может возникнуть определенный вид порока развития.
Однако исходом повреждения плода в ранние сроки беременности, точнее в первые 3 месяца (период органогенеза у плода), может быть не только возникновение порока развития плода, но также преждевременное прерывание беременности в разных сроках, внутриутробная асфиксия, мертворождение и ранняя детская смертность.
Это доказывается клиническими наблюдениями А. А. Додор. Ею был изучен исход беременности у женщин, перенесших во время беременности острое инфекционное заболевание (грипп, ангину, пиелит и др.). Была установлена большая роль срока беременности в возникновении акушерской патологии. Наиболее уязвимыми для плода острые инфекционные заболевания оказались в первые 3 месяца беременности и в меньшей степени — в последние 3 недели перед родами.
К числу биологических факторов, благоприятствующих ранней детской смертности, относится рождение недоношенного ребенка. Он обычно умирает от различного рода патологии, наслоившейся на недоношенность.
Сама по себе недоношенность не может быть причиной гибели ребенка, и являются ошибочными взгляды авторов, утверждающие противное. Недоношенный ребенок, если он не поражен каким-либо заболеванием, имеет все данные для существования, что доказывается его выживаемостью, особенно при хорошо организованном выхаживании. В то же время недоношенный ребенок является ребенком ослабленным, с пониженной сопротивляемостью к внешним неблагоприятным воздействиям, и часто гибнет или от присоединившейся патологии, или от той же самой причины, которая обусловила преждевременное прерывание беременности, например от внутриутробной инфекции.
К числу факторов, определяющих до известной степени возможность возникновения для плода неблагоприятных условий для его существования, следует отнести конституцию женщины. Известно, что у женщины пикнического телосложения чаще наблюдаются поздний токсикоз беременных, инфантильным женщинам свойственно более частое преждевременное прерывание беременности, астенический тип конституции часто сочетается с гипотоническим синдромом, а среди женщин интерсексуального типа чаще встречаются признаки астенического инфантилизма. Все эти особенности могут наложить свой отпечаток на исход беременности и родов для плода.
Наконец, имеет значение и наследственный фактор. Выяснилось, что наследственность так же, как и факторы внешней среды, может иметь существенное значение в возникновении нарушений нормального развития плода. Наследственный характер носят не только специфические и легко выявляемые признаки, но также различия в жизнеспособности оплодотворенных клеток,
Факторы способствующие, «причины приводящие» и «причины непосредственные» образуют между собой ту патогенетическую цепочку, разобраться в которой должен каждый врач для того, чтобы можно было обосновать профилактику неблагоприятного для плода исхода беременности и родов. Этот разбор должен носить индивидуальный характер, учитывая множество возможных вариаций и оттенков исходных величин.
Необходимо в каждом конкретном случае доискиваться до основных причин, которые привели или могут привести плод к гибели, до факторов, этому способствующих. Только тогда можно будет принять действительные меры к их устранению или нейтрализации. Однако в этом вопросе не может быть готовых решений. В каждом отдельном случае будут разные данные и разные решения.
Основное требование к лечащему врачу — быть хорошо знакомым как с возможными непосредственными причинами неблагоприятного исхода беременности для плода, так и с причинами, к ним приводящими, и факторами, тому способствующими.
Для этого он должен быть хорошо ознакомлен со всеми анамнестическими данными, с условиями труда и быта женщины, с состоянием ее здоровья в данный момент, с осложнениями беременности и сопутствующими беременности заболеваниями и уметь их правильно оценивать с точки зрения возможного прогноза для плода.
Как причины непосредственные, так и приводящие могут сочетаться друг с другом, например асфиксия с родовой травмой, пневмония с сепсисом, осложнения беременности с неправильным ведением родов, сопутствующие беременности заболевания с непродуманным назначением некоторых фармакологических средств и т. п. Также могут сочетаться и способствующие факторы. В самых разнообразных сочетаниях будут находиться между собой причины перинатальной смертности непосредственные и приводящие, а они в свою очередь — с факторами способствующими. Во всем этом должен уметь разобраться врач.
Предложенная нами схема не претендует на какое-либо признание ее в качестве классификации причин перинатальной смертности.
Ее задача — ориентировать врача в сложности развития патологического процесса, в необходимости по возможности выявлять все звенья патогенетической цепочки, научиться в каждом конкретном случае устанавливать истинные причины гибели плода или заблаговременно правильно оценить состояние здоровья женщины, предвидеть возможные осложнения для плода и своевременно провести соответствующие профилактические мероприятия.
Источник