Внутрисуставный перелом проксимальной фаланги

Внесуставные переломы проксимальных фаланг кисти. Диагностика и лечение

Класс А: Внесуставные переломы диафиза проксимальной фаланги. Два механизма могут вызывать внесуставные переломы проксимальной фаланги. Прямой удар может привести к перелому I или II типа. Непрямой удар, при котором развивается сила скручивания, прилагаемая к длинной оси фаланги пальца, часто приводит к спиральным переломам III типа.

Над местом перелома отмечают болезненность и опухание. Давление по оси пальца вызывает боль в месте перелома. Переломы проксимальных фаланг обычно сопровождаются ротационным смещением. Необходимо клиническое выявление ротации, так как даже незначительное ротационное смещение недопустимо.

Необходимо сделать снимки пальцев в прямой, косой и боковой проекциях. Как упоминалось ранее, ротационное смещение следует предполагать, когда имеется разница диаметров фрагментов фаланги.

Переломы проксимальных фаланг могут сопровождаться ушибом или разрывом нерва. Открытым или закрытым переломам могут сопутствовать повреждения артерий, обычно не требующие лечения. Нередки при этих типах переломов и повреждения сухожилий. Они могут проявиться остро — в виде полного разрыва сухожилия или под-остро — в виде разрыва частичного, с последующим ограничением движений вследствие развития спаечного процесса.

Лечение внесуставного перелома диафиза проксимальной фаланги

Существует тенденция недооценивать потенциальную опасность переломов проксимальных фаланг, могущих привести к нарушению функциональной способности кисти. Тщательное обследование с последующей коррекцией углового и ротационного смещения и иммобилизацией в большинстве случаев приводит к полному восстановлению функции. Ротационное смещение не всегда легко выявить клинически. Здесь применим любой из следующих трех тестов:

1. Тест на схождение линий, проведенных по длинным осям фаланг к ладьевидному бугорку.

2. Сравнение линий ногтевых пластинок.

3. Сравнение диаметров костных фрагментов на рентгенограмме.

Класс А: тип IA (перелом по типу «зеленой ветки»). Это стабильный перелом без тенденции к смещению или углообра-зованию, поскольку надкостница остается интактной. Перелом следует лечить динамическим шинированием с ранним началом движений. Через 7—10 дней для исключения вторичного смещения или ротационной деформации следует провести контрольную рентгенографию.

Класс А: тип IB (оскольчатый перелом диафиза без смещения и искривления) и тип IБ (поперечный перелом диафиза без смещения и искривления). При переломах этого типа надкостница может оставаться интактной. Следовательно, эти переломы потенциально нестабильны. В зависимости от степени стабильности их можно лечить одним из следующих способов:

1. Динамическое шинирование с ранним началом движений и рентгенологическим контролем за стабильностью стояния отломков каждые 5—7 дней, которое является наиболее простым методом лечения.

2. Авторы рекомендуют накладывать желобоватую лонгету на 10— 14 дней. Затем делают контрольную рентгенографию и, если стояние фрагментов удовлетворительное, продолжают лечение динамическим шинированием.

Класс А: тип IIА (поперечный перелом диафиза со смещением), тип IIБ (поперечный перелом диафиза с угловой деформацией и смещением), тип IIВ (перелом шейки с угловым смещением). Эти переломы с самого начала нестабильны и после репозиции имеют тенденцию ко вторичному смещению. Лечебная тактика в центре неотложной помощи включает иммобилизацию, лед, приподнятое положение и направление к ортопеду. Если эта тактика неприемлема, перелом может быть репонирован врачом центра неотложной помощи. Метод репозиции переломов типа ИБ следующий:

1. Обезболивание путем запястной или пястной блокады.

2. Пястно-фаланговые суставы сгибают под углом 90°, чтобы натянуть коллатеральные связки и уменьшить смещающую силу межкостных мышц. В этом положении делают продольную тракцию за поврежденный палец.

3. Продолжая тракцию, сгибают под углом 90° проксимальный межфаланговый сустав. В этом положении должна наступить репозиция перелома. Если при легком разгибании проксимального межфалангового сустава репозиция нарушается, перелом следует считать нестабильным и требующим внутренней фиксации. Если этим методом репонировать перелом не удается, следует подозревать интерпозицию тканей.

4. Если перелом стабилен, палец иммобилизуют желобоватой лонгетой на 3—4 нед. Кисть должна быть иммобилизована в функционально выгодном положении для уменьшения скованности суставов и предотвращения контрактур. Для документации стояния отломков рекомендуется сделать контрольную рентгенографию.

5. В последующем необходимо направление к ортопеду.

Класс А: III тип (спиральный перелом). В центре неотложной помощи при этих переломах осуществляют иммобилизацию, назначают лед, приподнятое положение конечности и направляют больного к ортопеду. В большинстве случаев показана та или иная форма внутренней фиксации.

Осложнения внесуставных переломов проксимальных фаланг

Осложнения переломов проксимальных фаланг могут привести к стойкой инвалидности. Они заключаются в следующем:

1. Ротационное смещение, приводящее к стойкому нарушению функции кисти. Надлежит устранить сразу же или при последующих контрольных обследованиях.

2. Сухожилие разгибателя находится в непосредственной близости от надкостницы и после его повреждения могут образоваться спайки. Это осложнение типично для переломов II и III типов и приводит к потере движений, что может потребовать хирургического вмешательства.

3. После иммобилизации могут образоваться сращения между глубоким сгибателем и поверхностными сухожилиями. Это инвалидизирующее осложнение требует хирургического лечения для восстановления функции.

4. Несращение перелома встречается редко, за исключением неадекватной иммобилизации или открытых переломов.

— Также рекомендуем «Внесуставные переломы диафиза средней фаланги кисти. Диагностика и лечение»

Оглавление темы «Переломы костей кисти»:

1. Внесуставные переломы проксимальных фаланг кисти. Диагностика и лечение
2. Внесуставные переломы диафиза средней фаланги кисти. Диагностика и лечение
3. Внутрисуставные переломы проксимальной фаланги кисти. Диагностика и лечение
4. Внутрисуставные переломы средней фаланги кисти. Диагностика и лечение
5. Переломы головок пястных костей. Диагностика и лечение
6. Переломы шейки II-V пястных костей. Диагностика и лечение
7. Переломы диафиза II-V пястных костей. Диагностика и лечение
8. Переломы основания II-V пястных костей. Диагностика и лечение
9. Переломы I пястной кости. Диагностика и лечение
10. Переломы костей запястья. Классификация, диагностика

Переломы средней и проксимальной фаланг пальцев кисти. Диагностика и лечение

Переломы средней и проксимальной фаланг имеют много общего как в анатомии, так и в механизмах повреждения и лечении, что позволяет рассматривать их вместе, но с учетом различий.

К проксимальной фаланге сухожилия не прикрепляются. Тем не менее некоторые сухожилия, проходящие близко к ней, могут осложнить лечение переломов. Переломы проксимальных фаланг имеют тенденцию к угловой деформации в сторону ладони вследствие преобладания тяги межкостных мышц над сухожилиями разгибателей.

Переломы средних фаланг встречаются реже проксимальных вследствие того, что большая часть повреждающей силы, действующей по оси пальца, поглощается проксимальной фалангой. Это приводит к частым переломам и вывихам проксимальных, но не средних фаланг. Большая часть переломов средней фаланги возникает в наиболее слабой ее части — диафизе. Важно отметить, что поверхностный сгибатель прикреплен почти ко всей ладонной поверхности фаланги, тогда как место прикрепления сухожилия разгибателя ограничено проксимальным участком дорсальной поверхности.

Сухожилие поверхностного сгибателя раздвоено и прикреплено к латеральному и медиальному краям кости.

Межкостные мышцы и их взаимосвязь с расширением сухожилия разгибателя

Имея широкий участок прикрепления, поверхностный сгибатель развивает значительную силу, ведущую к деформации при переломе средней фаланги. Например, перелом основания средней фаланги обычно приводит к смещению дистального отломка в сторону ладони, в то время как перелом диафиза, как правило, сопровождается смещением фрагментов под углом, открытым в дорсальную сторону.

Последняя анатомическая особенность, которую следует учитывать, это наличие хрящевой пластинки на ладонной стороне основания средней фаланги. Внутрисуставные переломы могут осложняться смещением этой хрящевой пластинки.

Классификация переломов проксимальной и средней фаланг пальцев кисти

Переломы проксимальной и средней фаланг делят на три типа. Переломы I типа — стабильные без смещения, их может лечить врач неотложной помощи. При переломах II типа возможно смещение, после репозиции они могут оставаться как стабильными, так и нестабильными. Больных с переломами II типа надлежит направлять на лечение к ортопеду. Переломы III типа нестабильны и часто осложняются ротационным смещением. Репонируют их хирургическим путем.

Эти больные требуют тщательного обследования с фиксированием функции нерва дистальнее места перелома. При лечении переломов этого типа надлежит выявить и корригировать ротационное смещение. Ротационную деформацию можно заподозрить, когда не все пальцы сжатого кулака указывают на ладьевидную кость. Другой метод диагностики заключается в сравнении направления линий ногтевых пластинок на каждой руке. В норме линия ногтевой пластинки разогнутого III пальца правой руки будет проходить в одной плоскости с линией III пальца левой руки. При ротационном смещении эти линии будут непараллельны.

Ротационное смещение можно выявить, сравнивая диаметр костных фрагментов фаланги. Его следует подозревать в случае асимметрии этих фрагментов.

При ротационном смещении линии ногтевых пластинок располагаются непараллельно по сравнению с ногтевыми пластинками пальцев неповрежденной руки

Лечение переломов средней и проксимальной фаланг пальцев кисти

В лечении переломов средней и проксимальной фаланг существуют два основных принципа:

1. Никогда не следует иммобилизовывать палец в положении полного разгибания. Палец должен быть иммобилизован в функционально выгодном положении: сгибание 50° в пястно-фаланговом и сгибание 15—20° в межфаланговых суставах для предотвращения ригидности и контрактур. Если стабильная фиксация отломков возможна только при полном разгибании, то для иммобилизации в положении сгибания требуется внутренняя фиксация. В положении сгибания натягиваются способствующие репозиции коллатеральные связки.

2. Никогда не следует накладывать гипс проксимальнее дистальной ладонной складки. Если требуется более широкая иммобилизация, нужно использовать желобоватую лонгету, захватывающую вместе с травмированным пальцем соседний здоровый палец, или гипсовую повязку с устройством для вытяжения.

Известны три метода лечения переломов средней и проксимальной фаланг. Выбор зависит от вида перелома, его стабильности и опыта врача.

Динамическое шинирование. Этот способ лечения заключается в фиксации поврежденного пальца вместе с соседним здоровым. Это позволяет максимально использовать кисть с ранним началом движений и предотвращает ригидность. Метод показан только при стабильных переломах без смещения, а также стабильных поперечных или вколоченных переломах. Его не следует применять при переломах с угловым или ротационным смещением. Наложение гипсовых повязок, лонгет и приспособлений для вытяжения.

Этими методами пользуются в основном только ортопеды или хирурги (за исключением желобоватых лонгет). Желобоватую лонгету применяют при переломах стабильных, не нуждающихся в вытяжении и не осложненных ротационным или угловым смещением. Желобоватая лонгета обеспечивает иммобилизацию более надежную, чем динамическое шинирование. Приспособления для вытяжения используют при осложненных переломах и накладывают их, как правило, только после консультации хирурга-ортопеда.

Внутренняя фиксация. Обычно внутреннюю фиксацию спицей Киршне-ра выполняют при нестабильных или внутрисуставных отрывных переломах, когда требуется точная репозиция.

— Вернуться в раздел «травматология»

Оглавление темы «Общая травматология. Травмы кисти»:

1. Ишемическая контрактура Фолькмана. Клиника и лечение
2. Остеомиелит. Клиника и лечение
3. Газовая гангрена. Посттравматическая рефлекторная дистрофия
4. Синдром жировой эмболии. Клиника и лечение
5. Радиоизотопное исследование костей. Показания к сцинтиграфии скелета
6. Компьютерная томография (КТ) костей. Диагностические возможности
7. Переломы костей кисти. Классификация, диагностика и лечение
8. Внесуставные переломы дистальных фаланг пальцев кисти. Диагностика и лечение
9. Внутрисуставные переломы дистальных фаланг кисти. Диагностика и лечение
10. Переломы средней и проксимальной фаланг пальцев кисти. Диагностика и лечение