Внутрисуставные переломы мыщелков бедра

Соседние файлы в папке Ответы к экзамену

• #
• #
• #
• #
• #

Причины. Изолированные переломы мыщелков возникают при насильственном отклонении голени кнаружи, при этом целость большеберцовой коллатеральной связки может сохраниться, а суставной конец большеберцовой кости отламывает латеральный мыщелок бедренной кости. Напротив, при насильственном приведении голени может пострадать медиальный мыщелок. Переломы обоих мыщелков чаще всего происходят при падении с высоты на вытянутые ноги или при прямом ударе по коленному суставу во время автомобильных или мотоциклетных аварий. В подобных случаях, по-видимому, вначале происходит надмыщелковый перелом бедра, а при продолжающемся насилии конец проксимального отломка раскалывает мыщелки бедра на отдельные фрагменты.

Признаки. При переломах без смещения отломков ось конечности не нарушена и преобладающими симптомами являются выраженные боли в коленном суставе и гемартроз. Контуры сустава сглажены, окружность его увеличена по сравнению со здоровым. Скопившаяся в суставе кровь поднимает надколенник. Если надавить на надколенник, а затем отпустить его, то он снова займет прежнее положение. Этот симптом называют баллотированием надколенника. Наличие перелома мыщелков без смещения отломков устанавливается путем рентгенографии сустава в двух проекциях.

Для изолированных переломов мыщелков характерно отклонение голени кнаружи (при переломе латерального) или кнутри (при переломе медиального мыщелка). Движения в коленном суставе резко ограничены, но имеется отчетливая боковая подвижность. При переломах обоих мыщелков голень отклоняется в сторону наиболее смещенного мыщелка. Выражены гемартроз и боковая патологическая подвижность. Движения в коленном суставе невозможны. Характерным отличием переломов обоих мыщелков со смещением отломков от изолированных переломов является укорочение конечности. Характер перелома и степень смещения отломков устанавливают при рентгенографии.

Лечение. Больных с переломами мыщелков бедра необходимо лечить в стационаре.

Переломы без смещения отломков. В первую очередь необходимо удалить из сустава кровь путем его пункции с последующим введением в его полость для обезболивания 30—40 мл 1 % раствора новокаина. Конечность иммобилизуют глубокой гипсовой лонгетой. В последующие дни пункции иногда приходится повторять. С первых дней назначают УВЧ-терапию через повязку. После исчезновения выпота из сустава лонгетную повязку можно заменить циркулярной типа тутора до голеностопного сустава, чтобы больной при ходьбе мог пользоваться обувью. Дальнейшее лечение проводят в поликлинике.

Через 4—6 нед. тутор делают съемным и назначают ЛФК, массаж и тепловые процедуры.

Больной в это время продолжает при ходьбе пользоваться костылями. Полную нагрузку на ногу разрешают через 2—3 мес. Реабилитация — 6-10 нед.

Трудоспособность восстанавливается через 4-5 мес.

При изолированных переломах мыщелков бедренной кости вначале под местной анестезией можно предпринять попытку ручной репозиции. Ее производят путем отклонения голени в сторону, противоположную поврежденному мыщелку. При этом смещенный мыщелок сохранившейся боковой связкой подтягивается на свое место (рис. 1). Этот прием дополняется сдавлением мыщелков руками или специальными аппаратами (Новаченко, Кашкарова и др.). При достижении удовлетворительного положения отломков конечность необходимо иммобилизовать циркулярной гипсовой повязкой до паховой области; повязку во избежание сдавления коленного сустава при нарастании гемартроза сразу же рассекают по передней поверхности. Повязку снимают через 11/2—2 мес. и назначают ЛФК, массаж и тепловые процедуры. Полную нагрузку на конечность разрешают через 3 мес.

Рис. 1. Репозиция перелома медиального мыщелка бедренной кости

Трудоспособность восстанавливается через 4—5 мес.

Репозицию облегчает скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости. Через 11/2—2 мес. скелетное вытяжение снимают и назначают ЛФК с физиотерапевтическим лечением. Скелетное вытяжение особенно показано при переломах обоих мыщелков бедра со смещением отломков (рис. 2).

Рис. 2. Скелетное вытяжение при переломах мыщелков бедренной кости (по В. В. Ключевскому, 1999)

Если при помощи закрытой ручной репозиции и скелетного вытяжения не удалось достичь анатомической репозиции суставной поверхности мыщелков бедренной кости и нормальной оси нижней конечности, то показана открытая репозиция отломков с фиксацией металлоконструкциями (углообразные пластины с шурупами, динамический мыщелковый винт) (рис. 3 и рис. 4 на цветной вклейке).

Рис. 3. Остеосинтез при переломах мыщелков бедренной кости

Рис. 4. Остеосинтез переломов мыщелков бедренной кости с использованием «Минимально инвазивной системы стабилизации (LISS)»

Последующее ведение и нагрузка. При стабильной фиксации отломков бедренной кости внешней иммобилизации не требуется, что делает возможным ранние пассивные, а затем и активные движения в коленном суставе, которые являются профилактикой контрактур коленного сустава. При остеосинтезе углообразной пластиной или динамическим мыщелковым винтом контакт с полом разрешают через 4—6 нед., увеличение нагрузки до полной — через 12—16 нед.

Рентгенологический контроль производят через 6, 10, 16, 18—20 нед. и перед удалением металлоконструкции.

Удаление металлоконструкции осуществляют обычно через 24 мес. Трудоспособность восстанавливается через 4—5 мес.

Осложнения: артрогенная контрактура, остеоартроз коленного сустава.

Травматология и ортопедия. Н. В. Корнилов

Опубликовал Константин Моканов

Переломы мыщелков бедра относятся к внутрисуставным повреждениям и встречаются довольно редко. Отмечаются изолированные переломы одного мыщелка и переломы обоих мыщелков.

Диагностика:

Боли локализуются в коленном суставе и в нижней части бедра. Окружность бедра в области мыщелков увеличена. Контуры коленного сустава сглажены вследствие гемартроза. При гемартрозе выявляется баллотирование надколенника. Ощупывание и давление на мыщелки бедра резко болезненны. При смещении наружного мыщелка кверху голень находится в отве­денном положении, а при смещении внутреннего мыщелка приведена внутрь. Укорочение конечности бывает только при Т- и Y-образных переломах мыщелков бедра со смещением. Функция коленного сустава часто мало нарушается.

Лечение:

Основным методом лечения переломов мыщелков бедра является вытяжение, позволяющее устранить деформацию, сопоставить отломки и осуществлять ранние движения в коленном суставе.
При переломах одного из мыщелков со смещением применяются клеевые тяги на голень в выпрямленном положении конечности (угол сгибания в коленном суставе не должен превышать 10°) с применением боковых петель и ранних движений.
При безуспешности консервативного лечения показана открытая репозиция с фиксацией поврежденных мыщелков гетерогенными костными или металлическими штифтами или винтами.
Дозированная нагрузка (на костылях) — поврежденной конечности разрешается не раньше чем через 3.5-4 месяца со дня начала лечения.
При переломах обоих мыщелков со смещением фрагментов применяется скелетное вытяжение скобой, наложенной на область мыщелков, которая позволяет не только осуществить тракцию по длине, но и сжать фрагменты. При отсутствии скобы можно наложить вытяжение за спицу, введенную в область бугристости большеберцовой кости или через пяточную кость. В этих случаях для сближения разошедшихся мыщелков используют так же, как и при переломах мыщелков голени, дополнительные боковые петли или специальный аппарат Новаченко.
При краевых внутрисуставных переломах заднего отдела мыщелков лечение только оперативное: фиксация фрагментов штифтом из бульонной кости или костным аутоштифтом.

Переломы мыщелков большеберцовой кости:

1) переломы без нарушения конгруэнтности суставной поверхности большеберцовой кости и

2) переломы с нарушением конгруентности суставной поверхности большеберцовой кости.

Диагностика:

При переломах мыщелков большеберцовой кости имеется достаточное число признаков, позволяющих правильно поставить диагноз: боль, гемартроз, типичная деформация genu valgum или genu varum, боковые движения в коленном суставе, нарушение функции сустава.

Характерным признаком переломов мыщелков является типичная деформация genu varum или genu valgum, которая объясняется смещением отломков, а также боковая подвижность в области сустава. Активные движения резко ограничены, болезненны. Рентгенограммы позволяют уточнить характер перелома и степень смещения отломков.

Лечение:

  В основу лечения входят следующие принципы:
1) раннее, и если возможно, анатомическое вправление отломков для восстановления конгруентности суставных поверхностей;
2) надежная фиксация отломков до наступления консолидации перелома;
3) назначение ранних активных движений в поврежденном суставе;
4) поздняя нагрузка конечности.

Лечение переломов должно быть дифференцированным. Если есть краевой перелом без смещения, неполный перелом или трещина, производят иммобилизацию задней гипсовой шиной, начиная от пальцев и заканчивая верхней третью бедра. Срок – три или четыре недели. Пациент должен соблюдать постельный режим три или четыре дня, после чего может начать ходить с костылями. В дневное время суток шина снимается для того, чтобы проводить активные движения коленом. В течение дня число таких упражнений постепенно увеличиваются.

В условиях стационара используется способ скелетного или клеевого вытяжения и одномоментное ручное вправление с дальнейшей фиксацией с помощью постоянного вытяжения.

Диафизарные переломы костей голени. Механизм. Диагностика, лечение.

Механизм:

Механизм повреждения может быть прямым и непрямым. Прямой механизм приводит к поперечным и оскольчатым переломам. Непрямой механизм (сгибание, скручивание) приводит к возникновению переломов с косой плоскостью излома, спиральных, винтообразных.

Диагностика:

Характерны симптомы диафизарных переломов любой локализации (боль, отечность, нарушение функции, деформация, крепитация, патологическая подвижность, анатомическое укорочение голени). Кроме того, возможно воронкообразное втяжение (симптом «умбиликации») кожи над местом перелома, что говорит об интерпозиции мягких тканей. Рентгенограмма в двух проекциях уточняет диагноз.

Лечение:

Лечение изолированных переломов большеберцовой кости без смещения отломков осуществляется циркулярной гипсовой повязкой в течение 2-4 месяцев. При выраженном отеке голени — вскрывается дорожка по передней поверхности. После купирования отека повязка превращается в глухую циркулярную.

Через 7-10 дней производят контрольную рентгенографию.

Сроки иммобилизации — 14-16 нед.

Реабилитация — 2-4 нед.

Трудоспособность восстанавливается через 31/2-41/2 мес.

  При переломах со смещением отломков показано оперативное лечение, при невозможности его выполнения накладывают скелетное вытяжение.

Трудоспособность больных восстанавливается в течение 3-4 мес.